HISTORIA NATURAL DE DM2

(1)

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HISTORIA NATURAL DE DM2

Dr. Alejandro Cob – Endocrinólogo

Hospital San Juan de Dios

Universidad de Costa Rica

Clínica Los Yoses

(3)

% de Pacientes que Llegan a los Objetivos

Glucémicos

1_{Xingbao C.}_{Chinese Health Economics}_{2003; Ling T.}_{China Diabetic Journal}_2003. 2_{Harris SB}_{et al. Diabetes Res Clin Pract}_{2005; 70:90}_–_97.3_{Saydah SH,}_{et al. JAMA}_{2004; 291:335–342.} 4_{Liebl A,}_{et al.}_Diabetologia_{2002; 45:S23–S28}_.

UNITED STATES

(NHANES)3 HbA_1c< 7%



37%

63%

EUROPA

(CODE-2)4 HbA_1c< 6.5%



31%

69%

CANADA

(DICE)2 HbA_1c 7%



51%

49%

CHINA

(CODIC-2)1 HbA_1c< 7.5%



68%

32%

(4)

Cuál es la principal razón para no lograr un

control glicémico óptimo en el paciente

diabético ?

1. El paciente no hace caso y no sigue las recomendaciones

terapéuticas.

2. El médico no sabe y no actúa en el momento indicado.

3. La industria farmacéutica no ha producido el tratamiento

ideal.

(5)

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100

75

50

25

0 -10

-6

-2

0

2

6

10

14 -12

Años de diagnóstico

IGT Hiper-glucemia

Post-prandial Diabetes tipo

2

fase I Diabetes tipo

2 fase II y III Diabetes tipo 2 fase IV Función célula-beta (%) Fuente: UKPDS

Etapas de la DM2 en relación al funcionamiento

de las células Beta

Masa insular:

53%

Masa insular: 24%

Pèrdida del

50% en 5

años

(7)

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¿Se puede intervenir para modificar la

historia natural de la DM 2?

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(11)

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(13)

(14)

(15)

China Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study

HR 0.53

(95% CI 0.29-0.99)

Incidencia acumulada de retinopatía severa

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(17)

(18)

MEMORIA METABOLICA

(19)

15 7 6 9 8 10

Duración de la diabetes

Dieta y ejercicio OAD monoterapia OAD combinación OAD + insulina basal OAD ajuste ascendente de la dósis de monoterapia OAD + múltiples inyecciones de insulina a diario Complicaciones2 HbA_1c (%)1

1_{Adaptado de Campbell IW. Br J Cardiol}2000; 7:625–631. 2_{Stratton IM, et al. BMJ}_{2000; 321:405–412.}

Media

Manejo conservador de la glucemia:

acercamiento gradual tradicional

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Patrones de inicio de terapia hipoglicemiante en DM 2

Tratamiento previo HbA1c (%)

‏

• Cambios en estilo de vida

8.6

• Metformina

8.8

• Sulfonilurea

9.1

• SU + metformina

9.6

(21)

17 7 6 9 8 10

Duración de la diabetes

Dieta y ejercicio OAD monoterapia OAD combinación OAD ajuste ascendente de la dosis OAD + insulina basal OAD + múltiples inyecciones de insulina a diario Media

1_{Adaptado de Del Prato S, et al. Int J Clin Pract}2005; 59:1345–1355. 2_{Stratton IM, et al. BMJ}_{2000; 321:405–412.} HbA_1c

(%)1

Complicaciones2

Manejo pro-activo de la glucemia:

acercamiento de combinación temprana

(22)

• En Estados Unidos:

39%

pacientes con DM tipo 1

82%

pacientes con DM tipo 2

Están controlados

en el primer nivel

de atención

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Criterios para tamizar por diabetes a adultos asintomáticos

• 1. Adultos con IMC ≥25 kg/m² y con 1 o más factores de riesgo adicionales:

– Sedentarismo

– Familiares de primer grado con diabetes

– Etnias con alto riesgo (Ej. Latinos, afroamericanos, …)

– Antec. macrosomía fetal o Dx de DMG

– PA ≥140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo

– HDL col < 35 mg/dl y/o Triglicéridos ˃250 mg/dl

– Mujeres con PQO

– Exámenes previos en rango de categoría de riesgo (Pre-diabetes)

– Otras condiciones clínicas asociadas a insulinorresistencia (Ej. acantosis nigricans, obesidad severa)

– Historia de ECV

• 2. En ausencia de estos factores de riesgo, iniciar tamizaje a los 45 años

• 3. Si el resultado es normal, repetir c/3 años o menos según el riesgo. Pacientes con prediabetes examinar cada año.

(24)

Vigilancia de los factores de riesgo cardiovascular - 2011

Hiperglicemia

Grupo no DM

Glicemia

100-125

16.5%

mg/dl

(25)

Modificables

• Obesidad

• Poca actividad física

• Conducta sedentaria

• Bajo estado socio-económico

No modificables

• Etnia (hispanos, afro-caribeños)

• Fuerte historia familiar de DM2

• Pubertad

• Bajo peso al nacer

• Exposición a DM in útero

• Sexo femenino

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FISIOPATOLOGIA DE DM2

Dr. Alejandro Cob – Endocrinólogo

Hospital San Juan de Dios

Universidad de Costa Rica

Clínica Los Yoses

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Insulina

I

Anormalidad

secrecion

de insulina

Producción exagerada de glucosa

Lipólisis

exagerada

Resistencia a la acción de insulina

Captación de

glucosa disminuida

Diabetes Tipo 2: Fisiopatología

(31)

(32)

Resistencia a la Insulina

Factores genéticos

• PPARG

• CAPN10

• KCNJ11

• TCF7L2

• HHEXIIDE

• KCNQ1

• MC4R

Factores ambientales

• Embarazo

• Sedentarismo

• Calidad y cantidad de

alimentos

• Pubertad, envejecimiento

• Tabaquismo

• Obesidad (Adiposidad)

(33)

Obesidad

Resistencia

Insulina

Desbalance hormonal

•↑ Leptina •↓ Adiponectina •↑ Glucagon

Señales inflamatorias

•NF kß •RB prot 4

↑ Citokinas

•TNF α •IL 6

Supresores

señalización de Citokina 3

↑ Ac grasos no esterificados

•↑ diacylglicerol •↑ acylCoA graso

(34)

Mecanismos responsables del deterioro progresivo de

la masa y/o función de la célula

ß

• Gluco-toxicidad

–

Efecto directo

–

Efecto indirecto – agotamiento de célula

ß

• Estrés metabólico

–

Gluco-lipotoxicidad, estrés oxidativo

• Infiltración de amiloide en los islotes

• Inflamación de islotes

• Defecto en la regulación de incretinas

• Genéticos

• Otros

(35)

31

La función de las células beta

es anormal en la diabetes tipo 2

• Existe una amplia gama

de alteraciones funcionales:

– Liberación de insulina en

forma oscilante anormal.

– Aumento de los niveles

de proinsulina.

– Pérdida de la primera fase

de la respuesta de la insulina.

– Segunda fase de la respuesta

de la insulina anormal.

– Pérdida progresiva de la

masa funcional de las células beta.

* p < 0,05 entre grupos.

Buchanan TA. Clin Ther.2003;25(suppl B):B32-46; Polonsky KS y cols. N Engl J Med1988;318:1231-9; Quddusi S y cols. Diabetes Care. 2003;26:791-8; Porte D Jr, Kahn SE. Diabetes2001;50(suppl 1):S160-3. Adaptado de Vilsbøll T y cols. Diabetes 2001;50:609-13.

In su lin a (p mo l/l )

Alimentos _{Personas normales}

Personas con diabetes tipo 2 Tiempo (min) * * 500 400 300 200 100 0 0 60 120 180

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

SECRECIÓN POSTINGESTA DE INSULINA Y

GLUCAGÓN EN PERSONAS SIN Y CON DMT2

-60 0 60 120 180 240 330 360 300 270 240 110 80 140 130 120 110 100 90 120 90 60 30 0 Glucemia (mg%) Insulina (µU/ml) Glucagón (pg/ml) Alimento Tiempo (min) Diabetes tipo 2 (n = 12) Personas normales (n = 11) Respuesta de la insulina tardía o disminuida Glucagón no suprimido

(41)

(42)

44

El eje enteroinsular

Kieffer T et al. Endocr Rev. 1999;20:876–913. Nauck MA et al. Diabetologia. 1993;36:741–744.

Células alfa Células beta Pancreas Intestino Insulina (GLP-1,GIP) Glucagon (GLP-1) Nutrientes Señales hormonales • GLP-1 • GIP Señales neurales Modulación De la glucemia

(43)

*p0,05 vs. valor respectivo luego de carga oral

Efecto incretina disminuido Efecto incretina normal

Glucosa oral (50 g/400 ml) Glucosa intravenosa isoglucémica

Tiempo (minutos)

Controles sanos (n=8) Diabetes tipo 2 (n=14)

Tiempo (minutos) 0 4 0 60 80 In s u li n a I R ( m U /L ) 2 0 –10–5 60 120 180 * * * * * * * * * * 0 –10 1 0 1 5 2 0 5 60 120 180 –5 G lu c o s a p la s m á ti c a v e n o s a (m m o l/ L )

RESPUESTA A LA INGESTIÓN

VS.

INFUSIÓN DE

GLUCOSA

0 1 0 1 5 2 0 5 –10–5 60 120 180 G lu c o s a p la s m á ti c a v e n o s a (m m o l/ L ) 0 –10–5 60 120 180 4 0 60 80 2 0 In s u li n a I R ( m U /L )

(44)

*p < 0,05; diabetes tipo 2

vs.

TNG

EN LA DIABETES TIPO 2 DISMINUYEN LOS NIVELES DE GLP-1

GL

P

-1

(pm

ol

/l)

0

5

10

15

20

0

60

120

180

240 Tiempo (min)

Adaptado de Toft-Nielsen MB y cols J Clin Endocrinol Metab;86:3717.2001.

TNG

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(49)