Manual AMIR - 3° Edición - Anatomia

TEMAS CLAVE

TEMAS CLAVE

La obra Anatomía de Kyung Won Chung y Harold M. Chung pertenece a la colección Temas

Clave, cuyo objetivo es presentar al estudiante textos sencillos y resumidos en un formato

ágil y fácil de manejar. El texto y los tests de autoevaluación se adaptan a las directrices y

requerimientos de los principales exámenes de medicina, como el MIR o el USMLE. El diseño

general facilita la lectura y la comprensión de la materia y minimiza el tiempo de estudio.

El texto incluye:

• Consideraciones clínicas en las que se destaca la importancia de la anatomía para

la práctica clínica de la medicina y la cirugía.

• Tests de autoevaluación que aparecen al final de cada capítulo, con un total de casi

500 preguntas con sus correspondientes respuestas razonadas.

• Ilustraciones, imágenes radiológicas y tablas en las que se listan los músculos del

cuerpo humano.

• Resúmenes al final de cada capítulo.

• Apartados en los que se destaca el desarrollo embrionario de las estructuras

anatómicas.

• Un cuestionario general al final del libro con respuestas argumentadas y que ayuda

al lector a evaluar sus conocimientos.

ANATOMÍA

ANATOMÍA

Kyung Won Chung

Harold M. Chung

6.ª EDICIÓN

Kyung Won Chung

Harold M. Chung

6.ª EDICIÓN

Títulos de la colección Temas Clave:

Anatomía Bioquímica y Biología Molecular Biología Celular e Histología Farmacología Fisiología

-Embriología - Neuroanatomía.

• TEMAS CLAVE •

ANATOMÍA •

Chung, Chung

• TEMAS CLAVE •

ANATOMÍA •

Chung, Chung

A

NATOMÍA

6 .

a

_E

_{D I C I Ó N}

A

NATOMÍA

6 .

a

_E

_{D I C I Ó N}

Kyung Won Chung,

Ph.D.

Distinguished Professor and Vice Chairman

David Ross Boyd Professor

Samuel Rober t Noble Presidential Professor

Director, Medical Gross Anatomy

Depar tment of Cell Biology, College of Medicine

University of Oklahoma Health Sciences Center

Oklahoma City, Oklahoma, USA

Harold M. Chung,

M.D.

Assistant Professor of Medicine

Medical College of Virginia

Virginia Commonwealth University

Division of Hematology and Oncology

Director, Radioimmunotherapy Program

Richmond, Virginia, USA

Avda. Príncipe de Asturias, 61, 8o₁a 08012 Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: [email protected] Traducción BIOTRANSLATIONS, SL Revisión científica

Víctor Götzens García

Profesor Titular de Anatomía Humana Facultat de Medicina Universidad de Barcelona

El editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que contiene. Esta publicación reproduce información general relacionada con tratamientos e interacciones farmacológicos que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico. Se insta al lector a consultar los prospectos informativos de los fármacos para obtener la información referente a las indicaciones, contraindicaciones, dosis, adver tencias y precauciones que deben tenerse en cuenta. Algunos medicamentos y productos sanitarios, que se presentan en esta publicación, tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para su uso limitado dentro de un ámbito experimental restringido. Compete al profesional sanitario comprobar el estado FDA de cada medicamento o producto que pretenda utilizar en su ejercicio clínico.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en par te, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, ar tística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución ar tística fijada en cualquier tipo de sopor te o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reser vados todos los derechos. Copyright de la edición en español

© 2008 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins

ISBN edición española: 978-84-935583-0-7

Edición española de la obra original en lengua inglesa Gross Anatomy, 6th edition, de Kyung Won Chung y Harold M. Chung, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.

Copyright © 2008 Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer Business 351 West Camden Street 530 Walnut Street

Baltimore, MD 21201 Philadelphia, PA 19106 LWW.com

ISBN edición original: 978-0-7817-7174-0 Composición: Anglofor t, S.A.

Impresión:????????????? Impreso en: ?????????

A Young Hee, mi esposa, amiga sincera, y compañera,

por su amor, atención y ánimo.

Kyung Won Chung

A Kathie, mi esposa, mi mejor amiga y alma gemela,

y a mi hija, Kira, por su amor, apoyo

y comprensión.

Harold M. Chung

Prefacio

Este conciso tratado de anatomía humana está dirigido a los estudiantes de Medicina, Odontología, Enfermería, Fisioterapia y de otras especialidades relacionadas con las Ciencias de la Salud. Su ob-jetivo fundamental es ayudar al estudiante a preparar los exámenes oficiales, actualmente vigentes en Estados Unidos (Medical Licensing Examination, National Board Dental Examination) y otras pruebas similares para los profesionales de la salud. Presenta lo esencial de la anatomía humana mediante descripciones sintéticas e lustraciones sencillas. Al final de cada capítulo, se ha incluido una serie de preguntas, de respuesta múltiple, similares a las que aparecen en los exámenes ci-tados. Hemos intentado introducir en el texto toda la información que necesita el estudiante, in-tentando, al mismo tiempo, no llenar el texto con una cantidad abrumadora de datos y detalles en los que el lector podría quedar atrapado y desorientado. Si bien se trata de un libro resumido, la información que apor ta es equivalente a la de cualquier manual convencional de los que se utili-zan para un estudio más exhaustivo de la materia y para el acceso a una información clínica más amplia.

Organización

Al igual que en ediciones anteriores, la presente edición comienza con una breve introducción a los sistemas esquelético, muscular, ner vioso, circulatorio y viscerales. El capítulo introductorio se si-gue de una serie de capítulos dedicados a la anatomía regional (extremidades superiores, extremi-dades inferiores, tórax, abdomen, perineo y pelvis, espalda, y cabeza y cuello).

La anatomía es la ciencia visual de las estructuras del cuerpo humano, y constituye la base de la medicina y la cirugía clínicas. En consecuencia, la validez didáctica de un texto de anatomía depende de la calidad de las disecciones y de la claridad de las ilustraciones que acompañan al texto. Muchas de las ilustraciones que aparecen en este libro son sencillamente dibujos esque-máticos cuyo objetivo es reforzar los conocimientos que el lector ha obtenido a par tir del texto descriptivo. Hemos incluido también ilustraciones un poco más complejas para clarificar las relacio-nes anatómicas más impor tantes. Se ha añadido una cantidad considerable de tablas con el fin de facilitar el aprendizaje de los nombres de los músculos. Además, se han incluido resúmenes al fi-nal de cada capítulo, cuadros resumen de la iner vación y acción de los músculos, y tablas de ner-vios craneales, de ganglios del sistema ner ner-vioso autónomo, y de orificios del cráneo con el fin de resaltar los aspectos más relevantes de cada sistema anatómico.

Al final de cada capítulo aparece un cuestionario tipo test, en el que se hace hincapié en los as-pectos más impor tantes del capítulo, reforzando así lo aprendido. Estas preguntas sir ven también al lector como instrumento de autoevaluación, ya que le ofrece la opor tunidad de identificar las áreas en las que se muestra más débil. Después del cuestionario, se da la respuesta correcta de forma razonada.

Características de la nueva edición

• Actualización y ampliación de las consideraciones clínicas

Las consideraciones clínicas subrayan la impor tancia que los conocimientos anatómicos tienen para la práctica clínica. Este conocimiento sir ve para establecer una correlación entre las estruc-turas anatómicas y los signos y síntomas que se obser van en el trabajo diario. Las consideracio-nes clínicas se presentan de tal forma que el lector se sienta motivado para el estudio de la ana-tomía, ya que él mismo puede comprobar de qué forma las estructuras anatómicas tienen una implicación real en la práctica clínica. Las correlaciones clínicas aparecen en recuadros, coloca-dos en la par te del texto a la que se refieren, que se identifican con las siglas CC (consideracio-nes clínicas), seguidas del número de orden correspondiente dentro del capítulo.

• Resúmenes al final de cada capítulo

Estos resúmenes ayudan al lector a revisar rápidamente la información esencial y a reforzar los conceptos clave de cada capítulo.

• Puntos clave de embriología

Estos puntos constituyen un resumen eficaz, lógico y comprensible de los principales aspectos del desarrollo embriológico de las estructuras anatómicas.

• Test de autoevaluación

El test de autoevaluación de cada capítulo consta de preguntas y respuestas, que han sido elabo-radas teniendo en cuenta las directrices del National Board of Medical Examiners de Estados Uni-dos, pero igualmente son válidas para los que quieran preparar o repasar los temas relacionados con esta materia. Las preguntas sir ven para reforzar la información clave contenida en cada capí-tulo y ponen a prueba los conocimientos que el lector tiene sobre lo que ha aprendido, así como su capacidad para interpretar sus propias obser vaciones y resolver problemas clínicos. En esta edi-ción, se ha incrementado el número de preguntas de orientación clínica, ya que hemos intentado destacar aún más la impor tancia que tiene el estudio de las estructuras anatómicas para la prácti-ca clíniprácti-ca. También, en esta oprácti-casión, se han redactado de nuevo todas las preguntas de los test. Se basan en una situación clínica cuya solución requiere por par te del lector un conocimiento en profundidad de la anatomía y práctica en el razonamiento orientado a la resolución de problemas.

• Test final

Al final del libro, aparece un cuestionario general, que puede utilizarse para revisar un tema es-pecífico o como instrumento de autoevaluación para preparar el examen real que el lector debe-rá afrontar.

• Ilustraciones

En cualquier libro de anatomía, las ilustraciones desempeñan un papel muy impor tante, ya que ayu-dan al lector a visualizar las estructuras anatómicas y a identificar sus características funcionales y clínicas. En esta edición, hemos dibujado de nuevo algunas ilustraciones, otras han recibido lige-ros retoques, y algunas no estaban en anteriores ediciones y han sido añadidas en ésta. Las nue-vas ilustraciones contribuyen a la memorización, aclaran los conceptos más difíciles y refuerzan el aprendizaje. Se han incluido, tanto en el texto como en los test de autoevaluación que aparecen al final de cada capítulo, más imágenes radiográficas, angiográfícas y de tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) para ayudar al lector a estudiar y comprender mejor las estructu-ras anatómicas y sus relaciones correspondientes.

Los autores agradecen cualquier crítica constructiva, idea o sugerencia por par te de los lec-tores o colegas que han tenido a bien elegir este libro para aprender o enseñar la anatomía bá-sica y clínica del cuerpo humano.

KYUNGWONCHUNG

HAROLDM. CHUNG

viii

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento a todos aquellos alumnos, colegas y ami-gos que con sus ideas, sugerencias y comentarios han contribuido a mejorar esta nueva edición. Estamos también en deuda con el Dr. John M. Chung por sus críticas y obser vaciones sobre el tex-to y las preguntas de orientación clínica de los cuestionarios, así como por sus desvelos en la revi-sión y corrección del libro durante la fase de preparación de esta edición. Por último, nos sentimos felices y orgullosos de haber tenido el privilegio de trabajar con el magnifico equipo de la editorial Lippincott Williams & Wilkins, especialmente con Cr ystal Taylor, Kelly Hor vath y Emilie Moyer. Gra-cias a las tres por su entusiasmo, capacidad de trabajo y constante estímulo y asesoramiento du-rante la preparación, producción y lanzamiento de esta nueva edición.

Índice de capítulos

1

Introducción

Aparato cardiovascular (circulatorio) 11 Sistemas viscerales 13

Test de autoevaluación 16

2

Miembro superior

Huesos y ar ticulaciones 20

Ner vios cutáneos, venas super ficiales y vasos linfáticos 29 Región pectoral y axila 33

Región del hombro 37 Brazo y antebrazo 40 Mano 42

Ner vios 49

Vasos sanguíneos 56 Resumen del capítulo 65

Resumen de las acciones de los músculos del miembro superior 66 Resumen de la iner vación de los músculos de los miembros superiores 67

Test de autoevaluación 69

3

Miembro inferior

Huesos y ar ticulaciones 87 Ar ticulaciones y ligamentos 93

Ner vios cutáneos, venas super ficiales y linfáticos 101 Regiones glútea y posterior del muslo 104

Regiones anterior y medial del muslo 107 Pierna y fosa poplítea 111

Pie y tobillo 116

Ner vios y vascularización 120

Desarrollo embrionario del miembro inferior 127 Resumen del capítulo 127

Resumen de las acciones de los músculos del miembro inferior 129 Resumen de la iner vación de los músculos del miembro inferior 130

Test de autoevaluación 131

4

Tórax

Pared torácica 147

Mediastino, pleura y órganos del aparato respiratorio 152 Pericardio y corazón 164

Estructuras del mediastino posterior 181 Resumen del capítulo 188

Tests de autoevaluación 192

5

Abdomen

Pared anterior del abdomen 205 Peritoneo y cavidad peritoneal 214 Vísceras del aparato digestivo 218

Vísceras retroperitoneales, diafragma y pared posterior del abdomen 238 Resumen del capítulo 251

Test de autoevaluación 257

6

Periné y pelvis

Región perineal 272 Pelvis 284

Resumen del capítulo 309

Test de autoevaluación 315

7

Dorso

Columna ver tebral 329 Tejidos blandos del dorso 338

Médula espinal y estructuras asociadas 343 Resumen del capítulo 348

Test de autoevaluación 351

8

Cabeza y cuello

Estructuras del cuello 359

Regiones profundas del cuello y región prever tebral 371 Cara y cuello cabelludo 377

Cráneo y cavidad craneal 393 Ner vios de la cabeza y cuello 405 Órbita 418

Cavidad bucal y paladar 431 Faringe y amígdalas (tonsilas) 438 Cavidad nasal y senos paranasales 444 Fosa pterigopalatina 449

Laringe 451 Oído 457

Resumen del capítulo 463

Test de autoevaluación 471

Test final

Abdomen

PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN

I.

Abdomen

• Topográficamente, se divide mediante dos planos transversales y dos longitudinales en nueve

re-giones: hipocondríacas o hipocondrios (derecha e izquierda), epigástrica o epigastrio, laterales

(lumbares) (derecha e izquierda), umbilical u ombligo, inguinales (ilíacas) (derecha e izquierda)

y púbica o hipogastrio.

• También se divide mediante un plano horizontal y otro ver tical, a través del ombligo, en cuatro cua-drantes: superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo. El ombligo se encuentra a la altura del disco inter ver tebral entre la tercera y la cuar ta vér tebras lumbares. La región umbilical está iner vada por el décimo ner vio torácico.

C A P Í T U L O

5

205

Figura 5-1. Regiones y planos de subdivisión del abdomen.

Epigastrio o región epigástrica

Plano transpilórico

Plano intertubercular

Región inguinal (ilíaca)

Línea medioclavicular Hipocondrio o región hipocondríaca

Región umbilical

Hipogastrio o región púbica Región lateral (lumbar)

II.

Músculos de la pared anterior del abdomen

III.

Fascias y ligamentos de la pared anterior del abdomen

• Están organizadas en dos capas, super ficial (tejido subcutáneo) y profunda. La super ficial tiene una capa delgada adiposa (fascia de Camper) y la profunda una capa membranosa (fascia de Scarpa).

A. Fascia superficial

1. Capa superficial de la fascia superficial (fascia de Camper)

• Se continúa sobre el ligamento inguinal para fusionarse con la fascia super ficial del muslo. • Se continúa sobre el pubis y el periné como capa super ficial de la fascia super ficial del periné.

cc

5.1

protrusión a través del punto débil natural o del defecto en el ombligo. Es más frecuente en las niñas y en los bebés prematuros. Los síntomas son malestar y un abultamiento en el ombligo claramente visible, que aumenta de tamaño cuando el niño hace algún esfuerzo, llora o tose. No suele tratarse quirúrgicamente, ya que disminuye de tamaño o se resuelve espontáneamente en torno a la edad de 3 años. Si el defecto no se ha cerrado a los 3 ó 4 años, o la hernia está estrangulada o incarcerada, se trata quirúrgicamente.

TABLA5-1 Músculos de la pared anterior del abdomen

Oblicuo externo del abdomen Oblicuo interno del abdomen Transverso del abdomen Recto del abdomen Piramidal Cremáster

Cara externa de las ocho costillas inferiores (5-12)

Dos tercios laterales del ligamento inguinal; cresta ilíaca; fascia toracolumbar

Tercio lateral del ligamento inguinal, cresta ilíaca; fascia toracolumbar; seis car tílagos costales inferiores Cresta del pubis;

sínfisis del pubis

Cuerpo del pubis Par te media del

ligamento inguinal; borde inferior del músculo oblicuo interno del abdomen

Mitad anterior de la cresta ilíaca; espina ilíaca anterior superior; tubérculo del pubis, línea alba Cuatro car tílagos

costales inferiores; línea alba; cresta del pubis; cresta pectínea

Línea alba; cresta del pubis; cresta pectínea

Apófisis xifoides; car tílagos costales 5-7 Línea alba Tubérculo y cresta del pubis Nn. intercostales (T7-T11); n. subcostal (T12) Nn. intercostales (T7-T11); n. subcostal (T12); nn. iliohipogástrico e ilioinguinal (L1) Nn. intercostales (T7-T12); ner vio subcostal (T12); nn. iliohipogástrico e ilioinguinal (L1) Nn. intercostales (T7-T12); n. subcostal (T12) N. subcostal (T12) N. genitofemoral Comprime el abdomen; flexiona el tronco; inter viene en la espiración forzada

Comprime el abdomen; flexiona el tronco; inter viene en la espiración forzada

Comprime el abdomen; deprime las costillas

Deprime las costillas; flexiona el tronco

Tensa la línea alba Retrae el testículo

2. Capa profunda de la fascia superficial (fascia de Scarpa)

• Se une a la fascia lata justo por debajo del ligamento inguinal.

• Se continúa sobre el pubis y el periné como capa membranosa (fascia de Colles) de la fascia super ficial del periné.

• Se continúa sobre el pene como fascia superficial del pene, y sobre el escroto como

dar-tos, que contiene musculatura lisa.

• Puede contener orina extravasada entre esta fascia y la fascia profunda del abdomen de-bido a la rotura de la uretra esponjosa (cap. 6, 241).

B. Fascia profunda

• Cubre los músculos y se continúa sobre el cordón espermático en el anillo inguinal super fi-cial como fascia espermática externa.

• Se continúa sobre el pene como fascia profunda del pene (fascia de Buck), y sobre el pubis y el periné como fascia profunda del periné.

C. Línea alba

• Es un rafe tendinoso medio entre los dos músculos rectos del abdomen, que se extiende desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis.

• Está formada por la fusión de las aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo in-terno y transverso del abdomen.

D. Línea semilunar

• Es una línea curva a lo largo del borde lateral del músculo recto del abdomen.

E. Línea arqueada (línea semicircular)

• Es una línea con forma de media luna que marca el límite inferior de la lámina posterior de

la vaina del músculo recto del abdomen, justo por debajo del nivel de la cresta ilíaca.

F. Ligamento lagunar (de Gimbernat)

• Constituye la expansión triangular medial del ligamento inguinal hacia la cresta pectínea. • Forma el borde medial del anillo femoral y el suelo del conducto inguinal.

G. Ligamento pectíneo (de Cooper)

• Es una fuer te banda fibrosa que se extiende lateralmente, desde el ligamento lagunar, a lo largo de la cresta pectínea.

H. Ligamento inguinal (de Poupart)

• Es el borde inferior replegado de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. Se extiende entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo del pubis.

• Forma el suelo (pared inferior) del conducto inguinal.

I. Arco (ligamento) iliopectíneo

• Es un tabique fascial profundo al ligamento inguinal que separa las lagunas muscular (late-ral) y vascular (medial).

cc

5.2

bligo; puede contener una pequeña porción de intestino, que puede quedar atrapado en el in-terior de la hernia provocando estrangulación o incarceración). Los síntomas incluyen náuseas, vómitos y molestias abdominales, debido a que los nervios y tejidos sufren irritación o estira-miento.

1. La laguna muscular deja paso al músculo psoas ilíaco.

2. La laguna vascular deja paso a la vaina femoral y su contenido, que incluye los vasos

femorales, el ramo femoral del ner vio genitofemoral y el conducto femoral.

J. Ligamento reflejo

• Está formado por algunas fibras del ligamento inguinal que se reflejan hacia arriba desde el tubérculo del pubis hasta la línea alba.

• Tiene también algunas proyecciones procedentes del ligamento lagunar.

K. Hoz inguinal o tendón conjunto

• Está formada por las aponeurosis de los músculos oblicuo interno y transverso del abdo-men, y se inser ta en el tubérculo del pubis.

• Refuerza la pared posterior de la mitad medial del conducto inguinal.

L. Vaina del músculo recto del abdomen (fig. 5-2)

• Está formada por la fusión de las aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen.

• Contiene el músculo recto del abdomen y, a veces, también el músculo piramidal.

• Contiene además los vasos epigástricos superiores e inferiores y los ramos anteriores de los ner vios torácicos 7 a 12.

1. Lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen

a. Por encima de la línea arqueada: aponeurosis de los músculos oblicuo externo y

oblicuo interno del abdomen.

b. Por debajo de la línea arqueada: aponeurosis de los músculos oblicuo externo,

oblicuo interno y transverso del abdomen.

2. Lámina posterior de la vaina del músculo recto del abdomen

a. Por encima de la línea arqueada: aponeurosis de los músculos oblicuo interno y

trans-verso del abdomen.

b. Por debajo de la línea arqueada: el músculo recto del abdomen está en contacto con

la fascia transversal.

Figura 5-2. Disposición de la vaina del músculo recto del abdomen por encima del ombligo (imagen superior)

y por debajo de la línea arqueada (imagen inferior). Músculo recto

del abdomen Piel

Peritoneo

Ligamento falciforme

Lámina posterior de la vaina del músculo recto del abdomen

Fascia transversal

Músculo oblicuo externo del abdomen

Músculo oblicuo interno del abdomen

Músculo transverso del abdomen Peritoneo Fascia umbilical prevesical Fascia transversal A B

IV.

Región inguinal o ingle

A. Trígono inguinal (de Hesselbach)

• Está limitado medialmente por la línea semilunar (borde lateral del músculo recto del abdomen), lateralmente por los vasos epigástricos inferiores, e inferiormente por el ligamento inguinal. • Es un área de debilidad potencial y, por ello, un lugar frecuente de hernia inguinal directa.

B. Anillos inguinales

1. Anillo inguinal superficial

• Es una abertura triangular en la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen justo lateral al tubérculo del pubis.

2. Anillo inguinal profundo

• Está situado en la fascia transversal, justo lateral a los vasos epigástricos inferiores.

C. Conducto inguinal

• Empieza en el anillo inguinal profundo y termina en el anillo inguinal super ficial.

• Deja paso al cordón espermático o al ligamento redondo del útero y al ramo genital del ner-vio genitofemoral, los cuales discurren a través del anillo inguinal profundo y el conducto

in-guinal. Si existe una hernia inguinal indirecta también pasará a través del conducto. Aunque

el ner vio ilioinguinal discurre a través de una par te del conducto inguinal y del anillo inguinal super ficial, no pasa a través del anillo inguinal profundo.

1. Pared anterior: aponeurosis de los músculos oblicuos externo interno del abdomen. 2. Pared posterior: aponeurosis del músculo transverso del abdomen y fascia transversal. 3. Pared superior (techo): fibras arqueadas de los músculos oblicuo interno y transverso del

abdomen.

4. Pared inferior (suelo): ligamentos inguinal y lagunar.

cc

5.3

superiormente al ligamento inguinal y medial al tubérculo del pubis. Es más frecuente en el hombre que en la mujer, y deriva de la persistencia del proceso vaginal, que forma la túnica vaginal (fig. 5-3). La hernia reducible es aquella en la que el contenido del saco herniario puede ser recolocado en su posición normal. La hernia incarcerada (encarcelada) es una hernia irreducible, en la que el conteni-do del saco herniario queda atrapada en la ingle. La hernia estrangulada es una hernia irreducible, en la que el intestino queda fuertemente atrapado o retorcido; de este modo, la circulación sanguínea se detiene, y se produce gangrena (muerte del tejido), a menos que se libere rápidamente. Implica un riesgo vital y requiere cirugía de urgencia.

cc

5.4

ingui-los vasos epigástricos inferiores, y, en el caso del varón, más frecuentemente en el lado derecho, sien-do más frecuente que la hernia inguinal directa. Es de naturaleza congénita (presente en el momento del nacimiento), y está asociada a la persistencia del proceso vaginal. Está cubierta poer el peritoneo y las envolturas del cordón espermático.

Hernia inguinal directa:ocurre directamente a través de un área debilitada de los músculos de la pa-red del abdomen (papa-red posterior del conducto inguinal), lateral al borde del tendón conjunto en el trí-gono inguinal, pero no desciende hasta el escroto. La hernia está situada medial a los vasos epigástri-cos inferiores y protruye hacia delante hacia el anillo inguinal superficial (casi nunca a través de él). Es

adquirida(aparece después del nacimiento), y está asociada a una debilidad de la pared posterior del conducto inguinal lateral a la hoz inguinal. El saco herniario está formado por el peritoneo y, ocasional-mente, por la fascia transversal.

V.

Cordón espermático, escroto y testículo

A. Cordón espermático (fig. 5-3)

• Está compuesto por el conducto deferente, las arterias testicular, cremastérica y deferente, el plexo pampiniforme de las venas testiculares, el ramo genital de los nervios genitofemoral y cre-mastérico, el plexo simpático testicular y vasos linfáticos. Están unidos por tejido correctivo laxo. • Tiene varias fascias:

1. Fascia espermática externa. Deriva de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del

abdomen.

2. Fascia cremastérica (músculo cremáster y su fascia), y se origina en el músculo oblicuo

interno del abdomen.

3. Fascia espermática interna. Deriva de la fascia transversal.

B. Estructuras fetales

1. Proceso vaginal del peritoneo

• Es un divertículo peritoneal en el feto que se evagina dentro del escroto en desarrollo y forma las capas visceral y parietal de la túnica vaginal.

• Normalmente, se cierra antes del nacimiento o poco después, y pierde su conexión con la cavidad peritoneal.

• Si persiste puede provocar una hernia inguinal indirecta congénita.

• También puede dar lugar a una acumulación de líquido (hidrocele del proceso vaginal) si se ocluye.

2. Túnica vaginal

• Es una membrana serosa doble, un saco peritoneal que cubre la cara anterior y los lados del testículo y el epidídimo.

• Deriva del peritoneo abdominal, y forma la capa íntima del escroto.

3. Gubernáculo testicular

• Es el ligamento fetal que conecta la par te inferior del testículo con el escroto en formación. • Es impor tante para el descenso testicular (tira del testículo hacia abajo cuando éste migra). • Es el homólogo del ligamento propio del ovario y del ligamento redondo del útero.

C. Escroto (pág. 278)

• Está formado por una piel fina y pigmentada y por el dartos, una capa de fibras musculares lisas, que se contrae para regular la temperatura.

Figura 5-3. A) Envolturas del cordón espermático y el testículo. B) Hernia inguinal.

A B Tejido extraperitoneal Fascia transversal Músculo transverso del abdomen

Peritoneo Arteria y vena epigástricas inferiores

Músculo oblicuo interno del abdomen

Envolturas del cordón espermático

Músculo oblicuo externo del abdomen Fascia espermática interna Músculo cremáster Fascia espermática externa

Músculo dartos Piel

Músculo recto del abdomen

Túnica vaginal (capa parietal)

• Está iner vado por el ramo genital del ner vio genitofemoral, el ramo escrotal anterior del ner-vio ilioinguinal y el ramo perineal del ner ner-vio cutáneo femoral posterior.

• Está irrigado por las ramas escrotales anteriores de la ar teria pudenda externa y las ramas escrotales posteriores de la ar teria pudenda interna, y drena la linfa inicialmente hacia los ganglios linfáticos inguinales super ficiales.

D. Testículos (pág. 293)

• En el escroto están rodeados por la túnica vaginal. Producen esperma en los túbulos semi-níferos y testosterona mediante las células intersticiales (de Leydig).

• Están iner vados por el sistema ner vioso autónomo, drenan la linfa en los ganglios linfáticos in-guinales profundos y en los ganglios preaór ticos y lumbares, y están irrigados por las ar terias testiculares, que tienen su origen en la aorta. La sangre venosa es drenada por las venas testicu-lares, que desembocan en la vena cava inferior a la derecha y en la vena renal a la izquierda.

VI.

Superficie interna de la pared anterior del abdomen

A. Fosa supravesical

• Es una depresión en la pared anterior del abdomen entre los pliegues umbilicales medio y medial del peritoneo.

B. Fosa inguinal medial

• Es una depresión en la pared anterior del abdomen entre los pliegues umbilicales medial y lateral del peritoneo. Está situada lateral a la fosa supravesical.

• Es la fosa en la que se produce la mayoría de las hernias inguinales directas.

Figura 5-4. Pliegues umbilicales representados sobre la pared anterior del abdomen.

Ligamento falciforme

Pliegue umbilical medio Pliegue umbilical medial Pliegue umbilical lateral

Vejiga urinaria Fosa vesical superior

Fosa inguinal medial Fosa inguinal lateral

C. Fosa inguinal lateral

• Es una depresión en la pared anterior del abdomen situada lateral al pliegue umbilical late-ral del peritoneo.

D. Ligamentos y pliegues umbilicales 1. Ligamento umbilical medio

• Es un cordón fibroso, resto del uraco obliterado, que forma un pliegue umbilical medio en el peritoneo.

• Está situado entre la fascia transversal y el peritoneo, y se extiende desde el vér tice de la vejiga urinaria hasta el ombligo.

2. Ligamento umbilical medial

• Es un cordón fibroso, resto de la ar teria umbilical obliterada, que forma un pliegue umbilical medial. Se extiende desde la cara lateral de la vejiga urinaria hasta el om-bligo.

3. Pliegue umbilical lateral

• Es un pliegue del peritoneo que recubre los vasos epigástricos inferiores, y se extiende desde el lado medial del anillo inguinal profundo hasta la línea arqueada.

E. Fascia transversal

• Es la fascia de revestimiento de toda la cavidad abdominopélvica situada entre el peritoneo parietal y la super ficie interna de los músculos abdominales.

• Se continúa con las fascias diafragmática, del psoas, ilíaca, pélvica y del cuadrado lumbar.

• Forma el anillo inguinal profundo y origina la vaina femoral y la fascia espermática in-terna.

• Por debajo de la línea arqueada está en contacto directo con el músculo recto del abdo-men.

VII.

Nervios de la pared anterior del abdomen

A. Nervio subcostal

• Es el ramo anterior del duodécimo ner vio torácico e iner va los músculos de la pared anterior del abdomen.

• Tiene un ramo cutáneo lateral que iner va la piel de la par te lateral de la cadera.

B. Nervio iliohipogástrico

• Se origina en el primer nervio lumbar, e iner va los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen.

• Se divide en un ramo cutáneo lateral, que iner va la piel de la par te lateral de la nalga, y un

ramo cutáneo anterior, que iner va la piel por encima del pubis.

C. Nervio ilioinguinal

• Tiene su origen en el primer nervio lumbar, atraviesa el músculo oblicuo interno del abdomen cerca del anillo inguinal profundo, y acompaña al cordón espermático a través del conducto inguinal y, luego, a través del anillo inguinal super ficial.

• Iner va los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen.

• Se divide en un ramo femoral, que iner va las par tes superior y medial del muslo, y un ramo

escrotal anterior, que iner va la piel de la raíz del pene (o del monte del pubis [de Venus]) y

VIII.

Drenaje linfático de la pared anterior del abdomen

A. Vasos linfáticos de la región supraumbilical

• Drenan en los ganglios linfáticos axilares.

B. Vasos linfáticos de la región infraumbilical

• Drenan en los ganglios linfáticos inguinales super ficiales.

C. Ganglios linfáticos inguinales superficiales

• Reciben la linfa procedente de la pared inferior del abdomen, nalga, pene, escroto o labio mayor, y par tes inferiores de la vagina y del conducto anal. Sus vasos eferentes desembo-can primariamente en los ganglios linfáticos ilíacos externos y, finalmente, en los ganglios lumbares (aór ticos).

IX.

Vasos sanguíneos de la pared anterior del abdomen

A. Arteria epigástrica superior

• Se origina en la arteria torácica interna, penetra en la vaina del músculo recto del abdomen y desciende sobre la cara posterior del recto del abdomen.

• Se anastomosa con la ar teria epigástrica inferior dentro del músculo recto del abdomen.

B. Arteria epigástrica inferior

• Se origina en la arteria ilíaca externa, por encima del ligamento inguinal, penetra en la vai-na del músculo recto del abdomen, y asciende entre el recto del abdomen y la lámivai-na poste-rior de la vaina.

• Se anastomosa con la ar teria epigástrica superior, lo que da lugar a una circulación colate-ral entre las ar terias subclavia e ilíaca externa.

• Origina la arteria cremastérica, que acompaña al cordón espermático.

C. Arteria circunfleja ilíaca profunda

• Se origina en la ar teria ilíaca externa y discurre lateralmente a lo largo del ligamen-to inguinal y de la cresta ilíaca entre los músculos transverso y oblicuo interno del ab-domen.

• Forma una rama ascendente que se anastomosa con la arteria musculofrénica.

D. Arteria epigástrica superficial

• Se origina en la arteria femoral y discurre superiormente hacia el ombligo sobre el ligamen-to inguinal.

• Se anastomosa con las ramas de la ar teria epigástrica inferior.

E. Arteria circunfleja ilíaca superficial

• Se origina en la arteria femoral y discurre lateralmente hacia arriba en paralelo al ligamento inguinal.

• Se anastomosa con las ar terias circunfleja ilíaca profunda y circunfleja femoral lateral.

cc

5.5

eferente del arco reflejo es el ramo genital del nervio genitofemoral; la vía aferente es el ramo

F. Arterias pudendas (externas) superficiales

• Se originan en la ar teria femoral, atraviesan la fascia cribiforme y discurren medialmente para irrigar la piel por encima del pubis.

G. Venas toracoepigástricas

• Son conexiones venosas longitudinales entre la vena torácica lateral y la vena epigástrica super ficial.

• Proporcionan una vía colateral para el retorno venoso cuando se obstruye la vena por ta hepática o la vena cava inferior.

PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL

I.

Peritoneo

• Es una membrana serosa, tapizada por células mesoteliales. • Está formado por el peritoneo parietal y el peritoneo visceral.

A. Peritoneo parietal

• Reviste las paredes abdominal y pélvica, y la cara inferior del diafragma.

• Está iner vado por ner vios somáticos, como los ner vios frénicos, intercostales inferiores, subcostales, iliohipogástricos e ilioinguinales.

B. Peritoneo visceral

• Cubre las vísceras, y está iner vado por ner vios viscerales. Es insensible al dolor.

II.

Repliegues peritoneales

• Sostienen las vísceras y proporcionan una vía de paso para las estructuras vasculoner viosas aso-ciadas.

A. Omento (epiplón)

• Es un pliegue del peritoneo que se extiende desde el estómago hasta los órganos abdomi-nales adyacentes.

1. Omento (epiplón) menor

• Es una doble capa de peritoneo que se extiende desde el por ta hepático del hígado hasta la cur vatura menor del estómago y el inicio del duodeno.

• Está constituido por los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal, y forma la pared anterior de la bolsa omental de la cavidad peritoneal.

• Sir ve como vía de paso para los vasos gástricos derechos e izquierdos, que discurren entre sus dos láminas a lo largo de la cur vatura menor del estómago.

• Tiene un borde libre derecho que contiene la arteria hepática propia, el conducto biliar o conducto colédoco y la vena porta hepática.

2. Omento (epiplón) mayor

• Deriva del mesenterio dorsal embrionario.

• Cuelga como un delantal desde la cur vatura mayor del estómago, cubriendo el colon transverso y otras vísceras abdominales.

• Por él pasan los vasos gastroomentales derechos e izquierdos a lo largo de la cur vatu-ra mayor del estómago.

• Los cirujanos a menudo lo denominan el «policía del abdomen», porque tapona el cue-llo de un saco herniario, impidiendo así la entrada de porciones del intestino delgado. • Se adhiere a las zonas inflamadas y envuelve los órganos inflamados, impidiendo así que aparezca una grave peritonitis difusa. La peritonitis es una inflamación del perito-neo, que se caracteriza por la acumulación de líquido peritoneal que contiene fibrina y leucocitos (pus).

• Está formado por los ligamentos gastroesplénico, esplenorrenal, gastrofrénico y gastro-cólico.

a. Ligamento gastroesplénico

• Se extiende desde la par te izquierda de la cur vatura mayor del estómago hasta el hilio esplénico.

• Contiene los vasos gástricos cortos y los vasos gastroomentales izquierdos.

b. Ligamento esplenorrenal

• Se extiende desde el hilio esplénico hasta el riñón izquierdo. • Contiene los vasos esplénicos y la cola del páncreas.

c. Ligamento gastrofrénico

• Se extiende desde la par te superior de la cur vatura mayor del estómago hasta el diafragma.

d. Ligamento gastrocólico

• Se extiende desde la cur vatura mayor del estómago hasta el colon transverso.

Figura 5-5. Cor te sagital del abdomen.

Área desnuda del hígado Receso superior Bolsa omental Páncreas Mesocolon transverso Colon transverso Mesenterio

Omento (epiplón) menor Hígado Colon sigmoide Mesocolon sigmoide Intestino delgado Receso inferior Estómago Cavidad peritoneal Orificio omental o epiploico

B. Mesenterios

1. Mesenterio del intestino delgado (mesenterio propiamente dicho)

• Es una capa doble de peritoneo en forma de abanico que suspende el yeyuno y el íleon de la pared posterior del abdomen. Por él pasan ner vios y vasos sanguíneos hacia y des-de el intestino des-delgado.

• Forma una raíz que se extiende desde la flexura duodenoyeyunal hasta la fosa ilíaca de-recha, y tiene unos 15 cm de longitud.

• Tiene un borde libre que envuelve el intestino delgado, y una longitud aproximada de 6 m.

• Contiene los vasos sanguíneos, ner vios y vasos linfáticos mesentéricos e intestinales (yeyunales e ileales).

2. Mesocolon transverso

• Conecta la cara posterior del colon transverso con la pared posterior del abdomen. • Se fusiona con el omento mayor para formar el ligamento gastrocólico.

• Contiene los vasos sanguíneos, ner vios y vasos linfáticos cólicos medios.

3. Mesocolon sigmoide

• Es un pliegue peritoneal que conecta el colon sigmoide con la pared de la pelvis, y contie-ne los vasos sigmoideos. Su lícontie-nea de unión puede tecontie-ner forma de una V inver tida.

4. Mesoapéndice

• Conecta el apéndice vermiforme con el mesenterio del íleon, y contiene los vasos apen-diculares.

C. Otros ligamentos peritoneales 1. Ligamento frenicocólico

• Se extiende desde la flexura cólica izquierda hasta el diafragma.

2. Ligamento falciforme

• Es un pliegue peritoneal con forma de hoz que conecta el hígado con el diafragma y la pa-red anterior del abdomen.

• Contiene el ligamento redondo del hígado y la vena paraumbilical, que conecta la rama izquierda de la vena por ta hepática con las venas subcutáneas de la región umbilical.

3. Ligamento redondo del hígado

• Está situado en el borde libre del ligamento falciforme, y asciende desde el ombligo has-ta la cara inferior (visceral) del hígado, situándose en la fisura que forma el límite izquier-do del lóbulo cuadraizquier-do del hígaizquier-do.

• Se forma después del nacimiento a par tir del resto de la vena umbilical izquierda, que transpor ta la sangre oxigenada desde la placenta hasta la rama izquierda de la vena por-ta hepática. (La vena umbilical derecha se oblitera durante el desarrollo embrionario).

4. Ligamento coronario

• Es un repliegue peritoneal que se extiende desde la cara diafragmática del hígado sobre el dia-fragma, y encierra un área triangular situada en el lóbulo derecho, el área desnuda del hígado. • Tiene una prolongación derecha y otra izquierda que forman los ligamentos triangulares

derecho e izquierdo, respectivamente. 5. Ligamento venoso

• Es el resto fibroso del conducto venoso.

• Está situado en la fisura de la cara inferior del hígado, que forma el límite izquierdo del

lóbulo caudado del hígado.

D. Pliegues peritoneales

• Son repliegues peritoneales con bordes libres.

1. Pliegues umbilicales

• Son cinco pliegues del peritoneo situados por debajo del ombligo, que incluyen los plie-gues umbilicales medio, mediales y laterales.

2. Pliegue rectouterino

• Se extiende desde el cuello del útero, al lado del recto, hasta la pared posterior de la

pelvis, formando el fondo de saco rectouterino (de Douglas).

3. Pliegue ileocecal

• Se extiende desde la porción terminal del íleon hasta el ciego.

III.

Cavidad peritoneal

• Es un espacio virtual entre el peritoneo parietal y el peritoneo visceral.

• Contiene una película de líquido que lubrica la super ficie del peritoneo y facilita el movimiento libre de las vísceras.

• En el hombre es un saco completamente cerrado, pero en la mujer está abier to a través de las trompas uterinas, el útero y la vagina.

• Se divide en dos subcavidades, la bolsa omental y la cavidad peritoneal propiamente dicha.

A. Bolsa omental (transcavidad de los epiplones)

• Es un espacio irregular situado por detrás del hígado, el omento menor, el estómago y la par-te anpar-terosuperior del omento mayor.

• Es un saco cerrado, excepto por su comunicación con la cavidad peritoneal propiamente di-cha a través del orificio omental u epiploico.

• Tiene tres recesos: a) receso superior, que está situado por detrás del estómago, el omen-to menor y el lóbulo izquierdo del hígado; b) receso inferior, situado por detrás del estóma-go, se extiende por el interior de las láminas del omento mayor, y c) receso esplénico, que se extiende hacia la izquierda cerca del hilio esplénico.

B. Cavidad peritoneal propiamente dicha

• Se extiende a todo lo ancho del abdomen y desde el diafragma hasta el suelo de la pelvis.

• Tiene numerosos recesos, en los que puede drenarse el pus de un absceso.

1. Receso subfrénico (suprahepático)

• Es un intersticio peritoneal entre el diafragma y las porciones anterior y superior del

hígado.

• Está dividido en dos recesos, derecho e izquierdo, por el ligamento falciforme.

2. Receso hepatorrenal (bolsa de Morrison)

• Es un intersticio peritoneal entre el hígado, anteriormente, y el riñón y la glándula supra-rrenal, posteriormente.

• Comunica con la bolsa omental a través del orificio omental o epiploico y con el surco paracólico derecho, y, de este modo, con la cavidad pélvica.

cc

5.6

re-herida penetrante en el abdomen; de una úlcera perforante que vierte el contenido del estómago en la cavidad peritoneal (bolsa omental), o de una asepsia inadecuada durante la cirugía abdominal. El tra-tamiento consiste en la administración de antibióticos y en la irrigación del peritoneo con grandes can-tidades de solución salina estéril.

Paracentesis (punción abdominal).Es un procedimiento en el que se introduce una aguja a unos 2,5 a 5 cm, a través de la pared del abdomen, en el interior de la cavidad peritoneal, para obtener una muestra de líquido o drenar el exceso del mismo acumulado en la cavidad peritoneal. El paciente se encuentra con el cuerpo elevado a 45º. La punción se realiza en la línea media, aproximadamente 2 cm por debajo del ombligo, o lateral al punto de McBurney para evitar dañar los vasos epigástricos infe-riores.

3. Surcos paracólicos

• Se sitúan laterales al colon ascendente (surco paracólico derecho) y el colon descen-dente (surco paracólico izquierdo).

C. Orificio omental o epiploico (hiato de Winslow)

• Es una aber tura natural entre la bolsa omental y la cavidad peritoneal propiamente dicha. • Está limitada superiormente por el peritoneo del lóbulo caudado del hígado; inferiormente, por el peritoneo de la primera porción del duodeno; anteriormente, por el borde libre del

omento menor y, posteriormente, por el peritoneo que cubre la vena cava inferior.

VÍSCERAS DEL APARATO DIGESTIVO

I.

Esófago (porción abdominal)

• Es un tubo muscular de aproximadamente 25 cm de longitud, que se extiende desde la faringe hasta el estómago, aunque la porción abdominal cor ta (1,25 cm de longitud) se extiende desde el diafragma hasta el orificio del cardias del estómago, y entra en el abdomen a través de una aber tura en el pilar derecho del diafragma.

• Tiene un esfínter esofágico fisiológico, que es la capa circular de músculo liso de la porción ter-minal del esófago. La contracción tónica de este esfínter evita que el contenido del estómago sea regurgitado hacia el esófago. Se sabe también que, en la unión gastroesofágica, la musculatura diafragmática que forma el hiato esofágico actúa como un esfínter esofágico fisiológico.

II.

Estómago

• En decúbito supino, descansa sobre el lecho gástrico, que está formado por el páncreas, el bazo, el riñón izquierdo, la glándula suprarrenal izquierda, el colon transverso y su mesocolon, y el dia-fragma.

• Está cubier to en su totalidad por el peritoneo y situado en el hipocondrio izquierdo y en el epigas-trio del abdomen.

• Tiene una curvatura mayor y una curvatura menor, una pared anterior y otra posterior, los orifi-cios del cardias y el píloro, y las escotaduras del cardias y angular.

• Se divide en cuatro regiones: cardias, fundus, cuerpo y píloro. El fundus se sitúa inferior al vér-tice del corazón, a nivel de la quinta costilla. El píloro se divide en antro pilórico y conducto

pi-cc

5.7

es-contenido estomacal. Los síntomas son pirosis, hiperclorhidria, dolor a la deglución, eructos y sensa-ción de plenitud en el tórax. Puede tratarse quirúrgicamente recolocando la parte herniada del estó-mago en la cavidad abdominal y reforzando el hiato esofágico.

Hernia de hiato.Consiste en la herniación de una parte del estómago en la cavidad torácica a tra-vés del hiato esofágico del diafragma. La hernia está provocada por la presencia de un hiato esofági-co anormalmente grande, un esfínter esofágiesofági-co débil y relajado, o por un aumento de la presión en el abdomen a causa de tos, vómitos, esfuerzo físico, estreñimiento, embarazo u obesidad. Puede produ-cir reflujo gastroesofágico, estrangulación del esófago o del estómago o vómitos en los lactantes tras la ingesta, generalmente no requiere tratamiento, pero en algunos casos es necesario realizar una in-tervención quirúrgica para disminuir su tamaño o prevenir la estrangulación.

lórico. El orificio pilórico está rodeado por el esfínter pilórico, que es un grupo de músculos

li-sos circulares engrosados que controla la frecuencia de vaciado del contenido del estómago. El esfínter se constriñe mediante estimulación simpática y se relaja por la acción del parasim-pático.

• Está irrigado por las ar terias gástricas derecha e izquierda, gastroomentales derecha e izquierda y gástricas cor tas.

• Sufre contracciones, que se caracterizan por la aparición de pliegues longitudinales en la muco-sa, los pliegues gástricos. El conducto gástrico es un canal en forma de surco que se extiende a lo largo de la cur vatura menor del estómago, formado por los pliegues gástricos, que conduce los líquidos hacia el píloro.

• Produce ácido clorhídrico (que destruye un gran número de bacterias presentes en los alimentos sólidos y líquidos) y una enzima de acción proteolítica, la pepsina (que transforma las proteínas en polipéptidos), en el fundus gástrico y en el cuerpo del estómago.

• En el antro pilórico, produce la hormona gastrina (que estimula la secreción de ácidos gástricos). Las fibras parasimpáticas del ner vio vago estimulan la secreción gástrica.

cc

5.8

duo-Helicobacter pylori,pero también puede deberse al estrés o al exceso de secreción de ácido clorhídri-co y pepsina. La mayoría de las úlceras gástricas afectan a la región del píloro, mientras que la úlcera

duodenalsuele afectar a la primera porción del duodeno. Aunque menos frecuentemente, se puede ver afectado el esófago distal. Es más común en hombres que en mujeres, y los síntomas y el trata-miento son similares, con independencia de la localización. La úlcera péptica presenta síntomas de dolor epigástrico (pirosis, cólicos); otros síntomas pueden incluir dispepsia, náuseas, vómitos, pérdi-da del apetito, adelgazamiento y cansancio. Se trata con antibióticos o con cirugía que incluye gastrec-tomía parcial o vagogastrec-tomía. La úlcera gástrica puede provocar una perforación de la bolsa omental y erosionar el páncreas y la arteria esplénica, provocando una hemorragia letal. La úlcera duodenal puede erosionar el páncreas o la arteria gastroduodenal, provocando dolor epigástrico de tipo urente y cólico. La úlcera duodenal es tres veces más frecuente que la gástrica.

Figura 5-6. Estómago y duodeno.

Porción cardíaca o cardias Escotadura del cardias

Curvatura menor Escotadura angular Antro pilórico Conducto pilórico Duodeno Conducto colédoco o conducto biliar Ampolla hepatopancreática Conducto pancreático

Cabeza del páncreas _{Vena mesentérica superior}

Arteria mesentérica superior Proceso unciforme

Flexura duodenoyeyunal

Ligamento suspensorio del duodeno (de Treitz) Curvatura mayor

Cuerpo del estómago Bazo

III.

Intestino delgado

• Es el lugar donde se completa la digestión, y tiene lugar la absorción de la mayoría de los produc-tos de la digestión y de agua, electróliproduc-tos y minerales, como el calcio y el hierro.

• Está formado por el duodeno, el yeyuno y el íleon.

A. Duodeno

• Es un tubo en forma de C que rodea la cabeza del páncreas. Es la porción más cor ta (25 cm de longitud o 12 traveses de dedo) y, a la vez, la más ancha del intestino delgado.

• Es retroperitoneal, excepto el inicio de la porción superior (primera porción), que está conec-tada al hígado mediante el ligamento hepatoduodenal del omento menor.

• Está irrigado por las ar terias celíaca (intestino anterior) y mesentérica superior (intestino medio). • Se divide en cuatro porciones:

1. Porción superior (primera porción)

• Tiene un segmento libre o móvil, denominado ampolla o bulbo (debido al aspecto que presenta en las radiografías), en el que se invagina el píloro.

2. Porción descendente (segunda porción)

• Contiene la unión del intestino anterior y el intestino medio, en la que desembocan el conducto colédoco o conducto biliar y el conducto pancreático.

• Contiene la papila duodenal mayor, en la que se encuentran las desembocaduras de los conductos colédoco y pancreático, y la papila duodenal menor, que está situada 2 cm por encima de la papila duodenal mayor y marca el punto de entrada del

conduc-to pancreático accesorio. 3. Porción horizontal (tercera porción)

• Es la porción más larga del duodeno. Cruza la vena cava inferior, la aor ta y la columna ver tebral a la izquierda.

• Está cruzada anteriormente por los vasos mesentéricos superiores.

Figura 5-7. Radiografía del estómago e intestino delgado.

Fundus gástrico Porción superior (primera porción) del duodeno Vesícula biliar Porción descendente (segunda porción) del duodeno Colon transverso Cuerpo del estómago Píloro Antro pilórico Yeyuno Porción horizontal (tercera porción) del duodeno

4. Porción ascendente (cuarta porción)

• Asciende a la izquierda de la aor ta hasta el nivel de la segunda vér tebra lumbar y termi-na en la unión duodenoyeyutermi-nal, que se mantiene en posición mediante el ligamento

suspensorio del duodeno (de Treitz), un elemento de referencia quirúrgica. La banda

fi-bromuscular está unida al pilar derecho del diafragma.

B. Yeyuno

• Comprende las dos quintas par tes proximales del intestino delgado (el íleon comprende las tres quintas par tes distales).

• Es más hueco, tiene mayor diámetro, y sus paredes son más gruesas que las del íleon. • Tiene una serie de pliegues circulares, altos y muy empaquetados.

• No contiene nodulillos linfoides agregados (placas de Peyer).

• Tiene áreas translúcidas, denominadas ventanas, entre los vasos sanguíneos de su mesenterio. • Tiene arcadas arteriales (asas anastomóticas) en su mesenterio menos prominentes que

las del íleon.

• Tiene arterias rectas más largas que las del íleon.

C. Íleon

• Es más largo que el yeyuno y ocupa la pelvis mayor en el cuadrante inferior derecho del abdomen. • Se caracteriza por la presencia de nodulillos linfoides agregados (placas de Peyer) (porción inferior), pliegues circulares y ar terias rectas de menor longitud y más grasa mesentérica, y arcadas ar teriales en comparación con el yeyuno.

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5.10

cc

5.9

tu-ción congénita, estenosis e invaginatu-ción intestinal (invaginatu-ción de una parte del intestino en otra). La obstrucción intestinal estrangulada es una urgencia quirúrgica que pone en peligro la vida del pacien-te si no se trata a tiempo, ya que la oclusión arpacien-terial provoca isquemia del inpacien-testino y necrosis. Los sín-tomas incluyen dolor abdominal de tipo cólico, náuseas y vómitos, estreñimiento, mareos, distensión abdominal y ruidos hidroaéreos abdominales muy audibles. La enfermedad intestinal inflamatoria puede afectar al intestino delgado, al intestino grueso o a ambos, e incluye a la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa como formas clínicas mejor conocidas. La enfermedad de Crohn es una enferme-dad inflamatoria del intestino que, normalmente, afecta al íleon (se denomina también ileítis o enteri-tis), pero puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo. Los síntomas son diarrea, hemorragia rectal, anemia, adelgazamiento y fiebre. La colitis ulcerosa afecta al colon y, virtualmente, también al recto. Se caracteriza por inflamación superficial de la mucosa del intestino grueso, especialmente en el recto. Las personas que sufren colitis ulcerosa prolongada tienen un riesgo elevado de desarrollar cáncer de colon.

Divertículo de Meckel.Es una bolsa, en forma de dedo, en el íleon derivada de un pe-dículo vitelino no obliterado, se localiza a unos 60 cm proximal a la unión ileocecal en el

lado opuesto al mesenterio;tiene una longitud aproximada de 5 cm; se observa en un 2 % de la po-blación, y puede contener 2 tipos de tejido ectópico (gástrico y pancreático). Los síntomas pueden aparecer durante las 2 primeras décadas de la vida, pero lo más frecuente es que aparezcan en los

2 primeros añosde vida. Afecta al doble de niños que de niñas. La anomalía se debe a la persistencia de porciones del pedículo vitelino embrionario (conducto vitelino u onfalomesentérico), y puede estar libre o conectado al ombligo a través de un cordón fibroso o una fístula. Es clínicamente importante, ya que puede complicarse con una diverticulitis, una ulceración, una hemorragia, una perforación o una obstrucción intestinal, que requieren tratamiento quirúrgico, y, en muchos casos, los síntomas pueden confundirse con los de la apendicitis aguda. Provoca dolor abdominal, molestias digestivas, vómitos, fiebre y estreñimiento; y se extirpa quirúrgicamente cuando produce dolor cólico, hemorra-gia importante u obstrucción intestinal.

• Contiene el pliegue ileocecal, que es el pliegue avascular de Treves (cirujano del London Hospital que, en 1902, drenó un absceso en el apéndice al rey Eduardo VII).

IV.

Intestino grueso

• Se extiende desde la unión ileocecal hasta el ano, y tiene una longitud aproximada de 1,5 m. • Está formado por el ciego, el apéndice vermiforme, el colon, el recto y el conducto anal. • Su función consiste en transformar el contenido líquido del íleon en heces semisólidas, mediante la

absorción de agua, sales y electrólitos. También almacena y lubrica las heces con mucosidades.

A. Colon

• Se compone del colon ascendente y el colon descendente, que son órganos retroperito-neales, y del colon transverso y el colon sigmoide, que están rodeados por peritoneo (tienen sus propios mesenterios el mesocolon transverso y el mesocolon sigmoide, respectivamen-te). El colon ascendente y el transverso están irrigados por la ar teria mesentérica superior, e iner vados por el ner vio vago. El colon descendente y el sigmoide están irrigados por la ar-teria mesentérica inferior e iner vados por los ner vios esplácnicos pélvicos.

• Contiene las siguientes estructuras:

1. Tenias del colon. Son tres bandas estrechas de la capa muscular longitudinal externa. 2. Haustras o saculaciones del colon. Están producidas por las tenias, que son

ligeramen-te más cor tas que el inligeramen-testino.

3. Apéndices omentales o epiploicos. Son sacos de grasa cubier tos por el peritoneo,

uni-dos en filas a lo largo de las tenias.

B. Ciego

• Es la bolsa ciega del intestino grueso. Está situado en la fosa ilíaca derecha, y, generalmen-te, está rodeado por el peritoneo, aunque no tiene mesenterio.

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5.11

mente en el colon sigmoide. Cuando aparecen estos divertículos, se habla de diverticulosis, y el desa-rrollo de los divertículos es el resultado de la elevada presión existente dentro del colon. Los síntomas son dolor abdominal, generalmente, en la parte inferior izquierda del abdomen (aunque puede ser en cualquier otra parte), escalofríos, fiebre, náuseas y estreñimiento. Los factores de riesgo son edad avanzada y una dieta con poco contenido de fibras. Se trata con reposo, antibióticos y una dieta rica en fibras. Pueden aparecer complicaciones, tales como hemorragia, perforaciones, peritonitis, esteno-sis o formación de fístulas.

Vólvulo sigmoideo:es el enrollamiento del colon sigmoide alrededor de su mesenterio, lo que pro-voca la obstrucción del colon, y puede producir isquemia intestinal, que, a su vez, puede progresar a infarto, necrosis, peritonitis y distensión abdominal, y puede deberse a una longitud excesiva del co-lon sigmoide y de su mesenterio. Los síntomas son vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea sanguinolenta y hematemesis.

Megacolon (enfermedad de Hirschsprung):causada por la ausencia de ganglios entéricos en la parte inferior del colon, lo que da lugar a la dilatación del colon proximal al segmento inactivo. Es de origen congénito, y se debe a que las células de la cresta neural no forman el plexo mesentérico. Gene-ralmente, se diagnostica durante el primer año de vida o durante la infancia. Los síntomas son estre-ñimiento o diarrea, distensión abdominal, vómitos y falta de apetito. No obstante, el primer síntoma es la no expulsión del meconio, el primer movimiento intestinal del recién nacido. El tratamiento más eficaz es la colostomía. En este procedimiento, el cirujano extirpa la parte afectada del colon y, a con-tinuación, conecta la parte proximal del colon a un agujero creado quirúrgicamente en el abdomen, denominado estoma. Una vez que la parte inferior del colon ha cicatrizado, el cirujano vuelve a reco-nectar el colon dentro del abdomen y cierra el estoma.

C. Apéndice vermiforme

• Es un tubo muscular estrecho que contiene numerosos agregados de tejido linfoide en su pared.

• Está suspendido del íleon terminal por un pequeño mesenterio, el mesoapéndice, que con-tiene los vasos apendiculares.

• Cuando se inflama, provoca espasmos y distensión, con dolor referido a la región periumbi-lical, que se desplaza hacia abajo y a la derecha.

• Tiene una base que está situada profunda al punto de McBurney, en la unión del tercio late-ral de la línea situada entre la espina ilíaca anterior superior derecha y el ombligo. En este punto, se produce el grado máximo de sensibilidad a la palpación en la apendicitis aguda.

D. Recto y conducto anal

• Se extienden desde el colon sigmoide hasta el ano. • Se describen como órganos pélvicos (cap. 6, Pelvis: VIII.).

V.

Órganos accesorios del aparato digestivo

A. Hígado (figs. 5-8, 5-9 y 5-20)

• Es la víscera más voluminosa y la mayor glándula del cuerpo.

• Desempeña un papel muy impor tante en la producción y secreción de bilis (una sustancia que se utiliza para la emulsificación y digestión de las grasas); en la desintoxicación del

or-ganismo (filtrando la sangre para eliminar bacterias y par tículas extrañas que llegan a la

mis-ma a través del intestino); en el almis-macenamiento de los hidratos de carbono, en formis-ma de

glucógeno, y de los lípidos en forma de triglicéridos; en la síntesis de las proteínas, tales

como el fibrinógeno y la protrombina (sustancias que inter vienen en la coagulación sanguí-nea), la albúmina y las lipoproteínas; en la producción de pigmentos biliares (tales como bi-lirrubina y biliverdina) a par tir de la degradación de la hemoglobina, y en el almacenamiento de cier tas vitaminas y minerales, tales como el hierro y el cobre. En el feto, el hígado desem-peña un papel impor tante en la producción de eritrocitos.

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5.12

frecuen-luz del apéndice por las heces. Se observa en el 7 % de la población, y es más frecuente en hombes que en mujeres. Los síntomas son variables, siendo los más frecuentes el dolor periumbilical, que puede desplazarse hacia abajo y a la derecha cerca del punto de McBurney, seguido de las náuseas, los vómi-tos, la fiebre y la diarrea o el estreñimiento. Los signos más característicos que se observan en la explo-ración física son dolor de rebote en la palpación, dolor al percutir y rigidez involuntaria de la muscu-latura abdominal (defensa muscular).

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5.13

el paciente se coloca sobre el lado izquierdo. A continuación, se introduce el colonoscopio a través del ano, y se va avanzando suavemente hasta que alcanza la parte terminal del intestino delgado. Dado que se obtienen mejores imágenes durante la retirada del colonoscopio que durante su inserción, el médico está especialmente atento a lo que observa durante la retirada (hemorragias, úlceras, diver-tículos, pólipos, cáncer de colon, signos de enfermedad intestinal inflamatoria). Se puede aprovechar la colonoscopia para obtener una biopsia de tejido del colon.