Hemorragia Variceal
2015
HOJA DE RUTA
• Fundamentos
• Ligadura de V. Esofágicas
– Montar Elásticos
– Como se coloca el equipo de ligadura
• Escleroterapia
– MEA – Alcohol – Polidocanol – Cianoacrilato
• Cuándo usar?
• Cómo preparar?
• Cómo inyectar?
• Prótesis Esofágica
HDA variceal
Constituye el 15% de los casos de H.D.A.
50% recidiva en la primera semana
Prevalencia 170 casos cada 100 000 adultos por año Costo anual 750 millones de dólares al año
Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 %
Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %
Hemorragia Digestiva Alta
Epidemiología
ICEBERG DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
várices
hipertensión portal subclínica
e.p.s.
g.h.p p.b.e.
ascitis hemorragia
0 5 10 12 25
GPVH (mmHg)
HISTORIA NATURAL
• 50% de los pacientes con CH presentan VE en el momento del diagnóstico.
• Incidencia primer episodio HDA: 20%/año.
• Incidencia hasta 40% pac. con factores de riesgo elevado:
– Varices grandes
– Signos rojos abundantes
– Presión variceal > 16 mmHg
– Insuficiencia hepática avanzada
HISTORIA NATURAL
• 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan hemorragias masivas
• 20-30 % de mortalidad del primer sangrado y 20 - 30% en sangrados subsiguientes
• S o l a m e n t e e l 5 0 % d e j a n d e s a n g r a r espontáneamente
• Alto índice de resangrado temprano (50% en los primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er día.
Luego de 180 días se equipara con los que no sangraron
HISTORIA NATURAL
• Complicación frecuente y grave.
• Elevada mortalidad (35%) Unidad cuidados intensivos.
• Elevado riesgo de recidiva:
– Recidiva precoz (1° semana 30-50%).
– Recidiva tardía 60-70% al primer año.
– Imprescindible tratamiento que reduzca riesgo.
Hemostasia 85 - 92 % Complicaciones 7 - 13 %
Mortalidad 18 -23 %
Nuestros resultados del tratamiento endoscópico en los pacientes con HDA varicosa
HISTORIA NATURAL
¿ Cómo cambiar la historia natural?
1. Profilaxis de la HDA por VE.
2. Tratamiento episodio agudo hemorrágico.
3. Prevención recidiva hemorrágica.
HISTORIA NATURAL
¿ Cómo cambiar la historia natural?
1. Profilaxis de la HDA por VE.
2. Tratamiento episodio agudo hemorrágico.
3. Prevención recidiva hemorrágica.
CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS
Grado I Grado II Grado III
Sociedad Japonesa para el estudio de la hipertensión portal.
CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS
• Grado 1: cordones que desaparecn con la insuflación.
• Grado 2: cordones que se aplanan parcialmente con la insuflación.
• Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz.
• Grado 4: ocupan más de 50% de la luz.
CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS
• Várices Pequeñas: cordones que desaparecen con la insuflación.
• Várices Grandes: cordones que no
desaparecen con la insuflación.
CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS
A- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas (esofagogástricas)
– Tipo I (GEV I): se extienden hacia la curvatura menor.
– Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia el fundus.
B- Várices gástricas aisladas
- Tipo I (IGV I): localizadas en el fundus
- Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización
Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992
ü Sangrado activo por várices.
ü Presencia de estigmas de sangrado reciente.
(tapón de fibrina ó coágulo adherido)
ü Presencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión potencialmente
sangrante.
¿Cuándo realizamos tratamiento endoscópico en
pacientes con HDA y várices esofagogástricas ?
TRATAMIENTO HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES
• Estabilización hemodinámica:
- Una ó dos vías venosas. Catéter PVC.
- Reposición volemia cuidadosa y no excesiva
Hto. 25% - 30%
• Profilaxis infecciones:
- Riesgo infecc.bacterianas (sistémicas, PBE).
Riesgo recidiva hemorrágica precoz.
- Antibióticos profilácticos Riesgo infecciones Norfloxacino VO o SNG - 7 d
Antib. IV. 7 d. : Cefotaxime, Ceftriaxona, otros.
• Profilaxis EH:
- Lactulosa. Enema evacuante 2 l una vez.
- EH grado III-IV Intubación orotraqueal. Debido a la masividad y al tipo de pacientes preferimos intubar a todos los pacientes en el curso de una hemorragia variceal aguda
TRATAMIENTO HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES
• Control hemorragia:
• Trat. farmacológico con drogas vasoconstrictoras
Primer escalón terapéutico antes EDA: SMT, TER, OCT
• Trat. endoscópico Siempre, temprano (6-12 h) y asociado a trat. farmacológico:
VE Ligadura (ó escleroterapia)
VG Inyectoterapia con sustancias adhesivas (cianocrilato)
•
Derivaciones porto-sistémicasSólo si no control de
HDA tras 2 sesiones de trat.endoscópico:
Cirugía derivativa ó TIPS Child A
TIPS Child B y C (puente a TOH) B-RTO (mejora el flujo hepático) – B-ATO - PTO
• Compresión Mecánica : Balones - Prótesis
Terapia rescate.
Consenso Baveno IV - V
TRATAMIENTO HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES
• Profilaxis recidiva hemorrágica precoz:
- Trat. farmacológico 2 -5 días.
Consenso Baveno IV - V
PROFILAXIS RECIDIVA HDA POR VARICES
• Riesgo recidiva HDA 80 % a los 2 a.
• Trat. 1° línea: Endosc. = Beta-bloqueador Ligadura Trat. endoscópico de elección
• Trat. Combinado (beta-bloqueadores+ lig):
Aconsejable (no evidencias suficientes)
Inicio lo antes posible (6º d. post-hemorragia aguda?)
TRATAMIENTOS
1. Tratamiento Farmacológico 2. Tratamiento Endoscópico:
Escleroterapia
Ligadura
3. Taponamientos Mecánicos
1. Balón de ST BM 2. Prótesis
4. Tratamientos Descompresivos
1. TIPS – BRTO – BATO - PTO 2. Quirúrgicas
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
1. ESCLEROTERAPIA
Inyección agente esclerosante trombosis + inflamación úlcera cicatriz
2. LIGADURA
Colocación elástico Necrosis mucosa y submucosa úlcera cicatriz
Complicaciones menos frecuentes con ligadura.
NO REDUCEN PRESIÓN PORTAL
LIGADURA ENDOSCÓPICA
REMONTAJE DE LAS BANDAS
ESCLEROTERAPIA
Sangrado variceal Inyección Post-Inyección
ESCLEROSIS CIANOACRILATO
Cuándo, Cómo?
HOJA DE RUTA
• Fundamentos
• Ligadura de V. Esofágicas
– Montar Elásticos
– Como se coloca el equipo de ligadura
• Escleroterapia
– MEA – Alcohol – Polidocanol – Cianoacrilato
• Cuándo usar?
• Cómo preparar?
• Cómo inyectar?
• Prótesis Esofágica