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Sesión del 22 de junio de 1961

RETRACCIONES CERVICALES

L.

Mm

Y

Mm,

M.

VILA

Cr..E

Vamos a hablar ele UJJ tema muy interesante: las retracciones del cue-llo. Retracciones en su mayoría debidas a secuela post-quemadura, aunque existen asimismo accidentes de otra índole que pueden dar lugar a ellas. El cuelJo es una región muy ingrata, es una de las zonas de la topografía orgánica en que resulta más difícil luchar contra la infección después de una quemadura profunda. E>.:isten factores que favorecen o predisponen la presentación de esta posible infección; factores de orden regional, local Y estructural. En primer Jugar la movilidad de la región; por esto se acon-seja en las quemaduras extensas del cuello practicar una imnovilización rigurosa en posición adecuada de extensión, inmovilización que puede lle-varse a cabo en ciettos casos, con el vendaje escayolado de Zeno, es de-cir, una inmovilización indirecta (mediante una especie de minerva), que

aun~ue no se apliq1.1e directamente a la zona quemada o lesionada, la mantiene en inmovilización. Por ob·a parte, la falta de tensión de los pla-nos cutáneos )' subcutáneos facilita la presentación del edema después del traumatismo, en especial después de la quemadura, edema que a su vez en las quemaduras profundas es uno de los factores, como sabemos, que predisponen a la infección local. Por ob"a parte, la región media e infe-rior del cuello, propiamente el cuello n:lismo, son regim~es l::tmpiñas. Por esto vemos que en el hombre, generalmente las cicab"ices retráctiles I·es-petan la parte submentoniana, la prute correspondiente a la barba, al pelo.

Flc. 1· - Inten•a y · 1n 1· t · • 1 1 · 1 · · 1 t • •

laminare~ El · • . .L P 1a re raccton mentocstcrna so UCIOna( a provJsrona m en e con tnJCrtos · · pac•ente se ha dado prH· sallsfecbo y no ha querido mcic.ll"ar el resultado.

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60 ANALES. SECCIÓN CIRUGfA

Aunque a primera vista una infección, mejor dicho, una quemadura en la región de la barba en el hombre sea de más engorroso tratamiento y más difícil sobre todo el mantenerla limpia, no obstante en cuanto a los resul-tados tardíos ulteriores, el hecho de que los folículos pilosos sean muy profundos nos gm·antiza una epitelización prácticamente espontánea aun en casos de <fuemaduras evidentemente profundas. Por tanto, son más frecuentes las retracciones de la parte mentoniana del C\lello en las muj e-res por hallarse en menor número (y cm·ecer de profundidad) los foliculos pilosos de esLa regjóo. Así pues, lo inmediato, aunque no vamos a hablar aquí de las quemadw·as del cuello en sí sino de sus secuelas, lo más urgente es el evitar la infección local y para ello inmovilización y cura adecuada, bien sea compresiva o

al

aü·e. Cuestión ésta que se presta a mucha discu-sión, pues si bien la cma compresiva bien hecha, claro está, asegura la in-movilización y sobre todo, disminuye el edema de la región, resulta difi-cil el mantener absolutamente limpia la región y, por lo tanto, de no ser así, una vez ya infectada, la cura a presión pierde todas S1.1s cualidades Y pasa a ser un motivo más en la progresión de dicha infección.

Creemos que quizá sería una buena idea terapéutica en casos de gran-des quemaduras del cuello una solución ecléctica, aplicando los dos o tres primeros días una cma compresiva, con lo que se vence el edema y se restituye el fluido de los tejidos al torrente circulatorio, y luego tras esta primera fase en que el edema se presenta con más aparatosidad, podemos ya seguir con la cura al aü·e.

TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS.- Existen aquí diverSOS factores a con-siderar: la lesión en

puede presentar la más diversa tipología, por su intensidad en profundidad y por su localización diversa, Iesi6n unilateral, lesión central, en forma masiva total Bien la parte alta submentoniana del cuello, bien de la parte baja o supracsternal del mismo, bien la parte me-dia o bien en toda ella; es decü·, la JocaHzación puede ser múltiple y va-riada.

Otro factor a tomar en cuenta ante un tratamiento de estas secuelas es la edad. No es lo mismo tratar una secuela en un niño que en un adulto, en una mujer joven que en nn trabajador, existen factores profesion{lles Y como acabamos de decir, de sexo también, que nos predisponen a usar Y abogar por un método más que por otro, aun en los casos en que este segundo nos parecería quizá más indicado desde el punto de vista ge~e­

ral o absoluto. Otro factor muy importante en estos casos y en estos leSio-nados es el facl'or terreno, entendiendo por tal aparte de todo lo dicho, la predisposición peculiar de algunos individuos a presentar fibrosis acentua-das, la llamada colagenosis

y

en consecuencia también, a efectuar en la superficie cicab·ices queloideas, o sea tumores queloidcos (porque son ver-daderamente tumores los queloides).

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MlR. RETRACCIONES CERVICALES 61

Ftc. 2·- Urida cicntricial post·quemadura, resuelta con amplias Z plaslias. A y B) Aspectos P« y postoperatoric.s. C) S años después.

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62 ANALES. SECCIÓN CffiUGÍ..-.

presente siempre en cirugía y más en nuestra cirugía plástica. Hay que hacer siempre lo más sencillo, siempre y cuando creamos que los resulta -dos son más o menos iguales. En los niños, por ejemplo,

ya

es una circuns -tancia a tener en cuenta el procurar evitar en lo posible la cantidad o gran número ele tiempos operatorios

y,

por lo tanto, sacrificar algo quizá, una técnica más completa, más depurada, más indicada incluso, para el mejor resultado ulterior, en favor a la velocidad del tratamiento y sobre todo evi -tar repetidas intervenciones

y

repelidas anestesias con todos los problemas que ello supone para el pequeño.

En principio, creemos que a ser posible, siempre lo más indicado en cuanto a técnica quirúrgica se refiere, son las plastias por deslizamiento, plastias en Z, plastias en X, indicadísimas en las bridas cérvico laterales,

F1c. 3 -Cicatriz amplia y queloidea, re~uelta tras su e>--tirpación mediante la combinación de X plastia e injerto libre de piel total.

en las retracciones más o menos unilaterales, centrales, de poca amplitud aunque sean muy deformantes. Es francamente satisfactorio el resultado que se logra con las Z plastias simples o múltiples. También las X plastias de Zcno, pueden solucionarnos algunos casos.

Es evidente que los injertos ele p·iel total procuran resultados altamente satisfactorios en muchos casos. Ahora bien, como decíamos al principio los tipos de lesiones, la edad y el sexo, además de la tendencia o no a la col a-genosis, son los factores que hemos de considerar

y

que nos deben indicar o decidir, en concreto, en cada caso, el método de elección. No siempre un injerto de piel total puede ser una indicación aceptable. No hablemos ya de los injertos laminares, que consideramos se hallan enteramente des-cartados para su aplicación en el cuello dada la facilidad de retracción de

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~llll. ll.ETRACCTO:-IES CERVICALES 63 los mismos

y

que sólo a modo de cubierta de urgencia en quemados gra-ves, pueden ser aut01ú.ados. En tercer lugar,

h

t

plastia denominada "en charretera" por Comm,\-lTURRASPE y JuLIÁ..'I FERKÁNDEZ, plastia que si bien .\tuTTER a principios del siglo XLX ya la había usado y preconizado, no obstante estos autores sudamericanos han tenido el mérito de ponerla al día, de esquematizar

y

sintetizm· sus indicaciones

y

efectuar una técnica reglada y reglamentada que, francamente, de un modo teórico o abstrac -to, mejor dicho, es y puede ser considerada como la mejor técnica para solucionar las graves

y

amplias retracciones mentoesternales.

Hay algunos autores como K.u:\snAmf, que abogan por el empleo del colgajo en charretera, denominación que se debe a los autores que hemos citado anterionnente, sí bien empleando un solo colgajo en cada tiempo operatorio, es decir, en principio ellos usan un gran colgajo en charretera

y con ello

les basta en la mayoría ele los casos. Si necesitan más, si es

FJc. 4· - Retracción post-quemadura submentonia.na amplia, que se e.'Ctirpa Y se corrig~

mediante un gran injerto de piel total. Al me~ de In operación y dos allo~ después.

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64 AJIIALES. SECCJÓN CIRUGÍA

muy amplia la retracción, en un segundo tiempo efectúan otro colgajo en charretera del oh·o lado. CoRREA !TURRASPE opina que es mucho me·

jor (aunque cada caso es diferente) efectuar la técnica simultánea de am-bos colgajos en charretera con lo que se practica ya en un primer tiempo operatorio una simetría en la corrección y, generalmente, por ser los colgajos algo más estrechos que el primero se puede cerrar la herida de la zona operatoria donante sin precisión, en general, de un injerto laminar complementario.

Nosotros hemos usado el colgajo único, el colgajo doble, y francamente creemos que, en efecto, son técnicas muy aconsejables y quizá son técni· cas que deben ser efectuadas entre nosob·os con mayor frecuencia. Ahora bien, hay que tener en cuenta que en ocasiones la elección de una técnica no depende del criterio que tengamos de la misma y de la superior o ideal

1:1G. S.-Cicatriz viciosa y compHcadtt, que precisa de una amplia extirpación y se corrigió

con un injerto de piel total, sin lograr la recuperación del ángulo normal del cuello.

concepción que tengamos de ella sobre las otras, ya que cada caso es diferente. Las secuelas pueden ser muy extensas, tan extensas que incluso sea dificil, pues, poder efectuar limpiamente un colgajo en charretera, porque también baya lesiones en dicha región, aunque no suele ser gene -ralmente probable. Entonces, claro está, hemos de ser un poco elásticos y ver lo que conviene; hay veces en que se pueden efectuar colgajos sino en charretera, colgajos más dorsales que pueden substituir aquellos con el mismo éxito. En estos casos tan exagerados puede optarse por el injerto Ubre de piel total, al menos para iniciar la extensión del cuello y la re· constnwci6n del mismo. Hay autores que prefieren Jos grandes colgajo~ a distancia, planos o tubulares, aunque estos últimos poseen bastantes 111·

convenientes, por tratarse de técnicas largas, engorrosas y en Jns que des -pués hay que deshacer el tubo y aplicar estos colgajos, cosa que presen_ta mayores dificultades que el colgajo directo, bien sea de vecindad o a d_is· tancia. Otro de los inconvenientes de los colgajos tubulares con vanos pasos, suele ser las esteatonecrosis que se observan en los e.Ktremos de los trasplantes y que al menos requieren una atención y un esmero en procu·

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MIR. RETRACCIONES CEUV!CALES 65 rar separar toda esta grasa deteriorada antes de la aplicación del colgajo en la zona receptora. Como vemos, es muy difícil sistematizar, cada caso precisa consideraciones especiales de todas las circunstancias que

concu-rren en el mismo, pero sí podemos decir, que siempre que sea posible, siem-pre que de una brida se trate, por fuerte que sea (pero que respete la integridad de los planos cutáneos de vecindad), las Z plastias

y

los col-gajos por rotación son a nuestro critei;o, las técnicas o los métodos ideales para la corrección de dichas secuelas.

Queremos hacer hincapié en un detalle técnico que quizá pueda evitar

::e: ~-- E~teruas (Jucmaduras cervic~IC3 de la infancia, corregid::ts medi::tnte la combinación

•nJertos labres laminar~s (= la zona submcntoniana) y colgajos almohadillados (iniciados en otro Servicio). Hay que notar la excelente reCUJ>cración del ángulo cérvico-facial

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66 1\>-.;AL.ES. SECCIÓN CUH.JGÍA

:F•c. 7.-Retracción iutensa y dolorot<a post·quemadura en .>:ona media del cuello. Se C?rrigt

mediante cplgnjf'Hi ((C vecindad entrecruzados t::n la zóna media del cuelJo e injertas lannn:u·e:,

en hos zonas alta y baja del mismo (submentoniana y supracsternal).

desagradables consecuencias

y

recidivas, más o menos intensas tras )ll aplicación de injertos libres con 1m criterio demasiado amplio. Creemos:

que en el cuello existen desde el punto ele vista anatomo-morfológico, )'

sobre todo hablando muy tecnológicamente, desde el punto de vista del

futuro relTáclil, existen como decimos, tres zonas: la zona

submentonimw

•.

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M!R. RETR,\CC:IONES CERVICALES 67

cuello o zona supraeltemal. Queremos hacer constar y remarcar que la zona

difícil, la zona ele los problemas, la zona que puede dar lugar a secuelas desagradables postoperatorias, es precisamente en mayor grado hl zona media del cuello, la zona sobre la que gravita la morfología propiamente del cuello, la estética del mismo, es decir, el ángulo normal más o menos acentuado, que diferencia la cabeza del <.:uello. Esto creemos que tiene una importancia básica

y

por ello, si después de haber considerado los demás factores antes citados aun dudamos entre aplic-ar un colgajo en

charretera o un injerto libre de piel total, dudas comprensibles ya que si

se h·ata de una mujer joven, es indudable que el colgajo e11 charretera deja

unas cicatrices o lesiona unos tejidos, unas zonas visibles, c¡ue pueden

preocupar a la estética de la paciente; en tales casos, repito, el factor que

nos debe acabar de decidit respecto a qué partido tomar, debe ser

preci-samente esta división que acabamos de mencionar sobre la topografía

del cuello. Si se hata de corregir una retracción o una zona queloiclea o tma zona cicatriza! de la primera región, la submentoniana, entonces creemos que el injerto libre de piel total puede cumplir a la perfección con este cometido y sobre todo nos evita cicatrices en regiones vecinas de gran visi-bilidad. (Fig. 4.) Si se trata ele la zona baja del cuello, de ]a zona

supra-externa!, también aquí creemos que liene quizá una predilección el injerto

libre, siempre después, eso sí, de las Z plastias y de Jos r·olgajos por rotación

de vecindad que, insistimos de nuevo, las consideramos como técnicas

de elección. Creemos, por tanto, que el injerto libre de piel total en la

zona Hita del cuello )' en la zona supraexternal, tiene indicaciones

exten-sas, indicaciones repetidas, sobre todo en la mujer, dada la especial

carac-terística de estas regiones en cuanto a la estética femenina se refiere. Ahora bien, hay otra zona, la zona peligrosa, la parte media; donde radica precisamente el ángulo, el pelfil del cuello, la separación entre la cabeza y el cuello, propiamente tal. Este úngulo que es tan necesario reproducir· para ciar armonía a esta Tegión, este ángulo sea mujer sea hombre, es necesario reproducirlo a la mejor y mayor integridad posible y aquí sí que los injer-~os libres de piel total suelen fracasar con relativa fre·cuencia. Una presa u~mediala, magnifica, puede seguirse de un resultado ulterior malo o defi-~~~nte; la retracción del injetto, aunque no lo anugue por tratarse de

InJerto de piel total, como ocurriría en un injetto laminar más o menos

grueso; aunc1ue no los anugue, repito, no obstante le quita el aire de

esbeltez :1 esle cuello, hace que Ja zona baja del mentón o sea la zona alta

del cuello, y la zona externa! o presupcrcxlernal del mismo, pasen a ser una sola pieza y rasguen el conjunto armónico de la estética y esbeltez del c.uello. Ac¡u( sí que el colgajo, en general y el de charretera eu particular, hene sn iudicación precisa; tanto es así, que en casos ele grandes pérdidas de sustancia, de grandes 1·etracciones

y

cicatrices, en que el colgajo en

charretera esté indicado pero sea insuficiente, dado la gran retracción,

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FIG. 8. - Intensa rndiodermitis y fibrosis profunda que se extirpa amplian>ente y cuyo dcfec!o resultante se corrige mtdiante un colgajo en charretera derecho y yusta1mcsto a otro colgn¡o de base opuesta del otro lado, cubriendo la zona alta del cuello y ¡¡arte de la zonn dndora

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:MIR. RETHACClONES CElW!CALES

69

aunque no nos cubra el resto del cuello que deberemos solucionar

me-diante plastias o injertos complementarios (fig. 7). En casos grandes,

e:\.1:en-sos

(gravísimos en cuanto al problema se refiere) indicamos las plastías

do-bles en charretera para cubrir la zona media del cuello (injerto libre de piel

total, siempre de piel total, en la zona baja supraexternal). El injerto Hbre de piel total, también preferentemente, en la zona alta, es decir,

submen-toniana del cuello; pero se pueáe aquí ser m¡\s tolerante y aplicar algún

injerto laminar grueso.

Este es el punto clave d<! esta comunicación. Se ha hablado mucho sobre el cuello, sobre las técnicas, sobre la forma de reducir estas secuelas, muchas veces muy deformantcs

y

muy difíciles. Ahora bien, creemos

que quizá no se ha insistido lo suficiente en este punto concreto, en el

punto de la esbeltez del cuello o de la estética del mismo y separar y

aclarar este concepto en cuanto a su aplicación practicoterapéutica se

refiere; es decir, tener presente siempre al indicar la técnica del caso y

circunstancias concretas el que: 1.0) la zona media, la zona que ha de

formar el ángulo cérvicomentoniano debe ser reconstruido siempre con

colgajos de vecindad, con colgajos en charretera o incluso mediante

col-gajos a distancia y 2.0) que no nos debe preocupar tanto la solución de las

partes alta y ha ja del cuello. Estas partes pueden ser reconstruidas con

muy buenos resultados mediante injertos de piel libres, piel total a ser po-sible y en la parte baja supraexternal, piel total; no u5ar piel laminar, que

aquí se reb·aería casi podríamos decir en un 90 por 100 de los casos. Ahora

bien, en la parte submentoniana se puede ser mM tolerante, aunque, repito,

la piel total, el injerto de WoUkrause sea el indicado también, indicado

incluso con ventajas sobre el colgajo en charretera o de cualquier otro tipo; porque todo colgajo y aún más en un colgajo previamente tubulado daria

una sensación de redundaiJcia en el mentón, mejor dicho, en la zona

sub-mentoniana y ello nos obliga a efectuar interveuc.:io11eS ulteriores con objeto

de vaciar esta grasa en exceso y por tanto, en lo que se refiere a esta región

s~bmentoniana casi podríamos decir que el injerto libre de piel total

cons-lttuye para nosotros la técnica de elección. No hay que decir que los

colgajos en charretera con sus cicatrices transversales, 'logran resultados

muy superiores a la apHcaci6n de otros tipos de plastias que nos procuren c~catnces no horizontales y por lo tanto, que a ser posible en el cuello

Siempre logremos que coincidan más o menos las suturas con la línea

hori-zontal.

Existen otras técnicas que pueden tener sus indicaciones en ciertos casos.

Por ejemplo: la del doble pedículo, colgajo en barbuquejo, sacado del ·

cuero cabelludo ele zonas pilosas, con objeto de corregir defectos cerca1Jos

ni mentón (submentonianos) en individuos del sexo masculino; la falta de

pelo puede constituir una preocupación y ser un handicap en cuanto a la

capacidad psíquica del individuo. Por el contrario, en las mujeres hay que

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pro-70 AXALES. SECCIÓX CffiUGÍA

curar que dicha coloración sea Jo más cercana posible a la que tienen nor. rnalmente en el cuello.

RESID·!EN.- Creemos gue las plastias locales poseen la indicación

pri-maria para corregir toda clase ele defectos de tipo cicatricial unilateral que no sean masivos y que puedan ser corregidos fácilmente, mediante cUchas técnicas (plastias por rotación, plaslias en Z). En segundo lugar, creemos que las plastias en charretera de Correa Iturraspe son las que pueden solucionar con mayor éxito el mayor número de los casos de retracciones extensas e intensas de la zona cervicomentoniana, mejor dicho, de la zona cervicoexternal.

Hacemos constar especialmente que hay que tener presente que el cuello se halla diyjdido en tres regiones en cuanto se refiere a su funciona· lismo y en vistas al resultado ulterior: la región submenloniana, la región media o ce11tral (cara anterior del cuello) y la región baja o supraextemal. En esta última, los injertos de piel tola] pueden ser empleados satisfactoria· mente. En aquella primera asimismo, los injertos libres también pueden considerarse como técnica buena; pero la zona media es la difícil, es el p11nto clave de la cuestión

y

aquí sí que siempre hay que procurar reco ns-truirla mediante colgajos

y

creemos especialmente indicados los llamados colgajos en charretera o similares. Con ello la recuperación del cuello será más estética

y

más funcional, ambas cosas tan necesarias y tan deseadas.

BIULTOGRAFtA

l. CoRRi:A·ht:RR.ASP&, l\l. y l'r.•~<Ásnez, J. C.: Colgajos en charretera. "Boletines r Tra·

bnjos de la Sdad. de Cirugín de Buenos Aires", año XLIII, n." 18 págs. 485·506, 1941. 2. C,\I!Ar<Ró, P.: Rev. Fac. Mee!. Hott~lh, 10:339, 1941.

J. 1-\AZASJIAN, V. 1:{. y CoNVY.J<S~<, J, 1\l.: Thc su•·gical t.·eatmenl of fnci3l injurie~. The

Willians & Wilkius C.", DallimOJ'C 19~9.

4. J<1 RSDAU><, S.: Mcntostcrnal conlracturc. Preferred treatment by ac•·omial (in "charre

-tera") flap. "Plastit & :Rcconst. Snrgery", 21:131, 1958.

5. JI[ ARINO, H.: Radiotennitis del cuello. ·• Bol. y Trab, de la Soc. de Cirugía de R11enos Aires". 40:657 y 719, 1956.

6. llltR v llfTR, L.: Injertos libre• e inmediatos. "Tesis Doctoral", Madrid 19~0. 1

i. l\IIR v l\f1R, (..y Vn.A Cd:. M.: Consideraciones sobre los injertos libres de P••_l tola. "Medicina clínica'·, ai•o IX, tomo XVIII, n.• 4, pág. 235 a 239. Octubre 19>1. . 8. Pt11LACHS, P.: Leccione• de Patología Quirúrgica, o.0 l. Yergara Edit., B3rcelona 195>.

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