FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE GRANMA DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO PRENATAL DE MALFORMACIONES RENALES. MONAGAS. VENEZUELA. 2010

16 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Texto completo

(1)

1

001

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE GRANMA

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO PRENATAL DE

MALFORMACIONES RENALES. MONAGAS. VENEZUELA.

2010

Autores:

[Rolando Soria Romero]1, [Miriam Contrera Riverón]2,

1 [Instructor], [Master en Atención Integral a la Mujer] 2 [Instructor], [Licenciada en Enfermería]

RESUMEN

[Se realizó un estudio con el objetivo de describir el comportamiento de las malformaciones renales fetales, diagnosticadas por ultrasonografía bidimensional, en gestantes atendidas en el Hospital Simón Bolívar de la ciudad de Maturín, Monagas durante el período de enero de 2009 a enero de 2010. El universo estuvo constituido por 136 embarazadas a las cuales se les realizó ultrasonido de pesquisaje entre las 18 y las 24 semanas de gestación, y la muestra, por 52 gestantes a las que se les diagnosticó algún tipo de anomalía renal fetal. Se determinó el índice de positividad, se describió el tipo de afección y su relación con el diagnóstico posterior, los elementos ultrasonográficos encontrados, la relación entre diagnóstico prenatal y el postnatal realizado por esa causa; y se identificaron las malformaciones ultrasonográficas concomitantes. Se utilizaron medidas de frecuencias absolutas y relativas. El índice de positividad fue alto. Predominó la

(2)

2 hidronefrosis, seguida del riñón poliquístico. Existió correspondencia entre los diagnósticos pre y postnatal. Como malformaciones concomitantes predominaron las del Sistema Nervioso Central. Se llegó a la conclusión de que el ultrasonido es un medio eficaz para el diagnóstico de malformaciones congénitas..]

PALABRAS CLAVE: [Anomalías congénitas, Ultrasonografía prenatal, Hidronefrosis. Diagnóstico.]

INTRODUCCIÓN

La detección de cualquier alteración sistémica en el período fetal es de vital importancia en el desarrollo posterior del feto y en la determinación de la conducta a seguir con el embarazo; para ello existen diferentes técnicas o métodos diagnósticos, dentro de los cuales la ecografía bidimensional, la ecografía transvaginal, el doppler color transvaginal y más recientemente la tridimensión y 4 D, son los principales para el diagnóstico prenatal actual.1-4l

El ultrasonido diagnóstico, de amplia aplicación en todas las especialidades médicas, sobre todo en Obstetricia y Ginecología, ha permitido el pesquisaje intraútero de múltiples malformaciones, entre las que se destacan las del sistema renal. 5, 6

Actualmente, el diagnóstico de la función renal fetal se puede realizar en forma indirecta durante las primeras evaluaciones ultrasonográficas al objetivar el volumen de líquido amniótico y la presencia de la vejiga urinaria, lo que unido a la posterior visualización de los riñones fetales, permite evaluar la estructura renal y determinar sus anomalías. 2 , 7

En el mundo, las alteraciones urológicas superan en un 40% a las anomalías esqueléticas; en un 15% a las del aparato digestivo y en un 10% a las del aparato respiratorio. En la práctica, la totalidad de las estadísticas revelan que

(3)

3 las anomalías renales ocupan el segundo lugar dentro de las anomalías fetales, superadas sólo por las del Sistema Nervioso. 2, 8-13

Todo lo anterior y el hecho indiscutible de que los errores en la interpretación de los estudios ecográficos prenatales o el diagnóstico correcto de patologías renales, puede producir gran ansiedad en los padres, unido a la necesidad de caracterizar lo que ocurre con estas anomalías en nuestro radio de acción, justifican la realización de esta investigación, lo que ayudaría al grupo de atención perinatal encargado del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de dichas afecciones, abordarlas con un enfoque más integral, lo que contribuiría a disminuir su incidencia en el Estado. De lo anterior planteamos como

problema científico: ¿Determinar las anomalías renales diagnosticadas por

ultrasonido?]

MATERIAL Y MÉTODOS

[Se realizó un estudio descriptivo, en el Hospital Simón Bolívar, en la ciudad de Maturín, Monagas, durante el periodo Enero 2009 a Enero 2010 con el objetivo de describir el comportamiento de las afecciones renales fetales diagnosticadas por ultrasonografía en gestantes atendidas.

Universo de Trabajo: Estuvo constituido por 136 embarazadas con edad

gestacional entre las 18 y 24 semanas, a las cuales se les realizó ultrasonido de pesquisaje durante el período de referencia.

La muestra: Conformada por 52 gestantes que resultaron positivas de

malformaciones renales fetales, que ofrecieron su consentimiento informado (ver anexo 1) y cumplieron los siguientes criterios de inclusión:

Operacionalización de las variables:

Las variables a estudiar fueron; tipos de afecciones renales, malformaciones extrarrenales concomitantes, hallazgos ultrasonográficos detectados

(4)

4 relacionados con las malformaciones renales fetales como son afectación del parénquima renal, dilatación de las cavidades, características del líquido amniótico. Según la bibliografía revisada y lo detectado en el ultrasonido, se identificaron los tipos de afecciones renales presentes en los fetos.

Se describieron los principales hallazgos ultrasonográficos encontrados según a. Dilatación del sistema pielocalicial; se consideró dilatación cuando el

diámetro antero posterior de la pelvis renal medía más de 4mm, teniendo en cuenta la edad gestacional al ultrasonido, (no más de 24 semanas)

b. Afectación o no del parénquima renal.

c. Características del líquido amniótico: Disminuido, menos de 2cm; Normal, entre 2 y 8 cm; Aumentado, más de 8 cm

d. Presencia o no de quistes.

e. Vaciamiento Vesical: Adecuado, cada 30 a 45 min; Inadecuado, si no cumple esta condición.

Las malformaciones extrarrenales concomitantes detectadas fueron agrupadas

por sistemas: Sistema Nervioso, Sistema Digestivo, Sistema Cardiovascular, Sistema Osteomioarticular.

En los casos de multimalformados se registró como afección concomitante, la del sistema más afectado.

MÉTODOS

La recolección de la información permitió confeccionar una base de datos a través de una encuesta ( ver anexo 2) que constituyó el registro primario y definitivo de la investigación.

(5)

5 métodos empíricos y procedimientos estadísticos (determinándose las frecuencias relativas y absolutas expresadas en valores enteros y porcentajes con ayuda del Microsoft Excel).

(6)

6 RESULTADOS

TABLA 1 Distribución de las afecciones renales fetales detectadas según ultrasonografía.

AFECCIONES DIAGNOSTICO PRENATAL

# % Hidronefrosis 40 76.9 Riñón poliquístico 9 17.3 Riñón multiquístico 2 3.8 Hipoplasia renal 1 1.9 TOTAL 52 100

El predominio de hidronefrosis con un 76,9 %, (Tabla 1) en éste estudio coincidió con la mayoría de los autores revisados 6, 9, 11, 12, 14

(7)

7

TABLA 2 Dilatación de las cavidades renales detectadas según las malformaciones renales fetales.

Malformación renal fetal

Grado de dilatación

Leve Moderada Severa

No. % No. % No. %

Hidronefrosis 24 46.1 11 21.1 5 9.6

Riñón Poliquístico 1 1.9

Riñón multiquístico Hipoplasia renal

Total 24 46.1 11 21.1 6 11.5

En la Tabla 2 se observa que la dilatación leve de cavidades estuvo presente en el 46.1 % de las Hidronefrosis, resultando un claro predominio de éste hallazgo ultrasonográfico, relacionado con este tipo de malformación fetal renal.

(8)

8

Tabla 3 Otros hallazgos ultrasonográficos según malformaciones renales fetales.

Malformación renal fetal

Otros hallazgos ultrasonográficos Afectación de parénquima Presencia de imágenes quísticas Vaciamiento vesical adecuado Si No Si No Si No # % # % # % # % # % # % Hidronefrosis 5 9.6 35 67.3 40 76.9 35 67.3 5 9.6 Riñón Poliquístico 5 9.6 4 7.6 9 17.3 4 7.6 5 9.6 Riñón multiquístico 1 1.9 1 1.9 2 3.8 2 3.8 Hipoplasia renal 1 1,9 1 1,9 1 1.9 Total 11 21.1 41 78.8 11 21.1 41 78.8 42 80.7 10 19.2

La ecografía prenatal permite además determinar el tamaño del parénquima, presencia de urinomas, nivel de obstrucción, vaciado y llenado vesical. La tabla 3 muestra que todas las hidronefrosis severas presentaron afectación del parénquima. La enfermedad quística tuvo un comportamiento irregular en estos parámetros en general, predominó la afectación del parénquima y el vaciamiento vesical inadecuado. El 50 % de los riñones multiquísticos presentó además afectación del parénquima. Se detectó 1 hipoplasia renal unilateral, en este caso sin afectación del parénquima. 9, 13

(9)

9

Tabla 4 Volumen del líquido amniótico según las malformaciones renales fetales.

Malformación renal fetal

Volumen del líquido amniótico

aumentado disminuido ausente

No. % No. % No. %

Hidronefrosis 10 19.2 4 7.6 5 9.6

Riñón Poliquístico 3 5.7

Riñón multiquístico 1 1.9

Hipoplasia renal

Total 10 19.2 8 15.4 5 9.6

En la Tabla 4 encontramos que las alteraciones en el volumen del líquido amniótico están presente en 19 gestantes con hidronefrosis fetal, constituyendo el 49.5% del total de las hidronefrosis diagnosticadas. El líquido amniótico aumentado estuvo presente en 10 casos para un 19.2%.

TABLA 5 Relación entre afecciones renales fetales y otras malformaciones ultrasonográficas concomitantes.

MALFORMACIONES CONCOMITANTES CASOS # % Neurológicas 7 50 Digestivas 5 35.7 Cardiovasculares 1 7.1 Esquelética 1 7.1 TOTAL 14 100

(10)

1 0 La presencia de malformaciones extrarrenales concomitantes aparece en la tabla 5. Predominaron las malformaciones del Sistema Nervioso Central con 7 (50 %). Seguidas de las digestivas con 5 (35.7 %). Dentro de las primeras, la hidrocefalia fue la más frecuente. En las digestivas correspondió al onfalocele. Varios fetos presentaron malformaciones en otros órganos.]

DISCUSIÓN

Un gran número de malformaciones urinarias producen dilatación del tracto urinario, lo que se manifiesta como una hidronefrosis o una ureterohidronefrosis, con o sin megavejiga, pudiendo corresponder a una uropatía obstructiva alta (estenosis pieloureteral, megauréter obstructivo, ureterocele o uréter ectópico), a una uropatía obstructiva baja (valvas uretrales, atresia uretral, síndrome de Prune-Belly o vejiga neurogénica); a un reflujo vésico- ureteral o a una condición fisiológica denominada "hidronefrosis transitoria ", propia del estado intrauterino 9, 14

Este último estado tuvo un moderado predominio en éste estudio. Sarmiento plantea que el 20 % a 30 % de las hidronefrosis antenatales corresponde a esa clasificación, lo que estaría en relación con el ambiente hormonal propio del embarazo y se resuelve durante los primeros 6 meses de nacidos 1

Piepsz reporta que las anomalías de la esfera renal más frecuentemente diagnosticadas son: hidronefrosis uni o bilateral, displasia renal multiquística, duplicación del sistema colector, agenesia renal y la displasia renal no quística6

Fefer presenta los casos de hidronefrosis con doble sistema colector como lo más frecuente en su estudio y plantea que hasta principios de la década de los años 80 del siglo XX, los estudios mostraban una prevalencia de hidronefrosis de 1:750 a 1:1600 nacidos vivos y que con el advenimiento de la ecografía prenatal se han diagnosticado dilataciones en 1:100 a 1:200 gestaciones, siendo la entidad que se destaca con mayor frecuencia durante la etapa

(11)

1 1 prenatal y que, afortunadamente, sólo se detecta en la etapa postnatal en 1:500 nacidos vivos, lo que indica que existe una dilatación fisiológica en algunos individuos. 11

Diversos autores plantean que la mayoría de las dilataciones observadas son leves y que involucionan a lo largo del embarazo. 9, 10, 11,14

En cuanto a la enfermedad quística, se plantea que se detecta con mayor frecuencia en la etapa prenatal mediante ultrasonografía, es la displasia multiquística renal, lo que no coincide con los resultados de éste estudio. Para esta afección se reportan incidencias entre 1/3226 y 1/4300 nacidos vivos, la forma de presentación más frecuente es la unilateral y del lado izquierdo. 1, 2, 5,

7, 8

Las dilataciones pielocaliciales son anomalías de una parte de la porción excretora del sistema urinario que incluye la pelvis y cálices renales. Se considera que existe una dilatación pielocalicial cuando el diámetro anteroposterior de la pelvis mide más de 4 mm entre las 15 y 33 semanas de embarazo, o más de 7 mm después de esa edad gestacional. 14

Aunque muchas de las dilataciones pélvicas observadas in útero son leves e involucionan a lo largo del embarazo, de particular interés resultan aquellas que muestran un diámetro pélvico mayor de 1cm, ya que se han asociado en la etapa postnatal con verdaderas hidronefrosis o con reflujos vésico- ureterales lo cual coincide los resultados del estudio realizado donde predominan las dilataciones leves de las cavidades en la hidronefrosis. 9, 11

La presencia de una dilatación pielocalicial significa con frecuencia, pero no necesariamente, obstrucción del tracto urinario. A la inversa, se puede presentar un feto con obstrucción urinaria en ausencia de dilatación del tracto urinario. 14

(12)

1 2 Los riñones poliquísticos se caracterizan por agrandamiento renal, presencia de numerosos quistes y dificultad para visualizar el parénquima renal sano. La bibliografía coincide en señalar que ante estos hallazgos, debe descartarse la presencia de otros quistes en el hígado, el páncreas, el bazo, etc, así como estudiar a los familiares para descartar una forma asintomática de riñones poliquísticos. En el estudio se encontraron 2 casos con quistes a nivel del hígado. 1, 2, 5, 13

Muchas de las anomalías renales se asocian a variaciones en el volumen esperado de líquido amniótico, el cual es uno de los parámetros útiles para establecer la función renal fetal, aunque cuando el líquido ha disminuido ecográficamente, el feto con uropatía obstructiva ya presenta cambios de hipoplasia pulmonar y de displasia renal irreversibles que pueden ser incompatibles con la vida. Otros autores plantean en que las alteraciones del líquido amniótico traducen una malformación renal severa. La disminución traduce una alteración en la función renal o una obstrucción vesical, la ausencia indica una agenesia renal bilateral, una displasia renal bilateral o una obstrucción urinaria baja completa. 2, 4, 10

Otro parámetro sencillo y útil es la observación ecográfica antenatal del vaciamiento cíclico de la vejiga del feto cada 30 a 45 minutos, una vejiga que permanezca vacía es un signo de mal pronóstico. 9, 11

En resumen, debido a que las principales malformaciones renales y del tracto urinario son de naturaleza obstructiva o se presentan como lesiones quísticas, la evaluación ultrasonográfica prenatal es un método no sólo sensible, sino también específico en la detección precoz de las patologías que lo afectan. 13

En el estudio realizado no se pudo mostrar la relación entre el diagnóstico ultrasonográfico prenatal de las afecciones renales y la interrupción del embarazo por esas causas debido a costumbres religiosas y la no legalización del aborto en este país que por demás no cuenta con un sistema de salud que

(13)

1 3 incluya de forma rigurosa y sistemática un programa de diagnóstico prenatal de malformaciones fetales , lo cual contribuiría de forma significativa a la disminución de la tasa de mortalidad infantil en Venezuela.

La detección de malformaciones renales fetales, así como la demostración de riñones no funcionantes, modifican el manejo obstétrico, debiendo advertir a los padres el mal pronóstico de estos embarazos, de ahí que sea tan importante la identificación precoz de esos casos para ayudar a la toma de decisiones por parte de la pareja.

En Cuba, donde el aborto electivo está permitido, el manejo y seguimiento de los casos está a cargo de un equipo multidisciplinario, dentro del cual el Genetista ocupa un importante lugar. En los casos que se determina que el pronóstico es reservado y la edad gestacional es menor de 26 semanas , se le ofrece a la pareja la interrupción del embarazo y se respeta su decisión al respecto, esto ha significado una disminución importante de la mortalidad infantil en nuestro país al ubicarlo entre los primeros del mundo desarrollado.7

Sobre la presencia de malformaciones extrarrenales concomitantes otros autores reportaron a las malformaciones cardiovasculares, sobre todo comunicación interventricular y ventrículo único, en primer lugar entre las asociadas a malformaciones renales, seguidas por la del Sistema Nervioso Central (hidrocefalia, anencefalia) y la hernia diafragmática y gastrosquisis entre las digestiva, lo cual difiere de los resultados encontrados pero coincide con los de otros que reportan predominio de anomalías neurológicas (hidrocefalia) asociadas a malformaciones renales seguidas de las digestivas (onfalocele). 2, 4, 5, 12, 13

Diversos autores plantean que de los numerosos síndromes malformativos que en el riñón pueden participar, se estima que el 15 % se produce por aberraciones cromosómicas; de estas 31 % hereditarias como mutación genética única, otro 41 % es de origen multifactorial (genético o ambiental) y un

(14)

1 4 9 % es secundaria a factores teratogénicos que actúan durante el embarazo, como drogas, alcoholes y medicamentos. Estas mismas causas se invocan en la aparición de las malformaciones asociadas. 7, 10, 14]

CONCLUSIONES

 [La Hidronefrosis fue la malformación renal más frecuente encontrada en la etapa prenatal.

 Entre los hallazgos ultrasonográficos presentes en relación con las malformaciones renales fetales, la dilatación de las cavidades constituyó la principal afectación, al igual que la afectación de parénquima renal que se presentó en 1 de cada 5 casos.

 Las malformaciones neurológicas concomitantes con las malformaciones renales fetales constituyó la mitad de todas las presentes. ]

(15)

1 5

BIBLIOGRAFÍA

[1. Sarmiento de la Iglesia MM, Peña B, Lecumberri G, Oleaga L, Grande Icaran D. Displasia renal multiquística segmentaria: hallazgos radiológicos y diagnóstico diferencial. Radiología. 2007;49:269-71.

2. Piepsz A. Antenatally detected hydronephrosis. Semin Nucl Med. 2009;39:229-40.

3. Fernández Díaz NC, Duque de Estrada J, Díaz Cuellar FE. Ectasia de la pelvis renal. Revisión y actualización. [monografía en Internet] Congreso Internacional de Nefrología en Internet. [Consultado 17-5-2009]Disponibleen: http://cin2007.uninet.edu/en/trabajos/fulltext/34.pdf

4. Bisceglia M, Galliani CA, Senger C, Stallone C, Sessa A. Renal cystic disease. A review. Adv Anat Pathol. 2006;13:26-56.

5. Coelho GM, Bouzada CF, Lemos GS, Pereira AK, Lima BP, Oliveira EA. Risk factors for urinary tract infection in children with prenatal renal pelvis dilatation. J Urol 2008; 179(1):284-9.

6. Piepsz A. Antenatally detected hydronephrosis. Semin Nucl Med. 2007;37:249-60.

7. Marrero García, Yamilé; Durán Álvarez, Sandalio y Calviac Mendoza, Rosario. Anomalías del Tractus Urinario Detectadas Prenatalmente: Conducta Diagnóstica Postnatal. Rev haban cienc méd [online]. 2009, vol.8, n.3, pp. 0-0. ISSN 1729-519X.

8. Cambio AJ, Evans CP, Kurzrock EA. Non-surgical management of multicystic dysplastic kidney. BJU Int. 2008;101:804-8.

(16)

1 6 9. Castiñeiras Fernández J. Libro del residente de Urología. Cap.18. Madrid: Asociación Española de Urología. Gráficas Marte SL;. 2007. p. 319-40.

10. González F, Canning DA, Hyun G, Casale P. Lower pole vessico-ureteric junction obstruction in duplicated collecting systems. BJU Int. 2006;97:161-5. 11. Fefer S, Ellsworth P. Prenatal hydronephrosis. Pediatr Clin North Am. 2006;53: 429-47.

12. Durán S. Prenatal hydronephrosis: A proposal for postnatal study and follow-up. MEDICC Review. 2005;VII(6):12-6.

13. Deshpande SA, Watson H. Renal ultrasonography not required in babies with isolated minor ear anomalies. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2006; 91(1): F29-F30.

14. Chen F. Genetic and developmental basis for urinary tract obstruction. Pediatr Nephrol. 2009;24:1 621-32.

Figure

Actualización...

Related subjects :