Identificación de Riesgos y Prevención de Defectos Congénitos

(1)

Capítulo de Diagnóstico Prenatal S.O.G. Cba

Actualización en el Diagnóstico Prenatal

Identificación de Riesgos y

Prevención de Defectos Congénitos

Dr. Juan Roberto Rossetti

CURSO BIANUAL PARA RESIDENTES DE TOCOGINECOLOGÍA- FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA 23 DE JULIO DE 2010

(2)

INTRODUCCIÓN

• Los

defectos congénitos

constituyen,

actualmente, una de las principales

causas de

morbimortalidad perinatal

,

debido a la disminución de la mortalidad

asociada a

infecciones y prematurez

,

transformando los

defectos congénitos

en

prioridad en el área de la Salud Pública.

(3)

Identificación y prevención

(4)

Identificación y prevención

Alteraciones genéticas (cromosómicas)

Trisomía 21

(5)

Identificación y prevención

Alteraciones genéticas (cromosómicas)

(6)

Identificación y prevención

Alteraciones poligénicas (malformaciones)

(7)

Identificación y prevención

Alteraciones poligénicas (malformaciones)

(8)

1-Estrategias de prevención primaria

• Prevención de la

ocurrencia

y la

exposición

a factores de riesgo.

• Rubéola

, vacunación.

• Toxoplasmosis,

identificación temprana de

embarazadas susceptibles e indicación de

medidas higiénico dietéticas.

• Defecto del cierre del tubo neural:

ácido

fólico

(9)

2-Estrategias de prevención secundaria

• Tamizaje o screening

• Diagnóstico prenatal

• Tratamiento

3-Estrategias de prevención terciaria

• Rehabilitación

• Evitar secuelas

• Favorecer buena calidad de vida

(10)

•

Debo ir al médico

cuando

decido

buscar

un embarazo?

•

Me encuentro

libre

de

riesgos

reproductivos?

•

Se pueden

evitar

los

defectos congénitos?

(11)

Consulta Preconcepcional

Objetivos:

• Detectar factores de riesgo

modificables

mediante la educación de la paciente o

intervenciones médicas específicas.

• Identificar

enfermedades

crónicas posible

de ser alterada por la gestación,

aumentando el riesgo para la salud materna.

• Establecer estrategias

tendientes a optimizar

el resultado materno y perinatal.

(12)

Control preconcepcional

Historia clínica y

examen físico

 Resultado de emb. anteriores  Afecciones genéticas o infecciones  Enfermedades crónicas

Examen

complementario

 VDRL  Rubéola  Varicela  Hepatitis B y C.  HIV  Toxoplasmosis

Información

general

 Dieta  Vitaminas  Ácido fólico  Evitar exposición a medicamentos, drogas, tabaco, alcohol.  Condiciones de trabajo

(13)

1. Toda mujer en edad fértil puede estar embarazada.

2. Completar la familia mientras aún se es joven.

3. Controles prenatales, mejor garantía de salud del embarazo.

4. Vacunación antirubéola antes de quedar embarazada.

5. Evitar los medicamentos, excepto los imprescindibles.

6. Las bebidas alcohólicas perjudican el embarazo.

7. No fumar y evitar los ambientes donde se fuma.

8. Comer todo y bien, prefiriendo verduras y frutas.

9. Consultar si el tipo de trabajo es perjudicial al embarazo.

10. Ante cualquier duda consultar al médico o a un servicio esp.

Prevención primaria de defectos congénitos

Decálogo ECLAMC

(14)

Además de

prevenir la espina bífida, la suplementación con

ácido fólico en los primeros meses del embarazo puede reducir

el

riesgo de

malformaciones cardiovasculares, labio leporino y

defectos del tracto urinario, según un estudio realizado en la

Universidad de Boston por un equipo encabezado por la

epidemióloga española Sonia Hernández-Díaz, que se publica hoy

en The New England Journal of Medicine.

Fuente:(N Engl J Med 2000; 343: 1.608 - 1.614)

Nuevas pruebas sobre la eficacia

del ácido fólico en el embarazo

(15)



FORMAS



Natural o Folatos



Sintética o Ácido Fólico



QUIENES?



CUANDO?



CUANTO?



0,4 mg por día: Bajo Riesgo



4 mg por día: Alto Riesgo



COMO hacer ingesta adecuada?



Alimentos naturales



Alimentos fortificados



Preparados farmacéuticos

Ácido Fólico

Consulta Preconcepcional

(16)

“Pareciera que solo una

combinación

de estrategias

AF

periconcepcional

(alimentación, fortificación de alimentos y

suplementación), junto a políticas de salud que prioricen los

cuidados preconcepcionales

y la

planificación familiar, nos

acercarían al ideal de prevención de defectos congénitos en

particular y salud materno infantil en general.”

Fuente: Otaño, Lucas. Medicina Fetal. Boletín de Actualización

Vol.2 N°1 año 2006.

(17)

Conclusiones

El suplemento periconcepcional multivitamínco (incluyendo dosis fisiológicas de ácido fólico) puede prevenir la mayor proporción de la primera ocurrencia de DTN.

Consulta Preconcepcional

La preparación adecuada para la concepción es el método más precoz y probablemente el más importante en la promoción de la salud en general, y en particular para la prevención de anormalidades congénitas

.

La aparición de complejos multivitamínicos con ácido fólico constituye un gran avance y facilita el camino que debemos transitar para la

prevención de anomalías congénitas y utilizarlo de inmediato.

Fuente: Conferencia Internacional de Prevención Primaria de Anormalidades Congénitas por la Suplementación Multivitamínica Preconcepcional. Dr. Andrew Czeizel. Santa Fe.1998.

(18)

Actualización en el Diagnóstico Prenatal

Identificación de Riesgos de Defectos

Congénitos

Screening Ecográfico

y Bioquímico

(19)

Identificación de riesgos

Distribución de recién nacidos vivos según edad materna (1972-1995) 35 años o más 11% 34 años o menos

89% _{Distribución de recién nacidos con S.Down}

según edad materna

(1972-1995) n= 128.922 35 años o más 60% 34 años o menos 40%

(20)

Edad materna avanzada y riesgo de S. de Down

La EMA como screening tiene una baja tasa de detección.

Surge la necesidad de utilizar nuevos screening que mejoren la selección de fetos en riesgo independientemente de la edad materna.

Edad Materna Riesgo de S.

de Down Edad Materna Riesgo de S. de Down Edad Materna Riesgo de S. de Down

14 1/918 24 1/1381 33 1/507 15 1/1097 25 1/1336 34 1/392 16 1/1359 26 1/1317 35 1/282 18 1/1458 27 1:1270 36 1/269 19 1/1474 28 1/1182 37 1/192 20 1/1444 29 1/1143 38 1/148 21 1/1369 30 1/756 39 1/126 22 1/1372 31 1/750 40 1/80 23 1/1381 32 1/734 =>42 1/50 J.R.R. 2009

Identificación de riesgos

(21)

Screening para S. de Down



Generalidades

• Screening de base poblacional

• Edad materna (1er programa ≥35 años)

• Necesidad de nuevos marcadores

• Disminuir el Nº de proced. invasivos

• Aumentar la tasa de detección

• Disminuir la tasa de falsos-positivos (no más del 5%)

• Evitar riesgos de aborto innecesarios

J.R.R. 2009

(22)



Screening Prenatal para S. de Down

 Solo selecciona fetos en riesgo  No hace diagnóstico

 Dificultad de la evaluación del riesgo

 <1/300 Riesgo bajo

 Entre 1/300 a 1/150 Riesgo Intermedio  >1/150 Riesgo Alto

 Otras pruebas haran el diagnóstico  Toma conocimiento del riesgo

 Saber asesorar sobre este riesgo  El dx. prenatal se ofrece no se indica  Resulta normal en la mayoría

(23)

J.R.R. 2009

Evolución de los marcadores bioquímicos…

Inicialmente en el 2do Trimestre

Marcadores bioquímicos del 2º trimestre

 Alfa feto proteína (AFP) (hígado fetal)  Free β-hCG (placenta)

 Estriol no conjugado (uE

3) (feto y placenta)

 Inhibin-A (ovario)

Comentarios:

 Realización tardía (16 – 20 sem.)  Poco accesibles

 Solo para modificar riesgo

 Tasa de detección (61-69% aprox.)  Procedimiento Dx tardío

(24)

Screening bioquímico

Marcadores bioquímicos del 1

er

trimestre



PAPP-A (placenta)



Free

β

-hCG (placenta)

J.R.R. 2009

(25)

J.R.R. 2009



Elevados costos. realización

precoz (10 – 13 sem.)



Baja tasa de detección (56%

aprox.)



Dificultad de interpretación de

los riesgos



No siempre disponible

Identificación de riesgos:

Comentarios

(26)

Marcadores bioquímicos

1

er

trimestre

J.R.R. 2009

Edad materna con Tasa de detección (TD) con 5% de TFP

TN TN+PAPP-A TN+PAPP-A+total hCG TN+PAPP-A+free hCGβ 60% 79% 80% 83%

Wald y col. Med. Screen. 10, 54-104

(27)

Nuevos marcadores bioquímicos del primer

trimestre en estudio



ITA

(Invasive Trhophoblast Antigen) forma

hyperglicolada de la hCG



Adam-12

(A Disintegrin And Metalloprotease 12)

glicoproteína sintetizada por la placenta



proMBP

(Proform of eosinophilic Major Basic

Protein) Asociado con el PAPP-A

(28)

Aspectos relevantes de los marcadores humorales



Luego de una prueba de

screening bioquímica positiva

(riesgo elevado) la pareja debe ser

asesorada

y se le

debe

ofrecer

la opción de realizar un cariotipo fetal.



Si bien con una

prueba negativa

no se puede descartar

en su totalidad la posibilidad de un embarazo afectado,

se debería

asesorar de bajo riesgo

y ofrecer un

seguimiento obstétrico de rutina.

Medicina fetal. Boletín de Actualización. Vol I. Número 3. 2005

(29)

Desde la aparición de un nuevo marcado ecográfico de

riesgo cromosómico como la

Translucencia Nucal

(1990),

la tendencia es combinar o integrar los

test bioquímicos

con la TN

Test combinado:

Edad Materna-TN-PAPP-A+free hCGβ

Edad materna con Tasa de detección (TD) con 5% de TFP

TN TN+PAPP-A 60% 79% TN+PAPP-A+total hCG TN+PAPP-A+free hCGβ 80% 83%

Pelkin Elmer. Wald N.J. y col. 2003

(30)

Identificación de riesgos

1866- John Langdon Down

• Exceso de piel

• Nariz pequeña

(31)

Translucencia Nucal



Equipamiento de alta calidad



Entre 11-13.6



CRL 45-84. >90 y <45 NO



Medición sagital



Gran imagen (feto 75%)



Posición neutral



L. A. lejos



Máximo de T.N.



Medir con décima de mm



Distinguir Piel Fetal vs. M. Amnio



Tiempo de “scan” mínimo de 10 min.

Criterios para la medición de la TN - Fetal Medicine Foundation -

(32)

Translucencia Nucal

Percentil de riesgo según la medida de TN y la edad gestacional

99 %

95 %

Semanas de gestación

11 13.6

(33)



Normal: Feto Sano 82% >ptil. 99



Cardiopatía congénita



Infección congénita TORCH



Displasias esqueléticas



Otras anomalías del desarrollo



Riesgo de retardo psicomotor

Translucencia Nucal aumentada con

cariotipo normal

(34)

Test combinado

1er trimestre

Edad Materna

+

PAPP-A

Free

_β

-hCG

+

T. N.

Wald N.J. y col. Prenatal Diagnosis 1997,17,821-829

J.R.R. 2008

(35)

J.R.R. 2008

Identificación de riesgos

Translucencia

nucal

Maternal

β

-hCG & PAPP-A

Edad Materna

Consentimiento

Si riesgo intermedio entre 1/150-1/300

Test secuencial del screening del 1er trimestre

-Buscar otros Marcadores Ecográficos del 1er trim

-Screenning bioquímico del 2do trim

Hueso nasal

Flujo del ductus venoso Insuficiencia triscúpidea Angulo facial

(36)

Hueso nasal



11 a 13+6 sem



Cabeza y torax sup.



Corte medio sagital



Identificación 3 líneas

 Signo igual (=)  Punta nariz

Identificación de riesgos

(37)

Ductus venoso



11 a 13+6 sem



Feto en reposo



Torax y abdomen



Vena umbilical



Doppler 0.5-1 mm



Baja frecuencia



Velocidad 2-3 cm/s

Identificación de riesgos

(38)

Ángulo facial



11 a 13+6 sem



Cabeza y torax sup.



Corte medio sagital



Identificación ángulo

 Paladar

 Frente y maxilar sup.

Identificación de riesgos

(39)

Insuficiencia tricuspídea



11 a 13+6 sem



4-vistas corazón



Doppler 2-3 mm



Válvula Tricúspide



Velocidad sobre 60 cm/s

Identificación de riesgos

Criterios para la medición - Fetal Medicine Foundation -

(40)

Indicaciones mas frecuentes



Edad materna avanzada (Mayor 35 años)



Historia familiar de anomalía cromosómica



Translocación balanceada en progenitores



Hijo previo malformado



Anomalías fetales por ultrasonidos



Malformaciones



Poli u Oligoamnios



R.C.I.U.



Hidrops fetalis



Marcadores ecográficos (TN, HN, etc)



Screening bioquímico positivo >1/150



1er trimestre: PAPP-A, hCG



2º trimestre: AFP, hCG, uE3

(41)

 Teniendo en cuenta que en nuestro medio no existen políticas de

recomendaciones de screening prenatal de defectos congénitos, la aplicación de estas técnicas está limitada a la evaluación y asesoramiento clínico individual.

 La comprensión y el manejo de los principios básicos de screening

permiten al profesional (y a los pacientes) un mejor uso de estas valiosas herramientas de evaluación de la salud fetal.

 En nuestra casuística sobre 1.567 estudios realizados desde el año

1987 solo en 11 pacientes se indicaron estudios prenatales citogenéticos por presentar marcadores bioquímicos de riesgo, siendo todos los resultados normales.

 Desde el 2002 los estudios realizados por indicación de TN

aumentada revelaron anomalías cromosómicas en el 43.03% de las pacientes con dicho marcador ecográfico alterado.

(42)

OBJETIVOS Y BENEFICIOS DEL

DIAGNÓSTICO PRENATAL

1. Disminuye “temores”

en la mayoría de las parejas

2. Evita

intervenciones obstétricas innecesarias

3. Ayuda

al manejo obstétrico oportuno

4. Posibilita una

correcta conducta

intraparto

5. Facilita el

manejo neonatal adecuado

(43)

Comentarios finales



Fomentar la consulta pregestacional



Realizar

prevención primaria



Mejorar

la tasa de detección



Disminuir

el Nº de proced. invasivos



TN a toda

embarazada entre 11 y 13.6 sem



Screen. prenatal no hace Dx. solo

evalúa riesgos



Realizar diag. prenatal en nuestro medio

es posible

Diagnóstico prenatal

(44)

XXVI Congreso Argentino de

Ginecología y Obstetricia

“RESULTADOS CITOGENÉTICOS

SEGÚN LA INDICACIÓN DEL

DIAGNÓSTICO PRENATAL DEL

2002 AL 2009”

Dr. Juan Rossetti y Dra. M. A. Echegaray

Del 28 al 31 de Octubre de 2009 Rosario. Argentina

(45)

 Imagen anecoica a nivel cervical fetal  Medición: 11-14 semanas (13) 45 – 84 mm de CN INTRODUCCIÓN 99 % 95 % Semanas de gestación 1 1 13 . 6 Fsiopatogenia: Formación

retraso en el desarrollo del sistema linfático insuficiencia cardiaca congestiva temporal alteraciones del tejido conectivo

Resolución

maduración de los vasos linfáticos comienzo de la función renal

drenaje a través de circulación placentaria

Percentil de riesgo según la medida de TN y la edad gestacional

Prenatal diagnosis 25(5):411-416; may 2005

J.R. Rossetti - M. A. Echegaray 2009

RESULTADOS CITOGENÉTICOS SEGÚN LA INDICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO PRENATAL

(46)



Mostrar nuestros resultados citogenéticos y relacionarlos

con las indicaciones del diagnóstico prenatal para conocer

el porcentaje de aneuploidías en cada una de ellas

OBJETIVOS

(47)



1987 – 2009: 1567 estudios



1987 - 1991 exclusivamente amniocentesis



1991 incorporamos la biopsia corial (CVS)



2002 – 2009 casi exclusivamente CVS



A partir de la introducción de la TN en 2002 como

indicación de estudio prenatal citogenético, se

practicaron un total de 546 estudios (532 CVS, 7 AC

y 7 CC.)

MATERIAL Y MÉTODOS

(48)

RESULTADOS

CITOGENÉTICOS SEGÚN LA INDICACIÓN

DEL DIAGNÓSTICO PRENATAL

Indicaciones en 546 biopsias:



Edad materna ≥ 35 años n= 354 (64.84%)



TN aumentada

n= 86 (15.75%)



Anomalías ecográficas n= 32 ( 5.86%)



Translocac. Balanceada n= 09 ( 1.65%)



Otras

n= 65 (11.90%)*



Total 546 100%

*

hijo previo trisómico, malformado, aneuploidia familiar, marcadores serologicos, ansiedad

(49)

Indicación Numero de pacientes Euploidias Aneuploidias EMA ≥ 35 años 354 (64.84%) 345 (97.46%) 9 (2.54%) TN aumentada 86 (17.75%) 49 (56.98%) 37 (43.02%) Anomalís ecográficas 32 (5.86 %) 16 (50%) 16 (50%) RESULTADOS J.R. Rossetti - M. A. Echegaray 2009

(50)

EMA ≥ 35 años (n= 354) 97,46% 2,54% Euploidias Aneuploidias TN aumentada (n=86) 56,98% 43,02% Euploidias Aneuploidias Anomalías ecográficas (n=32) 50,00% 50,00% Euploidias Aneuploidias RESULTADOS J.R. Rossetti - M. A. Echegaray 2009

RESULTADOS CITOGENÉTICOS SEGÚN LA INDICACIÓN DEL DIAGNÓTICO PRENATAL

(51)



Aplicando el método estadístico, al

correlacionar los hallazgos de

aneuploidia

según indicación,

EMA Vs. TN aumentada,

anomalías ecográficas y translocacion

balanceada,

se demuestra que la

diferencia es altamente significativa (p<

0.01)

RESULTADOS

(52)

Edad materna

No. de pacientes Euploides

Aneuploides

≤ 34 años 44 27 (61.36%) 17 (38.64%)

≥ 35 años 42 22 (52.38%) 20 (47.62%)

Correlación entre

TN aumentada

y

edad materna

con resultado citogenético

RESULTADOS

(53)

27 17 22 ₂₀ 0 5 10 15 20 25 30 ≤ 34 años ≥ 35 años

Correlación entre TN aumentada y edad

materna con resultado citogenético

Euploides Aneuploides

RESULTADOS

(54)

CONCLUSIONES

La indicación por Edad Materna Avanzada fue de muy bajo valor predictivo. Solo el 2.54 %

En nuestra experiencia como en el resto del mundo la TN aumentada es una indicación precisa de DPC, independientemente de la edad materna

La TN aumentada es un marcador de mayor valor predictivo de aneuploidias con respecto a edad materna (P<0.01)

El hallazgo de anomalías ecográficas constituyen una indicación de alto valor predictivo de aneuploidias (p<0.01)

Al relacionar TN aumentada entre pacientes jóvenes vs. con edad materna avanzada, la diferencia si no es significativa, marca una tendencia.

La indicacion translocacion balanceada resulto estadísticamente significativa con respecto a edad materna avanzada.