Consenso mexicano sobre probióticos en gastroenterología

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www.elsevier.es/rgmx

REVISTA

DE

MEXICO

GASTROENTEROLOGIA

´

ARTÍCULO

DE

REVISIÓN

Consenso

mexicano

sobre

probióticos

en

gastroenterología

M.A.

Valdovinos

a_,_∗

_,

_E.

_Montijo

b

_,

_A.T.

_Abreu

c

_,

_S.

_Heller

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_{González-Garay}

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D. Bacarreza

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_{Bielsa-Fernández}

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_{Bojórquez-Ramos}

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A.I.

Burguete-García

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_{Carmona-Sánchez}

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_Coss-Adame

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_Vázquez

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J.K.

Yamamoto-Furusho

a

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_F.

_Guarner

x

a_Departamento_de_{Gastroenterología,}_Instituto_Nacional_de_Ciencias_Médicas_y_Nutrición_Salvador_Zubirán,_Ciudad_de_México,

México

b_Departamento_de_{Gastroenterología}_y_Nutrición,_Instituto_Nacional_de_Pediatría,_Ciudad_de_México,_México

c_Servicio_de_{Gastroendoscopia,}_Hospital_Regional_n.o₂_con_Unidad_de_Medicina_de_Atención_Ambulatoria,_IMSS,_Ciudad_de México,México

d_Instituto_Nacional_de_{Perinatología}_Isidro_Espinosa_de_los_Reyes,_Ciudad_de_México,_México e_Metodología_de_la_{Investigación,}_Instituto_Nacional_de_Pediatría,_Ciudad_de_México,_México f_Hospital_Infantil_de_las_Californias,_Tijuana,_BC,_México

g_Unidad_de_Pacientes_en_Estudio,_Universidad_Autónoma_de_Guadalajara,_Zapopan,_Jalisco,_México h_UMAE_Hospital_de_Pediatría,_Centro_Médico_Nacional_de_Occidente,_IMSS,_,_Guadalajara,_Jalisco,_México

i_Departamento_de_Medicina_Interna,_División_de_{Gastroenterología,}_Hospital_{Universitario}_Dr._José_Eleuterio_González,

UniversidadAutónomadeNuevoLeón,Monterrey,N.L.,México

j_Departamento_de_{Epidemiología}_Genética_e_Infecciones,_CISEI,_INSP,_Cuernavaca,_Mor.,_México k_Práctica_privada,_San_Luis_Potosí,_S.L.P.,_México

l_Departamento_de_{Gastroenterología}_y_Nutrición,_Hospital_Infantil_de_México_Federico_Gómez,_Ciudad_de_México,_México m_Departamento_de_{Gastroenterología}_Pediátrica,_UMAE_Hospital_General_Dr._Gaudencio_González_Garza,_Centro_Médico_Nacional

LaRaza,IMSS,CiudaddeMéxico,México

n_Servicio_de_{Gastroenterología,}_Hospital_Espa˜_nol,_Ciudad_de_México,_México

o_Departamento_de_{Gastroenterología}_y_Endoscopia,_UMAE_Hospital_de_Pediatría_Dr._Silvestre_Frenk_Freund,_Centro_Médico

NacionalSigloXXI,CiudaddeMéxico,México

p_Clínica_de_{Gastroenterología,}_Endoscopia_Digestiva_y_Motilidad_{Gastrointestinal,}_Hospital_Ángeles_Puebla,_Puebla,_México q_Departamento_de_{Gastroenterología,}_Centro_Médico_Issemym,_Metepec,_Estado_de_México,_México

r_Hospital_Star_Médica,_Mérida,_Yucatán,_México

∗_Autor_para_{correspondencia.}_Departamento_de_{Gastroenterología,}_INCMNSZ,_Vasco_de_Quiroga_15,_Sección_XVI,_Tlalpan_14000,_Ciudad deMéxico,México.

Correoelectrónico:[email protected](M.A.Valdovinos). http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2016.08.004

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s_Instituto_de_Nutrición_Humana,_Centro_{Universitario}_de_Ciencias_de_la_Salud,_Universidad_de_Guadalajara,_Guadalajara,_Jalisco,

México

t_Práctica_privada,_Guadalajara,_Jalisco,_México

u_Laboratorio_de_Motilidad_y_Fisiología_Digestiva,_Instituto_de_{Investigaciones}_Médico_Biológicas,_Universidad_Veracruzana_(UV),

Veracruz,México

v_Servicio_de_{Gastroenterología,}_Hospital_de_{Especialidades}_Dr._Antonio_Fraga_Mouret,_Centro_Médico_Nacional_La_Raza,_IMSS,

CiudaddeMéxico,México

w_Servicio_de_{Gastroenterología}_Pediátrica_y_Endoscopia,_Hospital_Regional_ISSSTE,_Monterrey,_N.L.,_México x_Servicio_de_Aparato_Digestivo,_Hospital_Vall_d’Hebrón,_Barcelona,_Espa˜_na

DisponibleenInternetel16deenerode2017

PALABRASCLAVE Probióticos; Enfermedades gastrointestinales; Consenso; Adultos; Ni˜nos; México Resumen

Introducción: Elusodelosprobióticosescomúnenlaprácticaclínica.Existeunnúmero signi-ficativodeestudiosqueapoyanlaeficaciadelosprobióticosenalgunostrastornosdigestivos. Sinembargo,eldesconocimientodelaevidenciacientíficay lasdiferentespresentacionesy composicionesmicrobianasdelosprobióticosdisponiblesdificultansuprescripción.

Objetivo: Proveeralclínicodeunarevisiónconsensuadasobrelosprobióticosy recomendacio-nesdesuusoengastroenterología.

Materialymétodos:Seseleccionaronlosensayosclínicoscontrolados,metaanálisisy revisio-nessistemáticaspublicadoshasta2015,usandolostérminosMESH:probiotics,gastrointestinal diseases,humans,adultsandchildren.SeutilizólametodologíaDelphi.Diecisiete gastroente-rólogosdeadultosy12deni˜noselaboraronenunciadosloscualesfueronvotadoshastaobtener acuerdo>70%.ParacadaenunciadoseevaluóelniveldeevidenciabasadoenelsistemaGRADE.

Resultadosyconclusiones:Segeneraron11enunciadossobreconceptosgeneralesde probió-ticosy 27enunciados sobreusodeprobióticosenenfermedadesgastrointestinalestanto en niñoscomoenadultos.Elgrupodeconsensorecomiendaelusodeprobióticosenlassiguientes condicionesclínicas:prevencióndeladiarreaasociadaaantibióticos,tratamientodeladiarrea agudainfecciosa,prevencióndeinfecciónporClostridiumdifficileyenterocolitisnecrosante, paradisminuir loseventosadversosdela terapiadeerradicacióndelHelicobacterpylori,el aliviode lossíntomasdelsíndromedeintestino irritable,enelestreñimiento funcionaldel adulto,parainducirymantenerlaremisiónenpacientesconcolitisulcerosacrónicaidiopática ypouchitis,yenlaencefalopatíahepáticaocultaymanifiesta.

©2016Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.Publicado porMassonDoymaM´exicoS.A. Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Probiotics; Gastrointestinal diseases; Consensus; Adults; Children; Mexico

TheMexicanconsensusonprobioticsingastroenterology

Abstract

Introduction:Probioticsarefrequentlyprescribedinclinicalpractice.Theirefficacyintreating gastrointestinaldisordersissupportedbyasignificantnumberofclinicaltrials.However,the correctprescriptionoftheseagentsishamperedduetoalackofknowledgeofthescientific evidenceandtothedifferentpresentationsandmicrobialcompositionsoftheprobioticsthat arecurrentlyavailable.

Aim: Toprovidetheclinicianwithaconsensusreviewofprobioticsandrecommendationsfor theiruseingastroenterology.

Materialsandmethods: Controlled clinical trials, meta-analyses, and systematic reviews publishedupto2015wereselected,usingtheMESHterms:probiotics,gastrointestinaldiseases, humans,adults,ANDchildren.TheDelphimethodwasemployed.Eighteengastroenterologists treatingadultpatientsand14pediatricgastroenterologistsformulatedstatementsthatwere votedonuntilagreement>70%wasreached.ThelevelofevidencebasedontheGRADEsystem wasevaluatedforeachstatement.

Resultsandconclusions:Elevenstatementsonthegeneralconceptsofprobioticsand27 sta-tementsontheuseofprobioticsingastrointestinaldiseasesinbothadultsandchildrenwere formulated.Theconsensusgrouprecommendstheuseofprobioticsunderthefollowing clini-calconditions:thepreventionofdiarrheaassociatedwithantibiotics,thetreatmentofacute infectiousdiarrhea,thepreventionofClostridiumdifﬁcileinfectionandnecrotizing enteroco-litis,thereductionofadverseeventsfromHelicobacterpylorieradicationtherapy,relieffrom irritablebowelsyndromesymptoms,thetreatmentoffunctionalconstipationintheadult,and

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theinductionandmaintenanceofremissioninpatientswithulcerativecolitisandpouchitis, andthetreatmentofcovertandoverthepaticencephalopathy.

Introducción

Losprobióticos, consideradoscomomicroorganismos vivos que beneﬁcian la salud, son usados con frecuencia en la prácticaclínica. Existenevidenciasconsistentes dequeel uso de probióticos puede prevenir o ser útil en el tra-tamiento de diversas enfermedades, particularmente en trastornos gastrointestinales, tanto en adultos como en ni˜nos1---3_. _La _mayoría _de _los _{gastroenterólogos} _en _México y a nivel mundial recomienda el uso de probióticos. Sin embargo, en la práctica clínica el médico se enfrenta a unaampliavariedaddeproductoscomercialescon diferen-tespresentaciones(cápsulas,tabletas,sobres,ampolletas, alimentos,suplementos, fórmulas lácteas, etc.) con dosis ycomposicionesmicrobianas variablesquehacendifícilla eleccióndeunprobiótico.Aunquesehanpublicado diver-sas guías sobre el uso de probióticos1,2,4_, _estas _son _poco conocidasporelespecialistaenMéxico5_.

Objetivo

ElpropósitodelConsensomexicanosobreprobióticosdela AsociaciónMexicanadeGastroenterologíaeseldeproveer undocumentosobrelosconocimientosgeneralesdelos pro-bióticosyrecomendacionesdelusodeestosproductos en eltratamientodeenfermedadesgastrointestinalesenni˜nos yenadultos.Estasrecomendacionesestánbasadasenuna extensarevisióndelaliteraturayenlaopiniónconsensuada deespecialistas.

Métodos

SeutilizóelprocesoDelphi6_para_el_desarrollo_del_consenso. Los pasos principales de este proceso fueron los siguien-tes:a)seleccióndelgrupodeconsenso;b)identificaciónde áreasdeimportancia clínica;c)revisiónsistemática dela literaturaparaidentificarlaevidenciadeapoyoalos enun-ciados;d)elaboracióndeenunciados;e)rondasdevotación anónimaporvíaelectrónicacondiscusiónyanálisisde resul-tados,correcciónymodificacióndeenunciados.

Se elaboraron 2 grupos de enunciados: los relativos a conceptos generales de los probióticos y los enunciados especíﬁcos sobre el uso de probióticos en enfermedades gastrointestinales.Estosúltimosincluyeronenunciados rela-tivosalusodeprobióticosengastroenterologíaenpacientes adultosyenedadpediátrica.

Paralosenunciadosespecíﬁcossobreelusode probióti-cosengastroenterologíaserealizóunabúsquedaexhaustiva en las siguientes bases de datos: The Cochrane Central RegisterofControlledTrials(CENTRAL),MEDLINE(PubMed), EMBASE (Ovid), LILACS, CINAHL, BioMed Central y World Health Organization International Clinical Trials Registry

Platform(ICTRP).Laestrategiadebúsquedaincluyóunfiltro validado para la identificación de ensayos clínicos, revi-siones sistemáticas y guías de práctica clínica utilizando lossiguientestérminosMeSH:(‘‘probiotics’’[MeSHTerms] OR‘‘probiotics’’[AllFields])AND(‘‘gastrointestinal disea-ses’’[MeSHTerms]OR(‘‘gastrointestinal’’[AllFields]AND ‘‘diseases’’[AllFields])OR‘‘gastrointestinaldiseases’’[All Fields]) AND (Randomized Controlled Trial[ptyp] OR sys-tematic[sb])AND(‘‘humans’’[MeSHTerms]AND‘‘adult’’ [MeSHTerms])ANDClinical Trial[ptyp]ORControlled Cli-nicalTrial[ptyp]ORRandomizedControlledTrial[ptyp]OR systematic[sb]ORMeta-Analysis[ptyp]ORPractice Guide-line[ptyp]’’.Seincluyerontodasaquellasguíasdepráctica clínica,revisionessistemáticasyensayos clínicosque ana-lizaron la administración de probióticos en comparación con placebo o cualquier otro probiótico, para el trata-miento de enfermedades gastrointestinales en población adulta ypediátrica publicadoshasta el año2015. No fue-ronelegiblesaquellosestudioscondiseñoabierto,cruzado, cuasiexperimental, observacional, narrativos yreporte de casos.Solamenteseevaluaronlaspublicacionesenidioma españoleinglés.

Mediante2revisoresindependientes,sellevóacabola evaluacióndelriesgodesesgodelosestudiosincluidos uti-lizando loscriterios dela Colaboración Cochrane paralos ensayosclínicos,AMSTARparalasrevisionessistemáticasy AGREEIIparalasguíasdeprácticaclínica7---9_.

ElgrupodetrabajoformadoporMAV,EM,ATAySH elabo-raronlosenunciadosgenerales.Dieciochogastroenterólogos deadultosy14gastroenterólogosdeniñosparticiparonen la elaboración delos enunciados específicos en gastroen-terología. Cada enunciado fue votado en forma anónima medianteunsistemadevotaciónelectrónicaportodoslos miembrosdelgrupodeconsensodeacuerdoalassiguientes opciones:totalmentedeacuerdo,parcialmentedeacuerdo, incierto,parcialmenteendesacuerdoytotalmenteen desa-cuerdo.Cadaunadeestasvotacionessepresentaron ante los miembros del grupo de consenso y se analizaron los resultadosdespuésdedescartarlasrespuestasindiferentes mediantepruebadejicuadradadetendenciapara determi-narelgradodeacuerdo;lasrondassesuspendieroncuando existiómásdel70%deacuerdoconunasignificación esta-dística(p<0.05).Unadelasvotacionesfuerealizadaenuna reuniónpresencial.

Porcadaenunciadoespecíﬁco,seevaluóelnivelde evi-dencia (muy alto, alto, moderado o bajo) basado en el sistemaGRADE10 _el _cual_contempla: _A)_limitaciones _en _el dise˜noyriesgodesesgo delosestudios,B)inconsistencia delosresultadosbasadaenlaheterogeneidaddelos estu-dios; se consideró substancial cuando fue mayor del 30% (I2_>_30%),_C)_ausencia_de_evidencia_directa_dependiendo_de

las intervencionesydesenlaces evaluadosenlosestudios, D)imprecisiónenlosresultadosanalizandolosintervalosde

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conﬁanzadelosresultadosreportadosyE)sesgode publi-cación utilizando gráﬁcos de embudo. Para losgrados de recomendaciónseutilizólapalabra«recomendamos»para ungrado derecomendaciónfuerte y«sugerimos» paraun gradoderecomendacióndébil.

Posteriormente, utilizando las respuestas del panel Delphi,segeneraronlasrecomendacionesbasadasen4 cri-terios para determinar su fuerza y dirección: A) balance entrebeneﬁciosyriesgos,B)conﬁanzaenlamagnitud de lasestimaciones,C)valoresypreferenciasdelospacientes yD)usoderecursosycostos2_.

Resultados

En la figura 1 se presenta un diagrama de flujo con los resultados de la búsqueda en la literatura y el proceso de selección de los estudios. La búsqueda inicial identi-ficó884estudios.Seretiraron364estudiosduplicadosyse excluyeron376 portítuloyresumen quenocumplíancon los criterios de selección. Treinta y ocho estudios fueron eliminadosportratarsedeestudioscruzados,abiertoso cua-siexperimentales,quedandountotalde106estudiosparala revisiónfinal.

El grupodeconsensoelaboró10enunciados sobre con-ceptos generalesdelosprobióticosy27 enunciadossobre el uso deprobióticos enenfermedadesgastrointestinales. En8de estos27enunciados seanalizólaevidencia tanto enadultoscomoenni˜nos ysepresentancomo incisosdel enunciadoprincipal.

Enunciados

generales

sobre

probióticos

1.Losprobióticossonmicroorganismosvivosque,cuandose administranencantidadesadecuadas,conﬁerenun beneﬁ-cioparalasaluddelhuésped.

Acuerdototal:96.3%;acuerdoparcial:3.7%.

La deﬁnición original de probióticos surgió de una consultaaexpertosinternacionalesconvocadosporla Orga-nizaciónde las Naciones Unidasparala Alimentacióny la

884 estudios identificados por la búsqueda de bases de datos electrónicos

520 estudios sometidos en tamizaje por la revisión de título y resumen

144 estudios evaluados su elegibilidad en su texto completo

Se eliminaron de 364 estudios por estar duplicados

106 estudios incluidos en la revisión Se excluyeron de 38 estudios por su diseño: • Abierto • Cruzado • Cuasi-experimental Fueron excluidos de 376 estudios

Figura1 Diagramadeﬂujodelprocesodeseleccióndelos artículosincluidosenlarevisión.

Agricultura(FAOporsussiglaseninglés)ylaOrganización MundialdelaSalud(OMS)en200111_._Desde_entonces_ha_sido ladefiniciónmásutilizadaanivelmundial.Recientementela AsociaciónCientíficaInternacionalparaPrebióticosy Probió-ticos(ISAPPporsussiglaseninglés)12_publicó_un_documento deconsensoparaelusoapropiadodeltérminoprobióticoen elcualsemantieneladefiniciónpropuestadelaFAO/OMS conmínimoscambiosgramaticalesyestaeslaquedecidió adoptarelgrupomexicanodeconsensosobreprobióticos.

Estadeﬁniciónenfatiza 3características delos probió-ticos: la viabilidad de los microorganismos, el número o cantidad delos mismos ylos efectos beneﬁciosos demos-tradosenlasaluddelhospedero.

2. Los prebióticos son compuestos no digeribles, fer-mentables que resultan en la estimulación selectiva del crecimientoyactividaddeunnúmerodeespecies/géneros bacterianosdelamicrobiotaqueconﬁerenbeneﬁciospara lasaluddelhuésped.

La definición de prebióticos ha cambiado a través del tiempo.Gibson y Roberfroid13 _inicialmente_propusieron _el conceptode«ingredientealimentarionodigeribleque bene-ficiaalhuéspedalestimularselectivamenteelcrecimiento y/oactividaddeunoounlimitadonúmerodeespecies bac-terianasenel colon,yque porlotanto mejoralasalud». En2004losautoresrevisanestadefiniciónyproponenque los prebióticos son «ingredientes que al ser fermentados selectivamentedanlugaracambiosespecíficosenla compo-sicióny/oactividaddelamicrobiotaintestinalconfiriendo beneficios tanto parala salud como parael bienestar del individuo».RecientementelaOrganizaciónMundialde Gas-troenterología(WGO porsus siglaseninglés)1 _ha _definido los prebióticos como «sustancias de la dieta (fundamen-talmente polisacáridos no amiláceos y oligosacáridos no digeriblesporenzimashumanas)quenutrenagrupos selec-cionadosde microorganismosque habitan enel intestino, favoreciendoelcrecimientodebacteriasbeneficiosassobre lasnocivas».Unprebióticodebetener3características:1) Sernodigerible,resistentealácidogástricoyenzimas pro-teolíticasynoserabsorbidoeneltubodigestivoproximal; 2)Serfermentado porlamicrobiotaintestinalypromotor delcrecimientodebacteriasbeneficiosasy3)Sercapazde producirefectos benéficosparalasalud14_._Los _prebióticos másestudiadosyconmayorevidenciacientíficasonla inu-lina,losfructooligosacáridos, losgalactooligosacáridos, la lactulosaylosoligosacáridosdelalechematerna14_.

Losprebióticos estimulanelincrementodelnúmerode biﬁdobacteriasenelcolon,aumentodelaabsorciónde cal-cioydelpeso de lamateria fecal,reducción deltránsito gastrointestinal y posiblemente, de niveles de lípidos en sangre15_.

3.Lossimbióticossonproductosquecontienen probióti-cosyprebióticos.

El simbiótico al tener en forma combinada probióti-cos y prebióticos puede actuar modulando la microbiota intestinal16_._Tiene_como _objetivo_que_al_llegar_al_intestino losprobióticoslohaganacompa˜nadosdeaquellassustancias prebióticas, que ayuden a su crecimiento ycolonización. Unejemplodesimbióticoeslalechematerna,yaque con-tienetantobacteriaslácticas(lactobacilosybiﬁdobacterias)

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comofructooligosacáridosynucleótidosloscualesson nutri-mentosquefavorecensudesarrollo.

4.Lacepadeunprobióticoseidentiﬁcaconelgénero, especieyladesignaciónalfanumérica.Porejemplo, Lacto-bacilluscasei(L.casei)DN-114-001.

Acuerdototal:100%.

Existeunacuerdoenquelosprobióticosdeben denomi-narsedeacuerdoalCódigoInternacionaldeNomenclatura ylaclasiﬁcacióndelosorganismosprocariotas17_._La identi-ﬁcacióndeunprobióticodebeincluir:

1. Género:se reﬁere aungrupo deespeciesde microor-ganismos concualidadessimilares comocaracterísticas físicas,productosorequerimientosmetabólicos 2. Especie:esungrupodecepasquecompartennumerosas

propiedadesestables

3. Cepa:esunapoblacio´ındemicroorganismosque descien-dendeunau´ınicacélulaodeunaislamientoencultivo puro

Laimportanciadeconocerlanomenclaturadeunacepa probióticaradicaenquelosbeneﬁciosparalasaluddelos probióticossonespecíﬁcosparacadaespecie.

5. Los productos farmacéuticos, alimentos, suplemen-tos, fórmulas infantiles o consorcios bacterianos que definenelcontenidomicrobianodecepasespecíficas pue-den ser considerados como probióticos. Los alimentos fermentadosquenodefinen elcontenidomicrobianoyel consorciobacterianodeltrasplantedemicrobiotafecalno sonconsideradoscomoprobióticos.

Acuerdototal:96.3%;incierto:3.7%.

LaISAPP12_en_el_consenso_publicado_sobre_el_uso_del tér-minoprobióticohacelassiguientesconsideraciones:

Establece que si un alimento cuenta con un nivel de 1×109_unidades _formadoras _de _colonias _(UFC) _por

por-cióndebacterias reconocidas como probióticos,sepuede considerar como que «contiene probióticos». En cambio, establecequealimentosysuplementosalimenticosque con-tienenmicrobiospotencialmentebenéﬁcos,quenocubren este requisito, deben considerarse como alimentos que

«contienen cultivosde bacterias vivasyactivas», pero no debenllamarseprobióticos.

Elyoguresunproductolácteofermentadoquecontiene lasuma de Streptococcus thermophilus(S. thermophilus) yLactobacillusdelbrueckii(L.delbrueckii)subespecie bul-garicus.Existeevidenciasuﬁcientedelefectobenéﬁcodel yogurparalasalud delhuésped.Por lotanto,losyogures sonprobióticos18_.

El consorcio bacteriano del trasplante de microbiota fecal no debe ser considerado como probiótico, ya que incluye un númerodesconocido de bacterias no clasiﬁca-das, hongos, parásitos y virus. Asimismo, no se conocen cuálessonlosmicroorganismos responsablesdelbeneﬁcio terapéutico y los efectos a largo plazo de los mismos se desconocen12_.

6.Losmecanismosdeaccióndelosprobióticosson múl-tiples y se han descrito con relación al género, especie y cepa. Los mecanismos de acción generales y comu-nes en los probióticos son: aumentar la resistencia a la colonización,normalizarlamicrobiotaintestinalalterada, promoverlaexclusióncompetitivadepatógenos,aumentar

laproduccióndeácidosgrasosdecadenacorta,regularel tránsitointestinaleincrementarelrecambiodelos ente-rocitos.

Las investigaciones sobre los probióticos sugieren que proporcionan unaampliagama deposiblesbeneﬁcios a la salud.Sinembargo,losefectosdescritossolosepueden atri-buiralacepaolascepasestudiadas,ynoalaespecieoa todoelgrupodebacterias.

Engeneral todoslos probióticos afectanal ecosistema intestinal estimulando los mecanismos inmunitarios y no inmunitariosdelamucosaatravésdeantagonismoy com-petenciaconpatógenospotenciales12_.

Larelaciónquesemantieneentreintestino,microbiota einmunidadesmuycompleja,ylosefectosdelos probióti-cosdentrodeestesistemapuedendependerdelacepadel probióticoodelasusceptibilidaddelmismoindividuo12_.

7.Los efectos benéﬁcos para la salud del huésped de losprobióticosdebenhabersedemostradoenhumanosen ensayosclínicoscontrolados.

El ensayo clínico controlado (ECC) es el estándar de oroentrelosdiferentestipos deestudiosdeinvestigación para generar la mejor evidencia cientíﬁca relativa a una intervención médicapor unfármaco, alimentoo producto biológico19_. _Los _efectos _de_cualquiera _de_estos _deben _ser ensayados enindividuos dela mismaespecie. Por ello, la eﬁcaciadelosprobióticosenlasalud humanadebe inves-tigarsemedianteECCenhumanos.Cualquierefectodelos probióticosdemostradoenanimalesnopuedeextrapolarse alserhumano.

8.Losefectosbenéﬁcosdemostradosdelosprobióticos sonsoloaplicablesalacepayalacondiciónclínica espe-cíﬁcasevaluadasenlosECC yrevisionessistemáticasyno puedeextrapolarseaotrascepasdelamismaespecieoa diferentessituacionesclínicas.

Acuerdototal:100%.

Este enunciado enfatiza que las cepas bacterianas de unamismaespecie deprobióticos puedenteneracciones, propiedades, característicasyefectosterapéuticos signifi-cativamentediferentes.Estascualidadesseenglobanenel concepto de especificidad de cepa. Asimismo, los desen-laces terapéuticoscon el uso deuna cepaprobiótica son específicos para la entidad clínica enla cual se ha ensa-yado dicho probiótico. Así por ejemplo: el Lactobacillus plantarum (L.plantarum) cepa299v20,21 _ha _mostrado _que mejoralossíntomasdelsíndromedeintestinoirritable(SII), mientras que L. plantarum MF1298 empeoralos síntomas enpacientesconSII22_._De_la_misma_manera,_{Lactobacillus}

rhamnosus (L.rhamnosus) GG(LGG)esefectivo para pre-venir ladiarrea asociadaaantibióticos(DAA)23 _pero _no_lo esparalaprevencióndeinfecciónurinaria24_._El desconoci-mientodelconceptodeespecificidaddecepaporelmédico oconsumidordeprobióticospuedeocasionaruna interpreta-ciónoextrapolaciónerróneasdelainvestigacióncientíficay resultarenunamalaindicaciónoineficaciadeunprobiótico.

9.Los efectos benéficosdeuna cepaprobiótica obser-vados en ungrupo de población específico (por ejemplo, poblaciónpediátrica)nopuedenextrapolarseaotrosgrupos poblacionales (poblaciónadulta)ocondicionesfisiológicas (embarazo).

(6)

Losefectossobrelasaluddebendocumentarse conside-randolacepaespecíficaqueseadministraenunproducto. Las diferentes cepas probióticas que se han usado deben contarcon evidenciasdeefectosclínicos enpor lomenos un ensayo clínico bien diseñado y con poder estadístico suficiente, que avale que la administración oral de una cepaprobióticaespecíficaeseficazybenéficaparalasalud o como tratamiento de alguna enfermedad. Por ello, no se pueden extrapolar los resultados de efectos benéficos de población adulta a pediátrica o viceversa o a mujeres embarazadas25_.

10. Engeneral, losprobióticossonseguros yno repre-sentanriesgosparalasalud.

LosprobióticosquesehanensayadoenECChansidobien toleradosenhumanosysolosehanreportadoalgunos efec-tosadversosmenorescomo:cólicoabdominalyﬂatulencia, entreotros. Los microorganismosque nosehanensayado enECCnodebenrecibirelapelativodeprobióticoynohay evidenciasobresuseguridad.

Enla literaturaexisten reportesde bacteriemia y fun-gemia asociadas al uso de probióticos en neonatos y en pacientesconinmunodeﬁciencias.Asimismolapresenciade uncatétercentralseconsideraunfactorderiesgoparala translocación del probiótico a la sangre. Sin embargo los reportessonescasos26_.

Enunciados

especíﬁcos

en

enfermedades

digestivas

Diarreaasociadaaantibióticos

La DAA se deﬁne como la apariciónde diarrea inexplica-bleasociadatemporalmenteal usodeantibióticos.Puede ocurrir tempranamente a los 2-7 días del inicio del anti-biótico o tardíamente, de 2-8 semanas después. Es una entidadfrecuente enel paciente ambulatorio y hospitali-zadoconunaprevalenciaestimadadel5-30%enpoblación pediátrica27_y_del_5-70%_en_adultos28_._El_espectro_clínico_de laDAApuedevariardeunadiarrealeveaunacolitisgrave.

Enadultos

11. Laadministración de cepas especíﬁcasde probióticos reducesigniﬁcativamenteelriesgodeDAA.

Acuerdototal:100%.

En la revisión sistemática y metaanálisis de Hempel etal.29 _se_incluyeron₅₂_de₈₂_ECC,_con_11,811_pacientes. LosprobióticosprimariamenteusadosfueronLactobacillus

solos o combinados con otros géneros como Biﬁdobacte-rias, Saccharomyces boulardii (S. boulardii) CNCM I-745 (cerevisiae)o Saccharomyces Hansen CBS 5926 como pro-bióticoúnico y cepas deStreptococcus, Enterococcus y/o

Bacillus. El riesgo relativo acumulado de los ECC en los cualesseprecisó elnúmerodepacientesmostróuna aso-ciaciónestadísticamentesigniﬁcativadela administración deprobióticosconlareduccióndelaDAA(RR=0.58;IC95%: 0.50-0.68;p=0.001;I2₌_54%)_con_un_número_necesario_a

tra-tar(NNT)=13.CuarentaytresEECreportaronladeﬁnición ydesenlacesdeladiarreaconresultadosafavordelusode probióticos(RR=0.56;IC95%:0.47-0.68;p=0.001;I2₌_57%)

yunNNT=10.LametarregresióndelosECCdelefectode

probióticosentreniñoshasta17años,adultoshasta65años yadultosmayoresde65añosnomostrarondiferencias sig-nificativas.

EnelmetaanálisisdeVidelockyCremonini23_,_se evalua-ron34ECCcon2,921participantes, delusodeprobióticos enDAA, 24 en adultos y 10 en población pediátrica. Los resultadosacumuladosdelosestudiosenni˜nos yen adul-tos mostraron un efecto a favor del uso de probióticos (RR=0.53; IC 95%: 0.43-0.66; p=0.0001; I2₌_44%) _y _un

NNT=8.Loslactobacilosfueronlasespeciesprobióticasmás usadasen24estudios, 8deloscualesevaluaronelefecto deLactobacillusGG.S.boulardiifueevaluadoen7estudios yen10estudiosseusaronbiﬁdobacteriasencombinación. Estemetaanálisisenparticularmuestraelefectopreventivo delprobiótico a˜nadido como suplemento en la incidencia deDAA,siendorelativamenteconsistenteenlasdiferentes especiesycepasprobióticasutilizadasendiversos regíme-nesdeantibióticos.

El metaanálisisdeSazawal etal.30 _incluyó₃₄ _ECC _que evaluaronla eﬁcacia delos probióticosen diarrea aguda, 19deestosenDAA,deloscuales13fueronenadultos.Los resultadosmostraronunareducciónsigniﬁcativadelaDAA conelusodeprobióticosenun52%(RR=0.48;IC95%: 0.35-0.65;I2₌_53%).

Lasguías delaWGOdel20111 _otorgan_un_nivel_de evi-dencia1badistintas cepasprobióticasparalaprevención deDAA que incluyen Enterococcusfaecium LABSF 68, S. boulardiicepadecerevisiae(CNCMI-745),LGG,L.caseiDN 114-001enfermentolácteo,BacillusclausiiO/C,N/R,Ty SINyLactobacillusacidophilus(L.acidophilus)CL1285+L. caseiLBC80R.

Recomendación

Deacuerdo al nivelde evidenciaaltoa moderado observadoytomandoencuentalosbeneﬁciosyriesgos, recomendamoselusodeprobióticosenlaprevención delaDAAenpoblaciónadulta.

Enni˜nos

11a.Enni˜nos,losprobióticossoneﬁcacesysegurosparala prevencióndelaDAA.

Acuerdototal:100%.

Elmetaanálisis deSzajewska etal.31 _evaluó₆ _estudios controlados aleatorizados en 766 ni˜nos. Los autores con-cluyeron que el tratamiento con probióticos comparado con placebo redujo el riesgo de DAA del 28.5% al 11.9% (RR=0.44;IC95%: 0.25-0.77;p=0.004;I2₌_69.9%)._El

aná-lisisdeunsubgrupomostróquelareduccióndelriesgode DAAestuvoasociadoalusodeS.boulardiiyLGG.

Johnston et al.32_, _en _un _{metaanálisis} _de ₁₅ _estudios controladosaleatorizadosqueincluyeron2,874ni˜nos, mos-traronquelaincidenciadeDAAenelgrupodeni˜nostratado conprobióticosfuedel9%comparadoconel18%enelgrupo control(RR=0.52;IC95%:0.38-0.72;I2₌_56%)._Estos_estudios

incluyerontratamiento con Bacillusspp.,Biﬁdobacterium

spp.,Lactobacillispp.,Lactococcusspp.,Leuconostoc cre-moris,Saccharomycesspp.,Streptococcusspp.,yaseasolos oencombinación.

(7)

EnelmetaanálisisdeVidelockyCremonini23 _los₁₀_ECC evaluados en edad pediátrica mostraron una menor inci-dencia de DAA en el grupo tratado con probióticos con un RR=0.48 (IC 95%: 0.35-0.65; p<0.000; I2₌_36%),

simi-laralobservadoenlosestudiosenadultos.Losprobióticos utilizados fueron LGG, L. acidophilus, L. casei, S. bou-lardii, Lactobacillus reuteri (L. reuteri), Biﬁdobacterium lactis (B. lactis), S. termophilus entre otros, solos o en combinación.

Recomendación

Deacuerdo alniveldeevidencia moderado obser-vado y tomando en cuenta los beneﬁcios y riesgos, recomendamoselusodeprobióticosenlaprevención delaDAAenpoblacióninfantil.

Diarreaagudainfecciosa

Ladiarrea esdeﬁnida por laOMS como lapresencia de3 omás evacuacionessueltas olíquidas e incremento enel númerodeevacuacionesenunperíodode24h.Seconsidera diarreaagudasiladuraciónesmenorde14días.

Ladiarreaagudacontinúasiendounproblemadesalud públicamundialespecialmenteenlospaísesendesarrollo. Laetiologíamáscomúneslainfecciosapordiferentes micro-organismos.Lamayoríadelosepisodiossonautolimitadosy norequierendelainvestigacióndelagentecausal.La com-plicaciónmás frecuente esla deshidratación yel manejo inicialestáorientadoamejorarymantenerlahidratación. Sinembargolarehidrataciónoralnoreduceelvolumende lasevacuacionesynoacortaladuracióndelosepisodiosde diarrea33_._Por_ello _diversas_modalidades_de_tratamiento_se hanempleadoasociadasalarehidrataciónoralointravenosa yunadeellasincluyealosprobióticos34,35_.

Enadultos

12.Losprobióticosreducenladuraciónyelnúmerode eva-cuacionesenladiarreaagudainfecciosa.

Enlarevisiónsistemática deCochranedeAllenetal.36 sobreprobióticosendiarreaagudainfecciosaseevaluaron 63 estudios, 56 en ni˜nos y 7 en adultos con un total de 8,014 participantes. El efecto delos probióticos en adul-tos con diarrea infecciosa no pudo ser evaluado por los autores debido a la heterogeneidad en la deﬁnición de desenlaces y en la duración de la diarrea. Los resulta-dosglobalesyenel pacientepediátrico secomentan más adelante.

Enel metaanálisis de Sazawalet al.30 _se_evaluaron ₂₁ estudioshechosenpacientesadultosparamedirelefecto delosprobióticos enlaprevención de diarrea aguda.Los autoresconcluyeron quelos probióticosreducen elriesgo dediarreaagudaenestapoblaciónenun26%(RR=0.74;IC 95%: 0.59-0.93;p=0.011; I2₌_42%). _Este _resultado _incluye

losestudiosendiarreaagudainfecciosa,delviajeroyDAA. Nose observódiferencia signiﬁcativaentre las cepas uti-lizadas que incluyeron S. boulardii, Lactobacillus GG, L. acidophilus,Lactobacillusbulgaricus(L.bulgaricus)solaso

encombinacióncon2omáscepas.Solo2estudios evalua-ronelefectoendiarreaagudainfecciosaenadultos,unoen diarreaporEscherichiacoli(E.coli)en48adultostratados conL.acidophiluscombinadoconL.bulgaricusengránulos, conunareduccióncercanaal30%sinsigniﬁcación estadís-ticaconp=0.275;yunsegundoestudioenlacomunidaden 502adultostratadosconL.caseienyogur,delcualnose tie-nendatos.Losautoresestimaronenestemetaanálisisque elNNTfuede4.

Recomendación

Deacuerdoal niveldeevidencia moderado obser-vado y tomando en cuenta los beneﬁcios y riesgos, sugerimosel usodeprobióticos eneltratamiento de ladiarreaagudainfecciosaenpoblaciónadulta.

Enni˜nos

12a.S.boulardiiasícomoLactobacillusGG,L.casei,L. aci-dophilus,L.bulgaricus,Biﬁdobacteriumlongum(B.longum),

soloso encombinación reducenla duracióndela diarrea agudaaproximadamenteundíaydisminuyenlafrecuencia delasevacuacionesalsegundodíadesuconsumo.

Acuerdo total: 83.33%; acuerdo parcial: 8.33%; desa-cuerdototal:8.33%.

ElmetaanálisisdeSzajewskaetal.37_incluyó₅_ECC_en₆₁₉ ni˜nossanosentre2mesesy12a˜nosloscualesrecibieronS. boulardiiendosis de250-750mgdiariosdurante 5-6días. Losresultadosmostraronunareduccióndeladiarreade1.1 díasen4estudios(diferenciamediaestándar[DME]=−1.1; IC95%:−1.3a−0.83;p=0.000;I2₌_0%)_y_en_otro_se_reportó

unadisminuciónenelriesgodeladuracióndediarreapor másde7días.Enlosestudiosnoseprecisósiseincluyeron pacienteshospitalizados,ambulatoriosoambos.

Enlarevisiónsistemática CochranedeAllenetal.36 _se incluyeron 63estudios delos cuales56 correspondierona 6,489pacientespediátricos.Cuarentayseisestudios evalua-ronsolounorganismoy17evaluaroncombinacionesde2a8 organismos.ElL.caseiGGfueelmásevaluado(13estudios) seguidodelS.boulardii(10estudios).Sereportaunaamplia variación endosis yduración de lostratamientos.Quince estudiosutilizarondosisaltasdeorganismos(≥109_UFC/día)

y26estudiosusarondosisbajas(≤1010_UFC/día)._Los

resul-tadosmostraronquelosprobióticosredujeronelpromedio de la duración dela diarrea a 24.76h (IC 95%: −33.61 a −15.91;p<0.000;I2₌_97%),_así_como_la_frecuencia_de

eva-cuaciones al día 2 (DME: −0.80; IC 95%: −1.14 a −0.45; p<0.000;I2₌_71%).

L.caseiGG yS. boulardiienformaaisladaasícomo la combinacióndeL.delbrueckii,L.acidophilus,S. thermop-hilus,BacillusbiﬁdumyS.boulardiiolacombinacióndeL. acidophilus,L.rhamnosus,B.longumyS.boulardiifueron losprobióticosqueredujeronsigniﬁcativamenteladuración deladiarrea.

En la revisión sistemática de Applegate et al.38 _se evaluaron8ECCenloscualesseutilizarondiversas combina-cionesdeprobióticos:a)L.bulgaricusconS.thermophilus; b) L. acidophilus, L. bulgaricus, S. thermophilus y Bifi-dobacterium bifidum (B. bifidum); c) L. acidophilus y

(8)

Biﬁdobacteriuminfantis(B.infantis);d)LactobacillusGG, L. acidophilus, L. casei, L. plantarum y B. infantis. Las cepas de Lactobacillus GG, S. boulardii, L. acidophilus, BacillusclausiiyEnterococcusfaeciumseusaronenforma individual.Losresultadosmostraronquealgunasdelas com-binacionesdeprobióticosyLactobacillusGGmostraronuna reducciónenladuraciónpromediodeladiarreaenun14% (IC95%:−24.2a−3.8%;p=0.73;I2₌_0%)_y_la_frecuencia_de

evacuacionesaldía 2detratamientoenun13.1%(IC95%: −25.3a−0.8%;p=0.73;I2₌_0%).

En2014sepublicóunarevisiónporlaSociedadEuropea deGastroenterología,HepatologíayNutrición(ESPGHANpor sussiglaseninglés)39 _sobre_el_uso_de_probióticos_en gastro-enteritisaguda,enlaqueseestablecequelosprobióticos logranreducirladuracióndeladiarreaenaproximadamente undía.Laeﬁcaciayseguridaddelosprobióticosdependede lacepaydeladosisalaqueseadministren.Losprobióticos conmayorniveldeevidenciaymayorgradode recomenda-ciónsonLactobacillusGGyS. boulardii.Conmenorgrado derecomendaciónporevidenciaescasasonL.reuteriDSM 17938 y L. acidophilus LB. El resto de los probióticos no puedenserrecomendados.

Recomendación

Deacuerdo alniveldeevidencia moderadoabajo observadoytomandoencuentalosbeneﬁciosyriesgos, sugerimoselusodeprobióticoseneltratamientodela diarreaagudainfecciosaenpoblacióninfantil.

12b.LaadministraciónpreventivadeLactobacillusGG, S.boulardii,L.acidophilus,L.bulgaricusyBiﬁdobacterium

solosocombinadosani˜noshospitalizadosdisminuyela inci-dencia dediarrea aguda hospitalariade diversaetiología incluyendorotavirus.

Acuerdototal:91.67%;incierto:8.33%.

Enel metaanálisisdeSazawal etal.30 _se_incluyeron ₃₄ ensayos clínicos aleatorizados, 12 de ellos realizados en ni˜noshospitalizados.Losresultadosmostraronquela admi-nistracióndeS.boulardii,LGG,L.acidophilus,L.bulgaricus yBiﬁdobacteriumsolosocombinadosdisminuyela inciden-ciade diarrea agudadediversa etiologíaen comparación conelgrupocontrol(RR=0.43;IC95%:0.29-0.65;p<0.001; I2₌_65%).

Wanke40 _evaluó₆ _ECC_en_1,343_ni˜_nos_{hospitalizados.}_El autordemostróquelaadministracióndeLGGdisminuyela incidencia de diarrea hospitalaria aguda incluyendo la de etiologíaporrotavirus alcompararsecon elgrupo control (RR=0.37;IC95%:0.23-0.59;p<0.000;I2₌_21%).

Recomendación

Deacuerdo alnivel deevidencia altoamoderado observadoytomandoencuentalosbeneﬁciosyriesgos, recomendamoselusodeprobióticosenlaprevención deladiarreaagudaenni˜noshospitalizados.

Diarreadelviajero

Ladiarreaagudaesunproblemadesaludentrelosviajeros. Laincidenciaestimadaesdel10-40%dependiendodel des-tinodelviaje41_._El_uso_de_probióticos_en_la_prevención_de_la diarreadelviajeroesaúncontroversial.

Enadultos

13.Laevidenciaesinsuﬁcientepararecomendarelusode probióticosenlaprevencióndeladiarreadelviajero.

Acuerdototal:100%.

Unrevisiónsistemática42 _que_evaluó₁₂_estudios aleato-rizados,controlados ycegados mostró que en 6 de estos losprobióticosprevinieronladiarreadelviajero,unoindicó unatendenciaafavordelusodeprobióticosy5estudiosno mostrarondiferenciasigniﬁcativaentreelgrupotratadocon probióticosyloscontroles.Cuandoseanalizaronlos12 estu-diosenconjunto,seobservóunefectobenéﬁcoafavordel usodeprobióticos(RR=0.85;IC95%:0.79-0.91;p<0.001).

S.boulardiiycombinacionescomolamezcladeL. acidophi-lusyB.biﬁdumfueronlascepasdeprobióticosconeﬁcacia parala prevención dela diarrea del viajero. Los resulta-doscontradictoriosdelosensayosclínicospuedendeberse adiferenciasenlapoblaciónydestinosestudiados,tipode probiótico,dosisyduracióndeltratamiento.Serequierede unamayorinvestigaciónconcontroldeestasvariablespara conocerelpapel delosprobióticosenlaprevencióndela diarreadelviajero.

Recomendación

Deacuerdo alniveldeevidencia moderado obser-vado y tomando en cuenta los beneﬁcios y riesgos, sugerimosquelosprobióticosnosonútiles enla pre-vencióndeladiarreadelviajeroenpoblaciónadulta.

Enni˜nos

13a.Laevidenciaparaelempleodeprobio´ıticosenel trata-mientodediarreapersistenteydiarreadelviajeroenni˜nos eslimitada.

Acuerdototal:100%.

LarevisiónsistemáticadeBernaolaAponteetal.43 _que incluyeron4 ensayos clínicos con un total 464 pacientes, mostróquelosdatosnosonsuﬁcientesparallegarauna con-clusiónsobreelusodeprobióticosendiarreapersistente.En lasrevisionessistemáticasactualesnosemencionan estu-diosquepuedanapoyarelusodeprobióticosendiarreadel viajeroenni˜nos36,38,39_.

Recomendación

Deacuerdoalniveldeevidenciamuybajoobservado ytomandoencuentalosbeneﬁciosyriesgos, recomen-damosquelosprobióticosnosonútilesenlaprevención de la diarrea del viajero ni en el tratamiento de la diarreapersistenteenpoblacióninfantil.

(9)

InfecciónporClostridiumdifﬁcile

LainfecciónporClostridiumdifficile(ICD)hasido recono-cida como la causamás común de diarrea asociada a los cuidadosdelasalud.LaincidenciadeICDseha incremen-tadosignificativamenteapartir delaño2000 yconmayor morbimortalidad.Laedadavanzada,la hospitalización,el usodeantibióticos,lainmunosupresión,lacirugía gastroin-testinalyel usodeinhibidoresdebomba deprotonesson losprincipalesfactoresderiesgoparaeldesarrollodeICD44_. Losprobióticoshansidoevaluadosparaeltratamientoyla prevencióndelaICD.

Enadultos

14.Nohayevidenciadequelosprobióticosseanútilesen eltratamientodelaICD

Acuerdototal:81.25%;acuerdoparcial:18.75%. Unarevisiónsistemáticareciente45_incluyó₄_estudios_que examinaronel usodeprobióticoscombinadoscon antibió-ticos, 3con S. boulardiiyuno con L. plantarum,para el tratamientodeunepisodioinicialo recurrenciadeICDen adultos.Los estudios incluyeronmuestras peque˜nas ycon algunosproblemasmetodológicos.Solounodelostrabajos conS. boulardii mostródiferenciasigniﬁcativaa favorde esteprobiótico,elcualdisminuyóladuracióndeladiarrea (RR=1.33;IC95%:1.02-1.74)ylarecidivadelamismatras suspendereltratamiento(RR=0.59;IC95%:0.35-0.98).

Los otros3 estudios nodemostraron superioridaddela combinacióndeprobióticoscon antibióticoversus antibió-ticosoloentérminosdeduraciónointensidaddediarrea, recurrencia,curaciónporanálisisdetoxinafecal,oeventos adversos.

Recomendación

Deacuerdo alniveldeevidenciamoderadoa bajo observadoytomandoencuentalosbeneﬁciosyriesgos, sugerimosque los probióticos no son efectivosen el tratamientodelaICDenpoblaciónadulta.

15.Algunascepasprobióticassonútilesenlaprevención delarecurrenciadeICD.

Acuerdototal:87.50%;acuerdoparcial:12.50%. Sehanpublicadovariasrevisionessistemáticasy metaa-nálisis en losúltimos a˜nos que evaluaron el papel de los probióticosenlaprevenciónprimaria23,32,45---47_y_secundaria deICD45,48,49_._La_primera_incluyó₁₁_estudios_en_adultos_que recibieronprobióticooplaceboycuyodesenlaceprimario fueprevención primariade ICD.Los resultadosmostraron queS.boulardii(4estudios)ylacombinacióndeL. acidop-hilus,L.caseiyL. rhamnosus(3 estudios)tuvo unefecto a favor de los probióticos (RR=0.39; IC 95%: 0.19-0.179; p<0.05;I2₌_44%)._Un_subanálisis_mostró_que_la_combinación

delactobacilosseasoció conunriesgode infección signi-ﬁcativamentemenor que con placebo, yque S. boulardii

tambiéntuvounefectoprotector,aunquenosigniﬁcativo47_. El metaanálisis de Johnston et al.32_, _a _diferencia _del _de Johnson et al.47_, _incluyó _también _población _pediátrica y algunos trabajos publicados en resumen, y encontra-ronreducciones signiﬁcativas del riesgode ICD tanto con

S.boulardiicomoconlacombinacióndeL.acidophilus,L. caseiyL.rhamnosus,peronoconLGG.

Tresrevisionessistemáticasymetaanálisishanevaluado el uso de probióticos en ICD recurrente45,48,49_. _Pillai _y Nelson45 _demostraron _que _la _{administración} _de_S.

boular-diiseasocióamenorrecurrenciadeICD(RR=0.59;IC95%: 0.35-0.98).O’Horoetal.49 _incluyeron₈_ensayos_clínicos,₄ conS. boulardii,3conLactobacillusspp.,yunoconcepa notoxigénicadeClostridiumdifficile(C.difficile).Lamejor evidenciaseobtuvoconS.boulardii,quemostróbeneficio en 2 de 4 estudios, aunque en uno de ellos no se con-trolóparausodeantibióticosprevios,yelsegundoobservó beneficio solocuando se asoció auso de vancomicina.La evidenciaconLactobacillusspp.yC.difficilenotoxigénica provienedeseriesyreportesdecasosrespectivamente.En larevisiónymetaanálisispublicadaporEvansyJohnson48_, seincluyeron 4estudios controlados aleatorizados:el pri-mero de ellos mostró que la combinación de antibióticos y S. boulardii fuemás efectivapara prevenir un segundo episodiodeICDalcompararconsolamenteelusode anti-bióticos (RR=0.43;IC 95%:0.20-0.97), elsegundo estudio controlótipoydosisdeantibiótico,ynomostróbeneficioal agregarS.boulardii,aunqueunsubanálisisreportó benefi-cioalcombinarsecondosisaltasdevancomicina.Elcuarto trabajo sorteóL.plantarum299vpor38díaso placeboal tratamientoconmetronidazolporC.difficilerecurrente,y elgradoderecurrenciafuemenorconelprobiótico(36vs. 67%),aunqueladiferencianofueestadísticamente signifi-cativa.

Recomendación

Deacuerdoal niveldeevidencia moderado obser-vado y tomando en cuenta los beneﬁcios y riesgos, sugerimos el uso deprobióticos enla prevención de larecurrenciadelaICDenpoblaciónadulta.

Enni˜nos

15a.Elempleopreventivodeprobio´ıticosdisminuyela inci-denciadediarreaasociadaaC.difﬁcileporantibióticos.

Acuerdototal:100%.

Elmetaanálisisde Johnstonetal.50 _incluyó ₂₀_ensayos clínicos realizados en 3,810 pacientes tratados con anti-bióticos, de los cuales 636 eran ni˜nos. Se administró L. acidophilus,L.casei,L.rhamnosus,S.boulardiyotros pro-bióticos solosycombinados, seinvestigóla ocurrenciade diarrea asociadaa ICD,demostrando que laincidencia de estacomplicación fuemenor enel grupotratadocon pro-bióticos(RR=0.4;IC95%:0.17-0.96)conrelaciónalgrupo control.

EnlarevisióndeGoldenbergetal.46_se_incluyeron_4,213 pacientes niños y adultos tratados con antibióticos, se administró L. acidophilus, L. casei, L. rhamnosus solos o combinados.Seinvestigólapresenciadediarrea asociada ainfecciónporC.difficile,demostrandoquelaincidencia dediarreaasociadaaC.difficilefuemenorenelgrupo tra-tadoconprobióticos(RR=0.36;IC95%:0.26-0.51;I2₌_0%)._El

análisisdesubgruposdemostróquelaeﬁcaciadeprevención semantuvoalcompararni˜nosyadultos.

(10)

Recomendación

Deacuerdoalnivel deevidencia moderado obser-vado y tomando en cuenta los beneﬁcios y riesgos, sugerimos el uso de probióticos en la prevención de larecurrenciadelaICDenpoblacióninfantil.

InfecciónporHelicobacterpylori

SehaestimadoquelainfecciónporHelicobacterpylori(H. pylori)afectaaproximadamentealamitaddelapoblación mundial51_._Diversas_condiciones_se_han_asociado_a_la infec-ción por H. pylori e incluyen úlcera péptica, MALToma y carcinomagástrico52_._Por_ello,_la_{erradicación}_de_H._pylori_es necesariaenestascondicionesyrequieredelusode anti-bióticos con esquemastriple, secuencial o cuádruple. Sin embargo,debidoalaresistenciaalosantibióticos,lafalta deapegoyloseventosadversosasociadosaltratamiento, lasfallas enlosesquemasdeerradicaciónpuedenser fre-cuentes.Porello,sehapropuestoelusodeprobióticoscomo terapiasuplementariaalusodeantibióticosparamejorarlas tasasdeerradicacióndelainfecciónydisminuirlosefectos colateralesdeltratamiento.

Enadultos

16.Existeevidencia limitadadequela terapia suplemen-tariaconcepasprobióticasespecíﬁcaspuedenincrementar lastasasdeerradicacióndeH.pylori.

Seanalizaron6metaanálisisqueevaluaronelefectode losprobióticos combinados con antibióticos enla tasa de erradicación de lainfección porH. pylori. Los resultados mostraronaumentoenlastasasdeerradicaciónenel análi-sisconintencióndetratar(RR=1.122;IC95%:1.086-1.159 aRR=2.066;IC95%:1.3-3)Sinembargo,estosresultadosse aplicanacepasespecíﬁcasdelactobacilos53---56_,_de_S.

boular-dii57 _y_{bifidobacterias}53_._La_mayoría_de_los_estudios_que_se incluyeronenlosmetaanálisissonasiáticos,italianosydel mediooriente,pocosdelrestodeEuropaysoloun argen-tinoyunbrasileño.Nohayestudiospublicadosenpoblación mexicana.Dangetal.53_hacen_una_{consideración}_interesante alseñalarquesusresultadossugierenqueelsuplementocon probióticosessolamenteútilcuandolaterapiacon antibió-ticosesmenosefectiva(rangosdeerradicación<80%).

Recomendación

Deacuerdoalnivel deevidencia moderado obser-vado y tomando en cuenta los beneﬁcios y riesgos, sugerimos el uso de probióticos concomitantemente con el tratamiento de erradicación del H. pylori en poblaciónadulta.

17.Losprobióticossonútilesenlaprevencióny reduc-cióndeloseventosadversosgastrointestinalesasociadosa laterapiadeerradicacióndelH.pyloriymejoranelapego altratamiento.

Acuerdototal:87.50%;acuerdoparcial:6.25%;incierto: 6.25%.

Unadelasprincipalesdesventajasdelaterapiade erra-dicaciónparaelH.pylorieslapresenciadeefectosadversos (diarrea,náuseas,vómito,dolorenepigastrioydisgeusia), quepuedenpresentarseenun5-30%57_,_y_que_pueden contri-buiraunmalapegoaltratamientoyporlotantoamenores rangosdeerradicación.

Seidentiﬁcaron6metaanálisisqueanalizaron,ademásde laerradicación,elefecto delosprobióticos enla preven-ciónyreduccióndelosefectos adversos.Aparentemente, algunostienenconclusionesopuestas;Zhengetal.55 _y_Zou etal.56 _reportan_que _no_encuentran_reducciones signiﬁca-tivas de losefectos colateralesen general. Sin embargo, la reducción de loseventos colaterales esdel 30.84% (IC 95%:24.82-36.86%)ydel42.24%(IC95%:35.89-48.59%)con placeboyprobióticos,respectivamente(RM:0.49;IC95%: 0.24-1.02; p=0.06; I2₌_62%). _El _grupo _tratado _con

lacto-bacilostuvomenosdiarrea,meteorismoyalteracionesdel gusto.Zhuetal.58_y_Szajewska_et_al.57_también_encontraron queladiarreaeselefectoadversoquemenossepresenta con el uso de probióticos (RM: 0.21; IC 95%: 0.06-0.74; p=0.000;I2₌_91%)6_._Por_otro_lado,_Wang_et_al.54_reportaron que la incidencia de efectos colaterales fue signiﬁcativa-mentemenorenelgrupotratadoconprobióticos(RM:0.30; IC95%:0.12-0.79;p=0.000;I2₌_72%)._Dang_et_al.53 incluye-ronensumetaanálisis20estudiosqueevaluaronlosefectos adversos del tratamiento de erradicación. Sus resultados mostraron que los probióticos tienen tendencia a reducir laincidencia generaldeefectoscolaterales(RR=0.735;IC 95%:0.598-0.902).Noseencontraronmetaanálisiso revisio-nessistemáticasqueproporcionenevidenciaparasustentar quelosprobióticosmejoranelapegoaltratamientode erra-dicación.

Recomendación

Deacuerdoalnivel deevidencia observado mode-rado y tomando en cuenta los beneﬁcios y riesgos, sugerimosutilizarprobióticosparareducirloseventos adversos gastrointestinales asociados a la terapia de erradicacióndelH.pylorienpoblaciónadulta.

Enni˜nos

17a.Existeevidencialimitadaacercadelusodeprobio´ıticos paraincrementarlastasasdeerradicacio´ındeH.pylori.

Acuerdototal:100%.

Li et al.59_, _en _un _{metaanálisis} _de ₇ _ensayos clíni-cosaleatorizadosqueincluyeron508pacientespediátricos encontraron que la suplementación con probióticos de la terapiatripledeerradicacióndeH.pyloritienebeneﬁcios, principalmentesobrelosefectosadversosdelos antibióti-cos,comoesladiarrea(RR=1.96;IC95%:1.28-3.02).

Enla revisión sistemática ymetaanálisis de Szajewska etal.60_que_evaluaron₁₁_ensayos_clínicos,_se_concluye_que agregar S. boulardii a la terapia de erradicación de H. pyloriincrementa marginalmentela tasadeerradicación, sinembargodisminuye losefectosadversossecundariosal esquematripledeerradicación.

(11)

Recomendación

Deacuerdo alniveldeevidencia moderado obser-vado y tomando en cuenta los beneﬁcios y riesgos, sugerimoseluso deprobióticos paraevitar los even-tosadversosasociadoscon laterapiadeerradicación delH.pylorienpoblacióninfantil.

Dispepsiafuncional

Ladispepsiafuncional(DF)esuntrastornofuncional diges-tivo que afecta al 11-29% de la población mundial61_. _Es deﬁnida,deacuerdoaRomaIII,comollenuraposprandial, saciedad temprana,dolor y ardor epigástrico enausencia deenfermedadorgánicaqueexpliquelossíntomas.El trata-mientoincluyeelusodeinhibidoresdebombadeprotones, procinéticos, moduladores del dolor visceral y medicina alternativa y complementaria62_. _Los _probióticos _han _sido usadosen elmanejo del dolorabdominal asociadoa este trastornoenpoblaciónpediátrica.

18.Elusodeprobio´ıticosnohademostradoserde utili-dadenni˜nosconDFodolorabdominalfuncional(DAF)

Acuerdototal:100%.

EnlarevisiónsistemáticadeKorterinketal.63_,_que eva-luaron5ECCenniñosyadolescentescon dolorabdominal asociadoaSII,DFyDAF,solamenteseencontróunefecto benéficodelosprobióticoseneldolorabdominalasociado aSII.Horvathetal.64 _en_un_{metaanálisis}_evaluaron ₃_ECC en290niñoscontrastornosfuncionalesdigestivos(SII,DAF yDF)según criteriosdeRomaII. DosdeestosECC fueron realizadosen103pacientesconDAFyunoen20pacientes conDF.Los resultadosmostraronque lossuplementos con

LGGnomejoraroneldolorabdominalenni˜nosconDAFyDF (RR=1.08,IC95%:0.77-1.50,p<0.05,I2₌_57%;_y_RR₌_0.83,

IC95%:0.37-1.85,p<0.05,I2₌_35%,_{respectivamente).}

Recomendación

Deacuerdo alniveldeevidencia moderado obser-vado y tomando en cuenta los beneﬁcios y riesgos, recomendamosquelosprobióticosnosonefectivosen eltratamientodelaDFoDAFenpoblacióninfantil.

Síndromedeintestinoirritable

ElSIIesuntrastornofuncionaldigestivofrecuentede fisio-patologíacomplejayconmanifestacionesclínicasdedifícil control. En su manejo se han utilizado diversos tipos de fármacos con respuestas variables e incluyen antiespas-módicos,antidiarreicos,fibradietética,antagonistas5HT3, agonistas5HT4,agonistas deguanilatociclasa2 yde cana-lesdeclorotipo2,yantidepresivos,entreotros65_._Existen evidenciasdequelasalteracionesenlacomposición micro-biana de la microbiota intestinal pueden desempeñar un papelimportanteenlafisiopatologíadelSII66_._Por_ello_se_ha propuestoelusodeantibióticosyprobióticosenelmanejo delmencionadosíndrome.

Enadultos

19.Laadministracióndeprobióticosespecíﬁcosmejorala percepciónglobaldesíntomasenpacientesconSII.

Acuerdototal:100%.

Seidentificaron6revisionessistemáticasymetaanálisis que evaluaron el efectode losprobióticos enel SII. Ford etal.67_hicieron_la_revisión_más_completa_e_incluyeron_en_su análisis35ECCqueevaluaronlaeficaciadelosprobióticos versusplaceboen3,452pacientesconSII.Lapersistenciade síntomasolaausenciademejoríasintomáticacomo desen-lacesprimariosfueroninvestigadasen23ECCconresultados afavordelusodeprobióticosversusplacebo(55.8vs.73.1%, respectivamente;conRR=0.79,IC95%:0.70-0.89)yunNNT conprobióticosde7.Elusodecombinacionesde probióti-cosmantuvoelefectobenéficosobreelplacebo(RR=0.82; IC 95%:0.69-0.98), con NNT=8.Algunas especiesy cepas específicas tambiénmostraronun efectopositivosobre el placebo como los L. plantarum (RR=0.67; IC 95%: 0.51-0.87),Escherichia(RR:0.86;IC95%:0.79-0.93)yS.faecium

(RR=0.72;IC95%:0.53-0.99).

Nikfar et al.68 _en _un _{metaanálisis} _de ₈ _ECC _en _1,011 pacientesconSIIinformaronunamejoríaclínicaafavorde losprobióticosdel53vs.44.9%conplaceboconunRR=1.22 (IC95%:1.07-1.4,p=0.0042).

Moayyedietal.69 _en_una_revisión_sistemática_de₁₉_ECC en1,650pacientesconSIImostraronquelosprobióticos fue-ronsigniﬁcativamentemáseﬁcacesqueel placeboconun NNT=4.

Hoveyda et al.70 _evaluaron ₁₄ _ECC, _encontrando _que los probióticos producen una mejoría global de los sínto-mas superior al placebo con un RM:1.6 (IC 95%: 1.2-2.2; p=0.0007;I2₌_27%).

McFarlandyDublin71_evaluaron₂₀_ECC_en_1,404 pacien-tes con SII ysus resultados mostraron quelos probióticos mejoranlapercepciónglobal delossíntomasen compara-ciónconelplaceboconunRR=0.77,IC95%:0.62-0.92ycon unNNT=7.3.

Recomendación

Deacuerdo alnivel deevidencia altoa moderado observadoytomandoencuentalosbeneﬁciosyriesgos, recomendamos el uso de probióticos para el manejo globaldelossíntomasdelSIIenpoblaciónadulta.

20.Algunascepasespecíﬁcasdeprobióticosmejoranel dolor,ladistensiónabdominalylaﬂatulenciaenpacientes conSII.

Acuerdototal:100%.

LasrevisionessistemáticasymetaanálisisdeMcFarland yDublin71_,_Hoveyda_et_al.70_,_Moayyedi_et_al.69_y_Ortiz-Lucas etal.72_mostraron_que_los_probióticos_son_{signiﬁcativamente} mejoresqueelplaceboparaelaliviodeldolorabdominal, ladistensiónylasﬂatulenciasperonomejoranelpujoola sensacióndeurgenciaparadefecarenpacientesconSII.

Porejemplo,losprobióticosencombinaciónoque con-tienen Biﬁdobacterium breve (B. breve), B. longum o L. acidophilus mejoran los puntajesdel dolor abdominal.La distensiónmejora con las cepasde B.infantis, L.casei o L. plantarum. Por otra parte, las cepas de B. breve, B. infantis,L.casei,L.plantarum,B.longum,L.acidophilus,