Hemorragia Variceal 2015

Texto completo

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Hemorragia Variceal

2015

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HOJA DE RUTA

•  Fundamentos

•  Ligadura de V. Esofágicas

–  Montar Elásticos

–  Como se coloca el equipo de ligadura

•  Escleroterapia

–  MEA – Alcohol – Polidocanol –  Cianoacrilato

•  Cuándo usar?

•  Cómo preparar?

•  Cómo inyectar?

•  Prótesis Esofágica

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HDA variceal

Constituye el 15% de los casos de H.D.A.

50% recidiva en la primera semana

Prevalencia 170 casos cada 100 000 adultos por año Costo anual 750 millones de dólares al año

Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 %

Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %

Hemorragia Digestiva Alta

Epidemiología

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ICEBERG DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL

várices

hipertensión portal subclínica

e.p.s.

g.h.p p.b.e.

ascitis hemorragia

0 5 10 12 25

GPVH (mmHg)

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HISTORIA NATURAL

•  50% de los pacientes con CH presentan VE en el momento del diagnóstico.

•  Incidencia primer episodio HDA: 20%/año.

•  Incidencia hasta 40% pac. con factores de riesgo elevado:

–  Varices grandes

–  Signos rojos abundantes

–  Presión variceal > 16 mmHg

–  Insuficiencia hepática avanzada

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HISTORIA NATURAL

•  1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan hemorragias masivas

•  20-30 % de mortalidad del primer sangrado y 20 - 30% en sangrados subsiguientes

•  S o l a m e n t e e l 5 0 % d e j a n d e s a n g r a r espontáneamente

•  Alto índice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er día.

Luego de 180 días se equipara con los que no sangraron

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HISTORIA NATURAL

•  Complicación frecuente y grave.

•  Elevada mortalidad (35%) Unidad cuidados intensivos.

•  Elevado riesgo de recidiva:

–  Recidiva precoz (1° semana 30-50%).

–  Recidiva tardía 60-70% al primer año.

–  Imprescindible tratamiento que reduzca riesgo.

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Hemostasia 85 - 92 % Complicaciones 7 - 13 %

Mortalidad 18 -23 %

Nuestros resultados del tratamiento endoscópico en los pacientes con HDA varicosa

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HISTORIA NATURAL

¿ Cómo cambiar la historia natural?

1.  Profilaxis de la HDA por VE.

2.  Tratamiento episodio agudo hemorrágico.

3.  Prevención recidiva hemorrágica.

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HISTORIA NATURAL

¿ Cómo cambiar la historia natural?

1.  Profilaxis de la HDA por VE.

2.  Tratamiento episodio agudo hemorrágico.

3.  Prevención recidiva hemorrágica.

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CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS

Grado I Grado II Grado III

Sociedad Japonesa para el estudio de la hipertensión portal.

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CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS

•  Grado 1: cordones que desaparecn con la insuflación.

•  Grado 2: cordones que se aplanan parcialmente con la insuflación.

•  Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz.

•  Grado 4: ocupan más de 50% de la luz.

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CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS

•  Várices Pequeñas: cordones que desaparecen con la insuflación.

•  Várices Grandes: cordones que no

desaparecen con la insuflación.

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CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS

A- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas (esofagogástricas)

–  Tipo I (GEV I): se extienden hacia la curvatura menor.

–  Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia el fundus.

B- Várices gástricas aisladas

-  Tipo I (IGV I): localizadas en el fundus

-  Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización

Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992

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ü  Sangrado activo por várices.

ü  Presencia de estigmas de sangrado reciente.

(tapón de fibrina ó coágulo adherido)

ü  Presencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión potencialmente

sangrante.

¿Cuándo realizamos tratamiento endoscópico en

pacientes con HDA y várices esofagogástricas ?

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TRATAMIENTO HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES

•  Estabilización hemodinámica:

- Una ó dos vías venosas. Catéter PVC.

- Reposición volemia cuidadosa y no excesiva

Hto. 25% - 30%

•  Profilaxis infecciones:

- Riesgo infecc.bacterianas (sistémicas, PBE).

Riesgo recidiva hemorrágica precoz.

- Antibióticos profilácticos Riesgo infecciones Norfloxacino VO o SNG - 7 d

Antib. IV. 7 d. : Cefotaxime, Ceftriaxona, otros.

•  Profilaxis EH:

- Lactulosa. Enema evacuante 2 l una vez.

- EH grado III-IV Intubación orotraqueal. Debido a la masividad y al tipo de pacientes preferimos intubar a todos los pacientes en el curso de una hemorragia variceal aguda

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TRATAMIENTO HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES

•  Control hemorragia:

•  Trat. farmacológico con drogas vasoconstrictoras

Primer escalón terapéutico antes EDA: SMT, TER, OCT

•  Trat. endoscópico Siempre, temprano (6-12 h) y asociado a trat. farmacológico:

VE Ligadura (ó escleroterapia)

VG Inyectoterapia con sustancias adhesivas (cianocrilato)

• 

Derivaciones porto-sistémicas

Sólo si no control de

HDA tras 2 sesiones de trat.endoscópico:

Cirugía derivativa ó TIPS Child A

TIPS Child B y C (puente a TOH) B-RTO (mejora el flujo hepático) – B-ATO - PTO

•  Compresión Mecánica : Balones - Prótesis

Terapia rescate.

Consenso Baveno IV - V

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TRATAMIENTO HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES

•  Profilaxis recidiva hemorrágica precoz:

- Trat. farmacológico 2 -5 días.

Consenso Baveno IV - V

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PROFILAXIS RECIDIVA HDA POR VARICES

•  Riesgo recidiva HDA 80 % a los 2 a.

•  Trat. 1° línea: Endosc. = Beta-bloqueador Ligadura Trat. endoscópico de elección

•  Trat. Combinado (beta-bloqueadores+ lig):

Aconsejable (no evidencias suficientes)

Inicio lo antes posible (6º d. post-hemorragia aguda?)

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TRATAMIENTOS

1.  Tratamiento Farmacológico 2.  Tratamiento Endoscópico:

  Escleroterapia

  Ligadura

3.  Taponamientos Mecánicos

1.  Balón de ST BM 2.  Prótesis

4.  Tratamientos Descompresivos

1.  TIPS – BRTO – BATO - PTO 2.  Quirúrgicas

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TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

1. ESCLEROTERAPIA

Inyección agente esclerosante trombosis + inflamación úlcera cicatriz

2. LIGADURA

Colocación elástico Necrosis mucosa y submucosa úlcera cicatriz

Complicaciones menos frecuentes con ligadura.

NO REDUCEN PRESIÓN PORTAL

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LIGADURA ENDOSCÓPICA

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REMONTAJE DE LAS BANDAS

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ESCLEROTERAPIA

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Sangrado variceal Inyección Post-Inyección

ESCLEROSIS CIANOACRILATO

Cuándo, Cómo?

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HOJA DE RUTA

•  Fundamentos

•  Ligadura de V. Esofágicas

–  Montar Elásticos

–  Como se coloca el equipo de ligadura

•  Escleroterapia

–  MEA – Alcohol – Polidocanol –  Cianoacrilato

•  Cuándo usar?

•  Cómo preparar?

•  Cómo inyectar?

•  Prótesis Esofágica

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