CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL OIT U/C 1971
DE LAS RADIOGRAFÍAS DE NEUMOCONIOSIS
Palabras Clave: Radiografías pulmonares -Radiografías tipo - Neumoconiosis - Clasifi-cación internacional OIT U/C - OIT - Polvo mineral Amianto Asbesto Asbestosis -Berilio - -Beriliosis - Carbón - Antraco-silicosis Sílice Silicosis Diagnóstico Opacidades Pequeñas opacidades Grandes opacidades -Engrosamiento pleural - Contomo diafragma-tico - Contorno cardiaco - Neumoconiosis sos-pechosas - Negatoscopios - Equipo radiográfico - Técnica radiográfica.
Introducción
A finales de 1958 se convocó, por la Oficina Internacional del Trabajo (OIT) una Reunión de Expertos con la finalidad de conseguir un acuerdo internacional so-bre la clasificación de las radiografías de las neumoconiosis. Se adoptó la llamada «clasificación internacional de las opacida-des radiológicas persistentes pulmonares provocadas por la inhalación de polvos minerales» (también conocida como «Cla-sificación de Ginebra, 1958»). Esta Clasi-ficación iba acompañada de una colec-ción de catorce Radiograflas-tipo y desde entonces ha sido difundida en todo el mundo. Se han distribuido más de 900 co-lecciones de Radiograflas-tipo en cin-cuenta y cinco países.
La OIT después de diez años, ha llevado a cabo una encuesta para detectar las posi-bles dificultades halladas por los usuarios en la aplicación de dicha clasificación internacional. Se concluyó que los'símbo-los Z y L eran confusos y se sugirió que era preferible combinarlos en uno común para designar los «casos sospechosos»; además, se dudaba del orden apropiado para los símbolos y se criticaron algunas de las radiografías-Tipo utilizadas en la clasificación. Asimismo, se sugirió la con-veniencia de incluir una radiografía «nor-mal» en la colección de radiografías-tipo. Para asesorar a la OIT en la revisión de la clasificación internacional se constituyó un grupo de trabajo compuesto por el
Dr. Gilson (Reino Unido), Dr. Jarry (Fran-cia), Profesor Vigliani (Italia) y Profesor Worth (República Federal de Alemania)'. Con objeto de concluir estos trabajos preparatorios, realizados en colaboración con la Comisión de las Comunidades Europeas (Comunidad Europea del Carbón y del Acero) se convocó una reunión de expertos en Ginebra del 16 al 20 de Di-ciembre de 1968.
Los reunidos tomaron nota de la exten-sa labor preparatoria ya llevada a cabo por la OIT, la CECA y por el grupo de consultores, y definieron del siguiente modo el objetivo de su labor:
Revisar, clasificar y poner al día la Clasificación Internacional de la OIT 1958 de las Radiografías de Neumoconio-sis. Para este fin se tomaron las siguientes decisiones:
1. - Preparar una versión mejorada de la clasificación de la OIT 1958, que con el nombre de «Clasificación Abreviada» ha de servir sobre todo para fines clí-nicos.
2. - Preparar una «Clasificación Amplia-da» para el curso en estudios epidemioló-gicos y de otra naturalrza, abarcando toda clase de neumoconiosis producida por polvo mineral, e incluyendo, por ejemplo, las de asbestos y berilio, y que se desig-naría con el nombre de «Clasificación Ampliada».
3. - Redactar instrucciones precisas para el uso de la clasificación.
Como corolario a esta Reunión se pu-blicó el folleto N.° 22 de Higiene y Segu-ridad del Trabajo de la OIT en 1970, y se distribuyeron colecciones de Radiografías-Tipo acompañando a la «Clasificación Abreviada». Sin embargo, no se disponía 1 El Dr. Jarry y el Prof. Worth formaban parte
también del Grupo de Trabajo para la clasificación Radiológica de las neumoconiosis que tiene estable-cida la Comunidad Económica del Carbón y del
Acero (CECA).
de la colección completa de Radiografías-Tipo de la «Clasificación Ampliada». El impacto producido por la clasificación fue considerable: durante el período 1968-1970 aproximadamente 900 colecciones ilustrativas de la clasificación Revisada de la OIT 1968 fueron requeridas por la OIT y distribuidas a 49 países. Asimismo, esta Clasificación se incluyó en la Ley Federal de Higiene y Seguridad de las Minas de Carbón de 1969 de E.E.U.U. Tras la Reunión de Ginebra de 1968 se publicó en Chest (1970, 58, 77) la que esta clasificación no era, en realidad, que esta clasificación no era, en realidad, más que una ampliación del esquema pro-puesto por la OIT en 1958, y asimismo, hacía posible la clasificación radiológica de todas las reumoconiosis incluyendo la asbestosis, se consideró sumamente ven-tajoso el llegar a una síntesis de la clasi-ficación de la OIT revisada en 1968 y la clasificación de UICC/Cincinnati.
Esta síntesis se ha logrado finalmente como resultado de dos sesiones de trabajo internacionales. La primera tuvo lugar en Cerdeña en Septiembre de 1970 bajo los auspicios del Subcomité de Asbestosis de la Comisión Permanente y de la Aso-ciación Internacional de Higiene del Tra-bajo. La segunda, fue una Sesión de Traba-jo organizada por los expertos consultores de la OIT y el Grupo de la UICC/Cincin-nati y que tuvo lugar en la Sede del Con-sejo Médico de Investigación de las Neu-moconiosis en Cardiff en Abril de 1971. La reunión de Cerdeña revisó la colec-ción provisional de las Radiografías-Tipo que acompañaban a la Clasificación de la UICC/Cincinnati.
La sesión conjunta de trabajo en Cardiff revisó la experiencia acumulada desde 1968, en cuanto la aplicabilidad, utilidad y validez científica de la Clasificación de la UICC/Cincinnati, y en consecuencia se re-comendaron pequeñas modificaciones en
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL OIT U / C 1971 DE LAS RADIOGRAFÍAS DE NEUMOCONIOSIS
la clasificación. Seguidamente, los reuni-dos, formularon los procedimientos para lograr una síntesis completa de la Clasifi-cación de la OIT de 1968 y la de la UICC/ Cincinnati con las modificaciones últimas de la reunión. Para ello, se establecieron, por unanimidad, las siguientes recomen-daciones:
1. - Una clasificación abreviada, similar a la de la OIT de 1968 pero con las modifi-caciones siguientes:
a). - Omitir la categoría Z
b). - Introducir las categorías de pe-queñas opacidades irregulares (tipo «s», «t», «v») de la clasificación de la UICC/Cin-cinnati como complemento de aquellas usadas para la clasificación de las opaci-dades redondeadas (tipos «p», «q» («m»), «r» («n»)).
2. -Una clasificación completa similar a la Clasificación Ampliada de la OIT de 1968 pero con los pequeños cambios si-guientes:
a). - Una modificación de la clasifi-cación de los engrosamientos pleurales. b). - Se propone una serie única de símbolos adicionales en sustitución de los grupos separados, «obligatorio» y «opcio-nal», tal como se recomendaba en la Cla-sificación de la OIT de 1968.
3. - Selección y obtención de copias de una nueva colección de Radiografías-tipo. Se anticipó, que para ello, se nece-sitaría posiblemente seleccionar alguna Radiografía nueva que pudiese servir como tipo para más de una característica. Se consideró la posibilidad de usar Radio-grafías-tipo combinadas para varias carac-terísticas.
4. - Se recomendó que la nueva clasi-ficación unificada se diese a conocer con el nombre de «Clasificación de las Imáge-nes Radiográficas de las Neumoconiosis OIT U/C 1971» y fuese distribuida por la OIT en caso de ser ratificada en la Cuarta Conferencia Internacional de Neumoco-niosis que tendría lugar en Bucarest en Septiembre de 1971. La OIT se responsa-bilizaría de la distribución del texto y de las radiografías-tipo.
En la 4.a Conferencia Internacional de Neumoconiosis convocada por la OIT en Bucarest del 29 de Septiembre al 2 de Octubre de 1971, un grupo de expertos en la Clasificación Radiológica revisó las Radiografías-tipo que debían acompañar la nueva clasificación'.
Tras profundo estudio de las Radiogra-fías-tipo, se aceptaron todas ellas a excep-ción de tres. Las conclusiones del Grupo de Expertos se sometieron y fueron acep-tadas en la Sesión final de la Conferencia. Investigaciones y consultas ulteriores en-tre los expertos, en el curso de la primera mitad de 1972, llevó a la selección de los últimos tres clichés.
Con la activa y excelente participación de un número de expertos*, en especial el Dr. John Gilson y el Dr. S. Rae del Reino Unido y el proíesor George Jacobson y el Dr. William Lainhart de los E.E.U.U., se * Los participantes en las sesiones y grupos de expertos mencionados, se relacionan en el Apéndice.
completó la descripción de la «Clasifica-ción Internacional OIT U/C 1971 de las Radiografías de Neumoconiosis» y se dio fin al trabajo técnico de preparación de la colección de radiografías-tipo acompa-ñantes de la Clasificación. Estas colec-ciones están desde ahora-disponibles en la OIT.
Como muestran las pruebas prelimina-res, cuando el mecanismo de la Clasifi-cación se ha comprendido, su uso, con la ayuda de las Radiograflas-Tipo, resulta sumamente fácil y provee de amplia infor-mación la cual es útil tanto para propósi-tos clínicos como epidemiológicos.
La OIT tiene el pleno convencimiento de que el uso generalizado de la Clasifi-cación Internacional contribuirá extraor-dinariamente a su mejor entendimiento internacional de los problemas de neumo-coniosis, afianzándose, asimismo, una mayor precisión en la comparabilidad de los hallazgos radiológicos en beneficio, en último término, de los trabajadores de todos los países.
Clasificación internacional OIT
U/C -1971 de las radiografías de
neumoconiosis
Alcance de la Clasificación
La Clasificación Internacional OIT U/C 1971 de las Radiografías de Neumoconio-sis proporciona un medio de registrar de forma sistemática las modificaciones ra-diográficas pulmonares provocadas por la inhalación de todo tipo de polvos mine-rales, incluidos los polvos de carbón, de sílice, de carbono, de amianto y de be-rilio.
Objeto de la Clasificación
La finalidad de la Clasificación es la de codificar las modificaciones radiográ-ficas debidas a neumoconiosis de forma sencilla y reproducible.. La Clasificación no define las entidades patológicas y tam-poco tiene en cuenta la capacidad de tra-bajo. No enuncia definición legal de las neumoconiosis con vistas a su eventual reparación, de la misma forma que no es-tablece o implica un nivel a partir del cual se pagaría una indemnización. Sin embargo, el sistema de clasificación puede ser de gran valor para expresar el tipo y extensión de la neumoconiosis, hacién-dose así posible la comparación de las estadísticas de neumoconiosis en el ámbi-to internacional.
Clasificaciones abreviada y completa
Ambas se complementan y son entera-mente compatibles. La Clasificación abre-viada está prevista para los casos de apli-cación clínica u otras para los que han sido utilizadas las Clasificaciones OIT
1950, 1958 y 1968 (abreviada).
La clasificación completa tiende sobre todo a permitir una descripción completa y semi-cuantitativa de las modificaciones radiográficas de todas las estructuras pul-monares, incluidas las de la pleura. La Clasificación será probablemente muy útil para los estudios epidemiológicos en que los aspectos radiográficos deben ser pues-tos en relación con otros elemenpues-tos me-dibles, tales como las alteraciones de la función pulmonar o los índices de exposi-ción a los polvos.
Ambas Clasificaciones están pensadas de tal forma que sea posible utilizar cual-quier combinación de la una o de la otra para satisfacer las necesidades particula-res. Por ejemplo, en el caso de la neumoconiosis de los mineros del car-bón, en que las alteraciones de la pleura son relativamente poco corrientes, pero donde una clasificación completa de las opacidades redondeadas puede ser nece-saria, es posible utilizar la clasificación completa para las pequeñas opacidades y la clasificación abreviada para las modifi-caciones pleurales.
En interés de la comparatividad en el plano internacional y para facilitar la interpretación de las publicaciones sobre neumoconiosis en las que esta clasifica-ción es utilizada, es deseable especificar si se ha empleado la clasificación abre-viada o la clasificación completa. Cuando se utiliza la clasificación completa, es bue-no especificar si todos los símbolos han sido utilizados sistemáticamente o si sólo han sido empleados ciertos de ellos, cuan-do las imágenes correspondientes estaban presentes o ausentes en los clichés.
Instrucciones generales para la utilización
de la clasificación
No hay aspecto radiológico absoluta-mente específico que sea exclusivo resul-tado de una exposición a polvos. Para decidir si una radiografía puede ser clasi-ficada según la Clasificación, se hacen las siguientes recomendaciones:
;. - Decidir si alguna de las alteraciones observadas a nivel de la pleura o del parénquima pulmonar es suficientemente sugestiva de neumoconiosis. Si es así, se podrá recurrir a la clasificación.
2. - Si es probable que todas las modi-ficaciones observadas tengan otra etiolo-gía, no utilizar la clasificación, pero anotar esta conclusión recurriendo a los símbolos y comentarios apropiados.
3. - Si los cambios pueden ser debidos a una neumoconiosis, inscribir las carac-terísticas de la Clasificación, pero adver-tir también qué otra etiología ha sido considerada.
Clasificación completa detallada Pequeñas opacidades
Pequeñas Opacidades redondeadas Tipo: Los nodulos son clasificados se-gún el diámetro apropiado de las opaci-dades predominantes.
p = Opacidades redondeadas de hasta unos 1,5 mm. de diámetro. q (m) = Opacidades redondeadas de
diá-metro comprendido entre unos 1,5 y 3 mm.
r ( n ) = Opacidades redondeadas de diá-metro comprendido entre más de 3 y unos lOmm.
Los símbolos «q» y «r» son utilizados en lugar de los «m» y «n» de la clasificación precedente, debido a errores de interpre-tación fonética o gráfica resultantes de la utilización de «m» y «n», particularmente en los anglófonos.
Sin embargo, «m» y «n» se adjuntan en paréntesis junto a «q» y «r» respectivamen-te, con objeto de dar continuidad en la comprensión y comparación de estudios y publicaciones en los que se hayan usado los símbolos «m» y «n».
Profusión: El número de pequeñas opa-cidades por unidad de superficie, es decir por zona. Los clichés tipo definen las ca-tegorías medias (1/1, 2/2, 3/3). Las peque-ñas opacidades se observan con mayor frecuencia en las zonas superiores y me-dianas, pero pueden aparecer en cualquier zona o en un sólo pulmón.
Categoría 0: Pequeñas opacidades re-dondeadas ausentes o menos abundantes que en la Categoría 1.
Categoría 1: Pequeñas opacidades re-dondeadas presentes pero poco nume-rosas.
Categoría 2: Pequeñas opacidades re-dondeadas numerosas. Trama pulmonar normal generalmente visible todavía.
Categoría 3: Pequeñas opacidades re-dondeadas muy numerosas. Trama pul-monar normal poco visible parcial o total-mente.
Adoptando para la determinación de profusión, la escala de 12 grados esta-blecida por el British National Coal Board, la Clasificación reconoce la existencia de una progresión continua de los aspec-tos pulmonares, desde el estado total-mente normal a la categoría o al grado más avanzado.
Aunque retiene todavía las cuatro ca-tegorías fundamentales. O, 1, 2 y 3 esta escala permite fácilmente una subdivisión en grados más sutiles sin necesitar cli-chés tipo suplementarios y proporciona informaciones útiles para estudios epi-demiológicos. Las instrucciones para la utilización de esta escala de 12 grados son las siguientes: el cliché se clasifica de la forma habitual en una de las 4 categorías; si, durante esta operación, la categoría inmediatamente superior o inferior es considerada como alternativa posible se-ria, se retiene y registra. Así la categoría 2/1 corresponde a un cliché que pertenece a la Categoría 2, pero para el que se ha considerado seriamente la Categoría 1. El cliché que pertenece sin duda alguna a la Categoría 2, es decir a una categoría media parecida en densidad al cliché tipo, deberá ser clasificado 2/2. Entre los clichés de la Categoría O, es igualmente posible una subdivisión; asi, la categoría 0/1 corresponde a un cliché de la Cate-goría O pero el que se ha considerado
seriamente la Categoría 1. Esto corres-ponde en parte a la neumoconiosis sos-pechosa o dudosa para la que se habría utilizado el símbolo «Z» en las clasificacio-nes precedentes.
La subcategoria 0/0 corresponde a una radiografía en la que no hay pequeñas opacidades O, si se piensa que hay algunas presentes, no son lo suficientemente de-finidas o numerosas para que se haya podido considerar la Categoría 1. Puede ocurrir que se hallen presentes otras anomalías que no son debidas a una neu-moconiosis. A veces, ciertos clichés pa-recen excepcionalmente «normales», es decir que la arquitectura normal es par-ticularmente neta. Estos clichés norma-les, «demasiado normales», son general-mente, pero no exclusivageneral-mente, pertene-cientes a sujetos jóvenes. Se registran en la Categoría O/-. Asi, la escala base de cuatro categorías se convierte en una esca-la de 12 grados: Oí-, 0/0, 0/1, 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3, 3/4. En la práctica, la utilización de esta escala elaborada no toma más tiempo que la del sistema en cuatro grados, y es más fácil para el que lee los clichés, pues sus dudas a propósito de los clichés situados en el límite entre dos grados son registradas fácilmente. Extensión: Se anotan las zonas en las que se observan las opacidades. Cada pulmón se divide en tres zonas -supe-rior, media e inferior- por líneas horizon-tales trazadas al tercio y a los dos tercios de la distancia vertical entre el vértice del pulmón y la cúpula diafragmática. Los símbolos para estas seis zonas son: RU (right upper-superior derecha), RM (righ middie-medio derecha), RL (right lower-inferior derecha), LU (left upper-superior izquierda), LM )left middie-medio izquier-da) y LL (left lower-inferior izquierizquier-da).
Pequeñas opacidades irregulares
Esta denominación se utiliza para des-cribir imágenes que, en otro sistema, han sido llamadas «lineales», «reticulares», «fibrosas», «areolares», «en panal» y «a manchas». Esto comprende clichés que estarían clasificados como «L» en el sis-tema OIT 1958 y también algunos cli-chés, pero no todos, anteriormente atri-buidos a la clase «Z».
Estas pequeñas opacidades irregulares son típicamente observadas en las asbesto-sis, pero pueden también ser encontradas en los trabajadores expuestos a los polvos de diatomeas y, ocasionalmente, en los que trabajan en las minas de carbón.
Tipo: La variabilidad de forma y ampli-tud de estas opacidades es tal que es difícil fijar, incluso de forma aproximada, ciertas dimensiones de referencia como en el caso de las opacidades redondeadas (Ver más arriba). Los tipos pueden dividirse en lineas generales, sobre la base de la grosor de las opacidades en:
s = Opacidades irregulares o lineales finas.
t = Opacidades irregulares medias. u = Opacidades irregulares gruesas. La evaluación del tipo predominante
de pequeñas opacidades irregulares se hace por comparación del cliché exa-minado con el cliché tipo apropiado.
Profusión: El número de pequeñas opa-cidades irregulares por unidad de super-ficie, es decir, por zona. Los clichés tipo definen las categorías medias (1/1, 2/2, 3/3). Estas pequeñas opacidades irregula-res tienen tendencia a aparecer en las zonas inferiores de los pulmones, espe-cialmente en los obreros expuestos al amianto, pero pueden aparecer en cual-quier zona o en un sólo pulmón.
Categoría 0: Pequeñas opacidades irre-gulares ausentes o menos abundantes que en la Categoría 1.
Categoría I : Pequeñas opacidades irre-gulares claramente presentes pero poco numerosas. Se observan preferentemente en las zonas básales, pero pueden presen-tarse en cualquier zona, o en un solo pulmón.
'Categoría 2: Pequeñas opacidades irre-gulares numerosas. La trama pulmonar normal está en general parcialmente os-curecida.
Categoría 3: Pequeñas opacidades irre-gulares muy numerosas. La trama pulmo-nar normal está en general totalmente oscurecida.
Se determina la categoría de profusión para los dos tipos de pequeñas opacida-des haciendo la media de las profusiones en las zonas afectadas. En caso de dife-rencia marcada entre las profusiones de las opacidades en diferentes zonas del pulmón, el promedio se extrae de la pro-lusión de las zonas más afectadas.
Se requieren investigaciones ulteriores, para establecer la utilidad de una eva-luación más detallada de la profusión allá donde existe esta diferencia marcada entre las zonas pulmonares. El método utilizado para calcular esta media debe-ría ser citado en las publicaciones que utilizan la Clasificación.
Extensión: Las zonas en las que se observan las opacidades se registran de la misma manera a como se hacia con las opacidades redondeadas. Los símbolos de las seis zonas son: RU (right upper-supe-rior derecha), RM (right middie-media derecha), RL (right lower-inferior dere-cha), LU (left upper-superior izquierda), LM (left middie-media izquierda), y LL (left lower-inferior izquierda).
Profusión combinada: La diferencia entre las opacidades redondeadas y las opacida-des irregulares es fácil de ver por referen-cia a los clichés tipo correspondientes, pero hay casos en los que los dos tipos de opacidad son claramente visibles. Cuando los tipos de opacidades -redondeada o irre-gulares- están definitivamente presentes, p.e. 1/0 ó más, la profusión y la extensión de cada uno de entre ellos debe ser anota-da por separado. Si uno no se esfuerza en hacer esta distinción entre las opacidades redondeadas y las opacidades irregulares, ello puede acarrear la pérdida de informa-ciones epidemiológicas de gran valor.
Sin embargo, en particular cuando estos dos tipos aparecen en la misma zona ello puede dar lugar a la atribución a cada tipo de pequeñas opacidades de una cate-[78]
CLASIFIACION INTERNACIONAL OIT U / C 1971 DE LAS RADIOGRAFÍAS DE NEUMOCONIOSIS
goria de profusión inferior a la categoría en la que se sitúa la profusión total de todas las pequeñas opacidades tomadas conjuntamente. En consecuencia, se reco-mienda en gran manera anotar además la profusión combinada de las pequeñas opacidades redondeadas e irregulares cuando éstas coexistan. En este caso, hacer como si todas las pequeñas opacidades, sean redondeadas, sean irregulares, fueran del mismo tipo y anotar su densidad com-binada.
Grandes opacidades
Categoría A: Una opacidad en la que el mayor diámetro está comprendido entre 1 y 5 cm. inclusive o varias opacidades cada una superior a 1 cm., sin que la suma de sus mayores diámetros sobrepase los 5 cm.
Categoría B: Una o varias opacidades mayores o más numerosas que las de la categoría A, en que la superficie combi-nada no excede al equivalente de la zona superior derecha del campo pulmonar.
Categoría C: Una o varias opacidades en que la superficie combinada excede al equivalente de la zona superior derecha del campo pulmonar.
Tipos: Las abreviaturas «wd» e «id» se utilizan para indicar si las sombras están bien definidas (well defined) o mal defini-das (ill defined). La referencia a los clichés tipo ayudará a hacer esta diferencia. Cuan-do están presentes los Cuan-dos tipos, debe ser anotada la existencia de cada uno de ellos. El tipo y la categoría de las pequeñas opacidades de la imagen de fondo debe-rían también ser anotadas. Si no se ob-servan pequeñas opacidades, se hará un comentario sobre ello.
Otros aspectos
Engrasamiento pleural
La extensión, anchura y localización del engrosamiento pleural son anotadas por separado; y las placas pleurales se anotan en «Símbolos adicionales» como «pq» y se definen comparándolo con las Radiografías-Tipo tomándolas a título de ejemplo.
Ángulo costo-frénico
La obliteración del ángulo costo-fré-nico se registra independientemente de los engrosamientos pleurales situados en otras regiones puesto que es común-mente observada en individuos que no han estado expuestos a polvos. Un cliché tipo ilustra el límite inferior. Si el engro-samiento se extiende más arriba a lo largo de la pared torácica, el cliché de-berá ser clasificado bajo el doble título de la obliteración del ángulo costo-frénico y del engrosamiento pleural siempre que éste último sea del Grado 1 o más. La obliteración del ángulo
costo-frénico se registra como ausente o pre-sente, derecha o izquierda.
La formación de adherencias sueltas (en tienda de campaña) del diafragma no deberá ser registrada como obliteración del ángulo costo-frénico.
Pared torácica
Se registran la localización, anchura y extensión de los engrosamientos torá-cicos.
Localización: Derecha y/o izquierda.
Anchura:
Grado a: Menos de unos 5 mm de espe-sor en la mayor anchura de la sombra pleural.
Grado b: Más de unos 5 mm y menos de unos 10 mm en la mayor anchura de la sombra pleural.
Grado c: Unos 10 mm y por encima en la mayor anchura de la sombra pleural.
Extensión: Se definen tres grados en relación con la proporción de la pared to-rácica lateral afectada, considerando jun-tos los dos lados.
Grado 0: Ausente o de extensión infe-rior al Grado 1.
Grado I : Engrosamiento pleural evi-dente en uno o varios lugares y tal que la longitud total no exceda la mitad de la proyección de una pared torácica late-ral. El cliché tipo corresponde al límite inferior del Grado 1.
Grado 2: Engrosamiento pleural de ex-tensión superior al Grado 1.
El engrosamiento pleural generalizado de la superficie anterior y posterior de la pleura pulmonar o torácica puede velar u oscurecer la imagen pulmonar. Este es el aspecto que se llama a veces «de vidrio deslustrado» y que ha sido descrito en la asbestosis.
No registrar las «sombras satélites» de las costillas que simulan un engrosamien-to pleural.
Diafragma
El diafragma de contorno mal defini-do se anotará como ausente o presente, derecho o izquierdo. El limite necesario para que sea tenido en cuenta es que se alcance un tercio del hemidiafragma con-siderado. Una Radiografia-Tipo ilustra este límite inferior. Las adherencias, los festones, la hernia, la eventración, la cal-cificación, las placas y tumores no están comprendidas en el término «diafragma mal definido».
Silueta cardíaca
Se anota la silueta cardíaca mal defi-nida. Se clasifica tan solo por la extensión
en que los bordes cardiacos se observan afectados. Cuando los dos contornos se pre-sentan afectados, se adiciona la extensión de las lesiones en cada uno de ellos. No se registra separadamente el grado de ate-nuación del borde cardíaco. Sin tener en cuenta el lado afectado, la evaluación se funda en la longitud de la zona total al-canzada con relación a la longitud del borde cardíaco izquierdo.
Grado 0: Ausente o que se extiende sobre menos de un tercio de la logitud del borde cardíaco izquierdo o sobre una longitud equivalente.
Grado 1: Entre un tercio y dos tercios de la longitud del borde cardíaco izquier-do o el equivalente.
Grado 2: Entre dos tercios y la longitud total del borde cardíaco izquierdo o el equivalente.
Grado 3: Que se extiende más allá de la longitud del borde cardíaco izquierdo o el equivalente.
Se facilitan clichés tipo a titulo de re-ferencia. El Grado 1 se ha establecido bastante alto, de tal forma que única-mente los clichés ciertaúnica-mente más anor-males sean codificados en el Grado 1 y por encima.
Si hay motivo para pensar que el movi-miento del corazón es la única causa de una mala definición del borde cardíaco, no se debe registrar.
Las masas de grasa pericardíaca no están incluidas en la evaluación.
Calcificación pleural
Este aspecto es anotado independien-temente del engrosamiento pleural con el símbolo «pie». La localización y la exten-sión son anotadas. Es importante regis-tras si la calcificación es unilateral o bi-lateral, pues las calcificaciones debidas a los polvos minerales, comprendido el amianto, son a menudo bilaterales, mien-tras que las debidas a omien-tras causas, tales como una infección o un traumatismo, son más frecuentemente unilaterales. Se facilitan clichés tipo.
Localización: Derecha y/o izquierda; pa-red torácica, diafragma y otros, lo que comprende la calcificación de la pleura mediastínica y pericardíaca.
Extensión:
Grado 0: Sin calcificación pleural: Grado 1: Una zona de la pleura calcifi-cada, cuyo mayor diámetro no exceda de unos 2 cm o un cierto número de tales zo-nas cuya suma de los mayores diámetros no exceda de unos 2 cm.
Grado 2: Una zona calcificada de la pleura en la que el diámetro mayor es su-perior a unos 2 cm pero no excede de unos 10 cm, o un cierto número de tales zonas en que la suma de los diámetros mayores es superior a unos 2 cm pero no excede de unos 10 cm.
Grado 3: Una zona calcificada de la pleura en que el diámetro mayor es su-perior a unos 10 cm, o un cierto número de tales zonas en que la suma de los diá-metros mayores es superior a unos 10 cm.
Símbolos adicionales
La utilización de «Símbolos adiciona-les» para identificar aquellos aspectos radiológicos no incorporados en la clasi-ficación misma, fue introducida en la Cla-sificación OIT de 1958. En esta clasifica-ción y en la clasificaclasifica-ción U/C de 1968, se usaban dos grupos de símbolos adicio-nales: Obligatorios y Opcionales.
Esta opción tuvo como consecuencia el que fuera imposible a los epidemiólo-gos y a los estadísticos el determinar la prevalencia de los aspectos representados por los símbolos opcionales. En conse-cuencia, todos los símbolos adicionales deben de ser anotados.
Se puede suponer que la definición de cada uno de estos símbolos debería estar precedida por una expresión calificativa apropiada, tal como «sospechoso», «altera-ciones que sugieren», «opacidades que su-gieren». etc.
No codificar como «tbu» el complejo primario calcificado tuberculoso o de otros procesos granulomatosos tales como la coccidiomicosis o la histoplasmosis. Si es preciso, tales imágenes pueden ser señaladas por un comentario.
Los símbolos adicionales son:
ax: Confluencia de pequeñas opacidades neumoconióticas redondeadas. bu: Bullas.
ca: Cáncer de pulmón o de la pleura. en: Calcificación de pequeñas
opacida-des neumoconióticas.
co: Anomalía del tamaño o del contorno cardíaco.
cp: Cor pulmonale. cv: Imagen cavitaria.
di: Distorsión marcada de los órganos in-tratorácicos.
ef: Efusión pleural. em: Enfisema marcado.
es: Calcificación en cascara de huevo de los ganglios linfáticos, biliares o me-diastinicos.
hi: Agrandamiento de los ganglios linfá-ticos, biliares o mediastinicos. ho: Aspecto en «panal de abeja». k: Líneas septales (de Kerley).
od: Otras afecciones significativas. Esta designación se aplica a las enferme-dades sin relación con la exposición a polvos, es decir, las lesiones qui-rúrgicas o traumáticas de la pared to-rácica, las bronquiectasias, etc. pq: Placa pleural (no calcificada). px: Neumotorax.
rl: Neumoconiosis reumatoidea (síndro-me de Caplan).
tba: Tuberculosis, probablemente activa. tbu: Tuberculosis, de actividad incierta.
Detalle de la clasificación abreviada
La diferencia entre las clasificaciones completa y abreviada se presenta en la tabla.
Ausencia de neumoconiosis
El símbolo O es equivalente a los O/-, 0/0, y 0/1 de la Clasificación completa,
es decir que la radiografía no muestra signo evidente de neumoconiosis, pero ella no es necesariamente normal.
Neumoconiosis
Pequeñas opacidades
Las pequeñas opacidades irregulares asi como las pequeñas opacidades regula-res, se incluyen ahora en la Clasificación. Las pequeñas opacidades se clasifican tan solo en función de su tipo y su prolu-sión. Su extensión no está indicada. La profusión se divide según las cuatro cate-gorías O, 1, 2 y 3, no usándose la escala de
12 grados.
Grandes opacidades
Estas se clasifican tan solo en función de su tamaño. A, B y C. Los términos de «bien definido» o «mal definido» no se emplean en la Clasificación abreviada.
Alteraciones pleurales
El engrosamiento y las calcificaciones no están identificadas más que por los símbolos «pl» y «pie» respectivamente. Ni el contorno cardiaco mal definido, ni el diafragma mal definido son registrados.
Símbolos adicionales
Son los mismos en las dos Clasifica-ciones, abreviada y completa.
Clichés miniatura
Cuando se usan clichés-miniatura es de la mayor importancia el que éstos sean de buena calidad. Se emplearán los mismos criterios de clasificación. Es innecesario el señalar que con estos clichés la preci-sión puede quedar algo menguada, es-pecialmente en la identificación de la neumoconiosis inicial, por ejemplo. Cate-goría 1. Los mini-clichés son inapropia-dos por el uso con la clasificación com-pleta.
Clasificación internacional
O.I.T.U/C1971delas
radiografías de neumoconiosis
Criterios para la aplicación de las clasificaciones(Elaborados con la colaboración del Dr. J.C. Gilson)
Introducción
La radiografía de tórax continúa sien-do el medio más especifico para el diag-nóstico de las neumoconiosis. Por ello
es deseable la existencia de un sistema internacional de clasificación de las ra-diografías de neumoconiosis que permita la comparación de las estadísticas de la incidencia de la neumoconiosis entre diferentes paises y actividades industria-les, lográndose así la posible detección de las tendencias de mejora o deterioro de su evaluación. La OIT ha sido la promoto-ra más destacada dupromoto-rante 40 años en el establecimiento de una clasificación in-ternacional así como en su perfecciona-miento a medida que se recogía nueva información.
La clasificación recomendada por la OIT en 1950, introdujo nuevos criterios que se han retenido en revisiones ulte-riores. En primer lugar, la clasificación debe de ser descriptiva de las imágenes radiológicas evitando en lo posible inter-pretaciones pertenecientes ya a otras dis-ciplinas tales como la anatomía patoló-gica o la fisiolópatoló-gica. En segundo lugar, la clasificación debe de coincidir con la evolución natural de los distintos tipos de neumoconiosis consideradas. Final-mente, debe medirse el grado de varia-ción sobre la interpretavaria-ción subjetiva, antes de que la clasificación sea en verdad recomendable.
Las revisiones hechas desde 1950 han mantenido la continuidad del esquema general de clasificación. Cada revisión se ha basado en la experiencia lograda con la anterior. Los tipos de neumoconiosis enumeradas se han ido ampliando, y al mismo tiempo, se han ido incluyendo mayor número de características des-criptivas y con mayor detalle.
La revisión de la clasificación pro-puesta por el Comité de Expertos de la OIT en 1958 resaltó la extraordinaria importancia de disponer de una colección de radiografías-tipo con objeto de lograr una uniformidad en la aplicación de la clasificación. Poco después, se facilitaron y se distribuyeron profusamente copias bien logradas de una colección original de radiografías-tipo ilustrando la clasi-ficación de 1958.
Tras la experiencia ganada en diez años de aplicación de esta clasificación, se hizo evidente en 1968 que el detalle re-querido para algunas investigaciones epidemiológicas en las que los resultados radiológicos debían relacionarse con índices de exposición al polvo, con dis-tintos aspectos de la función pulmonar, y con otras características clínicas, exce-día en realidad a la información nece-saria para la mayoría de los clínicos. De aquí que se propusiesen dos clasifi-caciones (OIT 1968), una abreviada y la otra ampliada. Las clasificaciones abre-viada y ampliada, propuestas en aquella revisión no eran, sin embargo, total-mente compatibles una con otra, si bien ello podía alcanzarse mediante la intro-ducción de pequeños cambios. Ello se logra en la revisión de 1971, en la que además se incorporan pequeñas mejoras basadas en la experiencia de más de cuatro años en la aplicación de la clasi-ficación de UICC/Cincinnati.
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL OIT U / C 1971 DE LAS RADIOGRAFÍAS DE NEUMOCONIOSIS Esquema de la clasificación Ausencia de neumoconiosis Neumoconiosis Pequeñas opacidades Redondeadas Profusión'*' Tipo Extensión Irregulares Profusión'*' s, t, u Extensión Grandes opacidades Tamaño Tipo Engrosamiento pleural Ángulo costofrénico Paredes y Diafragma Localización Anchura Extensión Contorno diafrágmatico Contorno cardiaco Calcificación pleural Localización Extensión Símbolos
ax: Confluencia de pequeñas opacidades neumoconióticas redondeadas. bu: Bullas.
ca: Cáncer de pulmón o de la pleura.
en: Calcificación de pequeñas opacidades neumoconióticas. co: Anomalía de tamaño o del contorno cardiaco. cp: Cor pulmonale.
cv: Imagen cavitaria.
di: Distorsión marcada de los órganos intratorácicos. ef: Efusión pleural.
em: Enfisema marcado.
es: Calcificación en cascara de huevo de los ganglios linfáticos, biliares o mediastfnicos. hi: Agrandamiento de los ganglios linfáticos, biliares o mediastinicos.
ho: Aspecto en «panal de abeja». k: Lineas septales (de Kerley).
od: Otras afecciones significativas. Esta designación se aplica a las enfermedades sin relación con la exposición a polvos, es decir, las lesiones quirúrgicas o traumáticas de la pared torácica, las bronquiectasias.
pq: Placa pleural (no calcificada). px: Neumotorax.
rl: Neumoconiosis reumatoidea (síndrome de Captan). tba: Tuberculosis, probablemente activa.
tbu: Tuberculosis, de actividad incierta.
Aspectos Clasificaciónabreviada
0 1, 2, 3 p, q(m), r(n) — 1, 2, 3 s, t, u — A, B, C — —— Pl — — pie Clasificación ampliada (Redondeada 0/0, 0/0, 0/1) (Irregulares) 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/2, 3/2, 3/3, 3/4 p, q(m), r(n)
zonas: Derecha, Izquierda, Superior, Media, Inferior. 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3, 3/4
s, t, u
zona: Derecha, Izquierda, Superior, Media, Inferior A, B, C
wd (well defmed-bien definidas), id (ill defined-mal definidas) Derecho, Izquierdo
Derecha, Izquierda a, b, c
1, 2
Mal definido: Derecha, Izquierda Mal definido: 1, 2, 3
Paredes, Diafragma, Otros: Derecha, Izquierda Longitud: 1, 2, 3
'*' Uso de la escala de 12 grados para las opacidades pequeñas.
Las instrucciones son clasificar una radiografía, de la manera usual, en una de las cuatro categorías, O a 3, y si durante este proceso, se considera una categoría vecina como una muy posible alternativa, anotar ésta junto a la categoría principal. Asi que, la categoría 2/1 es una radiografía de categoría 2, en la que la categoría 1 fue considerada como muy posible. La radiografía que es de categoría 2, sin lugar a dudas, es decir, una categoría media, muy similar a la radiografia-tipo, se clasificaría como 2/2. Radiografías dentro de la categoría O, se pueden también subdividir. Así la catego-ría 0/1 es la de una radiografía de categocatego-ría O, en la que la categocatego-ría 1 fue considerada como una alternativa muy posible. La categocatego-ría 0/0 es la de una radiografía normal sin pequeñas opacidades. En ocasiones se observan radiografías de aspecto excepcionalmente «normal», es decir, con las estruc-turas normales sumamente claras. Estas radiografías se incluyen en la categoría O/- (ver el texto de la descripción completa de la clasificación). de la OIT desde el punto de vista de la
investigación y la enseñanza queda refle-jado por el número de colecciones de ra-diograflas-típo distribuidas. Anualmente se distribuyeron 25 colecciones entre 1950 y 1958, 100 colecciones entre 1958 y
1968 y 3 50 entre 1968 y 1970.
Diferencias entre las clasificaciones
de 1958, la abreviada de 1968 y
la de 1971
Categoría «L» (Opacidades lineales)
La radiografia-tipo de 1958 se conside-ró inadecuada por muchos de los usua-rios; así mismo, estas opacidades no se evaluaban en cuanto a su profusión y extensión.
Esta categoría se suprimió en la revi-sión de 1968, pero en la clasificación am-pliada de 1968 se introdujo la categoría de «pequeñas opacidades irregulares» con objeto de poder encuadrar deter-minados aspectos de la asbestosis y otros tipos de neumoconiosis. Sin embargo, no se disponía en la clasificación am-pliada de 1968 de radiografías-tipo para
las pequeñas opacidades irregulares. El criterio está ahora unificado. En la clasi-ficación abreviada de 1971 se han intro-ducido las tres categorías (1, 2, 3) de opa-cidades pequeñas irregulares y se han facilitado las radiografías-tipo corres-pondientes.
Categoría «Z» (Neumoconiosis
sospechosa)
Esta categoría, presente en la ción de 1958, fue retenida en la
clasifica-Tipción completa de la clasificación Redondeadas Profusión Tipo Extensión Irregulares Profusión Tipo Extensión Profusión combinada Código O/-, 0/0, 0/1 1/0, 1/1, 1/2 2/1,2/2,2/3 3/2, 3/3, 3/4 p, q(m), rin) RU RM RL LU LM LL O/-, 0/0, 0/1 1/0, 1/1, 1/2 2/1,2/2,2/3 3/2, 3/3, 3/4 RU RM RL LU LM LL Definiciones
La categoría de profusión se basa en la evaluación de la concentración (profusión) de las opacidades en las zonas afectadas.
Las radiografias-tipo definen las categorías medias (1/1, 2/2, 3/3).
Categoría O - Pequeñas opacidades redondeadas ausentes o menos abundantes que en la categoría 1.
Categoría 1 - Pequeñas opacidades redondeadas claramente presentes pero poco numerosas.
Categoría 2 - Pequeñas opacidades redondeadas numerosas. La trama pulmonar normal es todavía generalmente visible.
Categoría 3 - Pequeñas opacidades redondeadas muy numerosas. La trama pul-monar normal esta parcial o totalmente oscurecida.
Los nodulos se clasifican siguiendo el diámetro aproximado de las opacidades predominantes.
p = Opacidades redondeadas de hasta unos 1,5 mm de diámetro. q(m) = Opacidad redondeadas de diámetro comprendido entre unos 1,5 y
3 mm.
r(n) = Opacidades redondeadas de diámetro comprendido entre más de 3 y unos 10 mm.
Se anotan las zonas en las que se observan las opacidades. Cada pulmón se divi-de en tres zonas: superior, media e inferior.
La categoría de profusión se basa en la evaluación de la concentración (profusión) de las opacidades en las zonas afectadas.
Las radiografias-tipo definen las categorías medias.
Categoría O - Pequeñas opacidades irregulares ausentes o menos abundantes que en la categoría 1.
Categoría 1 - Pequeñas opacidades irregulares claramente presentes pero poco numerosas. La trama pulmonar es generalmente visible.
Categoría 3 - Pequeñas opacidades irregulares numerosas. La trama pulmonar normalmente está en general parcialmente oscurecida.
Categoría 3 - Pequeñas opacidades irregulares muy numerosas. La trama pulmo-nar normal está en general totalmente oscurecida.
Puesto que las opacidades son irregulares, no se pueden aplicar las dimensiones usadas para las opacidades redondeadas, pero si se pueden dividir aproximada-mente en tres tipos.
s - opacidades irregulares finas o lineales. t - opacidades irregulares medianas. u - opacidades irregulares gruesas.
Se anotan las zonas en las que se observan las opacidades. Cada pulmón se divi-de en tre zonas: superior, media e inferior, como en las opacidadivi-des redondivi-deadas. Cuando las opacidades redondeadas e irregulares estén ambas presentes, evaluar la profusión de cada tipo por separado y luego anotar la profusión combinada como si todas las opacidades fueran de un solo tipo. Esta es una norma opcional de la clasificación.
Tamaño A B C
Tipo wd id
Categoría A - U n a opacidad cuyo mayor diámetro está comprendido entre 1 y 5 cm o varias de dichas opacidades la suma de cuyos máximos diáme-tros no excede de 5 cm.
Categoría B - Una o varias opacidades mayores o más numerosas que las de la Categoría A cuya superficie combinada no sobrepasa el equivalente de la zona pulmonar superior derecha.
Categoría C - Una o varias opacidades cuya superficie combinada sobrepasa el equivalente de la zona pulmonar superior derecha.
Además de las letras «A», «B» o «C» se usarán las abreviaturas «wd» o «id» para in-dicar si las opacidades están bien definidas (well defined) o mal definidas (ill defined). Engrasamiento pleural - Ángulo costofrénico - Paredes y diafragma Localización Anchura Extensión Diafragma Mal definido Derecho Izquierdo Derecha Izquierda a b e O 1 2 Derecha Izquierda
La obliteración del ángulo costofrénico se anota independientemente del engrosa-miento pleural presente en otras áreas. Una radiografía-tipo ilustra el límite inferior.
Grado a - Hasta unos 5 mm de grosor en la mayor anchura de la sombra pleural. Grado b - Por encima de 5 mm y hasta unos 10 mm de grosor en la mayor
anchu-ra de la sombanchu-ra pleuanchu-ral.
Grado c - Por encima de unos 10 mm en la mayor anchura de la sombra pleural. Grado O - Ausente o de extensión inferior al grado 1.
Grado 1 - Engrosamiento pleural evidente en uno o varios lugares y cuya longi-tud total no exceda la mitad de la proyección de una pared torácica la-teral.
La radiografía-tipo define el límite inferior del grado 1. Grado 2 - Engrosamiento pleural de extensión superior al grado 1.
El limite inferior es el tercio del hemidiafragma afectado. Una radiografia-tipo ilustra el límite inferior.
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL OIT U / C 1971 DE LAS RADIOGRAFÍAS DE NEUMOCONIOSIS
Descripción completa de la clasificación (Continuación) Contorno cardíaco
mal definido
(aspecto velloso) 0 1 2 3 Grado O - Ausente o que se extiende sobre menos de un tercio de la longitud delborde cardiaco izquierdo o sobre una longitud equivalente. Grado 1 - Más de un tercio y hasta dos tercios de la longitud del borde cardiaco
izquierdo o el equivalente.
Grado 2 - Más allá de dos tercios y hasta la longitud total del borde cardiaco iz-quierdo o el equivalente.
Grado 3 - Más que la longitud total del borde cardiaco izquierdo o el equivalente. Calificación pleural Localización Diafragma Paredes Otras Extensión Derecha Izquierda 0 1 2 3
Grado O - Ausencia de calcificación pleural.
Grado 1 - Una o varias áreas de calcificación pleura] la suma de cuyos mayores diámetros no exceda de unos 2 cm.
Grado 2 - Una o varias áreas de calcificación pleural la suma de cuyos mayores diámetros exceda unos 2 cm pero no sobrepase unos 10 cm.
Grado 3 - Una o varias áreas de calcificación pleural la suma de cuyos mayores diámetros exceda unos 10 cm.
Ficha de Registro
ILO U/C Cías
Barrido Nú mero Calidad + + +
ificación Internacional de las Radiograñas de Neumoconiosis BIT U/C Clasificación Internacional de las Radiografías de Neumoconiosis
Pequeñas opacidades redondeadas Tipo p O/- 0/00/1 q 1/0 1/1 1/2 r 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/4 Profusión
/
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Zonas aJ 3^5 m 1/1 s Ss
Pequeñas opacidades irregulares Tipo s o/- 0/00/1 t 1/0 1/1 1/2 u 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/4 Profusión/
/
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Zonas SÍ ¡I m ir. S S g Peque-ñas opa-cidades Profusión combinada o/- 0/00/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 Grandes opacidades Tipo wd id Tam. 0 A B C Engrosamiento pleura] Ángulo costo-frénico 0 R L Lado R L Anch. a b Exten-sión 0 1 2 0 R L 0 2 3 Calcificación pleural Dialr. R LPared Otras Grado
0 2 3 Fecha Símbolos ax bu ca en co cp cv di d em es hi ho k od pq px ri iba tbu Lector Observaciones
ción de 1968, por considerarse útil para los clínicos al descubrir imágenes no bien definidas pero que pudieran sugerir el diagnóstico de neumoconiosis, tales como opacidades redondeadas o linea-les, alteraciones pleuralinea-les, agrandamiento de las adenopatias biliares, etc. Pruebas comparativas de lectura de neumoconio-sis de los mineros del carbón llevadas a cabo por radiólogos en E.E.U.U. y en el Reino Unido (Ashford y Enterline, 1966) mostraron la escasa utilidad de esta ca-tegoría. Por ello los epidemiólogos desa-consejaron su uso, ya que las radiografías asi clasificadas pueden corresponder a las categorías más inferiores de tipos de
imá-genes distintas, las cuales quedan, por consiguiente, mejor clasificadas cuando se considera cada una de ellas indepen-dientemente. Ello se logra prontamente mediante la clasificación ampliada de 1971 y con facilidad suficiente con la abreviada de 1971, en la que se incluye ahora la categoría de pequeñas opacida-des irregulares.
Pequeñas opacidades (Redondeadas
e Irregulares)
La categoría 1 de la clasificación de 1958 expresaba un estadio excesivamente
inicial en opinión de algunos de sus usua-rios. Los expertos reconocieron que puede haber contradicción entre las exigencias de los clínicos que necesitan una radio-grafía-tipo categoría 1, que sea evidencia clara de neumoconiosis y las exigencias de los epidemiólogos que prefieren un tipo más precoz que podría situarse en el limite entre las categorías O y 1 y que, por consiguiente, podría ser leído tan sólo por la mitad de los lectores. Por ello se decidió seleccionar una radiogra-fía de grado medio que resultase lige-ramente más avanzada que la de la ra-diografía-tipo de 1958 (una comparación precisa no es posible porque la calidad de
las copias de las radiografías de 1958 es inferior a la de las radiografías-tipo de 1968). Las correspondientes a las cate-gorías 2 y 3 se conservaron esencialmente iguales y deben considerarse como ra-diografías de grado medio dentro de esas categorías.
Las notaciones de los tipos «p», «m» y «n» se mantienen si bien con ligeras modi-ficaciones. Asi, como reconocimiento a la imprecisión en la determinación de los tamaños (tipo) se usa el término «apro-ximadamente» entre 1,5 y 3 mm., etc. Además, dados los posibles errores fo-néticos y gráficos que tiene el empleo de los símbolos «m» y «n» se sugieren los símbolos «q» y «r» en sustitución de aque-llos, aunque las definiciones para estos símbolos «q» y «r» son idénticas a las de los antiguos símbolos «m» y «n».
La clasificación y evaluación de mani-festaciones radiológicas tan diversas como las observadas en las radiografías de neumoconiosis llevan inevitablemente a una excesiva simplificación y a la for-malización de esquemas que pueden in-terpretarse distintamente según el ob-servador. Desde hace tiempo las pequeñas opacidades redondeadas han sido reco-nocidas como imágenes típicas de ciertas neumoconiosis, especialmente de la sili-cosis y de las neumoconiosis de los mi-neros del carbón. Son de amplio uso el término «opacidades redondeadas» y los símbolos «p», «q» («m») y «r» («n») para designar un tamaño aproximado, a pesar de que en la práctica su tamaño oscila mucho en una misma radiografía y no todas son igualmente redondeadas. Re-cientes y numerosas investigaciones nos han permitido conocer las relaciones exis-tentes entre el tipo y la categoría de las opacidades redondeadas y la mortalidad, la morbilidad, las repercusiones funciona-les respiratorias y la duración de los tiempos de exposición a los polvos, así como con la cantidad y composición del polvo retenido en los pulmones.
A partir del bien establecido esquema de la OIT, la clasificación de la UICC/Cin-cinnati 1968 recomendó (Chest, 1970, 58, 57) la complementaria adición de una categoría de pequeñas opacidades «irregu-lares» con la finalidad de descubrir aque-llas radiografías en cuyos espacios inter-costales existían sombras pequeñas pero lineales o curvas más que redondeadas. Las sombras asi clasificadas no tienen nada que ver con las imágenes broncovas-culares normales que son responsables de la trama arquitectónica normal del parenquima pulmonar. Son sombras adi-cionales o sustitutivas de la trama nor-mal. Dada la variabilidad en su forma y tamaño no pueden definirse verbalmente del modo tan preciso como definimos las opacidades redondeadas. La observa-ción comparada de radiografías-tipo de categoría 2, de pequeñas opacidades «redondeadas» y de pequeñas opacidades «irregulares», nos permiten ver bien los marcados diferentes aspectos que pre-sentan. Para afirmar sobre la existencia de pequeñas opacidades irregulares en una radiografía hemos de emitir un juicio
que pondere hasta qué punto el as-pecto total de la radiografía puede consi-derarse como normal y hasta qué punto las «anormalidades» detectadas pueden clasificarse como pequeñas opacidades irregulares. Por consiguiente -es necesario el retener mentalmente la idea o concep-to de la imagen pulmonar normal (una radiografía «normal» se incluye en la colección de radiografías-tipo). Las imá-genes incluidas en este grupo de «peque-ñas opacidades irregulares» son aquellas que en otras clasificaciones se denominan «lineales», «reticulares», «en panal de abeja», «fibrosas», etc. El término «peque-ñas opacidades irregulares» se ha elegido para oponerlo, en cuanto a la forma, con el de «opacidades redondeadas» y en cuanto a su tamaño, con el de las «gran-des opacida«gran-des».
Con este grupo de pequeñas opacida-des irregulares disponemos de un medio para clasificar las radiografías de los tra-bajadores del asesto u de otros tipos de neumoconiosis en las cuales se ven opaci-dades que no pueden calificarse como «redondeadass». Las radiografías de este tipo también se ven en la silicosis y en las neumoconiosis de los mineros de carbón y en las neumoconiosis por tierras de diatomeas y de otro tipo. La relación exis-tente entre la gravedad y extensión de estas sombras lineales con la exposición al polvo, con su repercusión funcional respiratoria y con su mortalidad es mucho menos conocida que en el caso de las opa-cidades redondeadas, como así se recono-ció en la revisión de 1968, pero dispo-niendo de este nuevo esquema se progre-sará en el conocimiento de tal correla-ción. Algo sobre ésto ya ha sido publica-do referipublica-do a los trabajapublica-dores del as-bestos.
En la clasificación de 1958 para defi-nir las categorías de las pequeñas opaci-dades se utilizaban conjuntamente los conceptos de «profusión» (número de opa-cidades por unidad de superficie) y de «extensión» (número de espacios inter-costales afectados). Ello fue objeto de crí-tica debido a la dificultad que existe para clasificar una radiografía con pequeñas opacidades evidentes pero escasas en varios espacios intercostales. Por consi-guiente, las clasificaciones de 1968 y 1971 definen las categorías teniendo en cuenta sólo la profusión. Esta modificación en la definición de las categorías no se consi-dera afecte de modo sensible los niveles de lectura, ya que posiblemente muchos usuarios han estado utilizando espontá-neamente este criterio y no han seguido de forma estricta la definición de la cate-goría 1 dada en 1958. No se prevee el re-gistro de la extensión de las pequeñas opacidades en la Clasificación abreviada, pero si en las Clasificaciones ampliadas de 1968 y 1971.
Grandes opacidades
Para éstas no se han introducido modi-ficaciones exceptuando un pequeño cam-bio de palabras, ya que emplean los
términos «diámetro mayor» en lugar de «diámetro más largo», aclarándose de esta manera que el diámetro a medirse no debe tener relación alguna con los ejes teóricos.
Símbolos
Estos símbolos se introdujeron en la Clasificación de 1958 para llamar la aten-ción sobre aquellas imágenes radiográfi-cas que podían ser de interés y que no quedaban recogidas en la clave fundamen-tal de la Clasificación. Entonces los ex-pertos dijeron «la clasificación resultaría incompleta sino se mencionasen las complicaciones de las neumoconiosis u otras anormalidades observadas en las radiografías... Resulta también difícil fi-jar a partir de qué niveles mínimos estas complicaciones no deben dejarse de men-cionar. Por estas razones se ha conside-rado que el uso de símbolos adicionales debe de ser optativo aunque se recomien-da mucho su uso especialmente útil para comparaciones estadísticas». Desde 1958 la experiencia ha demostrado el valor de estos símbolos. Su número se amplió en la modificación que de la Clasificación de la OIT de 1958 hizo el U.S. Public Health Service. En la revisión de 1968 se propuso una doble lista de símbolos, obligatorios y opcionales, pero los exper-tos en 1971 prefirieron una lista única, con la recomendación de que en todo trabajo en el que se hubiere empleado la Clasificación se hiciese indicación explí-cita de cuales imágenes necesitando ano-tación por símbolos, habían sido sistemá-ticamente buscadas y anotadas.
Las Clasificaciones ampliadas de
1968 y 1971
La correlación entre la clasificación ampliada y la versión abreviada queda puesta de manifiesto en la Tabla.
La clasificación completa provee las siguientes ventajas respecto a la clasifi-cación abreviada:
1. — Una definición más elaborada so-bre las pequeñas opacidades redondeadas e irregulares, las cuales quedan clasifica-das en una escala de 12 grados en vez de una escala de cuatro. Así también, la ex-tensión queda definida anotando en cua-les de las seis zonas se observan las opa-cidades.
2. - Se clasifican los engrosamientos pleurales de la pared torácica según la lo-calización, la anchura y la extensión. Se anotan separadamente la obliteración del ángulo costofrénico de los engrosamien-tos pleurales en otras arcas.
3.—Clasificación de las calcificaciones pleurales según su localización y extensión. 4. - Anotación de la presencia o ausen-cia, asi como de la extensión, de las alte-raciones de los contomos cardíaco y dia-iragmático, cuando se pierde la nitidez normal de estos contornos. En las alte-raciones de la silueta cardíaca queda in-cluido el llamado «corazón valioso».
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL OIT U / C 1971 DE LAS RADIOGRAFÍAS DE NEUMOCONIOSIS
Estos aspectos más detallados se intro-dujeron especialmente a fin de conseguir que la Clasificación de 1968 lograse en-cuadrar las alteraciones observadas en la asbestosis, pero la clasificación completa no debiera considerarse útil tan sólo para este fin, ya que muchas de las anormalida-des clasificadas ocurren así mismo en otros tipos de neumoconiosis. La Clasi-ficación completa ofrece en realidad, un esquema amplio abarcando todo tipo de neumoconiosis y si bien, a primera vista pueda parecer compleja, la mayoría de imágenes clasificables son en realidad las mismas que puedan observarse en cual-quier radiografía, sirviendo la clasifica-ción meramente como un procedimiento adecuado para anotar las observaciones de manera sistemática (por ejemplo al usar una ficha de registro como la que ilustra la Tabla).
Pequeñas opacidades redondeadas e
irregulares
(Véase también la Clasificación abreviada)
1. - Extensión. Las seis zonas pulmona-res quedan definidas por líneas horizon-tales trazadas a uno y a dos tercios de la distancia vertical entre el vértice pulmo-nar y la cúpula diafíagmática. La exten-sión de las pequeñas opacidades se anota indicando las zonas afectadas.
2. - Escala de 12 grados. El uso de la es-cala de 12 grados para las pequeñas opa-cidades redondeadas e irregulares resulta muy fácil. Las instrucciones indican «cla-sificar la radiografía de la manera usual comparándola con la radiografía-tipo, dentro de una de las cuatro categorías 0-3 y si durante este proceso, una categoría contigua pueda aparecer como también muy posible, anotar también ésta después de la que se ha considerado en primer lugar». De esta manera si la radiografia-problema se corresponde bien con una de las radiografias-tipo 1, 2, ó 3 (que siempre representan grados medios dentro de cada categoría) se procederá a leerla como 1/1, 2/2 ó 3/3 respectivamente. Pero si creemos que, por ejemplo, perte-nece a la categoría 2, aunque también podría considerarse como perteneciente a la categoría 1, entonces la radiografía se registrará como 2/1. Se tienen pruebas evidentes de que con este procedimiento no sólo no se interfiere con la lectura de las antiguas categorías, sino que ade-más nos permite recoger ade-más informa-ciones y disminuir las discrepancias entre las lecturas hechas por diferentes observa-dores. En la práctica este nuevo sistema de 12 categorías no exige más tiempo que el antiguo en 4, e incluso muchos lectores lo encuentran más fácil, puesto que así quedan catalogadas de forma precisa radiografías emplazadas en grados inter-medios. También se ha comprobado que esta escala ampliada puede aplicarse a la categoría O, tanto de las opacidades re-dondeadas como de las irregulares. Así una radiografía 0/0 sería aquella en la que
no se observa opacidad alguna; 0/1 sería una radiografía que no llega a la cate-goría 1 pero que se aproxima a ella; O/-son aquellas radiografías poco comunes en las que la trama normal pulmonar sin estar aumentada se presenta con ex-cepcional nitidez. Tales radiografías se observan preferentemente, aunque no ex-clusivamente, en personas jóvenes. Las subcategorias 0/1 y 1/0 representarían aquellas radiografías «sospechosas» de neumoconiosis iniciándose así de forma apropiada la escala de anormalidades. Una característica esencial de la clasifica-ción, no siempre reconocida, es que las categorías establecidas proveen ininte-rrumpida continuidad, desde la radio-grafía excepcionalmente «normal» en un extremo hasta la categoría 3 avanzada en el otro. El concepto de que las radio-grafías bien son normales, bien indican la presencia de una neumoconiosis, es decir, el de que hay una rígida línea divi-soria entre lo normal y lo patológico, no tiene base real como lo demuestran nume-rosas investigaciones epidemiológicas sobre las relaciones existentes entre las categorías de las opacidades redondeadas con la exposición al polvo y el contenido de polvo en los pulmones y sobre las variaciones entre lecturas hechas por dife-rentes observadores. Todas estas investi-gaciones han demostrado el carácter de continuidad existente entre las diferentes gradaciones en la escala de lo patológico. Sólo por conveniencia se eligen en estas escalas unos puntos arbitrarios como divisiones entre las categorías.
En ocasiones, es preferible el registrar tan sólo una categoría para la profusión combinada de opacidades redondeadas e irregulares (para la que se provee una columna en la ficha de registro); tal pro-ceder, sin embargo, puede reducir infor-mación para usos epidemiológicos, a menos que se intente al propio tiempo anotar por separado las opacidades re-dondeadas e irregulares.
Grandes opacidades
Las grandes opacidades visibles en las neumoconiosis varían según la nitidez de sus contornos. En la clasificación de 1958 no estaba previsto registrar este detalle. Las grandes opacidades que vemos en la asbestosis y en algunos otros tipos de neumoconiosis, tienen sus bordes peor definidos que los que son característicos de la silicosis y de las neumoconiosis de los mineros del carbón. La Clasificación ampliada prevee el poder registrar el tipo de contorno de estas sombras mediante los símbolos «id» mal definidos («ill defi-ned») y «wd» bien definidos («well de-fined») que se han de anotar inmediata-mente detrás del símbolo que define la categoría de estas sombras. Es posible que la precisión de los bordes se halle en rela-ción con la proyecrela-ción de las sombras, pero aún son necesarias más investigacio-nes para demostrarlo.
Engrasamientos pleurales
Ángulo costofrénico. - E] ángulo costofré-nico es un lugar frecuente de engrosa-miento pleural pero muy poco específico de neumoconiosis. De aquí que en la Clasificación Ampliada se registre por se-parado la obliteración del ángulo costo-frénico y los engrosara ientos pleurales de otra localización. Se provee una radio-grafía-tipo corno ilustración de oblitera-ción mínima, sin quedar definido el grado máximo de obliteración, ni los grados in-termedios. En el caso de que el engrosa-miento pleural rebase el ángulo costofré-nico y se extienda hacia arriba afectando las paredes torácicas, la radiografía debe clasificarse a la vez como afectada en su ángulo costofrénico y también con engro-samiento pleural. Los pinzamientos dia-fragmáticos no deben registrarse como obliteraciones del ángulo costofrénico aún cuando éste llegue a oscurecerse.
Paredes torácicas. - Engrosamientos en las paredes torácicas, muy característicos pero no totalmente específicos, aparecen en los trabajadores del asbestos. Además en ocasiones presentan placas de densidad uniforme con bordes bien definidos. Estas placas pueden hallarse en las paredes to-rácicas donde adquieren un aspecto ca-racterístico. La clasificación de los engro-samientos pleurales en la clasificación am-pliada de 1968 se basaba en la extensión y anchura combinadas. La experiencia de-mostró que tal criterio no era adecuado. En la clasificación de 1971 se hace una evaluación por separado de la anchura máxima de la sombra y de la longitud resultante de la edición de todas las sombras. Debido a que los engrosamien-tos pleurales de pequeña extensión son difíciles de detectar con exactitud y pue-den confundirse con las «sombras satéli-tes» costales, el grado 1 de engrosamiento pleural queda emplazado deliberadamen-te a un nivel bastandeliberadamen-te alto que resultaría inconfundible para identificar la sombra del engrosamiento pleural. (En la práctica es posible identificar con bastante cer-teza engrosam lentos menores que los que se consideran grado 1). Debido a que las imágenes pleurales relacionables con la neumoconiosis tienden a ser bilatera-les en la Clasificación Ampliada se prevee que puedan registrarse como presentes en el pulmón derecho y/o en el izquierdo. Cuando estas imágenes difusas pleurales son extensas, pero poco densas, adquieren el aspecto llamada de «vidrio deslustrado».
Contorno cardíaco mal definido
El aspecto «velloso» de la sombra me-diastínica, cuando es bien evidente, cons-tituye una imagen muy característica de la asbestosis. Imágenes de este tipo menos evidente, especialmente localizadas en el borde cardíaco izquierdo, también son visibles en las radiografías de algunos de los trabajadores del asbestos y pueden llegar a ser la única anomalía detectable en ellos. Para poder recoger esta típica imagen del «corazón velloso» de la
