TRAZABILIDAD DE LOS RESULTADOS Implicaciones para el laboratorio

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TRAZABILIDAD DE LOS

RESULTADOS

Implicaciones para el laboratorio

Francesca CANALIAS REVERTER

Laboratori de Referència d’Enzimologia Clínica Universitat Autònoma de Barcelona

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OBJECTIVO DEL LABORATORIO CLÍNICO: generar resultados analíticos EXACTOS que permitan una

interpretación clínica correcta

La NORMALIZACIÓN de las mediciones permite mejorar sustancialmente la comparabilidad y la

intercambiabilidad de los resultados, tanto en el tiempo como en el espacio

COMPARABILIDAD de los resultados analíticos obtenidos en diferentes laboratorios y con diferentes sistemas de medida

(espacio) y en un mismo laboratorio a lo largo del tiempo (tiempo)

TRAZABILIDAD DE LOS RESULTADOS

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SISTEMA DE MEDIDA DE REFERENCIA

El sistema está constituido por una estructura jerárquica

de procedimientos de medida y de patrones de medida,

relacionados entre si y que aseguran la

trazabilidad

metrológica

de los resultados obtenidos en las

muestras de los pacientes

Primer paso: Conseguir un sistema de medida

METROLÓGICAMENTE CORRECTO TRAZABILIDAD DE LOS RESULTADOS

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UNE-EN ISO 17511:2004 Productos sanitarios para diagnóstico in vitro. Medición de magnitudes en muestras de origen biológico.

Trazabilidad metrológica de los valores asignados a los calibradores y a los materiales de control (ISO 17511:2003)

UNE-EN ISO 18153:2004 Productos sanitarios para diagnóstico in vitro. Medición de magnitudes en muestras de origen biológico.

Trazabilidad metrológica de los valores de concentración catalítica de las enzimas asignados a los calibradores y a los

materiales de control (ISO 18153:2003)

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TRAZABILIDAD METROLÓGICA

Propiedad de un resultado de medida por la cual el resultado puede relacionarse con una referencia

mediante una cadena ininterrumpida y documentada de calibraciones, cada una de las cuales contribuye a la incertidumbre de medida

[VIM:2012, 2.41]

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una unidad de medida, mediante su materialización práctica utilizando un procedimiento de medida primario (p.e. mediante pesada) y un sistema de medida (p.e. una balanza) para asignar el valor de una magnitud con la correspondiente incertidumbre de medida

…referencia… procedimiento de medida de referencia primario: gravimetría patrón de medida primario:

valor asignado ± incertidumbre

UNIDAD de MEDIDA:

g/L

ASIGNACIÓN

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un procedimiento de medida, perfectamente definido y consensuado a nivel internacional, p.e. el procedimiento de medida de referencia primario de la IFCC para la medición de la concentración catalítica de la enzima aspartato aminotransferasa

…referencia…

procedimiento de medida de referencia

primario: IFCC - AST

patrón de medida primario de AST: valor asignado ± incertidumbre UNIDAD de MEDIDA: μkat/L ASIGNACIÓN

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un patrón de medida, p.e. los materiales de referencia certificados (SRM-915b, patrón de calcio de CaCO₃), que tienen un valor certificado con una incertidumbre de medida asociada …referencia… procedimiento de medida de referencia primario patrón de medida: material de referencia certificado SRM-915b valor certificado ± incertidumbre UNIDAD de MEDIDA: mol/L ASIGNACIÓN

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(adaptado de ISO 17511:2003) procedimiento de medida de referencia primario procedimiento de medida seleccionado por el fabricante patrón de medida primario patrón interno del fabricante procedimiento de medida de rutina muestra paciente RESULTADO DEFINICIÓN UNIDAD: SI procedimiento de medida de rutina patrón comercial TR A ZABI LI DA D MET ROLÓGI C A INCE RT IDUMBR E procedimiento de medida de referencia secundario patrón de medida secundario

…cadena ininterrumpida… = CADENA DE TRAZABILIDAD

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(adaptado de ISO 17511:2003) procedimiento de medida de referencia primario procedimiento de medida seleccionado por el fabricante patrón de medida primario patrón interno del fabricante procedimiento de medida de rutina muestra paciente RESULTADO DEFINICIÓN UNIDAD: SI procedimiento de medida de rutina patrón comercial TR A ZABI LI DA D MET ROLÓGI C A IN C E R T IDUMB R E procedimiento de medida de referencia secundario patrón de medida secundario FABRICANTES DIAGNÓSTICO IN VITRO LABORATORIOS CLÍNICOS ORGANISMOS INTERNACIONALES LABORATORIOS DE REFERENCIA ACREDITADOS RESPONSABILIDADES

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Dependiendo de la disponibilidad de referencia primaria, la cadena de trazabilidad puede terminar en distintos niveles:

MAGNITUDES CON RESULTADOS TRAZABLES A UNIDADES SI

Nivel 1: procedimiento de medida de referencia primario y

patrón de medida primario

Aplica: 60 a 70 tipos de magnitud (metabolitos, electrolitos, hormonas, metales, proteínas, vitaminas …), constituyen

aproximadamente un 20 % de los mensurandos que se

miden en un laboratorio clínico (se puede llegar hasta un 65 %) 20 %

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Procedimiento de medida de

referencia primario Gravimetría

Patrón de medida primario NIST: carbonato de calcio, fracción de masa _{SRM-915b (99,907}__{0,021) %}_{U: 0,02 %}

referencia secundario Espectrometría de masas

Patrón de medida secundario NIST: suero humano _{SRM-909b (2,218}__{0,016) mmol/L}_{U: 0,7 %}

Procedimiento de medida

seleccionado por el fabricante Espectrometría de absorción molecular

Patrón interno del fabricante Material con valor asignado _(3,290__{0,039) mmol/L}_{U: 1,2 %}

Patrón comercial Material con valor asignado _(2,320__{0,039) mmol/L}_{U: 1,7 %}

Procedimiento de medida de rutina - (arsenazo-III, o-cresoftaleina complexona) Espectrometría de absorción molecular

- Potenciometría

Elementos del sistema de medida de referencia del calcio (Nivel 1)

TR A ZABI LI DA D MET ROLÓGI C A INCE RT IDUMBR E

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MAGNITUDES CON RESULTADOS

NO TRAZABLES A UNIDADES SI

Nivel 2: procedimiento de medida internacional de

consenso y material de calibración internacional (valor asignado con el procedimiento)

Aplica: hemoglobina A_1c, enzimas

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internacional de consenso Espectrometría de absorción molecular IFCC 37 C, 2002

Material de referencia certificado IRMM: _{ERM-AD454/IFCC (3,09}__0,07)__kat/L_{U: 2,3 %}

seleccionado por el fabricante Espectrometría de absorción molecular

Patrón interno del fabricante Material con valor asignado _(1,57__0,05)__kat/L_{U: 3,3 %}

Patrón comercial Material con valor asignado _(0,68__0,02)__kat/L_{U: 3,6 %}

rutina Espectrometría de absorción molecular

Elementos del sistema de medida de referencia de la enzima

alanina aminotransferasa (ALT) (Nivel 2)

TR A ZABI LI DA D MET ROLÓGI C A INCE RT IDUMBR E

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Nivel 3: procedimiento de medida internacional de

consenso, sin material de calibración internacional

Aplica: aprox. 30 tipos de magnitud (colesterol de HDL, factores coagulación, células..)

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Nivel 4: material de calibración internacional de consenso

(Patrones Internacionales de la OMS), sin procedimiento de medida internacional (con protocolo de asignación de valor)

Aplica: aprox. 300 tipos de magnitud (hormonas, anticuerpos, marcadores tumorales...)

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(adaptado de ISO 17511:2003) procedimiento de medida seleccionado por el fabricante patrón interno del fabricante procedimiento de medida de rutina muestra paciente RESULTADO DEFINICIÓN UNIDAD: arbitraria procedimiento de medida de rutina patrón comercial TRA ZA BI L IDA D M ETROL ÓG ICA IN CE RTI DUM BRE patrón internacional de la OMS

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Nivel 5: sin material de calibración internacional ni

procedimiento de medida internacional, el fabricante

establece el procedimiento y los materiales (“in house”) Aplica: aprox. 300 tipos de magnitud (marcadores

tumorales, anticuerpos ...)

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(adaptado de ISO 17511:2003) procedimiento de medida seleccionado por el fabricante patrón interno del fabricante (panel de muestras) procedimiento de medida de rutina muestra paciente RESULTADO procedimiento de medida de rutina patrón comercial TR A ZABI LI DA D MET ROLÓGI C A INCE RT IDUMBR E

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CONMUTABILIDAD DE

UN MATERIAL DE REFERENCIA

Propiedad de un material de referencia expresada por la proximidad, por una parte, entre los resultados de medida obtenidos para una magnitud determinada de este material, utilizando dos procedimientos de medida dados, y por otra, entre los resultados de medida para otros materiales

especificados

[VIM:2012, 5.15]

material de referencia = patrón o calibrador

otros materiales determinados = muestras de pacientes

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¿Como se comprueba la

conmutabilidad de un material?

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¿Qué sucede cuando un calibrador no es

conmutable?

• El fabricante puede corregir el valor asignado al

calibrador con un factor.

• El laboratorio debe tener en cuenta que este factor solo

es valido para el método que comercializa el fabricante y usando los controles del mismo fabricante

La trazabilidad al sistema de medida de referencia NO es posible

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Anexo I (requisitos esenciales): “La trazabilidad de los valores asignados a los materiales de calibración y/o

control tiene que asegurarse mediante procedimientos de medida de referencia y/o materiales de referencia de alto orden jerárquico, siempre que sean accesibles...”

FABRICANTES DE LA INDUSTRIA DEL

DIAGNÓSTICO

IN VITRO

Directiva Europea 98/79/EC sobre productos sanitarios para el diagnóstico in vitro

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¿Qué debe exigir el laboratorio a los

fabricantes?

El laboratorio debe solicitar a los fabricantes información sobre la trazabilidad metrológica y

la incertidumbre de los valores asignados a los

calibradores

Procedimientos de medida comerciales:

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Mensurando procedimiento de medida de referencia

patrón de

medida valor asignado al calibrador incertidumbre Triiodotironina (T3) Gravimetría C1: 1,30 nmol/L _{C2: 8,49 nmol/L} C1: 0,04 nmol/L (3,1 %) _{C2: 0,35 nmol/L (4,1 %)} Tirotropina (TSH) WHO 2_(80/558)nd IRP 1,50 mUI/L 0,02 mUI/L (1,3 %) Albúmina ERM-DA470k/ _IFCC 37,2 g/L 1,2 g/L (3,2 %) Alanina aminotransferasa (ALT) IFCC (2002) medición manual 1,56 µkat/L

93,6 U/L 0,03 µkat/L (1,9 %) 1,8 U/L

WHO: World Health Organization

IFCC: International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine

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magnitud procedimiento de medida de referencia

patrón de

medida valor asignado al calibrador incertidumbre β₂-Microglobulina _{(NIBSC, B2M) 4,00 mg/L}WHO 1st IS 0,27 mg/L (6,8 %)

Hemoglobina A_1c HPLC, NGSP (HPLC-CE, IFCC) C2: 0,4 (0,17) C3: 0,7 (0,26) C4: 0,9 (0,38) C5: 1,4 (0,68) C6: 1,8 (1,20) g/dL (mmol/L) C2: 0,008 (0,004) C3: 0,014 (0,005) C4: 0,019 (0,008) C5: 0,029 (0,014) C6: 0,037 (0,018) g/dL (mmol/L) CA 19.9 reference internal standard C2: 30 U/mL C3: 100 U/mL C4: 250 U/mL C5: 600 U/mL C6: 1200 U/mL C2: 0,51 U/mL C3: 0,89 U/mL C4: 2,04 U/mL C5: 7,71 U/mL C6: 19,85 U/mL Mioglobina reference in house

system

C1: 27,0 µg/L

C2: 1170 µg/L C1: 0,40 µg/L (1,5 %) C2: 51,0 µg/L (4,4 %) HPLC: high-performance liquid chromatography

NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program CE: capillary electrophoresis

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Si el laboratorio debe preparar algún calibrador, es responsable de asegurar la trazabilidad metrológica

del valor asignado hasta las referencias de mayor jerarquía metrológica asequibles y de calcular su

incertidumbre

Procedimientos de medida comerciales modificados o desarrollados por el propio laboratorio:

Joint Committee on Traceability in Laboratory Medicine

http://www.bipm.org/jctlm/

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Calculo de la incertidumbre de un patrón de meropenem (MEM) preparado por pesada en el laboratorio para calibrar las mediciones por HPLC-MS

Rigo R, Arbiol A, González de Aledo JM, Sanjuás M, et al. In vitro veritas 2015;16-81-9 EJEMPLO procedimiento de medida: gravimetría patrón de medida primario UNIDAD de MEDIDA: g/L patrón de medida de trabajo

valor asignado ± incertidumbre

dilución

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EJEMPLO

• Preparación

‒ Patrón primario (MEM 2,0 g/L): Se pesan 0,505 g de MEM (pureza 99 %) en una balanza de precisión y se transfieren volumétricamente a

un matraz aforado de 250 mL que se enrasa con agua.

‒ Patrón de trabajo (MEM 100 mg/L): Se pipetean 5 mL del patrón primario en un matraz aforado de 100 mL que se enrasa con agua.

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EJEMPLO

• Contribuciones a la incertidumbre:

‒ Pureza del MEM (Sigma) > 98 %. Pureza media: 99 %,  = ± 1 % Distribución rectangular u = 1/√3 = 0,58 %

‒ Pesada: Incertidumbre expandida (certificado de calibración) para masas cercanas a 0,5 g: 0,08 % u = 0,08/2 = 0,04 %

‒ Matraz aforado 250 mL:  = ± 0,23 mL = 0,09 % Distribución triangular u = 0,09/√6 = 0,038 %

‒ Pipeta 5 mL doble enrase:  = ± 0,03 mL = 0,6 % Distribución triangular u = 0,6/√6 = 0,245 %

‒ Matraz aforado 100 mL:  = ± 0,1 mL = 0,1 % Distribución triangular u = 0,1/√6 = 0,041 %

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• Se calcula la incertidumbre expandida (U) (intervalo de confianza de 95 %) a partir de la combinación de la incertidumbre estándar de las distintas contribuciones:

u_c = 0,582_{+ 0,04}2_{+ 0,038}2_{+ 0,245}2_{+ 0,041}2

u_c = 0,63 %

U = 2 x 0,63 = 1,3 %

Para el valor asignado: (100,0 ± 1,3) mg/L

EJEMPLO

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CONCLUSIONES

La trazabilidad de los resultados de medida del laboratorio a un sistema de medida de referencia permite:

• Obtener resultados de medida más exactos

• Reducir la variabilidad de los resultados intra e

inter-laboratorios

• Mejorar el valor diagnóstico de los mensurandos

Para ello se requiere:

• Organismos internacionales: completen los sistemas de

medida de referencia (nivel 1)

• Industria: asigne valores trazables a sus calibradores

conmutables junto con la incertidumbre de medida

• Laboratorios: usen calibradores trazables, controles adecuados

y procedimientos de medida recomendados TRAZABILIDAD DE LOS RESULTADOS