Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad

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(1)

AtenPrimaria.2013;45(10):503---513

Atención

Primaria

www.elsevier.es/ap

ORIGINAL

Epidemiología

de

la

neumonía

adquirida

en

la

comunidad

María

Isabel

Irizar

Aramburu

a,∗

,

María

Angeles

Arrondo

Beguiristain

b

,

María

Jesus

Insausti

Carretero

c

,

Justo

Mujica

Campos

b

,

Pilar

Etxabarri

Perez

d

y

Roman

Ganzarain

Gorosabel

e

aMedicinadeFamiliayComunitaria,CentrodeSaluddeIdiazabal,Idiazabal,Guipúzcoa,Espa˜na bMedicinadeFamiliayComunitaria,CentrodeSaluddeBeasain,Beasain,Guipúzcoa,Espa˜na cMedicinadeFamiliayComunitaria,CentrodeSaluddeOrdizia,Ordizia,Guipúzcoa,Espa˜na dMedicinadeFamiliayComunitaria,CentrodeSaluddeBillabona,Billabona,Guipúzcoa,Espa˜na eMedicinadeFamiliayComunitaria,CentrodeSaluddeIbarra,Ibarra,Guipúzcoa,Espa˜na

Recibidoel19deseptiembrede2012;aceptadoel21demayode2013 DisponibleenInternetel31dejuliode2013

PALABRASCLAVE Neumonía; Atenciónprimaria; Incidencia; Ingresos; Mortalidad Resumen

Objetivo: Conocerlaincidencia,tasadeingresos,mortalidadyfactoresasociadosaestos2 últimosdelaneumoníaadquiridaenlacomunidad(NAC)enadultosdelaprovinciade Guipúz-coa.

Pacientesymétodos:Estudiomulticéntricoobservacionalprospectivodepacientes>14a˜nos conNACatendidospor33médicosdeatenciónprimariadelacomarcainteriordeGuipúzcoa duranteuna˜no.Seexigiólaconfirmacióndelradiólogoparaeldiagnósticodeneumonía.Los médicosparticipantesrecogieronvariablessociodemográficasyclínicasdetodoslospacientes conNACqueacudieronasusconsultasduranteuna˜noyrealizaronseguimientolosdías2,10 y40día.SerecogieronlasmismasvariablesdelospacientesdiagnosticadosdeNACenotros ámbitosenelperíododeestudio.

Resultados: Elnúmerodepacientes>14a˜nosconNACenela˜nodeestudiofuede406parauna poblaciónde48.905habitantes.LaincidenciadeNACfuede8,3casospor1.000habitantes/a˜no. Un56%eranvaronesyun44%mujeres.Laedadmediafuede56,2a˜nos.Latasadeingresosen elperíododeestudiofuede28,6%ynoserelacionóconlacomorbilidadniconlaedad.Latasa demortalidadgeneralfuede2,7%conunaedadmediade83,7yúnicamenteserelacionócon laedad.

Conclusiones:LaincidenciadeNACfuede8,3casos/1.000habitantes/a˜no.Algomásdeuna decada4neumoníasprecisaroningresoyfallecieronel2,7%delospacientesconNAC.Solola edadseasocióconlamortalidad.

©2012ElsevierEspaña,S.L.

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:mariaisabel.irizararamburu@osakidetza.net(M.I.IrizarAramburu). 0212-6567©2012ElsevierEspaña,S.L.

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.05.003

Open access under CC BY-NC-ND license.

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KEYWORDS Pneumonia; Primarycare; Incidence; Hospitaladmission; Mortality

Epidemiologyofcommunity-acquiredpneumonia Abstract

Aim:Todeterminetheincidencerate,hospitaladmission,their mortalityrelated factorsin community-acquiredpneumonia(CAP)inadultsinGipuzkoa.

Patientsandmethods: Prospectiveobservationalmulticenterstudyofpatientsover14 years-oldwithCAPtreatedby33primarycarephysiciansforayear.Confirmationoftheradiologist fordiagnosisofpneumoniawasrequired.Theparticipatingphysicianscollectedthe sociode-mographicandclinicalvariablesofallpatientswithCAPseenintheclinicduringoneyear,and followed-uponthe2nd,10thand40thday.Samevariableswerecollectedfrompatientswho hadCAPinthestudyperiodandwerediagnosedelsewhere.

Results:Thenumber ofpatients over14years oldwithCAP duringthestudywas 406fora populationof48,905inhabitants.TheincidenceofCAPwas8.3casesper1000inhabitants/year, andincluded56%malesand44%females.Themeanagewas56.2years.Therateofhospital admissionduringthestudyperiodwas28.6%andwasnotrelatedtocomorbidityorage.The overallmortalityratewas2.7%withameanageof83.7years,andwasonlyrelatedtoage.

Conclusions:TheincidenceofCAPwas8.3casesper1000inhabitantsperyear.Justoverone infourCAPrequiredhospitalizationand2.7%ofpatientswithCAPdied.Onlyagewasrelated tomortality.

©2012ElsevierEspaña,S.L.

Introducción

Laneumoníaadquiridaenlacomunidad(NAC)esuna

enfer-medad frecuente con una incidencia estimada de unos

10 casos por 1.000 habitantes al a˜no en la población

general1,siendomásfrecuenteenlasedadesextremasde

lavida2.LosdatosdisponiblesdeseriesdelEstadoespa˜nol

llevadas a cabo en ámbito comunitario (no hospitalario) sonmuyreducidosyengeneralinfraestimansuincidencia. Existeademásmuchavariabilidadenlosdatos,con inciden-ciasentre1,623y8,8casospor1.000habitantesalno4.

Existetambiéngranvariabilidadenlabibliografíaenlos datossobreingresoshospitalariosymortalidaddelasNAC, siendotambiénlamayoríaestudiosrealizadosenurgencias hospitalarias5. Aunque las actuales guías de práctica

clí-nica sobre NAC6,7 abogan por diferentes estrategias para

valorar el pronóstico de las NAC y existen algunos estu-dios que han relacionado diferentes comorbilidades con mayorseveridaddelaNACypredisposiciónaingresos8,9hay

pocaevidencia respectodelimpactorealdela comorbili-dadenelpronósticodelasNACysobrecómoafectacada una de las enfermedades asociadas a la evolución de las NAC.

Debido a la escasez de estudios epidemiológicos que incluyan neumonías diagnosticadas en atención primaria (AP) y la consecuente inexistencia de datos concluyentes sobrelaincidenciarealdelaNAC, desustasasdeingreso ymortalidadasí como delosposibles factores implicados enelpronóstico,nosplanteamos elpresenteestudiocuyo objetivoprincipalesconocerla incidencia,tasa de ingre-sosymortalidadalos30 díasdelasNACenunacomarca sanitariadelaprovinciadeGuipúzcoaylosobjetivos secun-dariossonvalorarlosfactoresasociados conlosingresosy mortalidaddelasNAC(edad,comorbilidad,vacunaciones, etc.).

Material

y

métodos

Estudioobservacionalmulticéntricocuyapoblaciónde estu-diofueronlospacientesmayoresde14a˜noscondiagnóstico deNACduranteuna˜no(01/02/2009-31/01/2010) pertene-cientesa33cuposmédicosdeAP.

Definicióndevariables

Se consideró criterio diagnóstico de NAC que el paciente presentarauncuadroclínicocompatible(definidocomoun cuadro respiratorio agudo ante el que el clínico conside-rara la posibilidad de neumonía) junto con la existencia deuninfiltradonuevoenlaradiologíadetóraxinformada porunradiólogo.Lainformaciónqueseenvióalradiólogo alsolicitarelinformefuesegúnlaprácticahabitual.

Seconsideróque existíaingresohospitalario cuando el pacientefueingresadoenplantadelhospital(noseincluyó alospacientesquepermanecieronenobservaciónenelárea deurgencias).

Lamortalidadsedefiniócomofallecimientoalos30días deldiagnósticoacausadelaneumonía.Estehechose con-firmóconlahistoriaclínicadelpaciente.

Criteriosdeexclusión

Embarazo,hospitalizaciónenlos10díasprevios,neumonías deorigentuberculoso,inmunodeprimidos, institucionaliza-dos, esperanza de vida menor de 6 meses y pacientes a losquenosepudierarealizarunaradiologíatorácicapara confirmarlaneumonía.

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Epidemiologíadelaneumoníaadquiridaenlacomunidad 505

Seleccióndelosmédicosparticipantes

Los33médicosparticipanteseranmiembrosdelgrupo inves-tigacióndelaComarca OestedeGuipúzcoa, situadaenel interior de la provincia y compuesta por un total de160 médicos (la provincia está dividida en 2 comarcas sani-tarias). Estos 33 profesionales estaban repartidos en 18 centrosdesalud,comprendiendopoblaciónrural(enel25% deloscupos)yurbana,conpoblacionessuperioresa10.000 habitantes (en el 75%). Los médicos participaron en este estudiodeformavoluntaria.

Métododeseleccióndepacientesyrecogida dedatos

Los33médicosdeAPqueparticiparonenelestudio aten-díanunapoblaciónde48.905habitanteseincluyeronenel estudioatodoslosmayoresde14a˜noscondiagnósticode NACquenotuvierancriteriosdeexclusión.

Hubo 2 poblacionesdiferentes que seincluyeron enel estudio, ambas seleccionadas por sus médicos de familia peroconlassiguientesdiferencias:

1. Pacientes diagnosticados de NAC en las consultas de sus médicos de familia. A la hora del diagnóstico, los médicos recogieronlas variables de lahistoria clínica, anamnesis,exploraciónypruebascomplementarias rea-lizadas. Se recogieron datos demográficos, síntomas, datos de exploración, historia de tabaco, historia de alcoholismo,comorbilidades(insuficienciacardíaca con-gestiva [ICC], enfermedadpulmonarobstructiva crónica [EPOC],asma,cardiopatíaisquémica,diabetesmellitus, enfermedad renal, enfermedad hepática, neoplasias), vacunaciónantigripalyantineumocócicaytratamiento pautado.

2. Pacientes diagnosticados de NAC en otros ámbitos (urgenciasdeatenciónprimaria,urgenciashospitalarias, altastrasingresoporNAC).Estospacientesacudíancon posterioridadaldiagnósticoaconsultadesumédicode familia que recogía las mismas variables excepto las de la exploración y pruebas de la visita inicial (datos demográficos,historiadetabacoyalcohol, comorbilida-desyvacunacionesdegripeyneumococo).

Enambosgrupos,alospacientescondiagnósticodeNAC selesexplicabaenquéconsistíaelestudioysecontinuaba conlarecogidadedatostrasfirmarelconsentimiento infor-mado.Ningúnpacientedeclinófirmarelconsentimiento.En

elgrupodepacientesdiagnosticadosdeNACenlasconsultas desusmédicosdefamiliaseprogramaronvisitasde segui-mientoalos3±2,10±3y40±7díasdeldiagnósticoyenel casodelospacientesdiagnosticadosenotrosámbitosse pro-gramóunavisitaalos40±7días.Enestavisitaserecogían losdatosdeingresoporneumoníaymortalidadalos30días deldiagnóstico.Enelcasodequeelpacientenoacudiera aestavisita,serevisabalahistoriaclínica(conaccesoalos informeshospitalarios) para valorarsi habíaestado ingre-sadoo habíafallecido, constatandoeneste caso la fecha delfallecimiento.

ParafacilitarlacaptacióndelasNACdiagnosticadasen otros ámbitos, se informó del estudio a los profesionales eventualesdeloscuposmédicosparticipantesyalos médi-cosdeurgencias deAP,de formaquea lospacientescon diagnósticodeneumoníaselesindicabaqueacudieranasu médicodefamiliaalos2o3días.Lasneumonías diagnosti-cadasenelhospital(urgenciasoingresosporneumonía)se captaronatravésdelosinformesdealtaquesereciben dia-riamentedesdeloshospitalesdereferencia.Cada4mesesa lolargodelestudiosehizounabúsquedadeneumoníaspor códigosCIE9enelsistemadehistoriaclínicainformatizada deAPparacaptarposiblespérdidas.

Tratándosedeunestudioepidemiológicocuyoprotocolo noincluíalarealizacióndeexploracionesanalíticasni radio-lógicasdiferentesde lo habitual enel seguimientode las neumonías,no seconsideró necesario enviar el protocolo delestudioaningúncomitéético.

Cálculodeltama˜nomuestral

Asumiendoquelastasasdeincidenciapuedanoscilarentre 1,6y8,8 por 1.000,se calculaque con unapoblación de 48.905sujetosla incidenciapoblacional sepodría estimar conunintervalodeconfianzaal95%(IC95%)de±0,5 alre-dedordesuestimación.

Análisisypruebasestadísticas

Elanálisisestadísticosellevóacabopormediodelprograma SPSS19.0.Serealizóundescriptivodelasfrecuencias.Para valorarlaasociaciónentrevariablesseutilizólajial cua-dradoparavariablescualitativasylatdeStudentcuando unade ellas era cuantitativa. Para evitar los factores de confusión y valorar las interacciones se llevó a cabo un análisismultivariante pormediodeunaregresiónlogística binaria,obteniendolosresultadosenoddsratiosconsuIC 95%.

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Epidemiología de la neumonía adquirida en la comuniad esquema del estudio

Población de estudio: 48.905 pacientes (33 cupos médicos) Procedencia

Seguimiento 1.º, 3.º, 10.º

y 40.º día 40.º día 40.º día 40.º día 40.º día

406 pacientes con neumonía Incidencia: 8,3 casos/ 1.000 habitantes/año Ningún factor estudiado se asoció con el ingreso

De los factores estudiados, solo la edad se asoció con

la mortalidad

Factores estudiados para ingresos y mortalidad: Edad

Sexo

Tabaquismo activo Historia de alcoholismo

Comorbilidad: IC, EPOC, asma, enfermedad renal, neoplasias Vacunación antigripal Vacunación antineumocócica 116 ingresos 28,6% 11 fallecidos 2,7% Consultas MF

14 neumonías 91 neumonías 115 neumonías 25 neumonías 161 neumonías

Urgencias AP Urgencias hospital (sin ingreso)

Ingreso hospitalario

Se desconoce procedencia

enfermedad hepática, cardiopatía isquémica, DM,

Esquemageneraldelestudio:Epidemiologíadelaneumoníaadquiridaenlacomunidad.

Resultados

Incidencia

El númerodepacientes mayores de 14a˜nos con diagnós-tico de NAC en el a˜no de estudio fue de 406 para una población atendida de 48.905 habitantes lo que implica unaincidenciade8,3casospor1.000habitantesya˜no(IC 95%:7,5-9,1).

Laedadmediadelospacientesconneumoníafue56,2 a˜nos(IC95%conedadesentrelos14,1y99,4a˜nos).Enlos diagnosticadosenconsultasdeAPlaedadmediafuede50,6 a˜nos(IC95%:47,8-53,4)conunrangoqueibade14a96a˜nos. Enlosdiagnosticadosenámbitohospitalariolaedadmedia fuede59,8a˜nos(IC95%:57,2-62,4)conunrangoentre16 y99a˜nos(p<0,001).

Laincidenciaanualvarióentre4casos/1.000habitantes (entre los de14 a 24a˜nos)hasta 19,3 casos(en mayores de85 a˜nos). Laincidencia enlosmayores de65 a˜nosfue de13,5(fig.1).Laincidencia fuealgosuperiorenvarones aunquenoalcanzósignificaciónestadística.Un56%(n=228) eranvaronesy44%(n=178)mujeres(p=0,08).

Laneumoníafuemásfrecuenteeninvierno,conmáxima incidenciaenfebrerode2009(13,6casos/1.000).Huboun picoenoctubrecoincidiendoconelpeque˜nopicoepidémico de la gripeA ybajó posteriormentepara situarse enuna incidenciasimilaraladelrestodela˜no(fig.2).

RespectoalaprocedenciadelasNACestudiadas,el42,2% (175)fuerondiagnosticadasenAP(161enlasconsultasde sus médicos de familia y los otros 14 en los servicios deurgenciasdeAP),el28,4%(91)enurgenciashospitalarias (siningreso)yel22,4%(115)enuningresohospitalario.

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Epidemiologíadelaneumoníaadquiridaenlacomunidad 507 Tabla1 Datosclínicosdelos161pacientesconneumoníaadquiridaenlacomunidaddiagnosticadosenlasconsultasdelos médicosdefamilia

Síntomasysignos N.odepacientes(muestra) Porcentaje

Tos 144(160) 90

Expectoración(cualquiertipo) 116(161) 72

Mucosa 40 34,5 Purulenta 54 46,5 Hemoptoica 8 6,8 NS/NC 14 12 Escalofríoinicial 91(158) 57,6 Herpeslabial 14(159) 8,8 Dolorpleurítico 53(161) 33 Ausenciadedisnea 99(161) 61,5 Disneagrado1-2(MRC) 46(161) 28,6 Disneagrado3-4(MRC) 16(161) 9,9 Rinorrea 46(159) 29 Odinofagia 38(160) 23,7 Síntomasdigestivos 26(160) 16,2 Cefalea 90(160) 56,2 Mialgias 97(161) 60,2 Astenia 139(161) 86,3 Confusión 6(161) 3,7 Media DE Constantes Temperatura 38,2◦C 0,94 FC 85,3ppm 16,09 FR 17,1rpm 4,43 PAS 127,7mmHg 19,4 PAD 77,7mmHg 10,02 SaO2 96,2% 2,3

N.odepacientes(muestra) Porcentaje Auscultaciónpulmonar

Disminuciónventilación 60(158) 38

Crepitantes 102(158) 64,6

Otrosruidosrespiratorios 44(158) 27,8

Normal 34(152) 22,4 Radiología Derramepleural 2(151) 1,3 Cavitación 1(150) 0,6 Afectaciónmultilobular 8(150) 5,3 Lóbuloafectado LSD 17(158) 10,7 LMD 16(158) 10,1 LID 58(158) 36,7 LSI 5(158) 3,2 LII 49(158) 31 Língula 13(158) 8,2

FC:frecuenciacardíaca;FR:frecuenciarespiratoria;LID:lóbulo inferiorderecho;LII:lóbuloinferiorizquierdo; LMD:lóbulomedio derecho;LSD:lóbulo superiorderecho;LSI:lóbulosuperiorizquierdo;MRC: escaladedisnea delaMedicalResearchCouncil;PAD: presiónarterialdiastólica;PAS:presiónarterialsistólica;SaO2:saturaciónarterialdeoxígeno.

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4 6,3 7,5 6,1 Grupos de edad 0 5 10 15 20 8,7 11,2 14,5 19,3 14-24 años 25-34 años 34-45 años 45-54 años 55-64 años 65-74 años 74-85 años > 85 años

Figura1 IncidenciaNACporgruposdeedad(%). Epidemiologíadelaneumoníaadquiridaenlacomunidad.

feb-09 mar-09 abr-09 may-09 jun-09 jul-09 ago-09 sep-09 oct-09 nov-09 dic-09 ene-10

13,6 12,3 6,7 6,9 6,9 6,4 6,4 6,7 10,8 10,3 5,4 5,4

Figura2 IncidenciaNACpormeses(%).

Epidemiologíadelaneumoníaadquiridaenlacomunidad.

Enlatabla1seexponenlascaracterísticasclínicasque presentabanlos161pacientescuandofuerondiagnosticados deNACenlasconsultasdesus médicosdefamiliayenla

tabla2losdatosdecomorbilidad,hábitostóxicosyestado

Tabla 2 Características de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad diagnosticados en todos los niveles Número Porcentaje Edad 14-45a˜nos 140 34,5 45-65a˜nos 115 28,3 >65a˜nos 151 37,2 Sexo Hombres 228 56 Mujeres 178 44 Hábitostóxicos Fumadoresactivos 78 19,4 Nofumadores 258 65,4 Exfumadores 60 15,2 Historiadealcoholismo 12 3,2 Comorbilidad ICC 35 8,6 EPOC 67 16,5 Asma 43 10,6 Enfermedadrenal 22 5,4 Enfermedadhepática 11 2,7 Cardiopatíaisquémica 28 6,9 Diabetesmellitus 52 12,8 Neoplasia 29 7,1

Vacunaantigripalúltimoa˜no 158 38,9 Vacunaantineumocócica 94 23,2

EPOC:enfermedadpulmonar obstructiva crónica;ICC: insufi-cienciacardíacacongestiva.

< 65 años 65-75 años 75-85 años > 85 años 10 0 20 0 3,3 6,7 16,7

Figura3 MortalidaddelasNACporedades(%). Epidemiologíadelaneumoníaadquiridaenlacomunidad.

vacunalrespectoagripeyneumococodelos406pacientes

totalesconNAC.

Ingresos

Entrelos406pacientesconneumonía,116ingresaron,por

loquelatasaglobaldeingresosfuede28,5%conunaedad

mediade53,5a˜nos(IC95%:50,1-57,0)frentea57,3(IC95%:

54,8-59,5)enlosquenoingresaron(p=0,090).

En la tabla 3 se puede valorar la asociación de la comorbilidad y otros factores con el ingreso. En el aná-lisis multivariante ninguna variablese asoció al hecho de ingresar.

Mortalidad

Delos406pacientesconneumonía,almesdeldiagnóstico 11fallecieronacausadeella.Latasademortalidadglobal fuede2,7%.Laedadmediadelosfallecidosfue83,7a˜nos (IC95%:78,9-88,4)(todosmayoresde65a˜nos)(fig.3).

Enla tabla4 sepresentan las comorbilidades más sig-nificativasysurelaciónconlamortalidad.AunquelaICC, la EPOC, la enfermedad renal y la cardiopatía isquémica enel análisis bivariantepresentaban una asociación esta-dísticamentesignificativaconla mortalidad;enel análisis multivariante pormediodeunaregresiónlogísticabinaria estaasociaciónnosemantuvo,siendolaedadelúnicofactor queseasocióconlamortalidad.

Discusión

Incidencia

LaincidenciadelaNACenmayoresde14a˜nosfuede8,3 casos/1.000.Existe granvariabilidad enlascifras de inci-denciadeNACenlosdiferentesestudios.Seconsideraque la incidencia está infraestimada debido a la dificultad de identificarlapoblacióndianadeneumoníaensutotalidad. La mayoría de los estudios recogen solamente diagnósti-cosdeurgenciashospitalarias,talcomoargumentanRajas y Aspa10. Otras posibles causas de esta gran variabilidad

son las diferenciasen el dise˜no delos estudios o los cri-terios de inclusión/exclusión utilizados (inclusióno node población infantil, exigencia o no de confirmación radio-lógica, etc.). Un estudio realizado en Alemania encontró unavariabilidadenlaincidencia entreel3,7yel10,1por 1.000 habitantes/a˜no en función del método utilizado11.

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Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad 509

Tabla3 Asociacióndediversosfactoresconelingreso N.odeingresosenpresencia deenfermedadofactorde estudio N.odeingresosen ausenciadeenfermedad ofactordeestudio

Analisisbivariante Análisismultivariante

p ORconsuICal95% p ORconsuICal95% ICC 4/35(11,4%) 112/370(30,2%) 0,018 0,297(0,103-0,862) 0,151 0,412(0,123-1,384) EPOC 14/67(20,9%) 102/338(30,1%) 0,125 0,611(0,324-1,151) 0,956 1,024(0,439-2,388) Asma 14/43(32,5%) 102/362(28,1%) 0,548 1,231(0,625-2,423) 0,674 1,178(0,550-2,522) Enfermedadrenal 3/22(13,6%) 113/383(29,5%) 0,109 0,377(0,109-1,300) 0,564 0,673(0,175-2,584) Cardiopatíaisquémica 5/28(17,85) 111/376(29,5%) 0,188 0,519(0,192-1,400) 0,264 0,470(0,125-1,769) Diabetes 10/52(19,2%) 106/353(30%) 0,108 0,555(0,268-1,147) 0,243 0,578(0,230-1,451) Neoplasia 5/29(17,2%) 111/376(29,5%) 0,159 0,497(0,185-1,337) 0,390 0,603(0,191-1,909) Tabaco 18/77(23,3%) 98/329(29,8%) 0,262 0,719(0,403-1,282) 0,091 0,575(0,303-1,093) Alcoholismo 4/12(33,3%) 102/367(27,8%) 0.674 1,229(0,383-4,408) 0,311 1,994(0,524-7,581) Vacunagripe 36/158(22,8%) 74/233(31,7%) 0,053 0,634(0,399-1,007) 0,153 0,572(0,266-1,231) Vacunaneumococo 24/94(25,5%) 86/299(28,8%) 0,543 0,849(0,501-1,438) 0,182 1,742(0,770-3,938) SexoH/M 57/227(25,1%) 59/178(33,1%) 0,076 1,479(0,959-2,280) 0,664 1,112(0,688-1,799) Ingreso Noingreso

Edadmedia(ICal95%) 57,3(54,8-59,8) 53,5(50,2-57,1) 0,090 0,920 1,001(0,984-1,018)

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M.I.

Irizar

Aramburu

et

al

Tabla4 Asociacióndediversosfactoresconlamortalidad N.odefallecidos enpresenciade enfermedadofactor deestudio N.odefallecidosen ausenciadeenfermedad ofactordeestudio

Análisisbivariante Análisismultivariante

p ORconsuICal95% p ORconsuICal95% ICC 3/35(8,5%) 8/370(2,1%) 0,026 4,242(1,072-16,782) 0,989 0,988(0,190-5,134) EPOC 6/67(9%) 5/338(1,4%) 0,001 6,551(1,938-22,140) 0,279 2,523(0,473-13,459) Asma 3/43(6,9%) 8/362(2,2%) 0,069 3,319(0,846-13,016) 0,173 3,661(0,567-23,652) Enfermedadrenal 3/22(13,6%) 8/383(2,1%) 0,001 7,401(1,817-30,154) 0,581 1,641(0,283-9,526) Cardiopatíaisquémica 3/28(10,7) 8/376(2,1%) 0,007 5,520(1,379-22,104) 0,443 2,012(0,337-11,996) Diabetes 2/52(3,84) 9/353(2,5%) 0,591 1,529(0,321-7,280) 0,585 0,620(0,112-3,439) Neoplasia 2/29(6,9%) 9/376(2,4%) 0,151 3,021(0,621-14,683) 0,765 1,386(0,162-11,837) Tabaco 1/78(1,3%) 10/327(3,1%) 0,388 0,413(0,52-3,275) 0,618 1,933(0,145-25,761) Alcoholismo 1/12(8,3%) 10/367(2,7%) 0,255 3,245(0,381-27,623) 0,117 7,726(0,599-99,597) Vacunagripe 10/158(6,3%) 1/233(0,4%) 0,001 15,676(1,986-123,7) 0,625 1,829(0,161-20,793) Vacunaneumococo 6/94(6,4%) 5/299(1,7%) 0,016 4,009(1,195-13,451) 0,805 0,820(0,169-3,985) SexoH/M 6/227(2,2%) 5/178(2,8%) 0,919 1.065(0,320-3,546) 0,594 1,554(0,308-7,842) Muerte Nomuerte

Edadmedia(ICal95%) 83,7(78,9-88,4) 55,4(53,5-57,4) <0,001 0,007 1,117(1,031-1,209)

(9)

Epidemiologíadelaneumoníaadquiridaenlacomunidad 511

incluyópoblacióninfantilencontróunaincidenciaglobalde

11,6/1.000habitantes/a˜no1.

Engeneral,lastasasdeincidenciadelasseriesdelEstado espa˜nolsoninferioresalasencontradaspornosotros.Enla comarcadelMaresmesehanrealizadodiferentesestudios deincidenciadeneumonía.Unestudiorealizadoentre1990 y1991encontróunaincidenciade2,6casos/1.000 habitan-tes/a˜no12.Sinembargo,otroestudiodelmismoautorycon

losmismoscriteriosentre1993y1995obtieneuna inciden-ciade1,62casos/1.000habitantes3.Lastasasdeincidencia

deambostrabajosdifierensignificativamentedelasdel pre-sentetrabajo.Ambosincluyenpacientesmayoresde14a˜nos diagnosticadosenámbitohospitalarioycomunitario, igual queennuestrocaso,peroparalaconfirmacióndela neumo-níaelprotocoloexigíaderivaralospacientesalhospitalde referencia.Ennuestraopinión,lasbajastasasdeincidencia encontradaspueden debersea queseperdieran pacientes quenofueranderivadosalhospitalpordiferentes circuns-tancias.Otroestudioenunapoblaciónde60.450habitantes dePalmadeMallorca13entre1992y1994,tambiénen

mayo-res de 14 a˜nos yen AP (3 centros de salud) mostro una incidenciamuchomásbajaqueelnuestro,1,8/1.000 habi-tantes/a˜no, pero los propios autores consideran que era difícilcalcular el númerode casosperdidos. Otro estudio retrospectivo14 deunacohorteentre20y79nos

encuen-trauna incidencia de 2,69 casos/1.000 personas/a˜no.Sin embargo, el estudio realizado en ámbito comunitario en Andoain(Guipúzcoa)4entre1991y1992,encontróuna

inci-denciaenpoblacióngeneralde8,82/1.000habitantes/a˜no, similaraladenuestrotrabajoprobablementeporquetanto lacaptacióndepacientescomoelcriteriodiagnóstico fue-ron similares, aunque difieren en que en el estudio de Andoainseincluíalapoblaciónpediátrica.

Al margen de estas diferencias metodológicas, en los diferentesestudioshayconcordanciarespectoaquela inci-dencia es mayor en edades extremas de la vida2 y, en

general, mayor enhombres que enmujeres. Entodaslas series se comprueba también que la incidencia es mayor enlos mesesdeinvierno14,15.También en nuestro estudio

la incidencia de la neumonía estuvo claramente influida por la edad, con una diferencia en la incidencia de 4 a 19,3 casos/1.000 habitantes/a˜noen funcióndel grupo de edad.Laincidenciaenmayoresde65a˜nosfuede13,5,muy similarala deunacohorte de11.241 pacientesen Tarra-gonaquefuede14casos2.Nohubodiferenciasenfunción

delsexo.Encuantoalaestacionalidad,acordeconlos estu-diosmencionados14,15 encontramosunaincidenciasuperior

eninvierno.Hubounpicoenoctubrejuntoconelpeque˜no picoepidémicodelagripeA.

Ingresos

En nuestra serie la tasa de ingresos global por NAC fue de28,5%incluidoslospacientesdiagnosticadosenprimaria yenelhospital.LascifrasdeingresosporNACencontradas enla literaturamédica sonmuy variables tanto entrelos diferentespaísescomoentrelosdatosdelEstadoespa˜nol. Anivel europeo, enla mayoría delas seriesencontramos tasasdeingresosuperioresalas denuestrotrabajo.Enun estudiopoblacionalprospectivorealizadoen4municipiosde Finlandiaentre1981y19821ingresaronel42%delos

pacien-tesconNAC.OtrosestudiosdelReinoUnidoencuentranun

porcentaje de ingresosentre el 2216 y el 32%17. También

en las series del Estado espa˜nol hay gran variabilidad, desdeun 32% dehospitalizados por NACen el estudiode Chacon et al.14 hasta el 61,4% de ingresos en el estudio

del Maresme (Barcelona) del 20003 y un 26,4% en el de

PalmadeMallorca13,eneste caso muy similaralnuestro,

probablemente por haberse realizado también en ámbito comunitario. Pensamosque las diferenciasen las tasade ingresospuedenatribuirsealosdiferentesámbitosde reali-zacióndelosestudiosytambiénaladiferenteorganización delosserviciosdesalud9.

Unestudio endiferentespaíseseuropeos18 (incluidoel

Estado espa˜nol) encontró algunas variables relacionadas coningresosporinfeccionesdeltractorespiratorioinferior (edad>60a˜nos,institucionalización,insuficienciacardíaca, asma,diagnósticode neumoníayalgunos signosclínicos). Ennuestraserie,elingresonotuvorelaciónconlaedadni con la comorbilidad. Aunque esto podría hacernos pen-sar que es la gravedad de la neumonía en sí misma la quedeterminala gravedaddelaenfermedadmásque las característicasdelhuésped,esposiblequesealafaltade potenciadelpropioestudiolaquenoslleveaesta conclu-sión.

Mortalidad

Latasa de mortalidad global en nuestra serie al mes del diagnósticofuede2,7%.Hayquedestacarqueeste2,7%se refierealamortalidadtotalporneumoníaenela˜node estu-dio,incluyendoámbitocomunitarioyhospitalario.Aligual queocurreconlosingresos,generalmentelastasasde mor-talidadporneumoníadelosestudios,aunquevariables,son máselevadas que la de nuestra serie. Esto esfácilmente justificable teniendo en cuenta el elevado porcentaje de neumoníasquesediagnosticanenlacomunidad(el43%en nuestraserie)yquelamayoríadelosestudiosestán reali-zadosenurgenciashospitalarias.Pocos estudiosvaloranla mortalidadglobaldelasNACcomoelpresentetrabajo.En elmetaanálisisdeFineetal.5(33.148pacientes)latasade

mortalidadglobal fue del13,7%, mucho máselevada que enelnuestro.UnestudiomulticéntricodelaBritish Thora-cicSociety19 obtuvo unamortalidad del5,7% (excluyendo

mayores de 74 a˜nos). Otros estudios del Reino Unido en ámbitohospitalarioencuentranunamortalidaddel820ydel

15%21.AniveldelEstado,elestudiodeMongeyGonzalez22

encuentraunamortalidaddel7,4%. Comoeradeesperar, la tasade mortalidad por NAC obtenida en nuestro estu-dioesmáscercanaalasencontradasenestudiosrealizados enlacomunidad,comoel3%demortalidaddeunestudio deNottingham(ReinoUnido)16,el4%deunofinlandésque

incluyediagnósticosextrahospitalarios1 oel5%delaserie

delMaresme(Barcelona)3.

Aligualqueenotrosestudios2,23,lamortalidadde

nues-tra serie estuvo claramente asociada con la edad. Todos los fallecidos eran mayores de 65 a˜nos (edad media de 83,7a˜nos).

Diferentesestudioshanvaloradoelimpactodela comor-bilidad y otros factores en la mortalidad por NAC con resultados dispares5,23. En nuestro estudio, los pacientes

con insuficiencia cardíaca, EPOC, enfermedad renal cró-nica y cardiopatía isquémica tuvieron mayor mortalidad

(10)

pero en el análisis multivariante ninguno deellos resultó estadísticamente significativo, ya que este resultado se debía fundamentalmente a que los pacientes con estas enfermedades eran de mayor edad, siendo esta la única variable asociada a la mortalidad en este análisis. De la misma manera que en el caso de los ingresos no pode-mosdescartarqueconunamuestramayoralgunodeestos factoressemostrasencomo variablesqueinfluyesenenla mortalidad.

Limitacionesdelestudio

Una posible limitación es la posibilidad de pérdidas de casosparaelanálisis.Esteaspectosetuvomuyencuenta durantetodoelestudioytalcomoseexponeen«Material ymétodos»,setomaronlas medidaspertinentesparaque los pacientes con neumonía atendidos por otros médicos acudieran a sumédico defamilia enlos díasposteriores, serevisaronlosinformesdealtadeurgenciaseingresosque sereciben por correo electrónico desde loshospitales de referenciayseutilizóel programainformáticodehistoria clínica deAP para captar diagnósticosde neumonías,por lo que pensamosque, en caso deexistir pérdidas, deben haber sido mínimas. Existe la posibilidad de sesgo de no registroenlahistoriaclínicaperoelefectodelmismodebe serescaso ya que esta búsqueda informáticase hizosolo comométodocomplementario.Lapoblacióndeestudiono esexactamentepoblacióngeneralsinolacorrespondientea 33cuposmédicos,dondelaedad,elsexo,lacomorbilidad yotrascaracterísticas relevantes puedennocoincidir con lasdelapoblacióngeneral.Noobstante,alsertan numero-soslosmédicosparticipantes,esrazonablepensarqueestas diferenciasserán mínimas,de hecho lapirámide de edad ysexodelamuestraeramuysimilaralacorrespondiente alapoblaciónatendidapero nosedisponedeotros datos queseríandeinteréscomoeldelacomorbilidadyelnivel socioeconómicodelapoblación.

Porotrolado,elbajonúmerodefallecimientosylabaja prevalenciadealgunascomorbilidadeslimitalosresultados delanálisisdelosfactoresasociadosalamortalidadyalos ingresos.

Seríainteresanterealizarestudiosenpoblacióngeneraly conunamuestramásampliaquealaumentarlapotenciadel estudionospermitieseconocerlastasasrealesdeingresos ymortalidaddelasNACysusfactoresasociados.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Investigadores colaboradores: Aguirre Arratibel, J.L. AguirrezabalaTelleria,M.AlbaLatorre,A.Aldanondo Gabi-londo,Uxune ApalateguiGomez, M.J. ArzuagaArambarri, M.C.BalmasedaVildarraz,M.J.BernarásIturrioz,F.J.Dávila Garcia,P.DazaAsumendi,J.F.EgidoArroyo,F.J.Hernando Aizpurua, I. Idarreta Mendiola, M.C. López Zú˜niga, M. Luque Jimenez, J. M. Martinez Eizaguirre, J. Millas Ros,

X. Mitxelena Iparragirre, A. Otegui Recio, M.J. Oyarbide Mondaluce,P.Pacheco Bravo,S. PerezGil,M.L.Rodríguez

Lo

conocido

del

tema

• La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre

NACestánrealizadosenurgenciashospitalarias.Muy

pocosincluyenNACdiagnosticadasenlacomunidad,

resultandodifícilobtenerdatosepidemiológicos

rea-lessobrelasNAC.

• EnlamayoríadelosestudiosdelasseriesdelEstado

espa˜nolseencuentran incidenciasdeneumoníaen

adultosentreel1,6yel2,6por1.000habitantesy

a˜no.

• Haygranvariabilidadenlascifrasdeingresosy

mor-talidad en los estudios, realizados la mayoría en

ámbitohospitalario,encontrandocifrasentreel32

yel61,4%paralosingresosyentre7,4y15%parala

mortalidad.

Qué

aporta

este

estudio

• EsunestudiorealizadoenAPqueincluyelas

neumo-níasdiagnosticadasentodoslosámbitosdeatención,

tantocomunitariocomohospitalario.

• Incidencia encontrada, 8,3 casos/1.000

habitan-tes/a˜no, 28,5% ingresos y mortalidad del 2,7%, lo

cualponeenevidencialainfraestimacióndela

inci-denciaanualde neumoníaysobrestimación delos

datos de ingresos y mortalidad en la mayoría de

losestudios.

• Elingresonoserelacionaconlaedadniconla

comor-bilidadylamortalidadestárelacionadaúnicamente

conlaedad.

Iba˜nez, E.M. Rua Portu, M.V. Ruiz Arzalluz, S. Sampietro

Echaniz,R.SanVicenteBlanco,M.A.SarasolaIzaguirre,V.

TapizIba˜nez,C.ZabaletaElosegui.

Miembros del grupo de investigación de la Comarca

GipuzkoaOeste.

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