Gestió de la Llista d’espera de
Trasplantament Hepàtic a
Catalunya
Resultats amb el sistema MELD
Lluís Castells
Unitat d’Hepatologia. Servei Medicina Interna Hospital Universitari Vall Hebron
Mortalitat en llista d’espera
Factors determinants
• Gravetat dels receptors
– Accés
– Exclussió
• Disponibilitat de donants
– Taxa de donació
– Taxa d’aceptació d’ofertes
• Gestió de la llista d’espera
Model de Gestió Llista Espera
Objetius
Reducció en la variabilitat de la pràctica
clínica i facilitar la igualtat en l’accés al
trasplantament
Reducció mortalitat en llista d’espera
Benefici en quantitat i qualitat de vida
Model predictor de mortalitat (3 m.) post-TIPS (per HDA o ascites).
Variables estudiades: Edat Centre Causa cirrosi TIPS ascites Ascites Enc. Hepàtica Clas. Pugh Punts Pugh Loge albúmina Loge bilirrubina Loge creatinina Loge INR Gradient Pre-Tips Gradient Post-Tips Reducció gradient Fluxe anterògrat Variables predictives: Loge creatinina Loge bilirruibina Loge INR Causa de la cirrosi.. COX
R= 10 x [0,957 * loge creatinina + 0,38 * loge bilirrubina + 1,120 * loge INR + 0,643].
S (t) = So(t)exp (r/10-1,27).
MELD Score
Exactitut pronòstica de la mortalidad a 3 mesos del MELD i del Child-Pugh a pacients en llista d’espera per Tx
(n= 3.437)
LIMITACIONS DEL SISTEMA MELD
Variabilitat en els valors de creatinina, INR No valora situacions pronòstiques greus- hiponatremia greu,
- ascites refractaria, PBE - sdr hepatorrenal
- encefalopatia recidivant No útil en PAF
No inclou HCC
- stage I (únic < 2 cm) “no extrapoints”
Models de gestió zonals
Condicions
• Taxes homogénies i criteris consensuats en:
– Indicació de trasplantament – Exclusions de la llista d’espera – Aceptació de donants
• Zones geogràfiques de població similars
• Implicació de l’administració sanitaria
• Transparència i auditable
Distribució Empelts Hepàtics a Catalunya
fins Juny 2007
Cada centre disposava donants del seu Hospital.
Donants Catalunya i Balears de centres sense programa TH:
torn rotatori. (excepte donants H. Gral Catalunya i H. S.Juan de Deu)
Donants resta Espany per torn general. Urgencies 0: devolució.
H. Bellvitge H. Clínic H. Vall d’Hebron
Mediana de la Taxa de Mortalitat en
Llista d’espera a Catalunya 2003 -2007
6,8% *10,4% 6,5% *10,9% 5,1% *8,6%
* Mortalitat + retirada per empitjorament
Redistribució dels Empelts Hepàtics
a Catalunya
Objetiu
Aconseguir la màxima equitat en la població en l’accesibilitat al trasplantament hepàtic.
Donants de l’Hospital pel propi Hospital. Evitar desequilibri important en l’activitat
Redistribució dels Empelts Hepàtics
a Catalunya
Criteris d’inclusió / exclusió
Criteris Inclusió
Indicacions
Moment del trasplantament
Absència de contraindicacions
Retrasplantament
Criteris d’Exclusió
Definitius
Redistribució dels Empelts Hepàtics
a Catalunya
Criterios de priorización
Consensuar criteris de priorització per
transplantar als que mes ho necessiten.
Criteris comuns tant a les llistes d’espera
de cada Hospital como en els pacients de la llista única.
Redistribució dels Empelts Hepàtics
a Catalunya
Criterios de priorización
Llista única pacients prioritzats MELD ≥ 19
Situacions punts adicionals de MELD (MELDp)
Hepatocarcinomes
Re-Tx problemes tècnics-quirúrgics Sdr. Hepato-renal
P.A.F.
Altres patologíes d’estudi individualitzat
Redistribució dels Empelts Hepàtics
a Catalunya
Criterios de priorización
Hepatocarcinoma
Nòdul únic 3 - 5 cm, 2 - 3 nòduls < 3 cm.
AFP > 200 ng/ml
Fracàs trat. neoadjuvant (nòduls < 3 cm)
Aspectes Crítics
Evaluació incorrecta en 15-18%
Variabilitat important: Creatinina e INR
No valora Ascites, encefalopatía crònica, PBE, etc
Implementació del MELD a Catalunya
Variabilitat del MELD
Càlcul del MELD / INR
INR es un mal indicador coagulació cirròtic
INR factor amb més pes en el MELD
Impacte no lineal (exponencial)
Tromboplastina utilitzada (sintètica o biològica)
ISI valora la puresa o activitat tromboplastina
Document Consens Redistribució
dels Donants a Catalunya
1.- L. E. a cada centre ordenada per MELD amb criteris d’inclusió / exclusió consensuats.
3.- Mantenir l’incentiu de la donació
L’empelt generat a cada centre es queda al propi centre i va al pacient de grup compatible amb el MELD mes elevat.
4.- Sols es comparteixen els empelts del “pool comú” L’empelt va al pacient compatible amb MELD
mes elevat de la llista de prioritzats.
Document Consens Redistribució
dels Donants a Catalunya
5.- Comissió de seguiment.
Capacitat de resposta en hores. (Comunicació e-mail)
6.- Els empelts de l’ONT: el torn actual
7.- Sistema priorització revisable periòdicament
Document Consens Redistribució
dels Donants a Catalunya
Evolució interanual del percentatge de mortalitat, d’empitjoraments (exclusions definitives) i de morts + empitjoraments, de la llista d’espera per a trasplantament
Evolució anual del percentatge d’empelts fracassats (mort o re-Tx) en els 30 i 90 dies posteriors al trasplantament hepàtic en els tres centres d’adults.
Evolució anual del percentatge de pacients morts en els 30 i 90 dies posteriors al trasplantament hepàtic.
MORTALITAT EN LLISTA D’ESPERA i
PRIORITZACIÓ ZONAL
ONT 2009 Priorització zonal Priorizació localIncreased MELD Score at the Time of Liver Transplant Results in Prolonged Hospitalization
and Overall Intensive Care Unit Costs
Gestió de la Llista d’espera de Tx Hepàtic a Catalunya
Resultats amb el sistema MELD
1.- El sistema MELD es el que millor prediu la mortalitat en llista d’espera de Tx hepàtic
2.- Permet reduïr la desigualtat en l’accés al Tx de pacients de diferents Centres
3.- El sistema NO es perfecta
4.- La priorització amb el sistema MELD ha permès reduïr la mortalitat en llista d’espera, sense impactar negativament en la supervivència dels pacients a curt termini
5.- L’aplicació de la priorització per MELD comporta un increment dels costos en el maneig dels pacients.
Gestió LE Tx. hepàtic a Catalunya
Comissió Assesora de Transplantament Hepàtic
C. Baliellas (marzo 2006), I. Bilbao, Ll. Castells, R. Deulofeu, J. Fabregat, J. Figueras (enero 2005), JC. García-Valdecasas,
P. Ginés, C. Margarit (dic. 2005), A. Ribalta, A. Rimola (Abril 2005), M. Sanromà, X. Xiol.
Grup de Consens 2004 -2006 Ll. Castells (H. Vall d’Hebron)
A. Rimola y P. Ginés (Hospital Clinic) X. Xiol (Hop. Bellvitge)
A. Ribalta (OCATT) M. Sanromà (OCATT)