(Lugar de recepción, fecha, hora y código del derecho minero) PETITORIO MINERO. Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.

Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.

1.- NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

I N G

E M M E T

2 0 1 7

2.- SUSTANCIA:

Metálica No metálica

3.- DATOS DEL ÁREA SOLICITADA:

DISTRITO(S)

:

*

San Pedro de Chaulan

PROVINCIA(S)

:

*

Huánuco

DEPARTAMENTO(S)

:

*

Huánuco

EXTENSIÓN(hectáreas)

:

*

1 0 0

DATOS DE LA CARTA NACIONAL WGS 84:

NÚMERO DE LA HOJA DEL IGN:

*

21K

NOMBRE DE LA HOJA:

*

AMBO

ZONA

:

,

ó

ESCALA____________________________

*

1/100,000

(Lugar de recepción, fecha, hora y código del derecho minero)

PETITORIO MINERO

(Si el nombre está compuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros símbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)

17

18

19

Indicar de forma clara - Nombre del Petitorio Minero

Dicha información será

brindada en el Área

Técnica - Ubicación del

Área de interés (*)

Indicar con Aspa (x) el tipo de Sustancia

SISTEMA GEODÉSICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84)

VÉRTICE

1

8

8 8 2

0 0 0

. 0 0

3 4 4

0 0 0

.

0 0

2

8

8 8 1

0 0 0

. 0 0

3 4 4

0 0 0

.

0 0

3

8

8 8 1

0 0 0

. 0 0

3 4 3

0 0 0

.

0 0

4

8

8 8 2

0 0 0

. 0 0

3 4 3

0 0 0

.

0 0

5

.

.

6

.

.

7

.

.

8

.

.

9

.

.

10

.

.

11

.

.

12

.

.

13

.

.

14

.

.

15

.

.

16

.

.

17

.

.

18

.

.

19

.

.

20

.

.

4.- COORDENADAS UTM DE LOS VÉRTICES DE LAS CUADRÍCULAS EN EL

NORTE

ÉSTE

NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VÉRTICES.

Las coordenadas serán brindadas en el Área Técnica

según su área de interés

5.- DATOS DEL PETICIONARIO

A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO

1 0 0

%

B) DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

:

G U I

L L E N

APELLIDO MATERNO

:

M A R T

I N E Z

NOMBRES

:

F R A N C I S

J O S E

NACIONALIDAD

:

P E R U A N A

DNI O CARNÉ DE EXT. :

1 2 3 4 5 6 7 8

R.U.C. (activo)

1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

ESTADO CIVIL

:

S O L T E R O

TELÉFONO

:

9 8 9 8 9 8 9 8 9

EMAIL:

C) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL, SALVÓ

QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN.

A V

. C A N A D A

1 4 7 0

Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa

Urbanización

S A N B O R J A

L I M A

L I M A

D) DATOS DEL CÓNYUGE

APELLIDO PATERNO

:

APELLIDO MATERNO

:

NOMBRES

:

NACIONALIDAD

:

DNI O CARNÉ DE EXT. :

SEPARACIÓN DE PATRIMONIO:

DATOS DE INSCRIPCIÓN: Nº DE ASIENTO__________ PARTIDA REGISTRAL N°_______________

PERU@GMAIL.COM

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Naturales, fotocopie esta página y consigne los datos solicitados.

Departamento

INSCRITO EN LOS REGISTROS PÚBLICOS DE: __________________________________________

Provincia

PERSONA NATURAL

Distrito

Si es Persona Natural

complete el Formulario

Indicar % de

participación

Indicar de forma clara sus

Datos Personales

Indicar su domicilio de forma clara - Dentro del radio urbano

Indicar los datos del Cónyuge

-SI es Casado (a)

6.- DATOS DEL PETICIONARIO

A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO

1 0 0

%

B) DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA

RAZÓN SOCIAL

:

INSTITUTO GEOLOGICO, MINEROY METALURGICO

R.U.C. (activo)

:

2 0 1 1 2 9 1 9 3 7 7

TELÉFONO :

6 1 8

9 8 0 0

EMAIL :

tutorial@ingemmet.gob.pe

Nº DE RESOLUCIÓN

:

FICHA / PARTIDA REGISTRAL N°

1 2 1 3 1 4 2

C 0 0 0 0 8

REGISTROS PÚBLICOS DE ____________________________________________________________L I M A □ FECHA DE INGRESO AL REGISTRO DE LA ESCRITURA PÚBLICA DE CONSTITUCIÓN

(Persona Jurídica no inscrita)

D) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL, SALVÓ

QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN.

A V .

C A N A D A

N° 1 4

7 0

Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa

Urbanización

S

A N

B O R J A

L I

M A

L I

M A

E) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL

APELLIDO PATERNO

:

G U I

L L E N

APELLIDO MATERNO

:

M A R T I

N E Z

NOMBRES

:

F R A N C I

S

J O S E

NACIONALIDAD

:

P E R U A N A

DNI O CARNÉ DE EXT.

:

1 2 3

4 5 6 7 8

TELÉFONO :

6 1 8

9 8 0 0

1

2 1 3 1 4 2 0

C 0 0 0 0 8

REGISTROS PÚBLICOS DE _______________________________________________________

Provincia

Departamento

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Jurídicas fotocopie esta página y consigne los datos solicitados.

Distrito

(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitución)

FICHA / PARTIDA REGISTRAL N°

(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET o Gobierno Regional)

C) DATOS DE INSCRIPCIÓN EN LOS REGISTROS PÚBLICOS

ASIENTO N°

ASIENTO N°

F) DATOS DE INSCRIPCIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL

PERSONA JURÍDICA

Si es Persona Jurídica

complete el Formulario

Indicar de forma clara los datos

Indicar N° de Partida

y N° de Asiento

Indicar su domicilio de forma clara - Dentro del radio urbano

Indicar los datos completos

del Representante Legal

DE(L) (OS) PETICIONARIO(S)

De conformidad con lo estipulado en el inciso i) del numeral 1 del artículo 17 del

Decreto Supremo N° 018-92-EM, cum(plo) (plimos) con

DECLARAR BAJO

JURAMENT

O,

que en el caso de desarrollar proyectos mineros en el área de

mi petitorio, me comprometo a:

9.- DATOS DEL APODERADO COMÚN

Literal a) del numeral 1 del artículo 17 del Decreto Supremo N° 018-92-EM

APELLIDO PATERNO

:

APELLIDO MATERNO

:

NOMBRES

:

NACIONALIDAD

:

DNI O CARNÉ DE EXT.

:

R.U.C. (activo)

:

TELÉFONO :

:

EMAIL :

FIRMA

:

(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)

□

DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL,

SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN.

Av., Jr., Mz,Pasaje, Calle Nº, Cooperativa

Urbanización

NOTA: Si el espacio consignado para las firmas de los peticionarios y/o representante legal es insuficiente, fotocopie esta página y consigne lo solicitado.

APODERADO REGISTRAL

(Llenar estos datos sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)

(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)

Departamento

FIRMO(AMOS) EL DOCUMENTO EN SEÑAL DE CONFORMIDAD CON LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMATO Y LA DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO PREVIO.

Distrito

Provincia

8.- FIRMAS DEL PETICIONARIO(S) Y/O REPRESENTANTE (ES) LEGAL (ES) Y/O

GUILLEN MARTINEZ FRANCIS ROJAS

_GmFr

Llenar si son 02 o más

Personas Naturales y/o

Jurídicas

Firmar

(Llenar este campo sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM): NÚMERO DE PARTICIPACIONES:

VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES: NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

11.- DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR Y/O INDICAR

11.1.

Recibo de pago por

DERECHO DE TRÁMITE

* Banco de la Nación

(Adjuntar original)

* Caja del INGEMMET

(Indicar los datos del recibo - sujeto a verificación por la Oficina de Administración y la Unidad de Administración Documentaria y Archivo)

Nº de constancia de pago :

Fecha de pago:

11.2. Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA (Adjuntar original)

BANCO

Hora:

Nº de recibo :

Monto:

11.3. Certificado de Devolución de Derecho de Vigencia

Nº de Certificado: Fecha de Caducidad: Monto:

TITULAR DEL CERTIFICADO:

11.4. Constancia:

Constancia de Pequeño Productor Minero (PPM) Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)

Nº de Constancia: Fecha de aprobación:

Fecha de expiración 10.1 DE OPTAR POR UNA SOCIEDAD LEGAL (SMRL), INDIQUE:

10.- RÉGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR

(Indicar los siguientes datos que serán sujetos a verificación por la Unidad de Administración Documentaria y Archivo y la Dirección de Derecho de Vigencia de INGEMMET)

Indicar con una Aspa (X),

donde realizo el pago

Indicar el N° de recibo por

derecho de tramite