Capítulo No. 11
Anestesia en la Coartación de la Aorta.
La coartación de la aorta es una cardiopatia congénita relativamente frecuente, siendo responsable del 8% del total de las cardiopatías congénitas de los niños y sigue en orden de frecuencia a la comunicación interventricular y a la persistencia del conducto arterioso. Esta cardiopatía se asocia frecuentemente a la persistencia del conducto arterioso y a otros defectos anatómicos. La válvula aórtica es bicúspide en alrededor del 46 % de los casos. En más del 50 % de los pacientes se presenta insuficiencia cardiaca durante las primeras semanas de vida, lo cual aumenta el riesgo anestésico de forma considerable (1-3).El efecto fisiopatológico mas importante de esta cardiopatía es el gran aumento de la poscarga a que es sometido el ventrículo izquierdo, lo cual produce hipertrofia del mismo. Se produce hipertensión arterial sistólica por encima del defecto e hipotensión sistémica por debajo. La luz de la Aorta esta frecuentemente reducida en un 45 – 55 %. Se desarrollan colaterales para garantizar flujo en las extremidades. Las intercostales pueden ser de gran tamaño y producen una imagen típica en rayos X.
Los pacientes no tratados fallecen alrededor de la cuarta década de vida producto de insuficiencia cardiaca, rotura de la aorta , endocarditis y accidentes cerebro vasculares.
Diferentes autores señalan una superioridad marcada del sexo masculino en los niños afectados por esta cardiopatía (1-3).
La edad cuando se realiza la intervención quirúrgica está relacionada con la intensidad de la sintomatología clínica, la rapidez del diagnóstico positivo y la política de los centros desarrollados de intervenir precozmente a los niños con este defecto. La realización de este proceder en los lactantes incrementa aún más el riesgo anestésico y debemos estar preparados para ello.
En la literatura se señala que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes presentan una coartación aislada y el resto presentan uno o más defectos (1). La mayoría de los niños presentan antecedentes de insuficiencia cardiaca desde las primeras semanas de vida y se encuentran en régimen de digitálicos y diuréticos. Muchos están desnutridos.
Entre los signos y síntomas más frecuentes asociados con la insuficiencia cardiaca tenemos:
Taquicardia.
Disminución del llene capilar, vasoconstricción. Disminución de la diuresis.
Extremidades frías. Gradiente térmico. Taquipnea
Tos. Jadeo Estertores. Hepatomegalia.
El monitoraje de los parámetros vitales es de gran importancia en el manejo anestésico de estos pacientes. Se inserta una cánula en la arteria radial derecha para análisis frecuente del equilibrio ácido-básico y vigilancia invasiva continua de la presión arterial. Se colocan tres electrodos en posición D2, para la vigilancia continua de la señal electrocardiográfica y el análisis del ritmo y la frecuencia
cardiaca. La saturometría y capnografia son también elementos indispensables (3-6).
La Ketamina es el agente más utilizado en la premedicación anestésica por nosotros en estos pacientes. Se utiliza asociada a la atropina y en ocasiones se le adiciona además Midazolam.
La administración intramuscular de este agente es tolerada satisfactoriamente incluso por los lactantes que padecen de insuficiencia cardiaca y brinda la analgesia necesaria para la realización de los procedimientos invasivos que se realizan antes de la inducción de la anestesia (3, 4, 7, 8, 9, 10).
La técnica anestésica empleada debe permitirnos controlar la presión arterial durante el pinzamiento de la aorta y en el momento de la liberación de la pinza, donde se presenta inestabilidad hemodinámica frecuentemente (3, 8).
En la práctica pueden emplearse diferentes agentes anestésicos pero, los narcóticos y la técnica de anestesia intravenosa total son los preferidos en los lactantes críticamente enfermos (3, 7, 8). Los pacientes que ya tienen una vía venosa segura se inducen bien con tiopental (menos de 5 mg/kg) o fentanyl
(10 a 20 microgramos / kg) seguidos de relajantes no despolarizantes antes de la intubación de la tráquea (3, 4, 8, 9).
Después de la instrumentación, la mayoría de los anestesiólogos empleamos opiáceos para mantener la anestesia (3, 8, 9).
Los fármacos utilizados en la inducción anestésica: El empleo de Fentanyl en la mayoría de los casos, demuestra la preferencia por los narcóticos en el manejo de estos pacientes. Los Narcóticos producen una analgesia intensa y una gran estabilidad hemodinámica, aún en los pacientes críticamente enfermos (3,4,7,8,9).
En el mantenimiento de la anestesia se emplea generalmente Fentanyl. Pueden
utilizarse selectivamente vapores de Halotano o Isoflurano. No se observan alteraciones hemodinámicas significativas durante la administración de los Halogenados, lo que puede estar relacionado con el hecho de que se emplean en concentraciones normal-baja (3, 4).La hidratación se mantiene con ringerlactato a razon de 6-10 cc / kg / hora y debe tenerse volumen listo para administrar en el momento cuando se retira la pinza de la aorta.
En la mayoría de los pacientes se utilizan vasodilatadores en infusión continua para un mejor control de la presión arterial, favorecer la vasodilatación periférica y una mejor regulación de la temperatura. En la casi todos utilizamos la combinación de nitroglicerina más fentolamina, con lo cual se obtiene un buen control de la presión arterial.
La fentolamina, un bloqueador alfaadrenérgico, de acción básicamente arterial, se utiliza en ocasiones como único agente. En algunos pacientes se puede emplear nitroprusiato de sodio e hidralazina, pero no gozan de popularidad en nuestro colectivo por sus efectos secundarios.
La elección del vasodilatador se realiza sobre el conocimiento anticipado del estado hemodinámico del paciente y de la farmacología del agente a utilizar.
El tiempo de pinzamiento aórtico oscila entre los 20 y los treinta minutos. Los pacientes con menor tiempo de pinzamiento de la aorta presentan menos complicaciones.
La técnica quirúrgica seleccionada depende del tamaño de la coartación, las lesiones asociadas, el estado hemodinámico y la edad del paciente. En los niños
pequeños se utiliza frecuentemente la angioplastia con parche de subclavia (11,12). En nuestra Servicio se utiliza parche de ampliación sintético, la técnica de Waldhaussen, anastomosis termino-terminal y la Técnica de Téllez-Mendoza . Alrededor del 40% presentan crisis de hipertensión arterial mantenida durante el transoperatorio, siendo necesario utilizar dosis significativas de vasodilatadores para su control. Un grupo que oscila entre el 20-30 % desarrolla acidosis metabólica. Alrededor del 7-10% presentan arritmias cardiacas. Un grupo menor presenta sangramiento mantenido, que nos obliga a grandes reemplazos de volumen. Como en todos los pacientes de alto riesgo debemos estar preparados para la mas temida de las complicaciones, el paro cardiaco, que puede presentarse en el 1-2 % y se acompaña de una alta mortalidad, a pesar de todas las medidas de reanimación y esfuerzos que se realicen (13, 14).
Referencias bibliográficas:
1- Hurst W J: El Corazón. Edición Revolucionaria. La Habana. 1984.
2- Braunwald E. Tratado de Cardiología . Tomo 3 Vol 1. Edición Revolucionaria. 1985.
3- Lake C. L: Pediatric Cardiac Anesthesia. Second Edition. Norwalk. Edit Appleton & Lange. 1993.
4- Ream A K: Acute cardiovascular management, anesthesia and intensive care. New York. Edit J B Lippincott. 1982.
5- Loeb S: Manual of bedside monitoring. Pennsylvania. Editorial Springhouse. 1994.
1994.
7- De la Parte P L y Hernández H. J S: Anestesia intravenosa total con Midazolam y Fentanyl. Rev. Cubana Pediatr 1991; 63(2):107-110.
8- Kaplan J: Cardiac Anesthesia. Orlando. Edit Grunne & Sttraton, 1999.
9- Morejon R. B. S: Anestesia en la coartación de la aorta. Tesis de grado. Hospital "Carlos J. Finlay”. La Habana , 1995.
10- De la Parte P L, Hernández S B, Carballés F y Pérez Rivero M: Valor del Ketalar en la premedicación. Rev. Cubana Pediatr 1995; 67(3):170-73.
11- Doty D B: Cardiac Surgery. Operative technique. St. Louis . Edit Mosby, 1997. 12- Stuar J: Rob & Smith’s operative surgery. Fourth Edition. London. Edit
Butterworths, 1986.
13- Pimienta P: Anestesia en la comunicación interventricular del lactante. Tesis de Grado. Hospital “ Carlos J. Finlay “. La Habana, 1995.
14- De la Parte P. L: Anestesia en la Coartación de la Aorta. Revista Cubana de Pediatria. 2001; 73(4):219-23.
