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DOSSIER DE DIARREA. Fresenius Kabi España, S.A. Diarrea / Página 1

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Academic year: 2021

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 Fresenius Kabi España S.A. Todos los derechos reservados.

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Implica la interacción de diversos factores implicados en el transporte intestinal de agua y electrolitos1.

2. Clasificación

La diarrea puede clasificarse bajo distintos criterios: - Duración: aguda o crónica

- Etiopatogenia: secretora u osmótica (existe afectación de los mecanismos intestinales responsables del transporte mucoso electrolítico)

- Por transtornos primarios.

También puede distinguirse por el agente causante de la diarrea o por su carácter, o no, inflamatorio. Puede suceder que en un episodio de diarrea coexistan diversos de los factores mencionados, como en el caso de una diarrea por alguna patología como por ejemplo la enfermedad de Crohn1.

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3. Etiología

Puede ser originada por dos situaciones:

1. Alteración en el balance intestinal de agua y electrólitos que puede ser debido a:

- Transporte excesivo de agua y electrolitos de forma activa hacia el lumen intestinal: diarrea secretora. - Retención de agua en el lumen intestinal por distintas sustancias que son osmóticamente activas y que inducen diarrea osmótica.

2. Alteración de la motilidad gastrointestinal:

- Limita el tiempo de absorción de agua y por tanto puede producir un cuadro diarreico o bien empeorarlo si ya existe.

Pese a los distintos orígenes del síndrome diarreico, suele manifestarse con un origen mixto. Existen pocas situaciones en qué se dé diarrea osmótica pura o secretora pura.

El primer caso se produce en escasas situaciones, como la ingesta de leche de magnesia, y el segundo caso se produce también escasamente, por ejemplo en la enfermedad del cólera.

La mayoría de casos implican ambos procesos (secretor y osmótico), e incluso también la alteración motora (por ejemplo en la enfermedad inflamatoria intestinal). Además, es muy frecuente que una diarrea se inicie por un agente infeccioso, produciendo diarrea aguda, y a largo plazo se convierta en una diarrea crónica de tipo osmótico por intolerancia a disacáridos, péptidos, hiperperistaltismo por distensión intestinal...

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5. Complicaciones

- La diarrea severa prolongada puede ocasionar una deshidratación importante con la consiguiente pérdida electrolítica. Ésta se diagnostica mediante:

- pliegues cutáneos y peso (se puede llegar a perder un 10% del peso en casos muy graves. - observación individual: sensación de sed, sequedad de boca...

La pérdida de electrólitos puede conllevar otras complicaciones como hipovolemia, hipopotasemia, hiponatremia, acidosis metabólica e incluso llevar a la muerte.

La diarrea crónica conlleva, además de las complicaciones ya mencionadas, malnutrición energético-proteica y déficits de micronutrientes.

- La diarrea ocasiona la aparición secundaria de efectos nocivos 1:

- Aumento de la diarrea por estimulación mecánica de la pared intestinal.

- Aumento de la diarrea por los productos resultantes del ataque de la microflora a los hidratos de carbono no ingeridos.

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6. Tratamiento Dietético

Se distinguirá entre tratamiento nutricional en la diarrea aguda y la diarrea crónica. TRATAMIENTO en la diarrea aguda

1. Restaurar y mantener el equilibrio hidroelectrolítico perdido. 2. Mantener un buen estado nutricional.

3. Eliminar las causas que prolongan la enfermedad de base.

Cuando las pérdidas hidroelectrolíticas son severas, la rehidratación venosa es fundamental en las primeras fases del tratamiento.

La Terapia de Rehidratación Oral (TRO) se aplica en las siguientes fases o bien, directamente en todas las diarreas agudas sin deshidratación o que cursen con deshidratación leve o moderada, siempre que no haya alteraciones hemodinámicas o neurológicas.

Consta de una solución (SRO) que, a través de los mecanismos de absorción de agua y glucosa ligadas al sodio 5, permite una eficaz absorción de agua y sales en los enterocitos. Estas SRO son una mezcla de sales y glucosa, algunos aminoácidos y tripéptidos en pequeñas proporciones para estimular la absorción de agua y sales. Es probablemente uno de los mayores adelantos del siglo XX.

AAP: Academia Americana de Pediatría.

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procedentes de cereales como el arroz que disminuyen la osmolaridad de la solución y aumentan su valor energético 8.

LA ESPGAN ha recomendado la sustitución de bicarbonato por citrato para obtener más estabilidad en las soluciones 7.

La utilización de remedios caseros (zumos de fruta, té o bebidas de cola) no está justificada en la deshidratación. Presentan una concentración de hidratos de carbono y electrólitos inadecuada y una osmolaridad demasiado alta 9.

Novedosas soluciones de rehidratación oral, con fibras resistentes a la amilasa o goma de guar parcialmente hidrolizada parecen resultar beneficiosas 10.

REINTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS

La alimentación precoz disminuye los cambios en la permeabilidad intestinal, contribuye al restablecimiento de los enterocitos y favorece la actividad enzimática y por tanto la capacidad de digestión, mejorando el estado nutricional del individuo 11 y 12. Además, así se reduce tanto el volumen como la duración de la diarrea 13 y 14.

Por tanto no es recomendable retrasar la alimentación habitual si se tolera. Algunos estudios apuntan a la introducción primera de alimentos que suelen ser bien tolerados: hidratos de carbono complejos (arroz y otros cereales, pan, patata...), carne magra, y determinadas frutas cocidas, debiendo evitar los alimentos grasos o ricos en azúcares sencillos 13 y 14.

La ingesta frecuente de líquidos es fundamental. Se puede dar en forma de infusiones, tés, caldos bajos o nulos en grasa (vegetales), zumos de fruta diluidos...

Alimentos aconsejados: alimentos ricos en almidón como el arroz, patata, plátano maduro, tapioca, sopas de sémola, pasta, harina de cereales... Cuando éstos se toleren, se pasará a la introducción de carnes magras bien cocidas, pescado magro cocido, huevo pasado por agua, pan blanco, bizcochos, galletas, queso no graso... Finalmente, se irá introduciendo el resto de alimentos de la dieta habitual del paciente, tortilla a la francesa, manzana (sin piel)... procurando vigilar la introducción posterior del resto de frutas, verduras y cereales integrales.

TRATAMIENTO en la diarrea crónica

Se debe prevenir la malnutrición con una alimentación adecuada, evitando las medidas dietéticas y/o medicamentosas inadecuadas e innecesarias.

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Estas medidas dietéticas se decidirán en función de: - Intolerancias alimentarias ya conocidas.

- Intolerancias alimentarias secundarias a la diarrea crónica. - Valoración del estado nutricional.

- Capacidad digestiva y capacidad de absorción.

- Requerimientos nutricionales en función de la edad (considerar que la demanda puede estar incrementada por posible depleción de reservas corporales).

El principal objetivo no es evitar la diarrea sino la malnutrición. Para ello, existen tres objetivos a lograr con la dietoterapia:

1. Disminuir la velocidad del tránsito intestinal

2. Mejorar la absorción intestinal de nutrientes y fluidos 3. Mejorar la microflora intestinal si está alterada

PAUTA DIETÉTICA

- Poco volumen por ingesta

- Evitar o reducir la presencia de estimulantes químicos (ácidos, café, aceites en exceso, condimentos, purinas, alcohol...) y físicos (temperatura templada de los alimentos y bebidas)

- Alimentos propios de una dieta “blanda”

- Reducir el consumo de alimentos ricos en fibra (fruta, verduras y hortalizas, cereales integrales) o tejido conectivo (partes duras de la carne...)

- No ingerir líquidos hipertónicos, es decir, con alto contenido en sales

- Controlar si existe malabsorción de azúcares, proteínas séricas, proteínas vacunas...

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ADECUAR LA DIETA A CADA CASO. PERSONALIZACIÓN DE LA DIETA

7. Nutrición Enteral

Cuando la alimentación oral no es posible, por ejemplo en casos en que la alimentación no cubre las necesidades del individuo, la nutrición enteral será la clave de la alimentación.

La nutrición enteral también implica al sistema digestivo, por lo que ejerce un efecto trófico sobre la mucosa intestinal (de igual modo que la alimentación convencional), un estímulo en la secreción enzimática digestiva y secretora biliar, tiempo de tránsito y adecuado desarrollo de la microflora intestinal.

La nutrición enteral asegura además un aporte continuo de agua y electrólitos.

La vía, a excepción de los casos en que esté contraindicado el uso del tracto digestivo alto, será la nasogástrica. En caso contrario, se recurrirá a la sonda de gastrostomía.

Recientes evidencias señalan el uso de determinados tipos de fibra en nutrición enteral como eficaces reductores de la diarrea.

Se está estudiando ampliamente también el uso de probióticos, sobretodo para prevenir o eliminar la diarrea colateral a la administración de antibióticos 10.

La nutrición enteral será siempre preferible a la nutrición parenteral, excepto en caso de 1: - Diarrea de comienzo neonatal y duración de uno a dos meses.

- Desnutrición evidente con un peso inferior al del nacimiento de tres a cuatro desviaciones estándar. - Diarrea coleriforme con intenso meteorismo abdominal en la realimentación oral.

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más de dos deposiciones de un volumen superior a 1.000 ml en 24 h. La DANE incrementa la morbilidad, sobretodo si existe una malnutrición importante.

Fisiopatología: se observa un desequilibrio entre los mecanismos de secreción y reabsorción hídrica en el tubo digestivo causado por:

1. La composición de la dieta de nutrición enteral. (15-18% de los casos). Se debe principalmente a bajos contenidos de sodio y fibra 18.

2. La localización de la sonda y calibre de la vía utilizada.

3. causas infecciosas (la más común. Suele ser por Clostridium difficile). 4. los fármacos administrados (2ª causa más común 21.

5. las características del paciente (malnutrición, estrés, enfermedades de base...).

Para solucionar, prevenir o controlar la DANE, se estudian diversas manipulaciones de las fórmulas de NE, como la adición de mucílagos o levaduras, obteniéndose resultados dispares 22 - 24.

El tratamiento dependerá de la causa concreta para cada caso, requiriendo tratamiento farmacológico específico. Uno de los principales objetivos será minimizar y reemplazar las pérdidas hidro-electrolíticas y de nutrientes para evitar o solucionar la malnutrición.

La restauración de la microflora colónica aparece como la clave del éxito, y algunos pre- y probióticos han demostrado efectos preventivos. Se precisa una investigación más extensa en esta dirección 18.

Según diversos estudios, la fibra soluble dietética (SDF) es muy útil en el tratamiento de la DANE, 25 y 26. No está desaconsejado que la fuente de fibra del preparado de nutrición enteral, aporte una proporción de fibra insoluble.

El uso de goma de guar parcialmente hidrolizada (PHGG), fibra dietética hidrosoluble con múltiples usos en nutrición clínica, en los pacientes con diarrea resulta adecuado según diversos estudios en los que ha demostrado: incremento de la producción de bifidobacterias en el intestino humano, reducción de la diarrea en pacientes sépticos que reciben nutrición enteral total, reducción de los síntomas del síndrome de colon irritable; siendo por lo tanto adecuado como fuente de fibra en las dietas enterales 27.

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Productos de Nutrición Enteral aconsejados en la diarrea:

8. Bilbliografía

1- Mataix Verdú J. Nutrición y Alimentación Humana. Ergon (ed.). Madrid, 2002; (2):885.

2- Mahan LK, Escott-Stump S. Nutrición y Dietoterapia de Krause. McGraw-Hill Interamericana (eds.) México, 2001; 727-728.

3- Jiménez San Emeterio J, Camps Rubiol T, Montón Álvarez JL.Tratamiento de la diarrea aguda infantil en atención primaria. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 1998; 22(5):109-116. Ministerio de Sanidad y Consumo.

4- Provisional committee on quality improvement, subcommittee on acute gastroenteritis. Practice. parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics 1996; 97: 424-436. 5- Curran PF. NaCl and water transport by rat ileum in vitro. J Gen Physiol 1960; 43: 1137-1148.

6- El-Mougi M, El-Akkad N, Hendawi A y cols. Is low-osmolarity ORS solution more efficacious than standar WHO ORS solution? J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 19:83-86.

7- Avery ME and Snyder JD. Oral therapy for acute diarrhea. The underused simple solution. N Engl J Med 1990; 323: 891-894.

8- Goepp JG, Katz S, Cuervo E y cols. Comparison of two regimens of feeding and oral electrolyte solutions in infants with diarrea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 374-379.

9- Sandhu BK, Isolauri E, Walker-Smith JA y cols. Early feeding in childhood gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 522-527.

10- Meier R, Burri E, Steuerwald M. The role of nutrition in diarrhoea syndromes. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003;6(5):563-7.

11- ESPGAN working Group. Recommendations for composition of oral rehydration solutions for the children of Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: 113-115.

12- Nanulescu M, Condor M, Popa M y cols. Early re-feeding in the management of acute diarrhoea in infants of 0-1 year of age. Acta Paediatr 1995; 84: 1002-1006.

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22- Homman HH, Kemen M, Fuessenich C, y cols. Reduction in diarrhea incidence by soluble fiber in patients receiving total or supplemental enteral nutrition. JPEN 1994; 18:486-90.

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26- Nakao M, Ogura Y, Satake S y cols. Usefulness of soluble dietary fiber for the treatment of diarrhea during enteral nutrition in elderly patients. Nutrition 2002;18(1):35-9.

27- Slavin JL, Greenberg NA. Partially hydrolyzed guar gum: clinical nutrition uses. Nutrition 2003;19(6):549-52.

9. Links

Diarrea Crónica: www.tusalud.com.mx/120601.htm

Descripción, causas, tratamientos, cuidados, etc. Diarrea crónica (Asociación Española de Pediatría):

Referencias

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