Importancia de la Intervención Cognitivo Conductual en el Tratamiento para el TDAH en Adultos

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Importancia de la Intervención Cognitivo Conductual en el Tratamiento para el TDAH en Adultos

Emilia Guerrero Aguirre¹, Elisa Ester Ortiz Cruz^2,3 y Regina Ojeda Sánchez Hidalgo³

Resumen

El tratamiento farmacológico ha sido el más utilizado para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), con el que se logra en la mayoría de los casos una disminución en los síntomas característicos del trastorno. No obstante hay pacientes que presentan efectos adversos o bien cursan con síntomas residuales de forma significativa. Esto impide que los pacientes mejoren su calidad de vida; incluso entre el 50 y 80 % de los pacientes que tienen TDAH continúan presentando síntomas en la adolescencia y en la edad adulta. Por esta razón, al añadir al tratamiento farmacológico un tratamiento psicoterapéutico los resultados suelen ser más efectivos que el uso exclusivo de cualquiera de ellos. Así, el presente artículo tiene como objetivo revisar algunas de las técnicas de la terapia cognitivo conductual (TCC), que pueden complementar el tratamiento para el TDAH. En el tratamiento cognitivo-conductual se busca producir un cambio cognitivo para así, lograr una transformación a largo plazo en las emociones y comportamiento de los pacientes.

Palabras clave: terapia cognitivo conductual, TDAH, adultos

Abstract

Drug treatment has been the most used for Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), in most cases is achieved a decrease in the core symptoms of the disorder. Nevertheless, patients have side effects or residual symptoms. Therefore this prevents patients improve the quality of life; even between 50 and 80% of patients with ADHD continue to show symptoms into adolescence and adulthood. For this reason, the psychotherapy added to drug treatment results are often more effective, than the exclusive use of any of them. Thus, the aim of this article is to review some of cognitive behavioral techniques, which can complement the treatment for ADHD taking into account aspects that have not been considered in making cognitive conceptualization. The interest in the treatment is to generate a cognitive change in order to achieve long-term transformation in emotions and behavior.

Key words: Cognitive behavioral psychotherapy

1Quinta Bonita, Hospital Psiquiátrico.

2Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM

3Neuroingenia, Clinical and Research Center

Correspondencia: emilia.guerreroaguirre@gmail.com, La Rosa 28, La Joya, C.P. 14090 Ciudad de México.

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Neuropsicología Clínica, Vol. 1, No. 2, Agosto-Diciembre, 2016

Introducción

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es clasificado como un trastorno del neurodesarrollo, caracterizado por niveles inapropiados de inatención, impulsividad y/o hiperactividad, en donde al menos alguno de los síntomas aparecen en la infancia o adolescencia (American Psychiatric Association, 2013).

Los estudios de metanálisis han identificado que la prevalencia mundial del TDAH se encuentra alrededor del 7.2% (Thomas, Sanders, Doust, Beller, & Glasziou, 2015), aunque ya se había encontrado que los pacientes con TDAH que continúan presentando síntomas en la adolescencia y adultez van desde el 50 hasta el 80 % (Barkley, Fischer, Edelbrock, & Smallish, 1991; Gittelman, Mannuzza, Shenker, &

Bonagura, 1985), teniendo como resultado una prevalencia en la edad adulta de 4.4% a nivel mundial (Kessler et al., 2005, 2006).

Los síntomas del TDAH comúnmente identificados son déficits relacionados con la memoria de trabajo, la capacidad de organización, el mantenimiento de atención y el cumplimiento de tareas (Kessler et al., 2010). A nivel conductual, se observan dificultades en el control emocional y la motivación (Barkley, 1997, 2001).

Consecuentemente, es común encontrar en adultos que padecen este trastorno, síntomas de ansiedad, depresión (Susan Young, Toone, & Tyson, 2003), problemas en relaciones interpersonales, abuso de alcohol y otras sustancias (Pliszka, 1998; Shaw et al., 2012).

En términos de tratamiento, los psicofármacos como el metilfenidato y la atomoxetina suelen ser lo la primera opción para pacientes con TDAH, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas significativos de hiperactividad. A pesar de que los pacientes muestran disminución en sus síntomas, es común encontrar manifestaciones residuales significativas (Chronis, Jones, & Raggi, 2006; Wilens et al., 2006), las cuales comprometen su calidad de vida. Por lo tanto, la implementación de diferentes técnicas terapéuticas como neurofeedback (Park & Park, 2013), la terapia psicoeducativa, y terapia cognitivo conductual (TCC), tanto individual como grupal, pueden ayudar a mejorar el pronóstico de aquellos afectados con este trastorno.

Dada la alta comorbilidad del TDAH con otros padecimientos y el tipo de sintomatología del trastorno per se, de todas las técnicas anteriormente mencionadas, la TCC ha demostrado ser una las más efectivas (Virta et al., 2008). Sin embargo, es importante realizar con ella un tratamiento adecuado y brindar al paciente estrategias

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que le permitan mejorar su calidad de vida y cumplir objetivos a corto, mediano y largo plazo. El objetivo de este artículo es presentar una revisión de las herramientas de TCC que pueden ser utilizadas en el tratamiento del TDAH.

Terapia Cognitivo Conductual en el TDAH

A principios de los años sesenta Aaron Beck, desarrolló la terapia cognitiva (principalmente para pacientes con Depresión) como un tratamiento estructurado y breve, centrado en la problemática del presente y destinado para resolver problemas actuales; y modificar el pensamiento y las conductas disfuncionales (Beck, 1964).

Desde entonces, Beck y otros profesionales han adaptado la TCC a varios trastornos psiquiátricos, estas adaptaciones han modificado el objetivo, las técnicas y la duración del tratamiento. El modelo cognitivo propone que todas las alteraciones psicológicas tienen en común una distorsión del pensamiento, que influye en el estado de ánimo y en el comportamiento de los paciente. El tratamiento se basa en la formulación cognitiva de un trastorno específico y su aplicación a la conceptualización o comprensión de cada paciente.

Otros importantes teóricos han desarrollado diversas formas de terapia cognitivo conductual, como la terapia racional emotiva (Ellis, 1962), la modificación cognitivo- conductual (Meichenbaum, 1977) y la terapia multimodal (Lazarus, 1976).

De acuerdo a la terapia racional emotiva (TREC), los humanos son más felices cuando establecen objetivos y propósitos, y activamente procuran la realización de estos. El objetivo de la TREC es modificar los núcleos cognitivos disfuncionales que subyacen a los estados de perturbación psicológica (Ellis & Dryden, 1997).

En el caso del TDAH, más que enfocarse en los síntomas característicos del trastorno, el principal interés de la TCC es tratar las dificultades con las que los pacientes se enfrentan. En un estudio realizado por Young y colaboradores, la intervención cognitivo-conductual con pacientes adultos diagnosticados con TDAH, mostró una mejoría significativa a largo plazo en síntomas comórbidos de ansiedad y depresión (Young et al., 2015).

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Principios de la Terapia Cognitivo Conductual (Beck, 1995)

 Se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas, planteada en términos cognitivos

 Requiere una sólida alianza terapéutica

 Se enfatiza la colaboración y la participación activa

 Orientada a objetivos y centrada en problemas determinados

 Inicialmente destaca el presente, eso no quiere decir que no se tome en cuenta el pasado

 Es educativa, tiene como objetivo que el paciente se convierta en su propio terapeuta

 Tiende a estar limitada en el tiempo

 Las sesiones son estructuradas

 Ayuda a los pacientes a identificar y evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia

 Se utilizan técnicas para cambiar el pensamiento, el estado de ánimo y la conducta

Distorsiones cognitivas

Como es común a otras condiciones psiquiátricas, en pacientes con TDAH se ha identificado un alto riesgo de presentar distorsiones cognitivas, las cuales constituyen el elemento de trabajo fundamental en la intervención cognitiva-conductual (Strohmeier, Rosenfield, DiTomasso & Ramsay, 2016). Las distorsiones cognitivas son conceptualizadas como errores del pensamiento, en donde éste presenta una tendencia negativa sistemática (Beck, 1976). Por lo tanto, estas distorsiones son expresadas por los pacientes de forma automática, a través de los llamados pensamientos automáticos (Beck, 1995).

Se ha encontrado una relación significativa entre el TDAH y ciertas distorsiones cognitivas, principalmente del tipo perfeccionista y de razonamiento emocional. El perfeccionismo, también conocido como afirmaciones del tipo debo y tengo, se refiere a que la persona tiene una idea precisa y rígida respecto al comportamiento que hay que observar, y sobrestima lo negativo del hecho de no cumplir con esas expectativas. El razonamiento emocional se refiere a que las personas piensan que algo tiene que ser real por que uno lo “siente” (en realidad lo cree tan firmemente que ignora o deja de lado la evidencia de lo contrario). Las intervenciones cognitivo conductuales para el tratamiento de TDAH en adultos se enfocan en trabajar con los pensamientos que impiden que las personas inicien una tarea, también promueven el manejo emocional (Strohmeier et al., 2016).

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Conceptualización cognitiva

La conceptualización cognitiva proporciona al terapeuta la información necesaria para comprender al paciente. Para poder diseñar un tratamiento individualizado por medio de la TCC, es necesario tomar en cuenta el diagnóstico del paciente; sus problemas actuales, cómo se desarrollaron y la forma en la que persisten. Además, se identifican los pensamientos y creencias disfuncionales, la relación de estos con el problema actual y sus implicaciones emocionales. Una vez realizada la conceptualización cognitiva, se puede dar inicio al tratamiento de acuerdo a las dificultades de cada paciente (Beck, 1995).

Modelo Meta-cognitivo

Este modelo extiende los principios y prácticas de la terapia cognitivo conductual, por medio de un programa enfocado en el tratamiento del manejo del tiempo, y brinda habilidades de organización y planeación. En estudios controlados con adultos, se han encontrado mejoras después del tratamiento en los síntomas de inatención, así como en las funciones ejecutivas; aun cuando la depresión se presentaba de forma comórbida, el tratamiento fue efectivo (Solanto, Marks, Mitchell, Wasserstein, &

Kofman, 2008).

En años recientes, Solanto y colaboradores desarrollaron un programa grupal de 12 sesiones para promover el modelamiento positivo, el reforzamiento social y el apoyo a los participantes (Solanto et al., 2010). Utilizaron el auto-refuerzo contingente, la descomposición de las tareas complejas en partes más pequeñas y el mantenimiento de la motivación del paciente, mediante la visualización de recompensas a largo plazo (Solanto et al., 2010).

Las técnicas que se utilizaron fueron las siguientes:

 Auto instrucciones, ligar la situación problemática con respuesta cognitiva que da solución al problema

 Deshacer las tareas complejas en partes que se puedan manejar

 Mantener la motivación en objetivos a largo plazo, imaginando la recompensa futura

Encontraron que el tratamiento en grupo puede estar limitado en términos de eficacia, ya que impide profundizar en las cogniciones de cada individuo.

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Terapia de solución de problemas

Este tipo de intervención se enfoca en aumentar la capacidad general del paciente para abordar situaciones estresantes. Implica cambiar los factores cognitivos que obstruyen de forma negativa la orientación del problema, la visión general de los problemas, y la autoevaluación respecto a la capacidad propia de resolverlos (D´Zurilla y Nezu, 1999).

Consiste en enseñar habilidades para identificar las tareas que son difíciles de manejar y que debido a que son percibidas como complejas se posponen por días o incluso por semanas. Las habilidades ayudan a:

 Articular el problema, y poderlo manejar de manera concisa

 Generar una lista de posibles soluciones

 Calificar las soluciones

 Escoger la mejor.

Técnicas cognitivo conductuales para TDAH

A continuación se presentan las técnicas de TCC más utilizadas en el tratamiento de TDAH.

Psicoeducación sobre TDAH. Consiste en educar al paciente sobre el modelo de tratamiento cognitivo conductual, sobre el TDAH y las implicaciones que tiene; así como ayudar al paciente a encontrar una explicación a sus problemas. Cuando el paciente entiende el TDAH, puede aumentar la motivación al cambio y regular las expectativas con relación al tratamiento (Safren, Otto, Sprich, Winett, Wilens &

Biederman, 2005; Sprich, Knouse, Cooper-Vince, Burbridge, & Safren, 2010; Valls- Llagostera et al., 2015).

Estrategias de Organización. Consiste en que los pacientes usen una libreta en la que llevan una lista de tareas por hacer y un sistema para llevar el calendario. Sprich et al.

(2010), el objetivo entonces es:

 Organizar el calendario

 Hacer lista de tareas, que permita tener una estructura

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Se considera fundamental que los pacientes aprendan a poner por prioridades las tareas. Solanto, Marks, Mitchell, Wasserstein y Kofman (2007), proponen la enseñanza de las siguientes estrategias;

 “Cada cosa en su lugar”, definir los sitios a donde pertenece cada objeto

 Dividir el espacio físico en zonas organizadas

 Desarrollo de habilidades para mantener una organización

Estrategias de Planeación. Estas técnicas permiten anticipar y tomar en cuenta de forma realista las tareas para poder ejecutarlas (Solanto et al., 2007).

 Combinar varias habilidades: poner prioridades, dividir tareas en partes manejables, visualización a futuro y auto reforzamiento

 Diagramas de flujo para realizar metas y submetas

Estrategias para manejo del tiempo, activación conductual y posposición. Los pacientes tienen dificultad para organizar, planear y llevar a cabo tareas por lo cual se enseñan las siguientes estrategias y a completar las tareas (Solanto et al., 2007).

 Calcular tiempo, estimar de manera realista el tiempo que requiere cada tarea

 Uso efectivo de agendas, determinando el tiempo necesaria para la realización de tareas, sin subestimar ni sobrestimar sus habilidades

 Dividir tareas complejas en partes manejables y hacer una a la vez

 Establecer prioridades

 Auto reforzadores contingentes, cada vez que la persona consigue hacer una tarea utilizar verbalizaciones positivas

 Imaginar escenarios positivos o negativos tomando en cuenta recompensas y consecuencias a largo plazo

 Minimizar distractores

Reestructuración cognitiva. La reestructuración cognitiva busca desarrollar pensamientos adaptativos, consiste en estar más alerta de los pensamientos que causan dificultades para desempeñar actividades. Identificar tanto los pensamientos negativos, en los cuales el paciente se subestima y los positivos, cuando el paciente sobrestima sus capacidades; para entonces evaluarlos y llegar a pensamientos realistas. Una vez que se han identificado las distorsiones del pensamiento, se evalúa y finalmente se modifican, estos pensamientos son llamados pensamientos alternos y se pueden usar como auto instrucciones (Beck, 1995; Safren, Perlman, Sprich, & Otto, 2005).

Técnicas para lidiar con la distracción. Cuando los pacientes reportan dificultad para mantener la atención en una tarea y terminarla, debido a que otras tareas o distractores

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le estorban; se le pide al paciente que registre cada vez que se distrae, en vez de poner atención a lo que lo distrajo, y después regresar a la tarea previa. Las técnicas buscan que el paciente esté más alerta de los factores ambientales que contribuyen a distraerse y poder manejar, controlar, la tendencia de moverse de una tarea a otra sin terminar la primera o ninguna (Sprich et al., 2010).

Mindfulness. Está técnica pertenece a la tercera generación de terapia cognitiva. El objetivo es que la persona mantenga la atención en un objetivo particular y aun cuando se distraiga, sea capaz de retomar la atención (Mitchell, Zylowska, & Kollins, 2015). Los estudios de neuroimagen sugieren que la meditación mindfulness produce cabios en la plasticidad neuronal (Hölzel et al., 2011), y ayuda a mejorar la regulación emocional (Chambers, Gullone, & Allen, 2009). Estudios recientes sugieren que la atención plena es una técnica que puede ocasionar un cambio significativo para mejorar la calidad de vida del paciente; a pesar de que los síntomas del paciente no van a desaparecer por completo al utilizar esta técnica, éste sí podrá hacer uso de ella para retomar sus actividades y disminuir su nivel de estrés al detectar en sí mismo síntomas de inatención (Mitchell et al., 2015).

Resumen. La eficacia de la terapia cognitivo conductual ha sido estudiada con en el tratamiento de diferentes padecimientos psiquiátricos. En este trabajo se analizaron algunos de los estudios que han implementado esta corriente para complementar el tratamiento inter-disciplinario del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos.

Los síntomas que experimentan los pacientes con TDAH tienen repercusiones negativas significativas en su funcionamiento diario, debido a las fallas para enfocar y mantener su atención, así como en su capacidad de organización y memoria (Brown, 1996). Su autoestima, también suele verse afectada ya que sus síntomas muchas veces impiden que estas personas logren cumplir sus objetivos (Solanto et al., 2010). Las significativas dificultades de organización y las disfunciones para manejar el tiempo, resistir la distracción y mantener la atención resultan en una actitud general irracional de posposición e ineficacia, lo cual constituye una fuente de estrés importante.

La terapia cognitivo conductual, es el conjunto de ambas técnicas, las conductuales generalmente ayudan a disminuir los síntomas, son soluciones a corto plazo, mientras que las técnicas cognitivas están enfocadas en la solución y manejo del problema, que les permitan mantener los cambios a largo plazo.

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Con respecto al trabajo grupal, se ha encontrado que algunas técnicas como las autoafirmaciones no pueden tener el mismo impacto para todos los participantes, ya que cada uno tiene distintas distorsiones del pensamiento y estas deben trabajarse de forma individual para que la credibilidad sea alta y sean capaces de modificar el comportamiento (Solanto et al., 2010). Aunque la terapia en su versión grupal tiene una buena justificación, ya que los participantes sirven como modelos de conducta y reforzamiento para los otros, sería necesario que en la terapia grupal los participantes tuvieran el mismo nivel de conocimientos de TCC para que el espacio funcione y ponga a prueba sus habilidades como auto terapia.

La atención plena ha sido introducida como técnica para complementar el tratamiento.

En la parte inicial del tratamiento es importante evaluar los pensamientos distorsionados y llegar a respuestas alternas para modificar el comportamiento, posteriormente se utiliza se promueve que el paciente complete sus tareas, ya habiendo resuelto el conflicto con la evaluación de pensamientos.

Conclusiones

Las técnicas de TCC más utilizadas están enfocadas en disminuir los síntomas conductuales (Safren et al., 2005; Solanto et al., 2010), los cuales son más evidentes tanto para los pacientes con TDAH como para las personas que los rodean.

El buen pronóstico de un tratamiento con enfoque cognitivo conductual está basado en que se haga la conceptualización cognitiva, tomando en cuenta el diagnóstico, la comorbilidad, los problemas actuales, como se desarrollan y la forma en la que se mantienen. Es fundamental identificar los pensamientos y creencias disfuncionales que presentan los pacientes y trabajar en la reestructuración cognitiva, sobre todo de forma individual. Un paciente puede posponer una tarea por un pensamiento perfeccionista como “No domino a la perfección el tema para mi tesis” o bien por otro razonamiento de tipo emocional “no me puedo concentrar”; cada pensamiento se evalúa y al finalizar se genera un pensamiento alterno que puede utilizarse como auto-instrucciones, estas no serán útiles para todos los adultos con TDAH. Resulta imprescindible el trabajo cognitivo de forma individual.

La técnica de mindfulness ha demostrado buenos resultados en pacientes con TDAH, ya que no pretende eliminar los síntomas, sino promover que los pacientes sean

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capaces de reconocer que han perdido el foco de atención y regresar a éste sin tener que pasar por un conflicto interno y presentar emociones negativas.

Finalmente, en la TCC se requiere conceptualizar cada caso y plantear los objetivos terapéuticos de manera individual dada las particularidades de cada persona. Los pacientes con TDAH, pueden tener comorbilidad con otros trastornos, si solamente se evalúan las técnicas para síntomas de TDAH los resultados del tratamiento deberán considerarse parciales.

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Biografía

Emilia Guerrero Aguirre. Licenciada en Psicología. Maestría en Psicoterapia Cognitivo Conductual. Socia de Quinta Bonita Hospital Psiquiátrico. Académica de la facultad de psicología, Universidad Panamericana. Ciudad de México.

Elisa Esther Ortiz Cruz. Licenciada en Psicología por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Actualmente es estudiante de doctorado del programa de Psicología en el área de las Neurociencias de la Conducta en la Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM.

Regina Ojeda Sánchez Hidalgo. Licenciatura en psicología, Universidad de las Américas, Puebla.

Master Internacional en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva, Universidad Autónoma de Barcelona. Directora y Socia fundadora de NEUROingenia.