SÍNDROME
D E D I F I C U L T A D
RESPIRATORIA DEL ADULTO (SDRA):
UNA ESTIMACIÓN ESTADÍSTICA
DE LOS FACTORES DE RIESGO
Y PRONOSTICO
Javier H. Eslava S c h m a l b a c h * Germán Sandoval Vélez ( Q . E . P . D , ) ' *
A b s t r a c t
We have done a retrospective study to find factors affecting Adult Respira-tory Distress Syndrome (ARDS) preva-l e r s e and survivapreva-l, The study incpreva-ludes 78 patients from the Intensive Care Unit In San Juan de Dios's Hospital in Bogotá and we analized the following factors: Age, Weight, Height, Sex, Mor-tality, Time of hospitalizaron, Clasifi-cation of the patient at the time of admi-sión (surgical trauma and non surgical 'trauma patients, or patients with surgical treatment), Cardiovascular, Renal Neu-rological and Gastrointestinal disease, Number of or affected system, Heart rate, Blood pressure (Systolic, Diastolic and Mean), Respiratory rate, Glasgow Score, Blood gases (pH, Pa02 PC02,
P a 02/ F i 02 ratio), Respiratory and
Cardiovascular complícations, Total n u m -ber of complications and infection (no-socomial and no no(no-socomial).
We have used the Cox Model to analyze survival, w i t h LIMDEP statisti-cal set.
Our results showed statistical signi-ficance (p 0.05) in the following varia-bles: P a 02/ F i 0 2 ratio, Respiratory
com-plications, Cardiovascular complica-tions, and Nosocomial infeccomplica-tions, sug-gesting a very cióse relation w i t h ARDS. The remaining variables showed no statistical sígnificance. However, w h e n we analized the variables by the Cox Model, none showed statistical signi-ficance in predicting ARDS survival or prevalence.
Resumen
Se realizó un estudio de tipo retros-pectivo para establecer las variables que influían en la incidencia y sobre-vida del Síndrome de Dificultad Respi-ratoria del Adulto (SDRA). El estudio incluyó 78 pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital San Juan de Dios de Bogotá, y se analizaron los siguientes factores: Edad, Peso, Talla, Sexo, Mortalidad, Tiempo de hos-pitalización, Clasificación del paciente a la admisión (pacientes con trauma operado o no operado, y pacientes con
Residente II año Anestesiología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. "* Asesor. Profesor Asistente Anestesiología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional
Eslava J. y Sandoval G.
patología médica que requiera trata-miento quirúrgico o no). Alteraciones cardiovasculares, respiratorias, renales, neurológicas y gastrointestinales. Total de sistemas afectados, Frecuencia car-díaca, Frecuencia respiratoria, Puntua-ción de Glasgow, Gases Sanguíneos (pH, Pa02, PC02, relación P a 02/ F i 02) ,
Complicaciones cardiovasculares y res-piratorias, número total de complica-ciones, e infección (nosocomial y no nosocomial).
Usamos el Modelo de Cox para analizar sobrevida, con el paquete
esta-dístico LIMDEP.
Nuestros resultados mostraron sig-nificancia estadística ( p < 0 . 0 5 ) en las siguientes variables; relación P a 02/
F i 02, Complicaciones r e s p i r a t o r i a s ,
Complicaciones cardiovasculares e In-fección nosocomial, sugiriendo una es-trecha relación de las mismas con el SDRA. Las otras variables no mostra-ron significancia estadística. Al someter las variables al Modelo de Cox, ninguna mostró significancia estadística para predecir la incidencia o la sobrevida del síndrome.
S D R A : U N A E S T I M A C I Ó N ESTADÍSTICA DE LOS FACTORES DE RIESGO Y P R O N O S T I C O Con las dificultades a las que se
enfrenta día a día la ciencia médica tratando de disminuir la mortalidad que acarrea la presencia del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda del A d u l -to {SDRA), se hace indispensable la predicción clínica y / o paraclínica del paciente que luego de una serie de lesiones pueda desarrollar el síndrome.
Aunque parece difícil predecir qué pacientes van a desarrollar SDRA, un grupo de ellos han sido identificados como más susceptibles para
desarro-UarlO(1)(2)(3)(4)(5)<6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14) •15) (16) (17) (18).
De acuerdo a esto podríamos definir lo que actualmente se considera como factor de riesgo y factor pronóstico con respecto al síndrome, así:
Factor Riesgo
Es aquel signo, síntoma, dato de laboratorio o diagnóstico que de una u otra forma tiene influencia para la aparición del SDRA.
Factor Pronóstico
Es aquel signo, síntoma, dato de laboratorio o diagnóstico que en
cual-quier forma tiene significancia en la sobrevida del SDRA.
Estos factores de riesgo y pronóstico varían de acuerdo a cada autor, tanto en su definición, como en las características de cada sujeto y por ende en las caracte-rísticas de cada población hospitalaria en particulr. De tal forma que, tanto la incidencia de SDRA como los factores de riesgo predisponentes serán diferen-tes en un hospital de trauma por excelencia de los de un hospital mater-no infantil, o de los de una institución para cirugía cardiovascular exclusiva-mente (2) (3) (4) (17) 118) (19! (20) (21).
En lo que si parece haber convergen-cia de opiniones es en que el número de factores presentes aumenta tanto la incidencia como la mortalidad reporta-da del síndrome(2)(3)(4¡(5!(i7)(22)(23) De tal forma que para Fowler, et al., 1983, la incidencia para los pacientes con dos o más predisposiciones fue 4.3 veces más alta que la de los pacientes con una sola condición, (3)
Para Pepe, et al., 1982, el SDRA ocurrió en un 25% de los pacientes con una sola condición, 4 2 % en los pacien-tes con dos condiciones definidas y en
un 8 5 % de los pacientes con tres condi-ciones predisponentes simultánea-mente (p<0,001)(2¡.
La mortalidad que acarrea el síndro-me, oscila alrededor del 60%(2)(3) (4)(24). Sin embargo, de acuerdo a la presencia de uno, dos o tres factores pronóstico, la mortalidad se incrementará al doble, cuádruple o hasta 10 veces, respecti-vamente (4). De tal forma que se espera que ninguno de los pacientes con tres o más factores pronóstico, sobreviva al final del estudio (4¡. En la tabla 1 observamos cuales son, según los auto-res y el estudio realizado los factoauto-res que, según ellos, más se correlacionan con instauración y sobrevida del sín-drome (Tabla 1).
Con este trabajo se pretendió realizar una investigación de tipo analítico, de cohorte, retrospectiva y probabilística. Se buscó determinar los factores que desde el punto de vista estadístico influ-yen en la sobrevida e instauración del SDRA, mediante la correlación de estos dos elementos con los factores que se consideran de influencia según la lite-ratura revisada.
Objetivo
Evaluar en nuestro medio los factores de riesgo y pronóstico relacionados con la instauración y mortalidad del SDRA, mediante un estudio de tipo retrospec-tivo, durante el período de un año, en el TABLA 1
FACTORES DE RIESGO SEGÚN EL AUTOR Y EL ESTUDIO REALIZADO
(2) (3) (4! (19) (201(21)
Condición Pep8(2) Pepe(21) Fowler(3) FowlBr(4! Pathy(19) Weigel(21)
Síndrome de sepsis * Aspiración Hipertrartsfusión C.l-D. Fracturas Múltiples Bacteriana Neumonía Bypass A. Coronaria Quemaduras Contusión Pulmonar Pancreatitis Casi Ahogamiento Hipotensión prolongada Trauma Creaneoencefálico Heridas Abiertas
PEPE, P.E., et al, 1982, definen Síndrome de Sepsis como "Infección bacteriana seria con respuesta sistémlca deletérea.
Eslava J. y Sandoval G.
Hospital San Juan de Dios de Bogotá (HSJD).
Muestra
Se revisaron durante el período com-prendido entre el 1 de Agosto de 1 9 8 8 y el 1 de Agosto de 1989, los pacientes que tuvieron diagnóstico de egreso de SDRA, de la Unidad de Cuidados Inten-sivos (UCI) del Hospital San Juan de Dios de Bogotá (HSJD),
Materiales y métodos
Se realizó una revisión de historias clínicas y epicrisis de los pacientes que fueron hospitalizados en la UCI del HSJD, durante el período de un año, entre el 1 de Agosto de 1 988 y el 1 de Agosto de 1989, encontrándose un total de 359 ingresos, de los cuales 78 t u v i e r o n d i a g n ó s t i c o de e g r e s o de SDRA.
Las variables fueron sometidas a análisis de tipo descriptivo y de sobre-vida, buscando con este último método la influencia de las variables estudiadas en la instauración y mortalidad del síndrome. Para ello se usó el Método Proporcional de Cox, que calcula ecua-ciones de regresión lineal del logaritmo natural del riesgo relativo por la unidad de tiempo para cada variable indepen-diente. Se incluyeron tanto variables dicotómicas como continuas. El análisis se realizó por medio del paquete esta-dístico LIMDEP, en un computador compatible IBM, con disco duro de 30 megabytes.
Resultados
Análisis de sobrevida
Se reunieron durante el período de un año, 78 pacientes de un total de 359, lo que implica que un 21.7% de los pacientes atendidos en la UCI tuvieron
diagnóstico de egreso de SDRA (Grá-fica 1).
S D R A EN LA U.C.i DEL H.S.J.D. Agosto 1 9 8 8 , Agosto 1 9 8 9
El promedio de sobrevida para los pacientes con diagnóstico de SDRA fue de 8.3 + / - 11.3 días, y la estancia promedio en la UCI fue de 10.09 +
/-11.4 días, siendo la mínima estancia de medio día, y la máxim de 76 días,
La edad promedio del grupo analiza-do de 78 pacientes fue de 35.5 + / - 1 5.8 años, siendo de estos, el 61.8% hombres y el 38.2% mujeres.
La mortalidad para el grupo de los pacientes con SDRA del HSJD fue de un 78%, que no corresponde a la mortali-dad propia de la UCI para este tipo de pacientes, ya que no se tuvieron en cuenta para su análisis parámetros de exclusión como mortalidad el día de ingreso, si alcanzaron a recibir trata-miento o no por parte de la UCI, y si habían tenido o no paro cardíaco previo. Dicha mortalidad se discriminó así: A los tres días del ingreso a la UCI habían fallecido un 35.3% de los pacientes, a los siete días un 67.7% de los pacientes, y para el final de la segunda semana habían fallecido ya un 86.8% de los
estuvo a los 6.1 días, es decir, al sexto día de hospitalización habían fallecido un 50% de los pacientes ingresados {Gráfica 2),
M O R T A L I D A D DEL V S E S T A N C I A A g o s t o 1 9 8 8 , A g o s t o 1 9 8 9
Los pacientes habían sido además clasificados a su ingreso en cuatro cate-gorías de acuerdo a su patología de base, así: pacientes con patología médi-ca; pacientes con patología quirúrgica no traumática; pacientes con patología traumática que no fueron operados; y pacientes con patología traumática que fueron operados. Esta variable mostró que un 45.3% de los pacientes se clasificaron como quirúrgicos no t r a u m á t i -cos y un 40.6% se clasificaron como trauma operado, lo que indica que un 85.9% de los pacientes con SDRA habían sido intervenidos quirúrgica-mente (Gráfica 3). De estos el 93.8% correspondieron a cirugía de urgencia y un 6.2% a cirugía programada (Gráfica 4).
Gráfica 4
Al examen físico de ingreso se encontró anormal la clínica cardiovas-cular en el 52.2% de los pacientes. La clínica respiratoria fue anormal, como era de esperarse, en el 92.5%. La clínica renal se consideró anormal en un 77.6% de los pacientes, pero esta variable estuvo influida por la presencia de sonda vesical. La clínica fue anormal en el 80.6% de los pacientes, y al I N G R E S O A LA U.C.I. A g o s t o 1 9 8 8 , A g o s t o 1 9 8 9 TIPO DE C I R U G Í A , PACIENTES C O N S D R A A g o s t o 1 9 8 8 , A g o s t o 1 9 8 9
Eslava J. y Sandoval G.
respecto es importante anotar que gran parte de los pacientes se encontraban en postoperatorio de cirugía abdominal. De estos hallazgos según el Modelo de Cox ninguno fue significativo para servir como factor pronóstico de la mortalidad del síndrome. Sin embargo, la clínica respiratoria se correlacionó estrecha-mente con el síndrome, ya que tuvo un nivel de significancia propio alto (p< 0.05) (Gráfica 5).
HALLAZGOS A N O R M A L E S AL E X A M E N FÍSICO Agosto 1 9 8 8 , Agosto 1 9 8 9
l a t i d o s / m i n . La presión arterial media en un 6 0 % de los pacientes estuvo entre 75 y 1 04 mmHg, La frecuencia respira-toria en el 5 0 % de los pacientes tuvo valores superiores a 23 respiraciones/ min. Ninguna de estas variables fue significativa para predecir sobrevida, ai someterlas al Modelo de Cox.
Tenían gases arteriales de ingreso un 60% de los pacientes. La mortalidad para este subgrupo de pacientes fue significativamente similar con la del grupo general, ya que al final de la segunda semana, habían fallecido un 88.4% de os pacientes. El pH arterial en un 29.5% de los pacientes estuvo entre 6.8 y 7.27, y en un 54.4% estuvo entre 7.27 y 7.46, lo que sugiere un compo-nente importante de acidosis al ingre-so. Al someter' la variable Pa02 a
análisis, sin correlacionarla con la Fi02
observamos que el 62.8% de los pacien-tes tuvo valores entre 20 y 50 mmHg, y un 81.4% tuvo valores por debajo de 80 mmHg {Gráfica 6). Al crear la nueva VALORES DE LA PaO EN PACIENTES
AL INGRESO UCI Agosto 1 9 8 8 , Agosto 1 9 8 9
El número de sistemas comprometi-dos promedio fue de 3.2 + / - 1,5 siste-mas, lo que implica que gran parte de los pacientes tenían alrededor de tres sistemas afectados, lo que podría expli-car en parte la mortalidad tan alta
apreciada, que corresponde con la mor-talidad revisada en la literatura cuando hay 3 o más condiciones agregadas (1)(2)
(3) (4) (5) (18) (20) (22} (24).
La frecuencia cardíaca en un 5 4 % de los pacientes estsuvo entre 85 y 115
variable P a 02/ F i 02 dentro del análisis
observamos como el 90.9% de los pacientes tuvo valores menores de 280 mmHg, y el 50% valores menores de 167 mmHg., lo que nos indica según los valores del "Lung Injury Score" de
Murray et al., 1988, una "Lesión Pul-monar Severa" en la mitad de los pacientes, y una "Lesión Pulmonar Leve o Moderada en el 90% de los mismos (25). Es de aclarar que la tabla del "Lung Injury Score", usa cuatro parámetros de evaluación para deter-minar el grado de lesión pulmonar, y solamente hemos enfrentado a la mis-ma el valor de I P a 02/ F i 02, loque podría
sugerir que el compromiso pulmonares todavía más importante de lo que en-contramos aquí (Gráfica 7). Al someter
R E L A C I Ó N P a 02/ F ¡ 02, E N PCTES.
A L I N G R E S O
A g o s t o 1 9 8 8 , A g o s t o 1 9 8 9
cancia alto (p 0.005), lo que sugiere una correlación importante con et sín-drome, y que por lo mismo, esta varia-ble sea considerada en estudios poste-riores.
Durante la hospitalización en la UCI se reportaron complicaciones respira-torias en un 63.2% de los pacientes, y cardiovasculares en un 85.2% de los pacientes, Sin embargo, esta última variable estaba influenciada por el item "paro cardíaco", que se correlaciona fuertemente con la alta mortalidad del síndrome. Tampoco fueron significati-vas probabilísticamente, según el Mo-delo de Cox para predecir sobrevida, es decir, no fueron factores pronóstico, sin embargo, mostraron un nivel de signifi-cancia alto (p 0.05), que las correla-ciona estrechamente con el síndrome, y sugiere su inclusión en estudios poste-riores.
El número total de complicaciones fue 13 y el mínimo 1, con un promedio de complicaciones de 5.3 + / - 2 . 8 .
De todos los pcientes un 61.5% tuvieron infección. De estos el 17.9% de los pacientes desarrollron infección no-socomial sola, el 30.76%tuvieron infec-ción no nosocomial sola, y un 12.8% desarrollaron tanto infección nosoco-mial como no nosoconosoco-mial (Gráfica 8).
S D R A E I N F E C C I Ó N , U C I , H S J D A g o s t o 1 9 8 8 , A g o s t o 1 9 8 9
estas variables gasimétricas al Modelo de Cox no fueron significativas para predecir sobrevida, pero, la variable P a 02/ F i 02 mostró un nivel de
sígnifi-Eslava J. y Sandoval G.
Probabilísticamente estas variables no fueron significativs según el Modelo de Cox para predecir la mortalidad del síndrome, sin embargo la variable i n -fección nosocomial tuvo un valor de sig-nificancia propio alto ( p < 0 . 0 5 )/ lo que
sugiere una estrecha relación con el síndrome.
II. Análisis de Instauración
Dentro del grupo de 78 pacientes analizado, hubo un subgrupo de 26 pacientes quienes d e s a r r o l l a r o n el SDRA luego de su hospitalización en la UCI, y en quienes por lo mismo se logró hacer el análisis de instauración del síndrome.
El tiempo mínimo de instauración fue de un día, y el máximo de 23 días, con un promedio de 4.8 + / - 4.9 días. Todos los pacientes de este subgru-po fallecieron. El tiemsubgru-po promedio de mortalidad fue de 4.53 + / - 6.24 días, con un valor mínimo de un día, y un valor máximo de 28 días. Al cruzar las curvas de mortalidad e instauración del SDRA en este subgrupo observamos como en ambas circunstancias la mayor frecuencia se aprecia en los primeros días de hospitalización (Gráfica 9).
I N S T A U R A C I Ó N , M O R T A L I D A D S D R A UCI
A g o s t o 1 9 8 8 , A g o s t o 1 9 8 9
De este subgrupo un 6 9 . 2 % de los pacientes tuvo diagnóstico de sepsis. Al examen físico, la inspección res-piratoria mostró un 43.2% de los pa-cientes con aleteo nasal, un 30.7% con estertores, un 65.3% con hipoventila-ción, un 34.6% con roncus, un 26.9% con sibilancias y un 26.9% con toracos-tomía a drenaje cerrado (Gráfica 10). El
C L I N , R E S P I R A T O R I A P R E - I N S T A U R A C I O N S D R A
A g o s t o 1 9 8 8 , A g o s t o 1 9 8 9
promedio de hallazgos a la inspección respiratoria fue de 3 + / - 1.7. Cabe anotar que dentro del grupo genera! de 78 pacientes, solamente 6 (7.6%) no presentaron hallazgos en la clínica respiratoria, encontrándose 5 de estos 6 pacientes dentro del subgrupo de
pacientes que desarrollaron SDRA luego de ingresar a la UCI.
De las variables incluidas para análi-sis de este subgrupo de pacientes no hubo alguna con nivel de significancia alto, o que fuese según el Modelo de Cox significativa para predecir la instau-ración del SDRA, o la sobrevida del mismo,
Discusión
El SDRA es una entidad que, aún se encuentra en estudio, no ha podido dejar su carácter sindromático y en la que dta a día se abren nuevos horizontes moleculares y celulares tratando de establecer la fisiopatología de su ins-tauración y su manejo.
Se han tratado de identificar algunas variables como factores de riesgo y pronóstico para predecir la instauración y sobrevida del síndrome.
En este estudio las variables analiza-das según el Modelo de Cox no tuvieron valor significativo para predecir la ins-tauración o la sobrevida del síndrome. Sin embargo, variables como la Pa02, la
clínica respiratoria, las complicaciones cardiovasculares y respiratorias, y la infección nosocomial mostraron una estrecha correlación con el síndrome ( p < 0 . 0 5 ) . Además por el tipo de
pacien-tes que maneja nuestra institución el 8 6 % de ellos que tuvieron diagnóstico de egreso de SDRA de la UCI, habían sido intervenidos quirúrgicamente.
Luego de lo anterior, queda en el ambiente la necesidad de realizar un estudio retrospectivo de mayor enver-gadura y / o uno prospectivo teniendo en cuenta las variables anteriores, para tratar de encontrar algunas que nos sirvan para predecir la instauración y / o la mortalidad de este síndrome de características alarmantes.
Mientras nos es posible dilucidar sobre la fisiopatología de esta entidad, dedicamos estos últimos renglones a aquellos pacientes que han donado sin querer, su vida a la ciencia, y han contribuido de esta forma en ayudarnos a correr la cortina que cubre el oscuro mundo (hasta ahora) del Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto.
A g r a d e c i m i e n t o s
Al personal de la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital San Juan de Dios de Bogotá y en especial al Dr. Alonso Gómez por permitirnos el acceso al archivo de la sección; y a ¡a Doctora Margarita Ariza de Arteaga por su colaboración en la revisión del texto en inglés.
B I B L I O G R A F Í A
1 Petty, J . L Adults Respiratory Distress Synd-drome. Definition and Historical Perspective. Clinics ¡n Chest Medicine. 3: 3-7, 1982. 2. Pepe, P.E.. Potkin, R.T., Reus, D.H., et al.
Clinical Predictors of Ihe Adult Respiratory Distress Syndrome, A m . J . Surg. 1 4 4 : 1 2 4 -130, 1982.
3. POWLER, A.A., H A M M A N , R.F., GOOD, J„ et al. Adult Respiratory Distress Syndrome. A n n . Intern. M e d . 98: 5 9 3 - 5 9 7 , 1983.
4. Fowler, A.A., H a m m a n , R., Zerbe, G., et al. Adult Respiratory Dístress Syndrome - Prog-nosis after Onset. A m . Rev. Respir. Dis. 132: 4 7 2 - 4 7 8 , 1985.
5. Fein, A.A., Wiener - Kronish, J . , Niederman, M., et al. Pathophysiology of t h e A d u l t Respiratory Distress Syndrome. Critical Care Clinics, 2 : 4 2 9 - 4 5 3 , 1986.
6. Robín, E.D., Carey, L.C., Grenvik, A., Glauser, F.L., et al. Capilary Leak Syndrome w i t h
Eslava J. y Sandoval G.
Pulmonary Edema. A r c h . Intern, Med, 130: 6 6 - 7 1 , 1972,
7. Collins, J.A., J a m e s , P.M., Bredenberg, C E . , et al. The Relationship Between Transfusión and Hypoxia in Combat Casualities. A n n . Surg. 188: 513, 1978.
8. Blaisdell, F. W., and S c h o l o b o h m , R. M. The Respiratory Distress Syndrome. Surgery. 7 4 : 2 5 1 , 1973.
9. Fein, A . M . Is Pulmonary A r t e r y Catheteriza-tion N e c e s a r y f o r t h e Diagnosis of Pulmonary Edema? A m . Rev. Respir. Dis. 129: 1 0 0 6 -1009, 1984.
10. Petty, T.L. and A s h b a u g h , D.G. The Adult Respiratory D i s t r e s s S y n d r o m e . (Clinical Features. Factors Influeneing Prognosis and Principies of Management). C h e s t 6 0 ; 2 3 3 , 1 9 7 1 .
1 1. Robin, E.D., Cross, C E . , Zelis, R. Pulmonary Edema. N. Engl. J. Med. 2 8 8 : 2 9 2 - 3 0 4 , 1 973. 12. Ribaudo, C.A., Grace, W.T. Pulmonary A s p i
-ration. A m . J , Med. 50: 5 1 0 - 5 2 0 , 1971 13. Larry, M., Fallat, R.J., Koeniger, E., et al.
Pathologíc Features and Mechanísms of Hypoxemia in A d u l t Respiratory Distress Syndrome. A m . Rev. Respir. Dis. 114: 2 6 7 -2 8 4 , 1976.
14. Pepe, P. E., Thoms, R.G., Stager, M.A., et al. Early Predictions of the A d u l t Respiratory Distress Syndrome by a simple Scoring Method. A n n . Emerg. Med. 12: 7 4 9 - 7 5 5 , 1983.
15. Baer, D. M., Osborn, J. J. The Postperfusíon Pulmonary Congestión Syndrome, A m . J . Clin. Pathol. 34: 4 4 2 - 4 4 5 , 1 9 6 0 .
16. Kaplan, R.L., Sahn, S.A., Petty, T.L Incidencia and Outcome of the Respiratory Distress
Syndrome in G r a m Negativo Sepsis. A r c h , Intern. M e d . 139: 8 6 7 - 8 6 9 , 1979.
17. M a u n d e r , R. Clinical Prediction of the Adult Respiratory Dístress Syndrome. Clinics in Chest Medicine 6 ( 3 ) : 4 1 3 - 4 2 6 , 1985. 18. Schlag, G. and Reide, H. Lung in Schock.
-Postraumatic Lung Failure (Organ Failure). Second Vienna Schock Forum. Edit: Alan R. Líss, Inc., Vienna, 1989, pags. 3-16. 19. Petty, T.L. Indicatars of Risk, Course and
Prognosis in Adult Respiratory Distress Syn-drome (ARDS). A m . Rev. Respir. Dis, 132: 4 7 1 , 1985.
20. Weigelt, J.A., Snyder, W.H., M i t c h e l l , R.A, Early Identification of Patients Prone to Develop A d u l t Respiratory Distress Syndro-me, A m . J . Surg. 142: 6 8 7 - 6 9 1 , 1 9 8 1 . 2 1 . Pepe, P.E. The Clinical Entity of Adult
Respi-ratory Dístress Syndrome. Critical Care Cli-nics, 2: 3 7 7 - 4 0 3 , 1986,
22. B a u m a n n , W„ J u n g , E., et al. Incidence and Mortality of Adult Respiratory Distress Syn-drome. A Prospective Análisis f r o m a large metropolítan hospital. Crit. Care Med. 14: 1-4, 1986.
23. Rocker, G., Pearson, D., et al. Diagnostic Gritería for A d u l t Respiratory Distress Syn-drome. —Time for Reappraisal—. Lancet. J a n u a r y ( 2 1 ) : 120: 123, 1989.
24. M o n t g o m e r y , A., Syager, M., e t a l . Causes of Mortality in Patients w i t h the A d u l t Respira-tory Distress Syndrome. A m . Rev. Respir. Dis.
132: 4 8 5 - 4 8 9 , 1985.
25. Murray, J.F., Mathay, M.A., et al. An Ex-panded Definition of the A d u l t Respiratory Distress Syndrome. A m . Rev. Respir Dis. 138: 7 2 0 - 7 2 3 , 1 9 8 8 .
