* Odontóloga Endodoncista Docente Postgrado Endodoncia Fundacion CIEO-UniCIEO ** Odontólogas Residentes Postgrado Endodoncia Fundacion CIEO-UniCIEO
Recibido para publicación: 11-10-2013 Aceptado para publicación: 15-03-2014
REsumEn
En este artículo se describe un caso de un paciente joven en el Orquídeas Upa (Unidad de Atención Primaria) que sufrio lesión por caries en el segundo premolar inferior. Se realizo una pulpotomía profunda con hidróxido de calcio para lograr apexogénesis. Eldiente fue restaurado y doblemente sellado con ionómero de vidrio y cemento de fosfato de zinc con refuerzo de amalgama de plata. El paciente fue revisado por un año. El diente mostró el desarrollo radicular y la formación continuada del apice.
abstRact
This report describes a case of a young patient at the Center Upa Orchids (primary care unit) who suffered carious lesion in the mandibu-lar second premomandibu-lar. Deep pulpotomy was performed with calcium hydroxide to achieve apexogenesis. Tooth was restored with double sealed glass ionomer and zinc phosphate cement with filing plata.The patient was revised for a year . The tooth showed continued root development and ápex formation.
intRoducción
La conservación de la pulpa dental en dientes permanentes inmaduros presenta un desafío clínico y biológico significativo para los endodoncistas, los cuales se deben enfrentar muy a menudo con niños que presentan dientes permanentes jóvenes con extensas lesiones cariosas, lesiones traumáticas o anomalías del desarrollo,
lo cual puede influenciar en el desarrollo y terminación radicular. (1)
Nuestra meta clínica como especialistas es mantener en estos casos la vitalidad del tejido pulpar y estar al tanto
de los factores que puedan influenciar en la cicatrización de la pulpa.(2)
Este proceso de cicatrización lo inician los tejidos si la inflamación es eliminada, la cicatrización es un complejo biológico de célula a célula, de célula a matriz extracelular a vías de señalización y diferenciación, de expresión de factores de crecimiento y citoquinas, así como moléculas de adhesión y otras moléculas bioactivas presentes
durante el proceso (Clark 1996, Wernes 2003, Werner et al 2007, Gurther et al 2008).(3)
La cicatrización de órganos como es el complejo dentinopulpar implica diversos tipos de células parenquima-tosas, si la lesión destruye solo cierta cantidad de células del complejo dentino pulpar, pueden ser tratadas
Dra. Libia Stella Castilla Díaz* Dra. Mirta Tatis Benítez** Dra. María Alejandra Valencia Tafurt** Dra. Carolina Caicedo Trujillo**
con un recubrimiento pulpar directo, pulpotomia o apexogénesis. La cicatrización del órgano ocu-rre por la regeneración y reparación. Kumar et al 2009.(3)
El folículo dental que rodea el diente en desarrollo contiene células progenitoras para el desarrollo del periodonto: cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal. La vaina epitelial de Hertwig’s (HERS) migra hacia apical, los tejidos estomesenquimales se dividen en la papila dental en un lado y el folí-culo dental en el otro. La HERS tiene un papel en el
desarrollo y forma radicular.(4)
La regeneración de tejido apical de un diente per-manente inmaduro puede provenir de células ma-dre residentes en el tejido pulpar vital, en la papila apical, ligamento periodontal y hueso alveolar. En la etapa de formación radicular la proliferación y diferenciación activa de las stem cell de la papila dental inmadura mantiene la formación sostenible del complejo dentino pulpar.
Estas se comprometen en la división celular tanto simétrica como asimétrica para producir más célu-las madres hijas y generar odontobcélu-lastos progeni-tores responsables de una apexogénesis fisiológi-ca. Según estudios in vitro estas células están más propensas a diferenciarse dentro de un linaje de
odontoblastos que de osteoblastos.(5)
Una lesión grave a la pulpa dental, ya sea por in-fección o trauma conduce a la muerte de odonto-blastos con una capacidad limitada para la regene-ración. La cicatrización depende de la intensidad y la duración de la lesión, la presencia de bacterias, y factores tales como la respuesta inmune innata y sistémica en el huésped.
La finalización del desarrollo radicular y el cierre apical de un diente permanente se produce hasta 3 años después de la erupción de los dientes. Sin em-bargo, una lesión irreversible a la pulpa dental de
un diente permanente inmaduro, ya sea por infec-ción o trauma dental antes del desarrollo radicular
completo plantea un desafío clínico.(4)
La Apexogenesis es un procedimiento terapéutico para pulpas vitales, realizado para fomentar el con-tinuo desarrollo fisiológico y formación final de la raíz. Este enfoque conservador está dirigido al tra-tamiento de lesiones pulpares reversibles mediante la conservación de la vitalidad de los tejidos y selle pulpar con el fin de evitar la contaminación micro-biana y potencializar la capacidad regenerativa de la pulpa afectada que permite la formación de
den-tina reparadora y continua maduración radicular.(2)
La intervención temprana usando materiales bio-compatibles, bactericidas, que proporcionen un selle biológico e induzcan la formación de tejido mineralizado son enfoques de tratamiento modifi-cados que pueden posponer o evitar la necesidad de realizar otros tratamientos endodonticos y res-tauradores mucho más invasivos que en última
ins-tancia comprometan la supervivencia del diente.(6)
El hidróxido de calcio ha sido el material de elec-ción para la terapia de la pulpa vital por muchas décadas, pero presenta desventajas incluyendo la presencia de defectos en forma de tunelización en los puentes dentinales formados, pobre adherencia a dentina y la falta de selle a largo plazo. El mine-ral trióxido agregado (MTA) es el nuevo material considerado para los tratamientos de la pulpa vital por sus ventajas y características al proporcionar un selle a largo plazo, biocompatibilidad acepta-ble, y acción antimicrobiana, lo que permite que los odontoblastos restantes depositen dentina y se produzca una raíz mucho más gruesa y la
forma-ción de un puente dentinario.(6)
El tiempo total para el logro de los objetivos de la Apexogenesis oscila entre 1 y 2 años dependien-do del gradependien-do de desarrollo radicular del diente en el momento del procedimiento. Se deben realizar
controles de seguimiento con intervalos de tres me-ses con el fin de determinar la vitalidad de la pulpa
y el grado de maduración apical.(3)
REpoRtE dE caso
Niña de 12 años de edad remitida del servicio de urgencias del Cami Verbenal al Centro Upas Or-quídeas (Unidad de Atención Primaria) para trata-miento endodóntico del segundo premolar inferior izquierdo (diente #35) con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática y tratamiento de pulpoto-mía profunda. Clínicamente presentaba cavidad ocluso-distal expuesta al medio oral; asintómatico; negativo a palpación y percusión, con antecedente de urgencia y dolor agudo de 8 días de evolución. Tejidos periodontales sanos. Radiográficamen-te presentaba desarrollo radicular incompleto del diente # 35 con radiolúcidez apical compatible con el folículo dental y demás estructuras en nor-malidad (Fig. 1). El diagnostico establecido fue pul-pitis irreversible asintomática. Se firma asentimiento informado por la persona responsable.
Se aplica anestesia con aguja corta (27 gauge, Terumo, Dental), lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000, (Newcaina 2%.New Stetic) 1 cárpule, bloqueo dentario inferior izquierdo, aislamiento
absoluto con tela de caucho, remoción de caries y restos alimenticios con cucharilla (Dentsply) irri-gación con 5 ml de hipoclorito de sodio al 5.0% (NaOCl), (Enzohip - 5, Prodont); colocación con una espátula FP3 de hidróxido de calcio en polvo (Eufar) disuelto en anestésico sobre la pulpa expuesta, io-nómero de vidrio (Ketac-Molar, Easymix, 3M Espe), Coltosol f (Coltene) y control de oclusión. Se remite a odontología general para obturación definitiva. Se realiza control un mes después del tratamien-to, paciente asintomático, radiográficamente sin cambios.
La paciente asiste a consulta 4 meses después por presencia de sintomatología y desalojo parcial de la amalgama; se aplica anestesia con Mepivacaina al 3%, (Odontocaine 3 % Mepivacaina, New Stetic) 1 cárpule, bloqueo dentario inferior izquierdo, ais-lamiento absoluto con tela de caucho, remoción de la amalgama, irrigación con NaOCl al 5.0%, colo-cación de Ca (OH)2, ionómero de vidrio y obtura-ción de una mezcla de polvo de cemento de fosfato de zinc y limadura de plata. Control de oclusión. Se hace seguimiento cada 3 meses por un año (Fig. 1 y 2). En la última radiografía se evidencia desa-rrollo radicular y cierre apical (Fig. 2 F).
Figura 1: (A). Radiografía post-operatoria de apexogenesis con tratamiento con hidróxido de calcio,
inome-ro de vidrio y coltosol del segundo premolar izquierdo. Con ápice abierto y presencia del folículo dental.
(B). Control a los 3 meses. (C). Control a los 6 meses.
discusión
Este reporte de caso describe el desarrollo radicu-lar de un diente permanente inmaduro con pulpitis irreversible asintomática por lesión cariosa.
De acuerdo al artículo de Chandler y col que dice que la pulpectomía en dientes jóvenes debe ser evi-tada siempre y cuando haya un tejido vital radicular responsable de continuar la formación radicular, confirma la decisión de hacer una pulpotomia pro-funda en este reporte de caso. Realizar una pul-potomia parcial o total está basada en obtener un control de la hemorragia pulpar con hipoclorito de sodio dentro de un límite de tiempo; el hipoclorito de sodio es un excelente medio de diagnostico para diferenciar la pulpitis reversible de la irreversible; si no hay control de la hemorragia durante 10 minu-tos de irrigación se debe hacer una pulpotomia. El hipoclorito de sodio en concentraciones de 1.5-6% parece ser muy efectivo y de bajo costo como agente hemostático para recubrimiento pulpar y pulpotomias. El irrigante proporciona un sitio libre de restos de dentina, una amputación química del coágulo de fibrina, eliminación de células dañadas, desinfección de la cavidad y del sitio de exposición pulpar Lo anterior es importante en ápices abiertos donde el tejido pulpar inflamado y con síntomas
puede retornar a la normalidad cuando las
bacte-rias y sus sub-productos han sido removidos. (1)
En general, la inflamación es el primer evento de la respuesta inmune para erradicar rápidamente los agentes patógenos y el inicio del proceso de
cicatriza-ción(8). Estos tejidos generalmente son heterogéneos,
la inflamación, necrosis y proceso de cicatrización pueden ocurrir al mismo tiempo (Hørsted-Bindslev & Løvschall 2002, Svensäter & Bergenholtz 2004).(7)
En dientes con pulpa inflamada y cuyo objetivo es producir un proceso de apexógenesis; va a depen-der de la extensión de la inflamación y del trata-miento a elegir. Debido a que la pulpa dental en pacientes jóvenes es más celular y con una rica red de suministro vascular es capaz de recuperarse de las lesiones pulpares. Según Cvek y col, la pulpa expuesta mantiene su vitalidad por un máximo de
siete días y la inflamación es superficial(8); aquí
in-tervienen células madres pluripotenciales de la pul-pa dental (DPSC) células madre de la pul-papila apical (SCAP) que pueden sobrevivir en un medio
infec-cioso y ser responsables de la apexogénesis.(9-11)
Dentro del proceso inflamatorio la presencia de citoquinas y de factores de crecimiento como son el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), el factor de crecimiento tisular b1 (TGB-b1) factor
Figura 2: (D). Control a los 9 meses. (E) y (F). Control radiográfico a los 12 meses después con resultados
favorables, desarrollo radicular y cierre apical. El diente tratado se encuentra en función y los tejidos periapicales se encuentran en normalidad
derivado de plaquetas (PDGF-BB) y proteína mor-fogénetica (BPM); modulan el reclutamiento, la proliferación y la diferenciación de las células ma-dres hacia la maduración radicular.
Se presenta un equilibrio entre bacterias, células madres, células del sistema inmune y mediadores para dar como resultado la cicatrización del tejido, ya sea reparación, regeneración o una combina-ción de ambas; con porcentajes de éxito para
pul-pas expuestas entre el 30 al 50%.(12)
Según un estudio ante el uso de sustancias
quími-cas como el hidróxido de calcio (Ca(OH)2) los
fac-tores de crecimiento que han quedado encapsula-dos en la matriz de dentina, ( ante su disolución) son liberados e incrementan la actividad secretora de odontoblastos que no hayan sido injuriados para inducir la formación de dentina reparativa e igualmente el reclutamiento y diferenciación de células madres a nuevas células parecidas a odontoblastos para la producción de dentina re-parativa, jugando un papel de equilibrio entre la
inflamación y reparación.(13)
En cuanto al Ca(OH)2 utilizado en el caso cliní-co es un material que ha sido usado por décadas como material que promueve la reparación y ci-catrización del tejido por su acción bactericida, estimulación a fibroblastos y neutralización de pH
en el medio de aplicación.(14) Igualmente tiene
actividad antimicrobiana al liberar en un medio acuoso gran cantidad de iones hidroxilos (OH -) los cuáles afectan la membrana citoplasmática, proteínas y ADN de las bacterias; tiene una acción mineralizante influenciada por su alto PH neutra-lizando no solo el ácido láctico de osteoclastos para evitar la reabsorción , sino activa la fosfata-sa alcalina la cual juega un rol importante en la formación de tejido duro ; debe ser usado en un medio acuoso para su liberación como agua o so-lución salina. En este reporte se utilizó anestésico
local que a pesar de tener un pH ácido entre 4-5,
es un adecuado vehículo ya que el Ca(OH)2 al ser
una base fuerte es afectado mínimamente por el acido según lo reportado por Athanassiadis y col. (2007).(17,18)
Dentro de sus desventajas están la disolución del material en el tiempo, la degradación con la fle-xión de los dientes, incapacidad para adherirse a la dentina y la formación de túneles en la dentina reparativa que induce. Como consecuencia de un puente defectuoso la microfiltración se hace pre-sente permitiendo la penetración de microorganis-mos e induciendo posteriormente calcificación
dis-trófica y degeneración pulpar.(14)
A pesar de sus desventajas es considerado por su alcalinidad, biocompatibilidad y actividad anti-microbiana un buen material para recubrimiento pulpar y pulpotomia. Pero debido a su solubilidad en fluidos se requiere que haya un buen sellado coronal.(17)
Muchas investigaciones han reportado que el porcentaje de éxito con el Ca(OH)2 está entre el 30-85% en un periodo de 2 a 10 años para
re-cubrimiento pulpar.(14) Dentro de las conclusiones
de una de las últimas investigaciones donde com-paran el Mineral Trióxido agregado (MTA) con el
Ca(OH)2 en pulpotomías de dientes permanentes
jóvenes (apexogénesis) está que no hay una dife-rencia estadísticamente significativa entre los dos
materiales .(15) En un artículo dice que la mayoría
de las pulpotomias tienen un porcentaje de éxito del 90% inicialmente dentro de los 6 a 12 meses ; del 70% o menos después de los tres años o más o
sea que es descendiente en el tiempo.(16) Por lo
tan-to es necesario determinar un tratamientan-to definitivo al final del proceso de apexógenesis de acuerdo a los hallazgos clínicos y radiográficos; ya sea un tra-tamiento endodontico y rehabilitador o mantener la vitalidad y obturación con materiales resinosos.
Hay muchas investigaciones con resultados
diferen-tes en donde el Ca(OH)2 ha sido remplazado por
otros materiales, pero puede seguir siendo un ma-terial de primera elección donde se justifique su uso en sitios en que por su bajo costo y su fácil dispo-nibilidad sea requerido para lograr una completa maduración y desarrollo radicular.
A pesar de que se está en una etapa en donde existen reportes de que los tejidos son capaces de regenerarse a medida que crecen las herramientas clínicas, los materiales, los instrumentos y medica-mentos, se hace necesario tener otras alternativas de tratamiento para estos dientes jóvenes con ápi-ces inmaduros y lesiones cariosas, en los diferentes escenarios de la práctica clínica y que sean una buena opción para cierto porcentaje desprotegido de la población. En este reporte de caso clínico se manifiesta el desarrollo radicular en dientes inma-duros con materiales comúnmente encontrados en la consulta odontológica colombiana.
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