Neumonía comunitaria. Diagnóstico y tratamiento

(1)

Neumonía comunitaria. Diagnóstico y

tratamiento

Protocolo : 4.7 1ª Versió: 24.11.05 Revisió 2: 07.11.16 1 de 9 Protocolo: 4.7 Versión: 07.11.16 Dirigido a: médicos

Aprobado por el Cuadro Médico

O

BJETIVO

Estratificar al paciente según el riesgo, para indicar el plan de tratamiento más adecuado.

DEFINICIÓN

Presencia de un infiltrado radiológico de nueva aparición con ≥ 1 de los siguientes: fiebre o hipotermia, tos, expectoración, disnea, dolor pleurítico, signos auscultatorios de consolidación y/o leucocitosis.

E

VALUACIÓN INICIAL

EXPLORACIONES INICIALES

- Exploración física completa, incluyendo la saturación de O2 y la frecuencia respiratoria. - Rx tórax PA y lateral.

- Analítica*: hemograma, función renal e iones, glucosa y gasometría venosa. En casos graves: ALT, PCR, coagulación, LDH y lactato.

- Gasometría arterial si: EPOC ó neumopatía crónica, asterixis ó saturación de O2< 92%.

*Se podría obviar la realización analítica en pacientes < 40 años, hemodinámicamente estables, con FR < 20 rpm, satO2 >94% y una condensación unilobar.

(2)

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO USANDO ALGUNA DE LAS ESCALAS DE GRAVEDAD VALIDADAS

Índice CURB-65

Confusión

Urea > 15 mmol/L

Frecuencia respiratoria > 30/min

Presión arterial (sistólica < 90 mmHg, diastólica < 60mmHg). Edad > 65 años

Un punto por cada variable que se cumpla __________

Índice de gravedad de la neumonía (PSI) 1. Factores demográficos Edad - Hombres (años) - Mujeres (años - 10) Institucionalizados + 10 2. Enfermedades coexistentes Neoplasia +30 Enfermedad hepática +20 Insuficiencia cardiaca +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal +10 3. Exploración física Confusión + 20 FR ≥ 30/min + 20 TAS < 90 mm Hg + 20 Temperatura < 35º ≥ 40º + 15 FC ≥ 125/min + 10 4. Exploraciones complementarias ph arterial < 7.35 + 30 Urea > 23.6 mmol/L + 20 Na < 130 mmol/L + 20 Glucosa ≥ 14 mmol/L + 10 Hematocrito < 30 % + 10 pO2 < 60 mm Hg + 10 Total de puntos _________

Neumonia de la comunidad. Diagnóstico y tratamiento

2 de 9 Protocolo: 4.7

(3)

CRITERIOS DE INGRESO

SEGÚN EL RIESGO ESTIMADO

- Observación en área Õ PSI clase III ó CURB-65 = 2 puntos. - Ingreso en planta Õ PSI clase IV-V ó CURB-65 ≥ 3 puntos.

Índice de gravedad de la neumonía (PSI)

Puntuación Clase Mortalidad estimada Actitud

≤ 50 I 0.1%

51-70 II 0.6% Tratamiento ambulatorio

71-90 III 0.9-2.8% Observación hospitalaria 24-48h

91-130 IV 8.2-9.3%

>130 V 27-29.2% Ingreso hospitalario

Índice CURB-65

Puntuación Mortalidad estimada Actitud

≤ 1 1.5% Tratamiento ambulatorio

2 9.2% Observación hospitalaria o ingreso

≥ 3 22% Ingreso hospitalario

SEGÚN LA SITUACIÓN CLÍNICA

Aunque tengan un riesgo estimado bajo han de ingresar los pacientes que presenten: - Insuficiencia respiratoria ó inestabilidad hemodinámica.

- Situación social que no permita un tratamiento domiciliario correcto. - Intolerancia a la vía oral.

- Alteraciones radiológicas (cavitación, derrame pleural, afectación bilateral). - Ausencia de respuesta a tratamiento previo.

- Comorbilidad (neumopatía crónica, insuficiencia cardiaca, cirrosis, inmunodeprimidos, diálisis, cáncer en tratamiento…).

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

- Necesidad de ventilación mecánica.

- Shock séptico con necesidad de drogas vasoactivas. - ≥ 3 de los siguientes: - Taquipnea >30 rpm. - PaO2/FiO2< 250. - Infiltrados multilobares. - Desorientación. - Urea > 7.1 mmol/L. - Leucopenia. - Trombopenia (<100.000/uL).

- Hipotermia (temperatura axial < 35ºC).

- Hipotensión con requerimiento de sueroterapia agresiva. - Lactato > 2 mmol/L en ausencia de hipovolemia.

(4)

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

PACIENTES QUE NO REQUIEREN INGRESO (PSI CLASE I-II Ó CURB-65 DE 1)

No requieren estudios microbiológicos.

PACIENTES QUE REQUIEREN INGRESO U OBSERVACIÓN

- Hemocultivos (dos extracciones). Obtener antes de administrar antibiótico independientemente de si el paciente tiene fiebre o no.

- Cultivo de esputo (muestra purulenta). - Antigenuria de neumococo.

- Antigenuria de Legionella si:

- Neumonía grave (PSI clase IV-V ó CURB-65 ≥2).

- Mala evolución de tratamiento previo con beta - lactámico.

- Más de cinco días de evolución del cuadro clínico antes de consultar. - Sospecha epidemiológica (viajes, brote conocido).

- Diarrea en la fase prodrómica. - ≥2 de los siguientes: - PCR > 187 mg/L. - Sodio < 133 mmol/L. - Temperatura > 39.4º. - Plaquetas < 171.000/uL. - LDH > 225 UI/L. - Tos seca.

- Estudio de gripe en período de actividad si: - Sospecha clínica.

- Pacientes inmunodeprimidos. - Pacientes embarazadas. - Neumonía grave.

- Serologías (Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophilapneumoniae, Legionellapneumophila, Coxiella

burnetti) según la sospecha clínica durante el ingreso. Serán necesarias dos determinaciones separadas

al menos 3 semanas (fase aguda y convalescencia).

- Toracocentesis diagnóstica si derrame pleural significativo. Se cursará cultivo, recuento citológico, pH, glucosa, proteínas y LDH.

- En derrames que no sean empiemas y/o con clínicas subaguadas valorar solicitar también ADA y BK. - Cultivo de aspirado traqueal cuantitativo si el paciente es sometido a IOT.

(5)

T

RATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

TRATAMIENTO AMBULATORIO (PSI CLASE I-II Ó CURB-65 DE 1)

Neumonía típica: amoxicilina 1g/8h durante 7 días.

En caso de alergia: levofloxacino 500 mg/24h durante 7 días.

Sospecha de neumonía atípica: azitromicina 500 mg/24h durante 3-5 días.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

PSI clase III / CURB-65 2 puntos:

- Amoxicilina-clavulánico 1000/200 mg/8h EV.

- Sospecha de neumonía atípica: añadir azitromicina 500 mg/24h durante 5 días. - En caso de alergia: levofloxacino 500 mg/24h (vía oral si tolera).

Neumonía grave (PSI clase IV-V / CURB-65 ≥ 3 puntos).

- Ceftriaxona 2g/24h EV + azitromicina 500 mg/24h (vía oral si tolera).

- En caso de alergia: levofloxacino 1g como dosis de carga y luego 500 mg/24h (vía oral si tolera). - Asociar metilprednisolona 0.5mg/kg/12h EV durante 5 días.

SITUACIONES ESPECIALES

Broncoaspiración o absceso pulmonar.

- Amoxicilina-clavulánico 2000/200mg/8h EV.

- En caso de alergia: levofloxacino 500 mg/24h EV + clindamicina 600 mg/8h EV.

Sospecha de neumonía por Pseudomonas aeruginosa.

- Piperacilina-tazobactam 4/0.5g/6h EV + levofloxacino 500 mg/12h EV.

- En caso de alergia: levofloxacino 500 mg/12h EV + amikacina 15mg/kg/24h EV. - Factores de riesgo de Pseudomonasaeruginosa.

- Bronquiectasias generalizadas ó EPOC grave (FEV1 < 30%).

- Estancia en UCI >4 días ó tratamiento antibiótico de amplio espectro durante >7 días en los últimos 3 meses.

- Tratamiento con >10 mg/día de prednisona en las últimas 2 semanas.

- Antecedentes de infección por Pseudomonasaeruginosa (valorar antibiograma previo en estos casos)

(6)

T

RATAMIENTO ETIOLÓGICO Y DURACIÓN

PACIENTES EN LOS QUE NO SE OBTIENE EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

- Los pacientes tratados con beta-lactámicosólevofloxacino han de mantener el tratamiento un mínimo de 5 días, al menos hasta 3 días después de quedar apiréticos.

- Los pacientes que han recibido azitromicina deben mantenerla un total de 3 días.

- Los pacientes que han iniciado tratamiento con ceftriaxona y azitromicina se pueden secuenciar a vía oral con amoxicilina-clavulánico 875/125mg/8h vía oral, manteniendo la azitromicina un total de 3-5 días.

PACIENTES EN LOS QUE SE OBTIENE DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Neumonía neumocócica.

- Si CMI penicilina < 2mg/mL: penicilina G sódica 2 MUI/4h EV ó amoxicilina 1g/8h oral. - Si CMI penicilina > 2mg/mL: ceftriaxona 2g/24h EV.

- Duración del tratamiento: 7 días. Neumonía por Legionella pneumophila.

- Paciente inmunocompentente ó neumonía leve: azitromicina 500mg/24h 5 días. - Paciente inmunodeprimido o neumonía grave: levofloxacino 500 mg/12h 7-14 días. Neumonía por Staphylococcus aureus.

- Sensible a cloxacilina: cloxaxilina 2g/4h EV.

- Resistente a cloxacilina: linezolid 600 mg/12h EV o vía oral. - Duración del tratamiento: 14-21 días.

Neumonía por Pseudomonas aeruginosa

- Ceftazidima 2g/8h EV ->ciprofloxacino 750 mg/12h vía oral. - Duración del tratamiento: 14-21 días.

Neumonía por Enterobacterias productoras de BLEE.

- Ertapenem 1g/24h EV ->cotrimoxazol 800/160mg/12h óciprofloxacino 500 mg/12h vía oral (siempre en base al antibiograma).

- Duración del tratamiento: 7 días. Neumonía gripal.

- Oseltamivir 75 mg/12h vía oral 5 días. Absceso pulmonar y empiema.

- Amoxicilina-clavulánico 2000mg/200mg/8h EV.

- Tratamiento EV hasta conseguir 4-5 días de apirexia y una buena evolución clínica. Según la extensión radiológica continuar tratamiento EV en hospital de día (ertapenem 1g/24h) o secuenciación a vía oral (amoxicilina-clavulánico 875/125mg/8h) durante 4-6 semanas (individualizar en función de la evolución clínica y radiológica).

- En caso de alergia: clindamicina 600 mg/8h EV -> oral.

(7)

M

ANEJO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN Y CRITERIOS DE ALTA

ESTRATEGIA DE LOS 3 PASOS

1. Movilización precoz: Sentar al paciente durante al menos 20 minutos en el día 1 de hospitalización, con movilización progresiva en los días subsiguientes.

2. Paso a tratamiento oral si se cumplen las siguientes condiciones (en las 24 horas previas): - Mejoría clínica.

- Tolerancia oral.

- Temperatura  37.8 ºC. - TA sistólica 90mmHg.

- Ausencia de comorbilidades exacerbadas (ICC, EPOC). - Ausencia de metástasis sépticas.

3. Alta hospitalaria si se dan los siguientes condiciones:

- Cumplir los criterios anteriores de paso a antibioterapia oral. - PaO2 ≥ 60 mm Hg o SatO2> 90% o similar al basal.

- Estado mental similar al basal.

Esta estrategia se intentará aplicar en los pacientes ingresados excepto en las siguientes condiciones: - Ingreso en UCI.

- Embarazo.

- Derrame pleural importante. - Neumonía por aspiración.

- Problemática social o psiquiátrica.

CONTROL AL ALTA

Realizar radiografía al cabo de un mes en pacientes > 50 años o con sospecha de neoplasia pulmonar.

(8)

Versión: 07.11.16

BIBLIOGRAFÍA

- Woodhead M. Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults. Natl

ClinGuidel Cent 2014.

- Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin

(Barc) 2013;140:223.e1–223.e19.

- Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015;386:1097–1108.

- Haubitz S, Hitz F, Graedel L, Batschwaroff M, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Ruling out Legionella in community-acquired pneumonia. Am J Med 2014;127:1010.e11–1010.e19.

- Nie W, Li B, Xiu Q. β-Lactam/macrolide dual therapy versus β-lactam monotherapy for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. J AntimicrobChemother 2014;69:1441–1446.

- Fekete T. In non-ICU suspected CAP,β-lactam was noninferior to β-lactam-macrolide or fluoroquinolone for 90-d mortality. Ann Intern Med 2015;163:JC5.

- Postma DF, Werkhoven CH van, Elden LJ van, Thijsen SF, Hoepelman AI, Kluytmans JA, et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;372:1312–1323. - Siemieniuk RAC, Meade MO, Alonso-Coello P, Briel M, Evaniew N, Prasad M, et al. Corticosteroid Therapy

for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis.

Ann InternMed 2015;163:519–528.

- Garcia-Vidal C. Effect of a 3-Step Critical Pathway to Reduce Duration of Intravenous Antibiotic Therapy and Length of Stay in Community-Acquired Pneumonia. Arch Intern Med 2012;172:1.

Equipo de trabajo

Jose Loureiro, Yolanda Meije, Lucía Ortega, Mercedes Clemente, Joaquim Martínez-Montauti, Montse Sierra, Ana Ayestarán.

Supervisión: Comisión de Infecciosas. Circuitos.

(9)

ANEXO

1.-

DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN INSUFICIENCIA RENAL

FÁRMACO ClCr>50 ml/min Clcr 10-50 ml/min ClCr<10 ml/min Diálisis (hemodiálisis ó TRS)

>60 ml/min 40-60 ml/min 20-40 ml/min <20 ml/min

15-20mg/kg/24 h 10-15 mg/kg/36 h 10-15 mg/kg/48 h 5 mg/kg , hacer niveles

AMIKACINA IV

5-7,5 mg/kg/8 h 5-7,5 mg/kg/12 h 5-7,5 mg/kg/24 h 5 mg/kg , hacer niveles

HD: 5-7,5 mg/kg post-HD (hacer niveles) TRS: 10 mg/kg (dosis choque) y seguir 5-7,5 mg/kg/24-48h (seguimiento farmacocinético) AMOXICILINA VO 250 mg - 1 g/6-8 h (6 g/d) 500 mg/12 h 500 mg/24 h HD: 15 mg/kg/24 h y 15 mg/kg PHD. TRS: 500 mg/12h AMOXICILINA-CLAVULÁNICO IV 1-2 g/8h ClCr 30-50 ml/min: 1-2 g/8h.

ClCr 10-30 ml/min: 500 mg/12 h 1 g (inicio) y seguir 500 mg/24h

HD: 1 g Y seguir 500 mg/24h y 500 mg post-HD. TRS: 1 g/12h AMOXICILINA-CLAVULÁNICO VO 500-875 mg/8h ClCr 30-50 ml/min: 500 mg/12h. ClCr 10-30 ml/min: 500 mg/24 h 500 mg/24h HD: 500 mg/24h y 500 mg PHD. TRS:500 mg/12h AZITROMICINA IV/VO 500 mg/24h CEFTAZIDIMA IV 1-2 g/8h (máx. 8g/d) ClCr 30-50 ml/min: 1-2 g/12h. ClCr 10-30 ml/min: 1-2 g/24 h 0,5-1g/24-48h HD: 500 mg/24h y 1 g PHD. TRS: 1-2 g/12h

CEFTRIAXONA IV 1-2g/24h (máximo 4g/d*) 1-2 g/24h (máximo 2g/d) HD: 1-2 g/24h. TRS: 1-2 g/24h.

CIPROFLOXACINO IV 400 mg/8 h** ClCr 30-50 ml/min: 200-400 mg/12h. ClCr<30 ml/min: 200-400 mg/24 h 200-400 mg/24 h HD: 200-400 mg/24h. Administrar post-HD. TRS: 400 mg/8-12h CIPROFLOXACINO VO 750 mg/12 h** ClCr 30-50 ml/min: 500 mg/12h. ClCr<30 ml/min: 500 mg/24 h 500 mg/24h HD: 500 mg/24h. Administrar post-HD TRS: 250-500 mg/12 h. CLINDAMICINA IV 600-900 mg/8 h CLINDAMICINA VO 300-450 mg/6h

COTRIMOXAZOL IV/VO 160-800 mg/12h ClCr 10-30 ml/min: 160-800 mg/24 h ClCr< 15 ml/min: no recomendado.

Dosis: 80-400 mg/24h.

HD: 2,5-5 mg/kg trimetropim (TMP) /24h. TRS: No recomendado. 2,5-7,5 mg/kg TMP/12h.

ERTAPENEM IV 1 g/24h 1 g/24h 500 mg/24h

HD: 500 mg/24h. 150 mg extra post-HD si se administra en las 6 horas previas a la HD. TRS: sustituir por meropenem.

LEVOFLOXACINO IV/VO 500 mg/24-12 h

***

Dosis inicial: 500 mg y seguir

ClCr 30-50 ml/min: 250-500 mg**/24h ClCr 10-30 ml/min: 125 mg/24 h ó 250 mg/48h. 250 mg/24h**

500 mg y seguir 250 mg/48h. HD: 500 -750mg y seguir 250-500 mg/48h TRS: 500-750 mg y seguir 250-750 mg/24h.

LINEZOLID IV/VO 600 mg/12h HD: 600 mg/12 h. TRS: 600 mg/12h. LINEZOLID IV/VO

PIPERACILINA/TAZOBACTAM IV 4 g/6h** ClCr 20-40 ml/min: 4 g/8 h ClCr< 20 ml/min: 4 g/12 h (2 g/6 h) PIPERACILINA/TAZOBACTAM IV

HD: hemodiálsis;PHD: Posthemodiálisis; TRS: terapia renal sustitutiva; * meningitis: 2 g/12h;** Neumonia grave/P.aeruginosa. *** Neumonía por L.pneumohila, neumonia por P.aeruginosa. Neumonía grave dosis de carga 1g levofloxacino; ¶ en pacientes obesos IBM>30 kg/m2, utilizar peso ajustado

Neumonía de la comunidad. Diagnóstico y tratamiento 9 de 9 Protocolo: 4.7