Artículo principal. Hernán G. Rincón H.* * Psiquiatra de Enlace. Fundación Clínica Valle del Lili, Cali.

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Artículo principal

* Psiquiatra de Enlace. Fundación Clínica Valle del Lili, Cali.

SID

SID

SID

SID

SIDA y trastorno mental

A y trastorno mental

A y trastorno mental

A y trastorno mental : riesgos de la polifarmacia

A y trastorno mental

: riesgos de la polifarmacia

: riesgos de la polifarmacia

: riesgos de la polifarmacia

: riesgos de la polifarmacia

Hernán G. Rincón H.*

El paciente con VIH/Sida tiene con frecuencia trastornos mentales concomitantes que au-mentan la discapacidad física y llevan a una percepción negativa del estado de salud, riesgo suicida, frustración y discapacidad mental, con incumplimiento del tratamiento y deterioro de la calidad de vida.

El tratamiento de los trastornos mentales, en este grupo de pacientes, es un desafío para el clínico teniendo en cuenta que requieren alto número de medicamentos con riesgo de inte-racciones que aumentan la morbimortalidad. Sin embargo, el tratamiento puede ser efecti-vo cuando es realizado, con base en la evidencia, por un equipo liderado por un psiquiatra. En el análisis previo a la realización de una evaluación psicosocial y neuropsiquiátrica para ofrecer un tratamiento psicofarmacológico ajustado a las necesidades del paciente, debe tenerse en cuenta que:

1. La infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida ejerce un impacto psicosocial importante que va desde el duelo normal y las reacciones de adaptación hasta la psicosis reactiva.

2. El SIDA se puede acompañar de lesiones estructurales cerebrales con síntomas neuroló-gicos y psiquiátricos secundarios (Tabla 1).

3. El SIDA altera la farmacodinamia de los medicamentos.

4. El tratamiento del VIH / SIDA con antivirales y antibióticos puede producir síntomas neuropsiquiátricos e interacciones entre medicamentos.

5. El tratamiento con psicofármacos puede causar interacciones con otros medicamentos con consecuencias que pueden ir desde síntomas físicos molestos, hasta insuficiencia tran-sitoria de algunos órganos que incluyen el cerebro (delirium), con riesgo de muerte. LLLLLA EVA EVA EVA EVALA EVALALUACIÓN DEL PALALUACIÓN DEL PUACIÓN DEL PUACIÓN DEL PACIENTEUACIÓN DEL PACIENTEACIENTEACIENTEACIENTE

Debe incluir una historia médico psiquiátrica corroborando la información con el médico infectólogo y tratando de aclarar con el paciente y su familia la forma como se iniciaron y evolucionaron los síntomas neuropsiquiátricos. Es importante averiguar el cumplimiento y aceptación de los tratamientos, el nivel de funcionamiento psicosocial en comparación con periodos previos de la vida y el nombre de los medicamentos que recibe incluyendo las de prácticas curativas no sistemáticas (alternativas). En el examen del estado mental se incluye un examen de las funciones cognoscitivas superiores.

Es necesario realizar un análisis de la farmacodinamia actual y del impacto que el SIDA y su tratamiento puedan tener en cuanto a:

1. Absorción de medicamentos

2. Distribución total de agua corporal, masa magra y masa grasa 3. Excreción renal y metabolismo hepático

4. Unión a proteínas y niveles de la albúmina sérica 5. Sensibilidad de los receptores

6. Sinergia o antagonismo

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Los medicamentos utilizados en el tratamiento del VIH/SIDA pueden tener efectos neurop-siquiátricos como insomnio, agitación, cefalea, confusión, fatiga, ansiedad, alucinaciones, pesadillas y depresión. En ensayos clínicos, 52% de los pacientes tienen efectos neuropsi-quiátricos. Además pueden inducir, inhibir y ser metabolizados por algunas enzimas del citocromo P450 (Tablas 2 y 3). EL USO DE PSICOFÁRMACOS EL USO DE PSICOFÁRMACOS EL USO DE PSICOFÁRMACOS EL USO DE PSICOFÁRMACOS EL USO DE PSICOFÁRMACOS

En general se recomienda, al igual que en geriatría, empezar con dosis bajas y aumentarlas muy lentamente vigilando la aparición de efectos colaterales frecuentes. Además se debe estar atento a posibles interacciones de drogas (tablas 2 y 3). En la tabla 4 se describen en forma breve los tratamientos recomendados en cada trastorno mental asociado con VIH/ SIDA.

A continuación se destacan algunos aspectos relacionados con las interacciones farmacoló-gicas comunes en los pacientes con VIH/SIDA en tratamiento con psicofármacos:

· El 50% de los medicamentos es metabolizado por el citocromo 3A4, por lo tanto cualquier medicamento que lo inhiba debe vigilarse.

· Todos los inhibidores de la proteasa son inhibidores competitivos y reversibles de algunos citocromos, a su vez son metabolizados principalmente por el citocromo 3A4, es decir que son inhibidores de su propio metabolismo.

· El ritonavir, el nefinavir y el nevirapine son inductores moderados de los citocromos. Au-mentan la transcripción de RNAm con subsecuente aumento en la concentración de enzi-mas.

· Los siguientes medicamentos son inductores del metabolismo de la mayoría de los ansió-liticos benzodiacepínicos, exceptuando al loracepam y al oxacepam: teofilina, carbamace-pina, fenitoína, rifampicina, inhibidores de la proteasa (IP), inhibidores no nucleótdos de la transcriptasa reversa (NNRTI).

· Los siguientes medicamentos son inhibidores del metabolismo de las benzodiacepinas: valproato, SSRI, nefazodona, IP, NNRTI, eritromicina, macrólidos, azoles y cimetidina. · La carbamacepina induce el metabolismo del haloperidol.

· La fluvoxamina inhibe el metabolismo de la clozapina.

· El litio puede potenciar la acción y toxicidad de los neurolépticos.

· Drogas metabolizadas pero con un índice terapéutico bajo son: antihistamínicos no sedan-tes, analgésicos opiáceos de larga acción, agentes que promueven motilidad, antiarrítmi-cos, benzodiacepinas de larga acción, drogas ilícitas, antidepresivos tricícliantiarrítmi-cos, anticoncep-tivos orales.

Prevalencia de trastornos mentales en VIH / Sida

Trastorno mental %

Demencia y otros trastornos orgánicos 0-40 Trastorno orgánico del ánimo 10-13 Trastorno de adaptación 13 Trastorno por abuso de sustancias 35-63

Depresión mayor 1.4-1.7

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5 Tabla 2

Citocromo P 450-Interaciones de medicamentos

Sustratos de enzimas P450

1A2 2C9-2C19 2D6 3A3/4

Propanolol Citalopram Fluoxetina Inh. proteasa

Cafeína ATC 3rios Trazodona Sildenafil

ATC 3rios Diazepam Opiáceos BZD

Teofilina AINES B-bloqueadores Codeina

Acetaminofen Fenitoina Clozapina Clozapina

Haloperidol Propanolol Haloperidol Paracetamol

Fenobarbital Fenotiacinas Cocaína

S-warfarina Risperidona Lidocaína

Omeprazol ATC 2 rios Oncológicos

Antiarritmicos 1C Astemizol Venalfaxina Bloq Calcio

Paroxetina CMZ Eritromicina Sertralina Terfenadina ATC 3rios Venlafaxina Inhibidores de enzimas P-450

Cimetidina Fluoxetina Fluoxetina Indinavir (moderada)

Haloperidol Fluvoxamina Flufenacina Nelfinair (moderada)

J de Toronja Sertralina (leve) Norfluoxetina Saquinavir

Fluvoxamina Metilfenidato Paroxetina Nevirapine

Citolapram (leve) Fenotiacinas Delavirdine*

Haloperidol Ritonavir* Sertralina (leve) Bupropión (leve)

ATC Valproato

Citalopram (leve) Cimetidina Eritromicina Imidazoles Fluoxetina Fluvoxamina J de Toronja Norfluoxetina Sertralina (leve) Macrólidos Inductores

Cigarrillos Ritonavir Ritonavir (leve) Ritonavir*

Fenitoína Fenobarbital Fenitoína

Secobarbital Alcohol** Teofilina

Fenitoína Nevirapine

Delavirdine Rifampicina* FNBarbital* * Realizan una inhibición fuerte. **La evidencia no es consistente

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· Drogas depuradas renalmente con índice terapéutico bajo son: ganciclovir, foscarnet y aminoglucósidos.

· Cuando se presenta una reacción adversa o interacción molesta, se debe tratar de mante-ner al máximo el régimen de tratamiento para el VIH/SIDA.

· En un estudio realizado para evaluar las interacciones con los Inhibidores de la proteasa, solo el 16% suspendieron el tratamiento por efectos adversos.

· El bupropión esta contraindicado con ritonavir (riesgo de convulsiones).

· Es importante evaluar niveles de testosterona en los pacientes con VIH/Sida por la alta prevalencia de hipogonadismo en esta población.

Referencias Consultadas

1. Adson D, Crow S, Meller W, Magraw R: Potential drug-drug interactions on a tertiary care hospital consultation-liaison psychiatry service. Psychosomatics 1998; 39:360-365

2. Bialer P, Wallack J, Prenzlauer S, Bogdonoff L, Wilets I: psychiatric comorbidity among hospitalized AIDS patiens vs. Non-AIDS patients referred for psychiatric consultation. Psychosomatics 1996; 37:469-475

3. Bialer P: Psychopharmacology of HIV/AIDS Update. En The Impact of Technology on Consultation-Liaison Psychiatry Symposium IV: Developments in the medical psychiatric management of HIV/AIDS in the age of protease inhibitors and highly active antiretroviral therapy (HAART). Orlando, Florida, The Academy of Psychosomatic Medicine 45th Annual Meeting, November 19 – 22, 1998.

4. Breitbart W, Marotta R, Platt M, Weisman H, Derevenco M, Grau C, et al: a double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 153:231-237

5. Cohen MAA: Psychiatric care in an AIDS nursing home. Psychosomatics 1998; 39:154-161

6. DeVane CL, Nemeroff CB: 1998 guide to psychotropic drug interactions. New York, New York, MBL Communications, Inc., 1998 7. Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K, Wilson J, Martin J, Kasper D, Hauser S, Longo D: Harrison Principios de Medicina Interna 14 ed.

Madrid, España, McGraw-Hill-Interamericana de España, S.A.U., 1998

8. Grassi L, Righi R, Sighinolfi L, Makoui, Ghinelli F. Coping styles and psychosocial-related variables in HIV-infected patients. Psychosoma-tics 1998; 39:350-359

9. Lyketsos CG, Fishman M, Hutton H, Cox T, Hobbs S, Spoler C, et al: The efectiveness of psychiatric treatment for HIV-infected patients. Psychosomatics 1997; 38:423-432

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Recomendaciones farmacológicas en trastornos mentales asociados a VIH / SIDA

Síndrome Tratamiento recomendado

Depresión Aminas secundarias, ISRS, Venlafaxina, metilfenidato, TEC. Ansiedad Loracepam, buspirona, antidepresivos, neurolépticos. Vigilar o evitar

alprazolam con I Proteasa.

Complejo demencia relacionada con Sida Neurolépticos de alta potencia. Manía: Litio, Acido Valproico Delirium (Sindrome confusional transitorio) Haloperidol. Las benzodiacepinas aumentan la inhibición Tabla 4

Tabla 3

Efectos Neuropsiquiátricos de fármacos usados en VIH/SIDA

FÁRMACO EFECTO CARACTERÍSTICAS

DIDANOSINA (ddI) Encefalopatía Letargia (5%-7%), Depresión (2%), ansiedad (2%), labilidad emocional, delirium (2%), convulsiones(1%), (Bajar dosis, reducir insomnio (1%), delirios (1%), ACV con afasia (1%). acumulación) SCO predispone.

Pancreatitis (5%-10%) Alcohol aumenta riesgo Falla hepática ( 1%)

ACYCLOVIR Alto indíce terapéutico (1%) letargía, alucinaciones, delirium, convulsiones. Encefalopatía dosis

dependiente.

Potencia la encefalopatía Más frecuente IV en dosis 500 mg/m2 cada 8 horas. por meperidina

Predisponentes Enfermedad crónica

Otros medicamentos: zidovudina GANCICLOVIR (DHPG) Delirium, mania 1%-5% de los pacientes.

Ansiedad, sueño, pesadillas, ataxia, delirium, convulsiones y coma.

Tener en cuenta función renal, ajustes de dosis, CrCl

Pancitopenia puede Hipoxemia o Hemorragia. afectar SNC Indíces hematológicos

FOSCARNET Encefalopatía Fatiga, cefalea, convulsiones generalizadas (7-10%), pesadez (5%), fatiga (5%), depresión y

ansiedad(5%), confusión (5%), demencia (1-5%), alucinaciones 5%), irritabilidad y agresividad (1-5%), signos extrapiramidales (1%), psicosis (<1%), delirium (<1%). Predisponentes: SCO y

anormalidades electrolíticas

Dismin. de función renal. Daño renal (30%) y anormalid. electrolíticas (5%). (resuelven en 2 semanas).

Anemia 50% disminución de hemoglobina < 10 g/L.

BACTRIM Encefalopatía Delirium

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