GUIA PARA EL MANEJO DE NEUTROPENIA ASOCIADA A
FIEBRE EN PACIENTES CON CANCER POSTERIOR A
QUIMIOTERAPIA
Estas guías son un intento de ofrecer un plan de manejo estandarizado parea los pacientes pediátricos con cáncer que presentan neutropenia asociada a fiebre posterior a quimioterapia. Están proyectadas para ser la base alrededor de la cual se tomen las decisiones del manejo de los pacientes. Las características individuales de los pacientes así como alguna infección documentada son importantes en la toma e decisiones más allá del manejo inicial. La susceptibilidad de las bacterias aisladas en el Hospital Infantil de México Federico Gómez son considerados en este proyecto.
Los médicos del Departamento de Infectología estarán disponibles las 24 hrs. del día para la consulta de estos pacientes. Es recomendable que pacientes con sospecha, diagnóstico confirmado de sepsis u otra infección grave se consulte con un médico del Departamento de Infectología para ayuda en el manejo del paciente.
GUIA PARA EL MANEJO DE NEUTROPENIA ASOCIADA A FIEBRE EN PACIENTES CON CANCER POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA (Excluyendo receptores de trasplante de medula ósea)
DEFINICIONES:
Para el propósito de estas guías se define como:
Fiebre; Una medición de temperatura axilar > 38,3ºC o dos mediciones > 38,0ºC espaciadas por al menos una hora. Neutropenia; una cuenta absoluta de neutrófilos (CAN) ≤ 500 cel/ml. o qué se espera que este por debajo de 500 cel/ml. en las siguientes 48 a 72 hrs.
Valorar al paciente y decidir si el paciente es de Alto o Bajo Riesgo para una Infección Bacteriana Invasiva
Paciente con Alto Riesgo de Infección Bacteriana Invasiva (IBI)
Escenario A. Paciente con fiebre asociado a neutropenia con o sin
foco infeccioso evidente sin datos de choque séptico
Escenario B. Paciente con cuadro abdominal. Si alguna de las
siguientes condiciones está presente:
1. Cuadro clínico sugestivo de colitis neutropenica o
cambios radiográficos sugerentes.
2. Pancreatitis.
3. Hallazgos físicos focales, sugerentes de infección
intra-abdominal
Nota: Paciente con síndrome diarreico sin datos clínicos o
paraclínicios de colitis neutropenica se catalogan en el Escenario A.
Escenario C. Si el paciente tiene choque séptico: definido como
Sepsis severa más datos de disfunción cardiovascular. (Disfunción Cardiovascular: se define como hipotensión a pesar de de dos cargas de Soluciones cristaloides a 20mlkg, ó que requiera el uso de aminas (con excepción de Dopamina hasta 5mcgskgmin), ó presencia de dos ó más de los siguientes puntos: Acidosis metabólica, hiperlactatemia mayor del doble de lo normal, déficit de base mayor a 5mEq, diuresis menor de 0.5mlkghra, llenado capilar de mas de 4 segundos. Pediatr Crit Care Med 2005)
Cuando agregar Vancomicina: Si alguna de las siguientes
situaciones está presente, agregar vancomicina 40 mg/Kg/día (o 400 mg/m2/dosis) cada 6 horas, duración de la infusión 1 hora.
1. Infección relacionada a catéter o de partes blandas en sitio de
venopunción, vías intravenosas temporales o catéteres
2. Mucositis grado IV: definido por una mucositis fibrinosa
confluente., ulceración, dolor, necrosis, hemorragia-Ver anexo A), que incrementa el riesgo de infección estreptocócica (particularmente Streptococcus viridans)
3. Colonización por neumococo resistente a
penicilina-cefalosporinas o Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
4. Diagnóstico de sospecha o confirmado de meningitis
(incluyendo infecciones asociadas a derivaciones de SNC) (Dosis a 60mgkgdia IV cada 6 hrs)
5. Infección sospechada o confirmada por Bacillus cereus.
EXAMENES DE LABORATORIO
Se recomienda solicitar al momento del ingreso de todos los pacientes con diagnostico de NyF una biometría hematica completa con recuento de plaquetas, proteína C reactiva (PCR) cuantitativa (validada en pediatría), procalcitonina, examen general de orina, 2 hemocultivos periféricos ó 1 periférico y un central de cada lumen y urocultivo. Así como solicitar de forma electiva dependiendo de las características clínicas del paciente pruebas de función renal, hepática, amilasa, lipasa, deshidrogenasa láctica, así como radiografía de tórax y abdomen. En caso de diarrea solicitar CPS, búsqueda de Coccideas, Coprocultivo incluyendo para Clostridium sp. Así como Toxina A y B en suero.
Alto Riesgo
Presencia de Dos o más Factores cualquiera como:
Recaída, Plaquetas <50,000, menos de 7 días de quimioterapia, Cáncer Hematológico, Edad menor de 1 año
ó
Presencia de alguno de los siguientes como factor único: PCR
>9mg/dl, Hipotensión arterial. Bajo Riesgo:
Pacientes que no presenten los factores previamente comentados. ó
Presencia de alguno de los siguientes como factor único:
Algoritmo de Manejo inicial del paciente con Neutropenia asociada a Fiebre
Neutropenia (< 500 cel / mm3) asociada aFiebre (Temperatura > 38.3°C)Bajo riesgo Alto riesgo
72hrs con Evolución favorable. Afebril Tratamiento
IV Vancomicina No uso de Criterios para Uso de Vancomicina
Cefepima 150mgkgdía IV cada 8hrs
Escenario A* NyF con o sin
foco Inicio de Cefepima 150mgkgdía IV cada 8hrs más Amikacina 15mgkgdia IV cada 24hrs Inicio de Piperacilina/ Tazobactam 300mgkgdía IV cada 6 hrs más Amikacina 15mgkgdia IV cada 24hrs Sí Criterios para tratamiento ambulatorio No Sí No Escenario B * NyF con foco abdominal Escenario C NyF con Choque séptico Inicio de Meropenem 100mgkgdía IV cada 8 hrs más Vancomicina 40mgkgdía IV cada 6hrs Escenario A ó B * Vancomicina 40mgkgdía IV cada 6hrs Inicio de Cefepima ó Piperacilina/Tazo bactam más Amikacina 15mgkgdia IV cada 24hrs Egreso con Cefixima 8mgkgdía VO cada 24hrs ó Amoxiclav 90mgkgdia VO cada 8hrs
Evaluación al 3er ó 5to día y valorar respuesta.
Algoritmo para la Evaluación del paciente al 3-5to día
Evaluación al 3er ó 5to día de manejoEtiología no identificada Etiología identificada
Alto riesgo
Ajustar en caso necesario al tratamiento mas adecuado Sí Criterios para tratamiento ambulatorio No Sí No Evolución Favorable
En caso de que el paciente se encuentre estable sin datos de respuesta inflamatoria sistémica,
con mejoría en su patrón febril, disminución del 30% de PCR al
3er día de tratamiento Egreso con Cefixima 8mgkgdía VO cada 24hrs más Amoxiclav 90mgkgdia VO cada 8hrs Bajo riesgo
Afebril con Evolución favorable
Continuar con mismo manejo hasta completar
tratamiento Afebril con Evolución favorable
Afebril con Evolución favorable
Sí No
Sí
Revaloración del paciente
Continuar con mismo manejo y
revalorar al 5to día
En caso de que el paciente se encuentre estable pero con datos de respuesta inflamatoria sistémica, sin
mejoría en su patrón febril, sin disminución del 30% de PCR ó PCR
estacionaria al 3er o 5to día de tratamiento* Continuar con mismo manejo hasta completar tratamiento Sí No Modificar esquema a Meropenem 100mgkgdía IV cada 8hrs más Amikacina 15mgkgdía IV cada 24hrs Valorar si requiere el inicio de Vancomicina Revaloración al 5to y 7mo día* Solicitar Estudios de extensión
necesarios
* En caso de Estado de Choque en cualquier momento se iniciara el esquema propuesto en el Escenario C
Continuar con mismo manejo hasta completar tratamiento Continuar con mismo manejo hasta completar tratamiento
Algoritmo para la Revaloración del paciente al 5to y 7mo día
Revaloración al 5-7mo día de manejo
Afebril
Inicialmente de Bajo
riesgo
RAN > 500cel /mm3 por
2 días consecutivos
Paciente el cual continua febril al 5to ó 7mo día ó posterior a
48hrs de modificación de antibiótico a carbapenem No Sí Suspender antibióticos con 48 hrs afebril más RAN > 500cel /mm3 Febril Evolución Favorable RAN < 500cel /mm3 al 7mo días Continuar antibióticos Inicialmente de Alto riesgo Clínicamente estable, sin co-morbilidades, Suspender antibióticos con 5-7 días de encontrarse afebril RAN < 100cel /mm3 Mucositis. Otras co-morbilidades Inicio de Anfotericina B 1mgkdia IV cada 24hrs pp en 6hrs Valorar estudios de extensión solicitados En caso de algún hallazgo especifico en los estudios de gabinete se deberá dirigir el manejo. Revaloración diaria del paciente RAN > 500cel /mm3 RAN < 500cel /mm3 Continuar antibióticos y antifungicos por 14 días Suspender antibióticos con 4 ó 5 días afebril más RAN > 500cel /mm3 REVALORAR En caso de no presentar enfermedad y su condición es estable Suspender antibiótico En caso de persistir febril
REVALORAR
ValorarAlgoritmo de Duración de Tratamiento
Valoración del paciente con respecto a su riesgo de Infección Bacteriana Invasiva
Bajo riesgo Alto riesgo
Tratamiento IV por 72 hrs
Criterios para Uso de Vancomicina Desfavorable: -Reinicio de la fiebre. -Foco infeccioso evidente o nuevo. -Deterioro en su estado clínico Escenario A NyF sin foco
Cefepima + Amikacina Escenario A con foco infeccioso ó B con foco abdominal. Escenario C NyF con Choque séptico Escenario A ó B con uso de Vancomicina: -Completar mínimo 7 días de tratamiento de la misma.
-En casos especiales se valorara por parte de Infectología el continuar con la misma por mas tiempo. Egreso con Cefixima ó Amoxiclav Completar 7 días de Tratamiento VO Favorable: -Afebril.
-Sin foco infeccioso evidente o nuevo. -Sin deterioro en su estado clínico. -Cultivos negativos. Reclasificar al paciente en alto riesgo Completar mínimo7 días de Antibiótico IV, y se podrá suspender si el paciente tiene:
- 3 días o más afebril con: Neutrófilos Totales >500 Monocitos Totales> 100
ó
- 5 días o más afebril con: Neutrófilos Totales<100 Monocitos Totales>100
Favorable: -Afebril. -Sin nuevo foco infeccioso evidente o en resolución. -Sin deterioro en su estado clínico. -Cultivos negativos. Desfavorable: -Reinicio de la fiebre.
-Sin resolución del Foco infeccioso evidente o nuevo foco. -Deterioro en su estado clínico Cefepima + Amikacina ó Piperacilina/ Tazobactam Meropenem + Vancomicina Revaloraciones y progresión o adición de antibióticos o antifungicos como se refiere en estas guías. -Y para suspender los mismos se deberá normar conducta con Infectología.
Escenario C con respecto a la Vancomicina: - Si en 72 hrs no hay aislamiento de Cocos gram positivos resistentes a meticilina ó un foco infeccioso que justifique el continuar con la misma se deberá SUSPENDER . -Si hay justificación dejar mínimo 7 días.
Valorar Evolución
Estudios de laboratorio y gabinete a solicitar en pacientes con NyF
Al ingreso A las 48-72hrs de manejo Al 5to y 7mo día de manejo Estudios especiales
Biometría hematica con RAN, RAM, Plaquetas. Proteína C reactiva,
Procalcitonina Estudios agregados en caso de una sospecha diagnostica (Ej.: Colitis neutropenica,
TAC de abdomen)
Biometría hematica con RAN, RAM, Plaquetas. Proteína C reactiva,
procalcitonina. Solicitar Tomografía de
Tórax, Abdomen, SPN según sea el caso. Solicitar cultivos y búsqueda de hongos
Normar conducta terapéutica dependiendo
de hallazgos tanto de imagen como clínicos
Galactomananos. * Ag. Para Candida. *
Inmunofluorescencia para Pneumocystis
jirovecii. *
Inmunofluorescencia directa en búsqueda de Virus respiratorios*
PCR para CMV Búsqueda de Coccidias. Toxina A para Clostridium. Actividad Bactericida y Bacteriostática. *
Gammagramas.
Otros * Requieren autorización por parte del servicio de Infectología
-Biometría hemática con RAN, Plaquetas. -Proteína C reactiva. -Procalcitonina.
-2 Hemocultivos (Según sea el caso centrales o
periféricos)
-Examen general orina -Urocultivo.
-Rx. Tórax. -Cultivos y muestras específicas en caso de: -Mucositis, Celulitis, Abscesos, etc.
-Estudios especiales en caso de sospecha diagnostica al ingreso. (Ej.: Colitis neutropenica, TAC de abdomen)
-En caso de diarrea: CPS, Coprocultivo solicitando búsqueda de Clostridium SP., Toxina A y B en suero.
