Diagnóstico etiológico en meningitis y encefalitis por técnicas de biología molecular

www.elsevier.es/rchp

ARTÍCULO

ORIGINAL

Diagnóstico

etiológico

en

meningitis

y

encefalitis

por

técnicas

de

biología

molecular

Natalia

Conca

_,

_María

_Elena

_Santolaya

_,

_Mauricio

_J.

_Farfan

_,

_Fernanda

Cofré

,

Alejandra

Vergara

,

Liliana

Salazar

y

Juan

Pablo

Torres

a_{ProgramadeformaciónenInfectologíaPediátrica,DepartamentodePediatría,CampusOriente,FacultaddeMedicina,} UniversidaddeChile,Santiago,Chile

b_{UnidaddeInfectología,HospitalDr.LuisCalvoMackenna,Providencia,Santiago,Chile} c_{CentrodeEstudiosMoleculares,HospitalDr.LuisCalvoMackenna,Providencia,Santiago,Chile} d_{ProgramadeformaciónenPediatría,UniversidaddeChile,Santiago,Chile}

Recibidoel10dediciembrede2014;aceptadoel9dejuliode2015 DisponibleenInternetel19deoctubrede2015

PALABRASCLAVE Meningitis; Encefalitis; Diagnóstico; Reacciónencadena delapolimerasa; PCRmúltiple Resumen

Introducción:Elestudioetiológicodelasinfeccionesdelsistemanerviosocentralseha rea-lizadotradicionalmenteconcultivosbacterianosyconreacción encadenadela polimerasa (PCR)paravirusherpessimple(VHS).Loscultivosbacterianospuedendisminuirsurendimiento enpacientesquehayanusadoantibióticospreviosalatomademuestra,yelsolicitarPCRsolo paravirusVHSreduceeldiagnósticoetiológicoaunsoloagente.Elobjetivodeestetrabajo fuedeterminarlascausasinfecciosasenmeningitisyencefalitisenni˜nos,utilizando conjunta-mentelamicrobiologíaconvencionalylabiologíamolecular,conelfindemejorareldiagnóstico etiológicodeestasenfermedades.

Pacientesymétodo: Seestudiaron19pacientesconsospechademeningitisyencefalitis,de maneraprospectiva, hospitalizadosenelhospitalLuisCalvoMackennaenSantiagodeChile, entreel1demarzode2011yel30demarzode2012.Luegodeobtenerelconsentimiento informado,alasmuestras de LCRse lesrealizóexamen citoquímico, cultivo, PCRmúltiple bacteriana(N.meningitidis,S.pneumoniae,H.influenzae)yPCRentiemporealparaHSV-1y 2,VVZ,VEB,CMV,VHH-6yenterovirus.Serecabarondatosclínicosyepidemiológicosdesdela fichaclínicadelpaciente.

Resultados: Delos19pacientesanalizados2(10%)fuerondiagnosticadospormétodos micro-biológicosconvencionalesy7(37%)aladicionarbiologíamolecular(p=0,02).Trespacientes presentaronmeningitisporS.pneumoniae,unoporEnterobactercloacae,2pacientes menin-goencefalitisporVHS-1yunomeningitisporVVZ.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:nconca@yahoo.com(N.Conca). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.07.024

0370-4106/©2014PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.ennombredeSociedadChilenadePediatría.EsteesunartículoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Conclusiones:LaadicióndelaPCRalosmétodosmicrobiológicosconvencionalesdediagnóstico enlasinfeccionesdelsistemanerviosocentralaumentasignificativamentelaprobabilidadde detectarelagentecausal.Laincorporaciónrutinariadeldiagnósticomolecularpermitiríaun manejomásoportunoyracional.

© 2014Publicado porElsevier España,S.L.U. ennombre deSociedadChilena de Pediatría. EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Meningitis; Encephalitis; Diagnosis; Polymerasechain reaction; MultiplexPCR

Etiologicdiagnosisinmeningitisandencephalitismolecularbiologytechniques Abstract

Introduction:Theaetiologicalstudyofinfectionsofthecentralnervoussystemhas traditiona-llybeenperformedusingbacterialculturesand,morerecently,usingpolymerasechainreaction (PCR)forherpessimplexvirus(HSV).Bacterialculturesmaynothavegoodperformance, espe-ciallyinthecontextofpatientswhohavereceivedantibioticspriortosampling,andarequest for HSVonlybyPCRreducestheinformationtoonlyoneaetiologicalagent.Theaimofthis study istodeterminetheinfectiouscauses ofmeningitisandencephalitis,usingtraditional microbiologyandmolecularbiologytoimprovetheaetiologicaldiagnosisofthesediseases.

Patientsandmethod:Aprospectivestudywasconductedon19patientswithsuspected menin-gitis,admittedtotheLuisCalvoMackennaHospitalinSantiago,Chile,fromMarch1,2011to March30,2012.Afterobtaininginformedconsent,theCSFsamplesunderwentcytochemical study,conventionalculture, multiplexPCR forthe majorproducing bacterialmeningitis(N. meningitidis,S.pneumoniae,H.influenzae),real-timesinglePCRforHSV-1and2,VZV,EBV, CMV,HHV-6 andenterovirus.Clinicalandepidemiologicaldatawerealso collectedfromthe clinicalrecords.

Results:Ofthe19patientsanalysed,2werediagnosedbyconventionalmethodsand7byadding molecularbiology(increaseto37%).ThreepatientshadmeningitisduetoS.pneumoniae,one duetoEnterobactercloacae,2patientsmeningoencephalitisHSV-1,andoneVZVmeningitis.

Conclusions: TheadditionofPCRtoconventionaldiagnosticmethodsinCNSinfectionsincreases theprobabilityoffindingthecausalagent.Thisallowsamoreadequate,timelyandrational managementofthedisease.

© 2014 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Sociedad Chilena de Pediatría. ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lafiebreasociadaacompromisodeconcienciaysíntomas neurológicosesundesafíodiagnósticoparaelpediatra.Ante estetipodecuadrossedebenconsiderar,enprimerlugar, las etiologías infecciosas seguidas de causas autoinmunes ypostinfecciosas1_{.Clínicamenteesdifícildiferenciarentre}

lascausasdemeningitisyencefalitis,yesaquídondecobra relevanciaeldiagnósticomicrobiológico.

Frentea lasospechade meningitisesimportante dife-renciarentreinfecciónviralybacteriana2_{,ysibienexisten}

escalasquepermitendiferenciarconcriteriosclínicosyde laboratorio la probabilidad de una infección bacteriana3_,

siguensiendonecesariosmétodosdiagnósticosquepermitan confirmar o descartar la sospecha diagnóstica para acer-carnosa la etiología. Sibien lamayoría delas meningitis bacterianas son causadas por Streptococcus pneumoniae, NeisseriameningitidisyHaemophilusinfluenzae4_,para

eva-luarlaetiologíadebenconsiderarsefactorescomolaedad, laubicacióngeográficayelcontextoclínicodelpaciente5_.

Laformahabitualdehacereldiagnósticoesconelusode cultivosbacterianos,métodoquenosolopermiteidentificar

el agente, sino contar con información de susceptibili-dad a los diferentes antimicrobianos. El uso previo de antibióticospuededisminuirsurendimiento,porloque com-plementarelestudioconmétodosdediagnósticomolecular, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) múl-tiple para las bacterias más frecuentes, ayuda a obtener el diagnóstico etiológico demanera sensible, específica y precoz.

Enlasmeningitisyencefalitisviraleshaydiversosagentes causales,siendoeltratamientoyelpronósticodiferenteen cadaunodeellos.Tradicionalmentesehadescritoal ente-roviruscomoelcausantedel70%delasmeningitisvirales5_,

engeneral,conbuenpronósticoclínicoyaltasinsecuelas. El diagnóstico oportuno de la encefalitis por virus herpes simple(VHS)1y2revistegran importancia,debidoaque untratamientoprecozconaciclovirreducedemanera sig-nificativalamortalidadylas secuelasneurológicas6_.Otros

agentesviralescomovirusherpeshumano(VHH)6,virusde EpsteinBarr(VEB)ycitomegalovirus(CMV)hansido descri-tosconmayorfrecuenciaenlosúltimosa˜nos,sinembargo, suverdaderorolenestaenfermedadtodavíaseencuentra endiscusión.

Desdefinalesdelosa˜nos40,coneladvenimientodelas técnicas de cultivo celular, las etiologías de meningitis y encefalitisviraleshanpodidoserprecisadasdemejorforma, perolosmétodosdecultivosviralessonlentosydebajo ren-dimiento,requiriendolaviabilidaddelvirus7_.LaPCRhasido

unavancerespectoalastécnicasconvencionales,agregando rapidezy sensibilidaddiagnóstica, ya que no requiere un agenteviable,perosíunaltoíndicedesospechadelmédico tratanteyunamanipulaciónadecuadadelamuestra8_.

Enlaprácticaclínicadiariamuchoshospitalesyservicios deurgencianocuentancon laboratoriosdebiología mole-cular.Elobjetivohastaahorahasidoeldiagnósticoprecoz demeningitisyencefalitis,utilizandométodos microbioló-gicosconvencionalesparadetectaretiologíasbacterianasy, enalgunoscasos,objetivar lapresencia deVHSmediante biologíamolecular. Otros agentesinfecciososnoson estu-diadosdemanerarutinaria,yaseaporfaltaderecursoso por dificultades prácticas frenteal envío y manejo de la muestra.

El objetivo de este trabajo fue determinar las causas infecciosasenmeningitis yencefalitisenni˜nos,utilizando conjuntamentela microbiologíaconvencionalylabiología moleculareneldiagnosticoetiológicodeestas.

Pacientes

y

método

Serealizó unestudio prospectivo entreel 1 de marzode 2011 yel 30 de marzo de 2012 enel Hospital Luis Calvo Mackenna de Santiago. Se incluyeron pacientes pediátri-cos (0a 14 a˜nos11 meses)que se hospitalizarondurante dichoperiodo,yque presentaronfiebre (t◦ axilar>37,5◦C orectal>38◦C)asociadaasíntomasysignos neurológicos comoconvulsionesycompromisodeconcienciacualitativo ycuantitativoy/opleiocitosisenellíquidocefalorraquídeo (LCR)(recuentode leucocitos>35/mm3 _{enni˜nos menores}

deunmesdeedad;>25/mm3_{enni˜nosentre5y8semanas}

y>10/mm3_{apartirdelos2mesesdeedad)}2_{.Tambiénfueron}

incluidoseneste estudiopacientesinmunocomprometidos oconmeningitis deiniciointrahospitalario.Seexcluyeron pacientesportadoresdeda˜noneurológicosevero,válvulas derivativasytraumatismoencéfalo-craneano.

Previoal ingresosesolicitóla firmade consentimiento informadoacadapadreylafirmadeasentimientodecada paciente,encasodeserestemayorde11a˜nos.Elproyecto fueaprobadoporelComitédeÉticaCientíficoPediátricodel ServiciodeSaludMetropolitanoOriente.

Laboratorio

ApartirdelamuestradeLCRserealizóanálisiscitoquímico, tincióndeGram,aglutinaciónconlátex,cultivobacteriano, PCRmúltipleatiemporealparabacterias(S.pneumoniae, HinfluenzaetipobyN.meningitidis)yPCRatiemporeal paralossiguientesvirus: VHS-1,VHS-2, CMV, VEB,VHH-6, VVZyenterovirus(fig.1).

Se realizó extracción de ácidos nucleicos totales por métodode columna (QiaAmp®_{, Qiagen, EE. UU.). La PCR}

bacteriana se realizó de acuerdo a las instrucciones del fabricante (Sacace®_{, Como, Italia) ypara el estudio viral}

serealizóPCRentiemporealparaVHS-1,VHS-2,CMV,VEB, VHH-6yenterovirus(Insidegen®_{,Bioscan,Chile).Paravirus}

varicela zoster (VVZ) se realizó PCR a tiempo real (TIB-MOLBIOL,Berlín,Alemania),deacuerdoalasinstrucciones delfabricante.

Informaciónepidemiológica,clínica/microbiológica Serevisaronlosantecedentesclínicosaportadosenlaficha incluyendo datos demográficos, enfermedades asociadas, síntomasysignosalingreso,examencitoquímicoycultivo deLCR(deunao2muestrasdependiendodelcaso), hemo-cultivos, además de datos de la evolución como días de tratamientoantibióticooantiviral,resultadosdeimágenes deSNCyelectroencefalograma.Seconsignóademásel diag-nósticodeegresoyeldiagnósticoetiológicocuandoexistió unresultadopositivo.

Definiciones

Se consideró meningitis la presencia de fiebre y sínto-mas neurológicos compatibles, como convulsiones focales ogeneralizadas,agitaciónpsicomotora,signosmeníngeoso rigidezdecuelloevidenciadoenelexamenclínicodeingreso máspleocitosisenelLCR.Sedefinióencefalitisagudacomo la inflamación del SNC, manifestada por la tríada de fie-bre, compromiso de conciencia cualitativo o cuantitativo ysíntomasneurológicosfocalesy/oconvulsionesfocaleso generalizadas, con o sin meningitis. Se definió meningitis asépticacomoelsíndromecaracterizadoporinicioagudode síntomasmeníngeos,fiebreypleocitosisdeLCR,con culti-vosbacteriológicosestériles(CDC1990-1997).Eldiagnóstico etiológicoseconsiderópositivodeacuerdoalresultadode loscultivosbacterianosy/oPCR.

Análisisestadístico

Sedeterminólamediana,elpercentil25-75%yelrangopara lasvariablesnoparamétricasypromedioydesviación están-dar para variables paramétricas. Se utilizó Chi-cuadrado para la asociación entre variables categóricas. La signifi-caciónestadísticautilizada fuedep<0,05. Paratodoslos análisis estadísticos se utilizó el programa Sigma Stat 3.0 (SPSSScience,Chicago,IL).

Resultados

Característicasclínicasyparámetrosdelaboratorio delospacientes

Diecinuevepacientesfueronincluidosenelestudio.Deestos

14 (73,6%) eran hombres, con una mediana de edad de

4 meses (p 25-75% 1-52). Los pacientes presentaron una mediana deundía desíntomas previoasuingreso (p 25-75% 1-2,7). Ocho pacientes presentaron convulsiones, 13 compromiso de conciencia (principalmente cualitativo) y solo2signosmeníngeos.Dadoloscriteriosdeinclusiónde este estudio, todos lospacientes seleccionados presenta-ron fiebre, cuyo rango fue de 37,7 a 40◦C axilar. Otros

Paciente reúne criterios inclusión

Tomar muestra LCR

Tubo 3 (1 ml) Tubo 1(1ml = 20 gts) Tubo 2 (1ml)

Cito-químico

Laboratorios Microbiología Biología molecular

4.ºC Extracción de ácidos Nucleicos totales Realización Inmediata de HSV-1 y 2 Extracción se guarda refrigerada a –20.ºC

Realización de PCR para: Enterovirus, HHV-6, VVZ, CMV, VEB y PCR múltiple para Haemophilus influenzaetipo b, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis en un segundo tiempo (máximo 1 año)

Entrega resultado al paciente

Figura 1 Flujograma de manejo de la muestra de líquido cefalorraquídeo en ni˜nos con sospecha de meningitis/

meningoencefalitis.

datosclínicosydelaboratorioalingresosedescribenenla

tabla1.

Hallazgosmicrobiológicosydebiologíamolecular Se obtuvo diagnóstico etiológico en7/19 pacientes,2/19 (10%)pormicrobiologíaconvencionaly7/19(37%)por bio-logía molecular (p=0,02) (fig. 2). De los 2 pacientes en que se hizo el diagnóstico por microbiología convencio-nal se identificaron los siguientes microorganismos en el LCR:S. pneumoniae(uncaso) yEnterobacter cloacae (un casoenunreciénnacidodepretérmino,hospitalizado,que presentameningitisenelcontextodesepsispor Enterobac-ter).AladicionartécnicasdePCRmúltiplexparabacterias (H.influenzae,S.pneumoniaeyN.meningitidis)se encon-traron3casospositivosparaS.pneumoniae.Elprimercaso coincideconelaislamientodeS.pneumoniaepor microbio-logía convencional,y los otros 2 confirmaron la sospecha clínica, en 2 pacientes con cultivo de LCR negativo, uno de ellos con test de aglutinación por látex positivo para

S.pneumoniae.

ContécnicasdePCRatiemporealparavirusseidentificó laetiologíadelainfeccióndelSNCenotros4pacientes.Dos casosfueron positivosparaVHS-1yunoparaVVZ.Uncaso presentóLCRpositivoparaVHH-6,peroelestudiotambién resultópositivoparaS.pneumoniaeportécnica de agluti-naciónconlátexyPCR,porloqueelroletiológicodeVHH-6 enestecasonopudoserdilucidado.

Evolucióndelospacientes

Los ni˜nos se mantuvieron hospitalizados una mediana de 10días(p25-75%5-21).Catorcepacientesrecibieron anti-bióticos,conunamedianade5,5días,(p25-75%3-14)siendo los más usados cefalosporinas de tercera generación9_,

vancomicina7_{ypenicilinaoampicilina}4_.

20 18 16 14 12 10 8 6 Negativo Positivo 4 2 0 Diagnóstico convencional p = 0,02 Diagnóstico convencional + molecular

Figura 2 Diagnóstico etiológico en 19 ni˜nos con

sospe-cha de meningitis/meningoencefalitis utilizando diagnóstico microbiológicoconvencionalversusdiagnósticoconvencionaly molecular.

Tabla1 Característicasclínicasydelaboratorioenni˜nos consospechadeinfeccióndelSNCal ingresoydurantela hospitalización

Característicasalingreso N19

Edadenmeses(mediana/p25-75) 4(1-52)

Géneromasculino(n/%) 14(74)

Tiempoaldiagnósticoendías (mediana/p25-75)

1(1-2,7)

Cefaleaalingreso(n/%)a ₃₍₁₆₎ Compromisoestadogeneral(n/%) 17(89) Compromisodeconciencia cualitativo(n/%) 13(68) Signosmeníngeos(n/%) 2(10) Convulsiones(n/%) 8(42) Compromisohemodinámico(n/%) 3(16) Temperaturamáxima◦C (mediana/p25-75) 38,5(38,2-39◦C) Leucocitosensangre(cél/mm3₎ (mediana/p25-75) 10.800(8.200-16.975) ProteínaCreactiva(mg/l) (mediana/p25-75) 11(4-50) CaracterísticasdelLCR Glucorraquiamg/dl(promedio/DS) 47,3(23,7) Proteinorraquiamg/dl(mediana/ p25-75) 73(20-172) LeucocitosenLCRcél/mm3 (mediana/p25-75) 130(11-350)

Característicasdurantelahospitalización Díashospitalización(mediana/

p25-75)

10(5-21) Usodeantibiótico(n=14)

Díasdeantibiótico(mediana/ p25-75)

5,5(3-14) Usodeantiviral(n=10)

Díasdeantiviral(mediana/ p25-75) 4(4-10) Imágenes AlteracionesenTAC 3/11 AlteracionesenRMN 4/5 Alteracionesenecografía 2/4 Alteracioneselectroencefalograma 8/11 Secuelasalalta(n/%) 8(42)

SNC: sistema nerviosocentral; LCR: líquido cefalorraquídeo; TAC:tomografíaaxialcomputada;RNM:resonancianuclear mag-nética.

a_{Cefaleaevaluadasoloenlosmayoresde2a˜nos.}

Diez pacientes recibieron antivirales (mediana 4 días, p25-75% 4-10),9 acicloviriv yunpacienteganciclovir iv, que correspondió a un recién nacido cuyo LCR fue (+) a VHH-6 y a S. pneumoniae. Dos pacientes en que se con-firmólapresenciadeVHS-1enelLCRcompletaron21días detratamiento con aciclovir, al resto delos pacientesse lessuspendiósegúncriterioclínicoyconresultadodePCR negativo.NingúnpacienteconPCRnegativaparaVHSrecibió tratamientode21díasconaciclovir.

Encuantoalestudiodeimágenes a11pacientesseles realizótomografía axial computarizada (TAC) de cerebro, enlamayoríadeloscasosdentrodelaprimerasemanade

evolución.En3deellosseevidencióalgunaalteracióncon significadopatológico(isquemia,hemorragia,colecciones). En5pacientesserealizóresonanciamagnéticadecerebro, siempredespuésdeimágenesporTAC,yseevidenciólesión relacionadaconelcuadroclínicoen4casos.Cuatro pacien-tes hospitalizados en la unidad de recién nacidos fueron evaluadosconecografíacerebral,ysolo2deellos presenta-ronimágenesquísticasohemorragiaquefueroncompatibles con elcuadroclínico. Fuerealizadoelectroencefalograma en11pacientesyen8casosresultócongradosvariablesde alteración,desdelentituddifusaaactividadepileptiforme. Ocho pacientes (42%) fueron dados de alta con algún tipodesecuelaneurológica.Cuatropacientespresentaron secuelas motorasy en 2 pacientesse evidenció síndrome convulsivo.Otros2casosconsecuelasneurológicas corres-pondieron a recién nacidos de pretérmino, de muy bajo peso,porloquefuedifícilevaluarsilassecuelasson secun-dariasalainfeccióndelSNCoasucuadrodebase.

Los datos clínicos, de laboratorio e imágenes de los pacientesconetiologíasinfecciosasdemostradasse descri-benenlatabla2.

Diagnósticosdealta

Sietepacientesfueroncatalogadoscomomeningitis bacte-riana,4deellosconidentificacióndebacteriasenelLCR; 7pacientesfueroncatalogadoscomoencefalitisviral,2de ellosporVHS-1,unoporVVZyenotros4eldiagnósticofue clínico; en 2 casosel diagnóstico de alta fuemeningismo asociadoasepsisyenlos3pacientesrestantesnose con-sideróprobablelaetiologíainfecciosa,yeldiagnósticode altafueiniciodeepilepsiaen2casosysíndromeasfíctico.

Cabe destacar que al adicionar el estudio de biología molecular para virus ybacterias a los métodos microbio-lógicos convencionalesexistió unaumentosignificativoen eldiagnósticoetiológicode2a7casos(10%a37%;p=0,02) (fig.2).

Discusión

Elprincipalhallazgodeesteestudiofueelaumento signifi-cativoenladetección deagentesetiológicospormétodos de biología molecular al ser adicionado a los métodos microbiológicosconvencionales.LaPCRmúltiplepara bac-teriascomoS.pneumoniae,N.meningitidisyH.influenzae

tienen buena sensibilidad y especificidad, (89% y 100% respectivamente)10_{. Además, tiene la ventaja de que no}

se ve afectada por la congelación o el uso previo de antibióticos11,12_{.Ennuestro trabajofueposiblealmacenar}

lasmuestrasa---20◦Ceinclusouna˜nodespuéslaPCRpara bacterias confirmó la presencia de material genético de

S. pneumoniae en muestras positivas por otros métodos comolátexycultivomicrobiológico.

Encuanto al estudio de virus en infecciones del SNC, antesdelaPCRlaformadehacerdiagnósticoeramediante cultivos celulares. Los cultivos son difíciles de realizar, requierenqueeltransportedelamuestramantengala via-bilidadviral,unlaboratorioequipadoconcultivoscelulares ypersonalconexperienciaenobservarefectoscitopáticos enlascélulasdecultivo.Además,losresultadosse encuen-trandisponiblesdespuésde7a21díasdeincubación7_.Las

Tabla2 Característicasclínicasydelaboratoriodeni˜noscondiagnósticoconfirmadodeinfeccióndelSNC

Paciente 1 2 3 4 5 6 7

Agente S.pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniae VHS-1 VHS-1 Enterobacter

cloacae

VVZ

Edad(meses) 12 4 9días 3 28 1 132

Leucocitos(mm3_{) 16.600 21.500 19.200 5.600 8.100 12.950 7.360} ProteínaC reactiva(mg/l) 270 25 6 5 3,5 210 1 LCR Glucosa(mg/dl) 10 10 19 48 52 12 40 Proteínas (mg/dl) 230 448 449 18 10 590 113 Leucocitos (mm3₎ 30 7.400 143 50 0 113 430 Polimorfonu-cleares (%) 7 95 59% 7% 0 56% 3%

Gram NR Cocosgram+ NOB NR NOB NOB NOB

CultivoLCR NHDB S.pneumoniae NHDB NHDB NHDB Enterobacter

cloacae

NHDB

Biologíamolecular S.pneumoniae S.pneumoniae HHV-6

S.pneumoniae

HSV-1 HSV-1 Negativo VVZ

Díastratamiento 14Vanco +ceftriaxona 10cefotaxima 3vancomicina 14ampicilina +cefotaxima 7deGCV 21ACV 2 Ceftriaxona 21ACV 21cefotaxima 18 ciprofloxacino 8meropenem UnoACV 4ACV Imágenes RMNinfarto núcleo caudado derecho

TACnormal TAC Hemorragia frontal izquierda conefecto demasa TACcerebro normal TAC cerebronormal RMNaspectode encefalitiscon compromiso talámico bilateral Colecciones subdurales extensas bifrontales TAC normal

ACV:aciclovir;BM:biologíamolecular;GCV:ganciclovir;LCR:líquidocefalorraquídeo;NHDB:nohubodesarrollobacteriano;NOB:nose observanbacterias;NR:norealizado;RMN:resonanciamagnéticanuclear;PMN:polimorfonuclear;TAC:tomografiaaxialcomputarizada.

técnicasdebiología molecularpermitentrabajar solocon materialgenético,conmuestrasqueyanoseaninfectantes yconresultadosdisponiblesdentrodepocashoras,aunque ocasionalmente,alnohabervirus viable,puedeserdifícil dilucidarelrolcausaldelosagentesvirales,comoocurrióen elcasodeunreciénnacidoquepresentóPCRenelLCR posi-tivaparaS.pneumoniaeyVHH-6.Sehadescritoinfección congénitaporVHH-6,perolapesquisadeADNdeVHH-6en sangredereciénnacidosesde1%,yencordónumbilicalde 1,6%5_{.ElrolcomoagentecausaldeVHH-6enelcompromiso}

neurológicoenestepacientenoquedadeltodoclaro.Elreal beneficiodeluso deganciclovir enestepaciente también esdiscutible, ydebidoa la gravedadylas características clínicas,conestudioporaglutinaciónporlátexpositivo,se decidiómanejarcomomeningitisbacteriana.SerealizóPCR delamuestra guardadapara bacteriasyesta fuepositiva paraS.pneumoniae,confirmandoeldiagnósticoetiológico. Unhallazgoquellamalaatenciónesquenohubo resulta-dospositivosparaenterovirus,quehasidodescritocomola primeracausademeningitisviralenlainfancia,conel30% al70%delosdiagnósticosetiológicosendistintasseries5,9,13_.

Enestetrabajofueronincluidospacientesconsospechade meningitis,perolamuestradepacientesfuepeque˜na.Otra causaposiblees queenterovirus,al serunvirus ARN,sea máslábilaenzimasquedegradansumaterialgenético.Los estudiossugierenrealizarlaPCRloantesposibleparaevitar ladegradacióndelARN;sinembargo,existeevidenciaque avalaelusodeunamuestraalmacenadaycongeladaantes deprocesarla14_.

Eneste estudiotambiénfueposibledetectaretiologías virales en pacientes en los que no se sospechaban, y es así como en un paciente con evolución clínica favorable se detectó VVZ, que podría relacionarse con una posible reactivaciónviral.Esteagente hasidodescritoenalgunos estudioscomosegundooterceroenfrecuenciadespuésde enterovirus13,15---17_{. Un estudio realizado en Sueciaanalizó}

260muestrasdeLCRycerebroenpacientesconmeningitis yencefalitis, identificándoseVVZ en8,ysolo3pacientes presentaronexantemavesicular.Estospacientes presenta-ron cuadros variables, desde meningitis hasta encefalitis severa,yen sutotalidad fueron consideradoscomo reac-tivaciónviraldebidoaestudioserológicoyclínico.Elautor

destaca que al igual que ennuestro estudio la PCR posi-tivaparaVVZfueunhallazgoinesperadoparalosclínicos,y sugiereconsiderarestaetiologíacomodiagnóstico diferen-cialenmeningoencefalitis.

Laincorporaciónrutinariadelabiologíamoleculartiene como principal beneficio el encontrar de manera rápida diversas etiologías de infecciones del SNC, lo que tiene repercusionesclínicasparaelpaciente,yafectalas decisio-nesensumanejo.Ramersetal.comunicaronquepacientes cursandoconmeningitisporenterovirusyPCRpositivaantes delaltatuvieronmenosdíasdehospitalización,menosuso deantibióticos,menosestudiosdelaboratorioymenos cos-tosdehospitalización9_{.Ennuestroestudiosepudoobservar}

quesololoscasosdeencefalitisporVHSconfirmados reci-bierontratamientopor21díasconaciclovir,mientrasque enloscasossospechososnoconfirmadoselantiviralfue sus-pendido. Esto permiteun mejoruso de recursosy menos probabilidadesdereaccionesadversasfrenteafármacos.

En este estudio el número de casos fue reducido y el reclutamientofue hechoprincipalmente en el serviciode urgencias,endondeesdifíciltenerunseguimientodetodas lasconsultasconsospechademeningitis,yaquealser des-cartadoeste diagnóstico lospacientes son dadosde alta. Tambiénesposiblequepacientesconmeningitisviralque presentaron cuadros másleves fueron dados dealta y no fueronincluidos.Probablementeporello7delos19 pacien-tes fueron catalogados como meningitis bacteriana, y en general los tiempos de hospitalización fueron más largos (mediana 10 días). Las muestras analizadas fueron alma-cenadas a ---20◦C antes de su procesamiento y ninguna permanecióatemperaturaambiente.Enalgunoscasos fue-ronmantenidasa4◦Cporuntiemponosuperioralas24h.

Enconclusión,laadicióndelaPCRalosmétodos micro-biológicosconvencionalesdediagnósticoenlasinfecciones del SNC, aumenta significativamente la probabilidad de detectar el agente causal. La incorporación rutinaria del diagnósticomolecularpermitiríaunmanejomásoportunoy racionaldelaenfermedad,evitandotratamientosyestudios empíricos.

Conflicto

de

intereses

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consenti-miento/asentimientoinformado,comitédeética, financia-ción,estudiosanimalesysobrelaausenciadeconflictode interesessegúncorresponda.

Agradecimientos

AgradecemosalCentrodeEstudiosMolecularesdelHospital LuisCalvoMackenna-UniversidaddeChile,yalLaboratorio deBiologíaMoleculardeClínicaLasCondesysupersonalla colaboraciónenelestudiodelasmuestrasdeLCR.

Referencias

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