Sobreviviendo a la Sepsis. Las Guías para el Manejo de Sepsis Severa y Shock Séptico

Las Guías para el Manejo de

Sepsis Severa y Shock Séptico

Organizaciones Participantes

• American Association of Critical Care Nurses • American College of Chest Physicians

• American College of Emergency Physicians • American Thoracic Society

• Australian and New Zealand Intensive Care Society

• European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

• European Society of Intensive Care Medicine • European Respiratory Society

• International Sepsis Forum

• Society of Critical Care Medicine • Surgical Infection Society

Sobreviviendo a la Sepsis

• Fase 1: Declaración de Barcelona

• Fase 2: Guías basadas en evidencia

El Comité de las Guías

Surviving Sepsis Campaign guidelines for

management of severe sepsis and septic shock

• Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T,

Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee

• Crit Care Med 2004;32:858-873

• Intensive Care Med 2004;30:536-555

www.springerlink.com www.sccm.org

El Sistema de Calificación

 Calificación de la evidencia

– I. Ensayos aleatorios grandes con resultados claros

– II. Ensayos aleatorios pequeños con resultados no contundentes

– III. Controles no aleatorizados contemporáneos

– IV. Controles no aleatorizados históricos y opinión de expertos

– V. Serie de casos o ensayos no controlados y opinión de expertos.

 Calificación de las recomendaciones

– A. 2 investigaciones de nivel I

– B. 1 investigación de nivel I

– C. Solamente investigaciones de nivel II

– D. 1 investigación de nivel III

Un hombre de 62 años acude al departamento de emergencia con alteración del estado mental,

taquicardia, taquipnea e hipotensión (la presión es

68/38 mm Hg). Tiene fiebre con leucocitosis. ¿Cuál es la acción inicial que es más importante ?

A. Obtener más historia clínica

B. Obtener un TAC de cráneo

C. Administrar fluidos intravenosos

D. Obtener cultivos

Resucitación Inicial

La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensión o acidosis láctica) debe comenzar tan pronto como el síndrome es reconocido y no debe ser retrasada

dependiendo de el ingreso a la UCI.

¿Cuál de las siguientes opciones es una meta de la

resucitación inicial que resulta en una disminución de la mortalidad?

A. Presión venosa central 16-18 mm Hg B. Frequencia cardíaca <90/min

C. Presión arterial media >75 mm Hg D. Lactato normal

Resucitación Inicial

Metas durante las primeras 6 horas:

 Presión venosa central 8–12 mm Hg

 Presión arterial media  65 mm Hg

 Gasto urinario  0.5 mL kg-1_/hr-1

 Saturación venosa central (vena cava superior) o saturación venosa mezclada [SvO₂]  70%

Grado B

Metas durante las primeras 6 horas:

 Si la saturación venosa central o venosa mezclada es <70% después de una PVC de 8–12 mm Hg

 Transfundir glóbulos rojos hasta un hematocrito 30% y/o

 Administrar dobutamina hasta un máximo de 20

g/kg/min

Tratamiento Temprano Dirigido hacia Metas en

Hipoperfusión Inducida por Sepsis

• Pacientes con sepsis severa/shock séptico

• 6 horas de tratamiento temprano o control

• Metas

– Presión venosa central 8-12 mm Hg

– Presión arterial media 65 mm Hg

– Gasto urinario 0.5 mL/kg/hr

– ScvO₂ 70% (solo tratamiento temprano)

Protocolo de Tratamiento



Catéter venoso central especial



PVC <8 mm Hg



500 cc cristaloides o

coloides



PAM <65 mm Hg



vasopresores



ScvO

<70% (tratamiento temprano)



–

Transfusión hasta hematocrito



30%

La Importancia de Terapia Temprana

Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

0 10 20 30 40 50 60 Terapia estandar Terapia temprana Mortalidad

en hospital Mortalidad _28-días Mortalidad _60-días

NNT para prevenir 1 evento (muerte) = 6-8

Mortal

id

ad

(%

Nuestro paciente:

Los antibióticos deberán ser administrados en

este paciente dentro de:

A. 1 hora B. 2 horas C. 6 horas D. 12 horas

Terapia Antibiótica

 Comenzar los antibióticos intravenosos dentro de una hora de reconocimiento de la sepsis severa.

Diagnóstico

• Obtener cultivos apropriados antes de la administración de antibióticos

• Obtener mínimo 2 cultivos de sangre • 1 percutáneo

• 1 desde cada acceso vascular que esté en sitio  48 hrs

Grado D

Terapia Antibiótica

• Una o más drogas que sean activas contra patógenos bacterianos o contra hongos posibles.

• Considerar patrones de suceptibilidad en los microorganismos de la comunidad y en el hospital.

Terapia Antibiótica

Re-evaluar el esquema antimicrobiano en 48-72 hrs • Usar datos microbiológicos y clínicos

• Usar antibióticos con espectro restringido • Identificar causa no infecciosa

• Prevenir resistencia, reducir toxicidad, reducir costos

Grado E

Control del Foco

 Evaluar el paciente para una infección focal

susceptible de control por medio de drenaje de absceso o debridamiento de tejido.

 Decidir rápidamente

 Considerar el efecto fisiológico de la intervención

 Recordar dispositivos de acceso intravascular

Nuestro paciente:

La presión del paciente es 86/40 mm Hg después de la infusión de 1 litro de cristaloides. ¿Ahora cuál es la más importante intervención?

A. Infusión de 300-500 ml de coloides en 30 min B. Inserción del catéter PVC

C. Administración de esteroides a dosis de estres D. Administración de proteína C activada

Terapia con Líquidos

 Resucitación con líquidos puede consistir en coloides naturales o artificiales o cristaloides.

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247-2256

Riesgo Relativo de Muerte

The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247

Probabilidad de Sobrevida

Terapia con Líquidos

 Un desafío de líquido sobre 30 min

 500–1000 ml cristaloides  300–500 ml coloides

 Repetir basado en la respuesta y tolerancia Grado E

Nuestro paciente:

Recibió 2 litros más de cristaloides pero la

presión es 88/40 mm Hg. Además de seguir con

la resuscitación líquida, cuál de los agentes

adrenérgicos es más apropiado?

A. Dopamina o epinefrina

B. Epinefrina o vasopresina

C. Vasopresina o norepinefrina

D. Norepinefrina o dopamina

Vasopresores

 El vasopresor inicial preferido es norepinefrina o dopamina administrado por un catéter central.

 Falla de resucitación con líquidos

 Durante resucitación con líquidos

Grado D

 No usar dopamina de dosis bajas para protección renal.

Grado B

 En pacientes que requieran vasopresores, poner un catéter arterial lo más pronto posible.

Grado E

 No es un reemplazo para norepinefrina o dopamina para la primera opción

 Considerarla en shock refractorio a pesar de vasopresores convencionales de alta dosis

 Administrar 0.01-0.04 unidades/min en adultos

Nuestro paciente:

El paciente es admitido a la UCI y se le coloca un catéter

venoso central y una línea arteria. PVC es 12 mm Hg. PAM es 70 mm Hg con soporte vasopresor. Resultados revelan

elevación de bilirubina y creatinina. Gases arterial: pH 7.22, PaCO₂ 28 torr y PaO₂ 50 torr. Hematocrito es 32% y

saturación de 96% con oxígeno suplementario. La saturación O₂ venosa central es 60%. ¿Cuál es la más apropriada intervención?

A. Transfundir glóbulos rojos para mantener el hemocrito 35% o más

B. Administrar 1,000 ml cristaloides en 30 min C. Administrar bicarbonato de sodio para elevar

pH hasta 7.30

Cooper DJ et al. Ann Intern Med 1990;112:492

El Valor de Cambiar pH

Terapia con Bicarbonato

 La terapia con bicarbonato no es recomendada para mejorar los parámetros hemodinámicos en

pacientes con pH >7.15 inducido por lactato.

Terapia Inotrópica

 Considerar dobutamina en pacientes con gasto

cardíaco bajo a pesar de resucitación con líquidas. Continuar con la titulación del vasopresor hasta PAM

65 mm Hg.

Grado E  No aumentar el índice cardíaco a los fines de cumplir

un nivel predefinido arbitrario de entraga de oxígeno. Grado A

Yu, et al. CCM 1993; 21:830-838

Hayes, et al. NEJM 1994; 330-1717-1722 Gattinoni, et al. NEJM 1995; 333:1025-1032

Nuestro paciente:

Se comienza con dobutamina a 10 ug/kg/min con Svc

72%. PVC es 12 mm Hg. Norepinefrina es administrada a 2 ug/min. Plaquetas están 35,000/mm3 _{y TP 18 sec. La}

oxigenación empeora y requiere intubación y ventilación mecánica. La radiografía tiene infiltratos bilaterales

difusos. FIO₂ 1.0 y PEEP 10 cm H₂O con PaO₂ 70 mm Hg. ¿Cuál medida NO debe indicarse en este tiempo?

A. Aumento de presión al final de espiración

B. Administración de esteroides a dosis de estres C. Administración de proteína C activada

Esteroides

 Tratar aquellos pacientes que requieren

vasopresores a pesar de reemplaza con líquidas

 Usar hidrocortisona 200-300 mg/día, para 7 días en 3 o 4 dosis divididas o en infusión contínua.

Grado C  Annane, Bollaert y Briegel

– Diferencias en dosis, rutas de administración y reglas para bajar y suprimir

 Annane

– Pacientes con hipotensión a pesar de la intervención terapeútica

 Bollaert y Briegel

Annane et al - JAMA 2002 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 4 8 12 16 20 24 28 Tiempo (dias) Pr o b a b il id a d d e s o b re v id a PLACEBO ESTEROIDES

Pacientes con Insuficiencia Adrenal Relativa

(No respondedores)

Hazard Ratio: 0.67 (95% CI, 0.47-0.95)

Ensayo Corto con Corticotrofina para Identificar

Pacientes con Alto Riesgo de Muerte

Annane D, et al. JAMA. 2000;283:1038-1045.

7 14 21 28

Annane et al - JAMA 2002 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 4 8 12 16 20 24 28 Tiempo (dias) Pr o b a b il id a d d e s o b re v id a PLACEBO ESTEROIDES

Pacientes sin Insuficiencia Adrenal Relativa

(Respondedores)

Log-Rank-Test, 2 = 0.56 p = 0.81

Esteroides

 Opcional:

Ensayo con estimulación de hormona adrenocortico-trópica (250 µg)

 Continuar tratamiento solamente en no responde-dores (aumento del cortisol 9 ug/dl o menos)

Disminuir la dosis esteroidea si el shock séptico se resuelve.

Descenso de dosis esteroidea al final de la terapia.

Añadir fludrocortisona (50 µg oral cada día) a este régimen.

Las Adrenales y Sobreviviendo de Endotoxemia

INTACT SHAM ADRNX MEDX

Muerte%

Lactatos (%cambio)

Esteroides

•

No usa corticoesteroides >300 mg/día

de hidrocortisona para tratar shock

séptico.

Grado A

Bone, et al. NEJM 1987; 317-658

Selección de Pacientes para rhAPC



Paciente con soporte completo



Disfunción orgánica inducida de infección



Riesgo alta de muerte inducida por

infección

0 10 20 30 40 50 60 1st (3-19) 2nd (20-24) 3rd (25-29) 4th (30-53) Placebo Drotrecogin APACHE II Quartile Mortalidad (%)

Mortalidad y Número de Fallas

Orgánicas

Número de Fallas Orgánicas a Entrada

Proteína C Activada Humana

Recombinante (rhAPC)



Alto riesgo de muerte



APACHE II



25



Falla orgánica múltiple



Shock séptico



SDRA inducido por sepsis



Sin contraindicaciones absolutas



Considerar contraindicaciones relativas

Nuestro paciente:

Está en ventilación mecánica FiO₂ 1.0 y PEEP 10 cm H₂O para mantener oxigenación adecuada. Cuál es lo más apropriado manejo del ventilador?

A. Mantener volumen corriente a 6 ml/kg y presión plateau inspiratoria <30 cm H₂O.

B. Mantener volumen corriente a 8 ml/kg y presión plateau inspiratoria <34 cm H₂O.

C. Mantener volumen corriente a 4 ml/kg y presión plateau inspiratoria <26 cm H₂O.

D. Mantener volumen corriente a 10 ml/kg y presión plateau inspiratoria <38 cm H₂O.

Ventilación Mecánica de SDRA

Inducido por Sepsis



Reducir volumen corriente sobre 1–2 hrs a

6 ml/kg peso ideal



Mantener presión plateau inspiratoria < 30

cm H

O

Ventilación Mecánica de SDRA

Inducido por Sepsis

 Usar PEEP mínima

 Prevenir colapso al final de la espiración

 Guías incluyen requisito de FiO₂ y distensibilidad toracopulmonar óptima.

 Considerar posición prona en SDRA

 Niveles de FiO₂ o presión plateau relacionados con daño potencial

 Sin riesgos altos con cambios en posición.

Grado E

 Posición semirecumbente a menos que hay

contraindicación con la elevación de la cabecera a

Posición Prona

 70% de pacientes

mejoran oxigenación  70% de la respuesta

ocurre en 1 hora

Gattinoni L, et al. N Engl J Med 2001;345:568-73; Slutsky AS. N Engl J Med 2001;345:610-2.

Estimados Kaplan-Meier de sobreviviendo en 6 meses S ob revi vi en do (% ) 100 75 50 25 0 30 60 90 120 150 180 0 Días Grupo supino Grupo prono P=0.65

Nuestro paciente:

rhCPA y esteroides están comenzados.

Presión plateau inspiratoria es 28 cm H

O con

6 ml/kg volumen corriente. ¿Cuál es la

intervención más apropriada ahora?

A. Instituir nutrición parenteral total (NPT) y mantener glucosa <250 mg/dL.

B. Instituir NPT y mantener glucosa <150 mg/dL.

C. Instituir nutrición enteral y mantener glucosa <250 mg/dL.

D. Institutir nutrición enteral y mantener glucosa <150 mg/dL.

Terapia Intensiva con Insulina

en los Pacientes Críticos



Pacientes quirúrgicos



Terapia convencional:

glucosa 180-200 mg/dL



Terapia intensiva:

glucosa 80-110 mg/dL



Terapia intensiva

redujo mortalidad 3.4%

en 12 meses

van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345:1359-67

Sobrev iv iend o en ho spit al (% ) 100 0 0 Terapia intensiva Terapia convencional Días después de admisión 80 84 88 92 96 50 100 150 200 250 P=0.01

Control de Glucosa



Después de estabilización inicial



Glucosa <150 mg/dL



Infusión continua de insulina +

glucosa o nutrición (preferida la

enteral)



Monitorización

•

El principio cada 30–60 minutos

•

Después de estabilización c/4h

Reemplazo Renal



Ausencia de inestabilidad

hemodinámica



Hemodiálisis intermitente y

hemofiltración venovenosa

continua (HVVC) están lo mismo



Inestabilidad hemodinámico



HVVC preferido

Profilaxis para Trombosis Venosa

Heparina (no fraccionada o bajo peso molecular)

Contraindicación para heparina

 Compresión mecánica (a menos que esté contraindicado)

Pacientes de alto riesgo

 Usar intervenciones farmacológicas y mecánicas

Grado A

Agentes para Profilaxis de Úlcera por Estrés

 Bloqueadores de receptores H₂

 Papel de los inhibidores de la bomba de protones no ha sido aún estudiado en los críticos

Grado A

Nuestro paciente:

La presión está estable y puede comenzar

discontinuación de los vasopresores. La hemoglobina es 8.5 g/dL, plaquetas 35,000/mm3 y TP/TPP 18 sec/40 sec. ¿Cuáles productos sanguíneo necesita transfundir

ahora?

A. Glóbulos rojos, plaquetas y plasma fresco congelado

B. Glóbulos rojos y plaquetas C. Glóbulos rojos

D. Plaquetas

Glóbulos Rojos

 Transfundir cuando hemoglobina <7 g/dL para mantener hemoglobina 7-9 g/dL

 Ausencia de hipoperfusión tisular

 Ausencia de circunstancias serias

 Enfermedad cardiovascular

 Hemorragia aguda

 Acidosis láctica

Grado B

Productos Sanguíneos

 No usar eritropoyetina para tratar anemia asociado con sepsis. Puede usarse la eritropoyetina para otros razones.

Plasma Fresco Congelado

 No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulación en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos.

Grado E

Antitrombina

 No usar antitrombina para tratamiento de la sepsis.

Grado B

Warren BL et al. JAMA 2001;286:1869

Plaquetas

 Transfundir cuando las plaquetas <5000/mm3

 Transfundir cuando las plaquetas 5000/mm3 – 30,000/mm3 _con

riesgo significativo de hemorragia

 Transfundir plaquetas cuando <50,000/mm3 _{para sangrado o}

procedimientos invasivos

Nuestro paciente:

Durante los próximos 5 días el estado hemo-dinámico mejora y no requiere norepinefrina. El estado pulmonar está mejorado y está mantenido en FiO₂ 0.4 y PEEP 5 cm H₂O. Continua con mucha sedación. ¿Cuál es la manera más apropriada para sedación y destete?

A. Sedación bolo intermitente y ensayo de respiración espontánea cada día.

B. Infusión contínua de sedantes y destete con

ventilación mandatoria intermitente sincronizada.

C. Sedación bolo intermitente y destete con ventilación mandatoria intermitente sincronizada.

D. Infusión contínua de sedantes y ventilación con presión soporte.

Ventilación Mecánica de SDRA

Inducido por Sepsis

 Usar protocolo de destete de la ventilación mecánica y un ensayo de respiración espontáneo cada día.

Grado A

Ely, et al. NEJM 1996; 335:1864-1869

Esteban, et al. AJRCCM 1997; 156:459-465 Esteban, et al. AJRCCM 1999; 159:512-518

Sedación y Analgesia en Sepsis

 Protocólo de sedación para pacientes en ventilación mecánica con uso de una escala subjetiva estandar.

 Bolo intermitente

 Infusión continua con despertar/redosificar cada día

Grado B

Kollef, et al. Chest 1998; 114:541-548 Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615 Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477

Bloqueadores Neuromusculares

 Evitar si es posible

 Uso más de 2-3 hrs

 Bolo PRN

 Infusión contínua con monitorización de neuroestimulador

Grado E

Sedación y Analgesia en Sepsis

 Protocolo de sedación para pacientes en ventilación mecánica con uso de una escala subjetiva estandar.

 Bolo intermitente

 Infusión continua con despertar/redosificar cada día

Grado B

Kollef, et al. Chest 1998; 114:541-548 Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615 Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477

•

Fase 1: Declaracíon de Barcelona

•

Fase 2: Guías basadas en evidencia

•

Fase 3: Implementacíon y educacíon

El Futuro: Sepsis Bundles

 Asociación con el Institute of Healthcare Improvement

 Identificar elementos claves de las guías

 Definir modos de falla

 Establecer metas

 Evaluaciones para establecer desempeño basal y monitorizar adherencia y resultados clínicos