TREBALL FINAL DE GRAU
(pla d’actuació clínica)
2013-2014
Tractament de la patologia discal lumbar en relació amb la
sedestació perllongada
Autor: Marc Terradas Monllor
e-mail principal de contacte: [email protected]
ÍNDEX
ÍNDEX ... 1
Agraïments ... 5
RESUM ... 6
Paraules clau ... 6
ABSTRACT ... 7
Keywords ... 7
Introducció ... 8
Material i mètodes ... 9
Anàlisi de la sedestació i influència sobre el disc ... 9
Sedestació ... 10
Flexió ... 10
Compressió axial ... 11
Rotacions ... 12
Diagnòstic de la patologia discal ... 13
Epidemiologia ... 14
Diagnòstic diferencial ... 15
Síndrome facetari ... 16
Dolor miofascial ... 16
Radiculopatia lumbar ... 17
Dolor discogènic i inestabilitat de la columna lumbar ... 18
Elements estabilitzadors de la columna vertebral ... 18
Músculs estabilitzadors locals... 19
Músculs estabilitzadors globals ... 19
Músculs mobilitzadors ... 19
Disfunció muscular i inestabilitat: Pèrdua de control motor ... 20
Valoració ... 21
Valoració de la patologia discal ... 21
Bases de l’exploració en fisioteràpia ... 21
Característiques del trastorn discal ... 22
Valoració de la funció muscular (control motor) ... 23
Tests per el lloc i direcció del dèficit de control motor ... 23
Indicacions per testar el dèficit de control motor ... 24
Procediment per dur a terme un test de control motor ... 25
Utilitzant el Sistema de Classificació del Control Motor (MCRS) ... 26
Tractament ... 27
Bases del tractament de la patologia discal lumbar ... 27
Selecció de la técnica ... 27
Bases de la reeducació de la funció muscular... 28
Conclusions de la revisió bibliogràfica ... 29
MARC PRACTIC: pla d’actuació clínica ... 30
Objectius ... 30
Objectiu principal: ... 30
Objectius secundaris: ... 30
Persones a qui afecta ... 30
Actuacions diagnòstiques del protocol ... 31
Exploració física ... 33
Resultats previsibles ... 36
Tècniques de tractament ... 37
Discussió i conclusions ... 39
Previsió de translació de les conclusions a la pràctica clínica ... 40
Previsió de reelaboració del protocol d’actuació ... 40
IL·LUSTRACIONS, TAULES I GRÀFICS... 41
Agraïments
El present treball de recerca ha estat realitzat sota la supervisió del professor Ricard Montané Escofet, a qui m’agradaria expressar el més profund agraïment, per fer possible la realització d’aquest estudi. A més d’agrair la seva paciència, temps i dedicació per que aquest treball sortís endavant de forma exitosa. També m’agradaria agrair al Dr. Josep Sànchez la seva atenció en alguns moments difícils i problemes que requerien solució ja que sense ell és molt probable que el resultat hagués estat molt diferent, i al Dr. Jordi Esquirol que ens ha guiat durant tota la realització del treball.
RESUM
Aquest text es tracta de una revisió sistemàtica en la que s’explica i demostra la influència de la sedestació perllongada sobre els canvis patològics del disc intervertebral. Aquest tipus d’afectació es pot veure en joves durant l’etapa estudiantil, ja que aquests passen una mitja de vuit hores asseguts i gairebé la meitat han reportat dolor lumbar alguna vegada. El disc intervertebral és capaç de provocar trastorns dolorosos a la columna lumbar quan es troba afectat. A part el disc també té una funció propioceptiva, per tant ja sigui pel dolor com per l’afectació de la funció propioceptiva, la patologia discal es troba íntimament relacionada amb la inestabilitat de columna. Tant l’avaluació com el tractament de la patologia discal es dividirà en dues parts. S’utilitza un tipus d’exploració per el segment lumbar en el que s’avaluen els diferents moviments de la columna i quina és la resposta al dolor i el grau de rigidesa del segment. A partir d’aquesta informació s’elabora un tractament manual basat en el comportament dels símptomes respecte a les diferents proves. Per aquest tractament és important saber quin tipus de patologia s’està tractant per conèixer les limitacions del pacient i els objectius del fisioterapeuta però les tècniques no es basen en el títol diagnòstic. La segona part consisteix en avaluar la funció de la musculatura estabilitzadora del segment afectat i tractar-la mitjançant exercicis de control motor.
Paraules clau
ABSTRACT
This text is a systematic review which explains and proves the lengthen sitting posture influence on the pathological changes of the intervertebral disc. This type of affectation can be seen in youth during the high school period, because they spend an average of eight hours sitting and almost the half of them have reported low back pain once. The intervertebral disc is able to cause pain upsets in spine when is affected. Otherwise the intervertebral disc also has a propioceptive function, then the pathology of the disc is intimately related with the spine instability because of the pain and the affectation of the propioceptive function. The assessment and treatment of the intervertebral disc pathology will be divided in two parts. To evaluate the lumbar spine segment, the different movements of the lumbar spine will be assessed to determinate the pain response to them and the stiffness grade of the segment. Using this information the therapist can elaborate a manual therapy guide based on the symptoms behavior regarding the different tests during the assessment. It’s important to know which type of pathology is going to be treated to know the patient’s limitations and the therapist’s goals, but the treatment techniques can’t be based on the diagnosis title. The second part consists in assess the stabilizing muscles function of the affected segment and treat them using kinetic control exercises.
Keywords
Introducció
Durant l’etapa estudiantil, els alumnes passen la major part del dia asseguts en cadires més aviat incòmodes i fins i tot a vegades mal dissenyades en quant a ergonomia, i molts d’aquests estudiants al arribar a casa el primer que fan és seure a la cadira de l’estudi per treballar amb l’ordinador o navegar per Internet. Aquest estil de vida comença des de que la persona és ben jove i l’acompanyarà la resta de la seva vida ja que a causa dels avenços tecnològics la societat ho exigeix. Així doncs la població cada vegada depèn més de la tecnologia i aquesta en gran part està pensada per ser utilitzada mentre estem asseguts ja que és una posició en la que en condicions normals ens sentim còmodes, per tant podem mantenir la concentració i a la vegada tenim una funcionalitat completa pel que fa a les extremitats superiors.
D’altra banda, com a conseqüència de la modernització de la societat, les persones cada vegada refereixen més problemes a la columna lumbar i moltes vegades aquests provenen de una afectació del disc intervertebral ja que reuneixen un seguit de símptomes que així ho indiquen. El que es planteja de forma inicial en aquest text, és poder trobar la relació real entre un estil de vida que requereix un elevat nombre d’hores assegut en una cadira o seient de qualsevol tipus. L’estudi està enfocat per a persones que encara es troben en l’etapa estudiantil, i que per tant els processos degeneratius del disc intervertebral encara no han començat o fa molt poc que haurien d’haver començat. D’aquesta manera estem eliminant un factor molt important com és la degeneració discal a causa de l’edat.
La importància de analitzar la influència que té la sedestació perllongada sobre la columna lumbar de les persones es troba en els estudis més recents sobre el tema. Aquests ens mostren que pràcticament la meitat de les persones que ronden la vintena d’edat pateixen o han patit dolor lumbar i que més de la meitat dels subjectes analitzats presenten signes radiològics de afectacions sobre el disc intervertebral. L’única cosa en comú que tenien tots els subjectes estudiats és que passaven una mitja de vuit hores al dia asseguts en una cadira. Per tant passar moltes hores assegut cada dia, passa a convertir-se en un factor de risc directe per els trastorns lumbars d’origen discal.
Aquestes dades, justifiquen la necessitat de la fisioteràpia per conèixer la biomecànica de la sedestació i com aquesta afecta la columna lumbar del esser humà. Un cop estudiat és necessari plantejar un tipus de tractament que també es basi en frenar el procés patològic del disc intervertebral ja que les persones seguiran passant gran part de la seva vida assegudes de forma irremeiable. Per aquests motius, és necessari fer una revisió sobre la informació que es té al respecte de un problema amb una prevalença tant elevada i que suposarà un gruix important dels pacients que acudiran a la consulta de un fisioterapeuta.
Material i mètodes
Per a realitzar aquest treball s’ha dut a terme una recerca en diferents bases de dades i biblioteques. Els principals buscadors que es varen utilitzar són el Pubmed, PEDro, Cochrane, Elsevier i Dialnet. A part també es van consultar alguns articles a la biblioteca on-line de la UAB, i llibres de la biblioteca de les Escoles Universitàries Gimbernat i Tomàs i Cerdà. Gràcies a la bibliografia d’alguns dels llibres consultats, es van trobar diversos articles que posteriorment es van trobar mitjançant Google Acadèmic i la base de dades de Pubmed.
Un cop finalitzada la recerca inicial es van poder reunir 75 articles diferents, dels quals es va fer una revisió sistemàtica per descartar els que no eren rellevants per dur a terme el treball. Les principals raons per les quals els articles eren exclosos del treball van ser per tractar sobre un rang d’edat diferent al que ens interessava o per tractar un altre tipus de patologia, ja que el tema en els qual es centra és molt concret i és molt fàcil de confondre amb altres patologies com les hèrnies discals o les radiculopaties. Hi ha alguns articles que s’han inclòs dins el treball tot i ser força antics, la raó és per que aquests també es troben en llibres recentment revisats i que tenen una forta evidència científica. Un cop feta la revisió es van seleccionar 34 articles, els quals es troben tots a la bibliografia. En quant a llibres, s’han consultat 9 llibres dels quals se n’han inclòs 6.
Les paraules clau utilitzades per la recerca són “intervertebral disc pathology”, “lumbar vertebrae/physiopathology”,”posture”, “sitting posture”, “sitting biomechanics”, “ergonomics”, “lordosis”, “lumbar spine”, “magnetic resonance imaging”, “anular tears”, “young adults”, “kinetic control”, “mechanical diagnosis and theraphy”, “low back pain”.
Anàlisi de la sedestació i influència sobre el disc
La patologia discal pot venir donada per diverses causes, en aquest cas s’analitza com actua la sedestació perllongada durant l’etapa estudiantil al disc i si pot o no provocar una patologia discal, ja que normalment la lumbàlgia durant la sedestació s’ha posat al calaix de les manifestacions clíniques a causa de un problema discal però la hipòtesis que es presenta en aquest text, és que la mateixa sedestació perllongada és la que provoca la patologia discal i per tant el dolor.
Sedestació
Un dels primers i més evidents canvis que provoca la sedestació al disc intervertebral, és un augment de la pressió intradiscal respecte a altres posicions com la bipedestació o el decúbit. Aquesta pressió que rep el disc es veu augmentada o disminuïda depenent de la força que és transmesa pels peus al terra. Per poder entendre això primer hem de saber que la sedestació està dividida en tres posicions diferents i que depenent de la posició la força transmesa pels peus serà completament diferent.
Aquestes tres posicions són la sedestació anterior, mitja i posterior. A la sedestació anterior el centre de gravetat passa just per davant de les tuberositats isquiàtiques i els peus transmeten més del 25% del pes del cos al terra. Durant la sedestació mitja el centre de gravetat passa per les tuberositats isquiàtiques i el pes transmès al terra és del 25%. I finalment en la sedestació posterior el centre de gravetat passa per darrera de les tuberositats isquiàtiques i transmet menys del 25% del pes del cos al terra. Aquesta relació de forces ens serà útil més endavant per poder elaborar una conclusió sobre com afecta la sedestació al disc.
Seguint amb el tema de la biomecànica de la sedestació, ja fa temps, es va establir que la posició ideal durant la sedestació era la lordosi lumbar ja que segons els estudis electromiogràfics i de pressions intradiscals, la posició lordòtica durant la sedestació mostra una disminució de la pressió intradiscal respecte a la cifòtica i a més les lectures electromiogràfiques ens diuen que la activitat de la musculatura posterior és menor. Tot i així la posició lordòtica en totes les posicions de la sedestació es veurà reduïda irremediablement, essent així un factor de risc real per a les patologies discals per culpa de un augment de la pressió del disc i augmentant l’activitat de la musculatura posterior. 1i
De forma més concreta, cal trobar quina és la influència de la sedestació perllongada sobre la columna, i per explicar-ho es creu necessari analitzar les diferents posicions en les que es troba la columna en aquesta situació.
Flexió
La flexió anterior es tracta de un desplegament de la lordosis lumbar mitjançant una rotació anterior de cadascuna de les vèrtebres provocant l’alineament d’aquesta o fins i tot una inversió de la corba. Això el que provoca sobre el disc és una descompressió posterior i una compressió anterior, a la vegada que un badall posterior per el desplaçament del nucli polpós cap enrere.2,3
Tanmateix, quan la columna es troba en la posició de flexió anterior hi ha un component concomitant de translació anterior per l’acció de la gravetat que haurà de ser controlada per la musculatura posterior profunda fent així que les articulacions interapofisàries juguin un paper importantíssim en l’estabilitat de la columna en flexió.3, 5 Respecte a la translació anterior, l’anell mostra una deformació de un 1% per mm de desplaçament.6
Finalment per acabar d’analitzar aquest moviment hi ha alguns estudis que ajuden a relacionar-lo amb la patologia discal. Alguns estudis amb cadàvers mostren que els discs en flexió i amb càrrega perden més fluid que no pas els que es troben en extensió, la conclusió dels estudis va ser que el fluid que es vessava en les posicions de flexió nodria els discs intervertebrals i que per tant les posicions perllongades en flexió poden provocar una mala nutrició del disc. Més estudis mostren que la pèrdua d’aigua durant les posicions mantingudes en flexió, provoca que la pressió passi de transmetre’s a l’anell fibrós en comptes del centre del disc, que és la part més prima, això provoca que la càrrega sigui massa gran i que aquest estrès mecànic sobre l’anell sigui una causa comú de dolor discal.
Els estudis biomecànics més recents diuen que la única condició en càrrega coneguda que causa un prolapse discal posterior és la flexió anterior de forma perllongada amb compressió i flexió lateral.i
Compressió axial
La compressió axial és el moviment que es produeix durant el suport o la càrrega durant la postura erecte, o com a resultat de l’acció de la musculatura longitudinal de l’esquena. Respecte a les articulacions intervertebrals, els mecanismes de suport o càrrega dels discs intervertebrals es basen en la distribució del pes sobre la vèrtebra mitjançant el nucli polpós i el seu anell fibrós.7,8
Aquesta càrrega es reparteix de forma igualada per tota la seva superfície, havent la mateixa càrrega sobre el nucli polpós que sobre l’anell fibrós, i és transmesa a les plaques terminals vertebrals de forma igualada per tota la seva superfície9. Al parlar d’aquest tipus de força cal dir que els discs són la unitat funcional clau per a suportar-la, i no ho són tant les mateixes vèrtebres o les articulacions interapofisàries, ja que abans es fracturarien les plaques terminals vertebrals que el disc i les articulacions interapofisàries no poden contribuir en aquest moment per culpa de la seva disposició en la columna lumbar.10,11,12
La compressió axial fa que l’aigua surti del disc10,13,14
. Per sota de una pressió de 100kPa, el nucli perd un 8% de la seva aigua i l’anell un 11%15,16,17
Durant la compressió els discs es sotmeten a un període inicial de badall, deformant uns 1.5mm en els primers 2-10 min depenent de la mesura de la càrrega aplicada18,19,20. Desprès, es produeix un badall més lent però definit de 1mm per hora, cosa que demostra que es segueix perdent líquid a mida que passa el temps20. Per sobre de 16 hores, la pressió mantinguda als discs intervertebrals estant asseguts provoca una pèrdua de fluid als discs que suposa un 10%17 de l’alçada del disc i un 16% del seu volum21. Això comporta que l’individu perdi un 2% de la seva alçada al final del dia22,23,24.
Un altre factor que incrementa la capacitat de suport de càrrega és la sang que hi ha entre els espais més estrets i les seves venes intraòssies. La compressió del cos vertebral i la protrusió de les plaques terminals provoca que la sang es vegi extrudida de la vertebra.13
Aquests dos fets explicats anteriorment són dues possibles causes per les que la sedestació mantinguda pot provocar una disfunció del disc per una pèrdua dels fluids, provocant així que la seva funció com a esmorteïdor es vegi reduïda.
Finalment, també s’ha vist que l’exposició mantinguda a càrregues axials porta amb el temps a un descens en el contingut dels proteoglicans, a part de l’aigua perduda, i aquest és un dels principals factors de la degeneració del disc.25
Rotacions
Els moviments de torsió o rotació provoquen tensió a la meitat de les fibres de col·lagen de l’anell fibrós, mentre que la resta es troben relaxades. Per que les fibres es facin malbé han d’augmentar la seva longitud més de un 4% respecte a la seva situació en repòs, això en situacions normals no és possible ja que la rotació es troba limitada per les articulacions interapofisàries, que no permeten el moviment de rotació (només uns 1,5-3º).
El problema apareix amb la posició flexionada, que com ja hem explicat és una posició que es dona durant la sedestació. La posició en flexió augmenta l’espai que hi ha entre les apòfisis articulars de dues vèrtebres adjacents, oposant així menys resistència a la rotació, cosa que facilita que la rotació superi els 3º necessaris per començar a lesionar el disc sense que s’afectin les caretes articulars.
Per tant si ajuntem la pèrdua de la lordosis lumbar al seure i els moviments rotacionals que fem al treballar en la posició en sedestació, estem creant un component de cisalla capaç de provocar un estrès mecànic al disc i augmentar el risc de degeneració discal.26
rotació, estem provocant un estrés mecànic important sobre el disc que pot fer que aquest esdevingui patològic. Hem de pensar també que aquest mecanisme lesional, en una persona en l’etapa estudiantil, es donarà cada dia durant un període més aviat llarg i durant moltes hores, incrementant així dia a dia la probabilitat de patir una patologia discal.
Diagnòstic de la patologia discal
Actualment, ja no hi ha cap dubte de que els discs intervertebrals lumbars es troben innervats sensitivament i que per tant són una font real de dolor. El que hem de tenir molt clar, és que el disc intervertebral pot ser responsable de quadres de dolor sense necessitat de que existeixi una hèrnia i la conseqüent compressió o irritació dels elements neurals.
Per a poder diagnosticar la patologia discal existeix una prova anomenada discografia que determina si el disc d’aquella persona és dolorós o no. Per tant si una persona té dolor lumbar, la discografia ens serà útil per a determinar si aquell dolor és d’origen discogènic o no, ja que si el disc intervertebral es troba intacte la discografia no serà dolorosa.26
La informació de la patologia discal actual es troba incompleta, però n’hi ha suficient com per establir tres entitats dins de la patologia discal: discitis, lesions per torsió i disrupció interna del disc:
- La discitis iatrogènica és una lesió que provoca que el disc sigui doloròs, però la causa és una infecció de una bactèria introduïda per les agulles de les discografies. Per tant no parlarem més sobre aquesta patologia.
- Lesions de torsió: aquest tipus de lesió es dona a causa de les forces de rotació sobre la columna lumbar. Aquestes forces de rotació es transmeten com una força de cisalla sobre el disc provocant així un estrés mecànic sobre l’anell fibrós. El risc de la lesió és major si la rotació es produeix en flexió, ja que la flexió pre-estressa l’anell fent que es trobi més a prop del seu rang límit i la rotació afegida porta a les fibres de col·lagen més enllà del seu límit de deformació.
- Disrupció interna del disc (IDD): La IDD és la causa més extensament estudiada, i la millor entesa, de les causes de dolor lumbar crònic. No hi ha cap altre dolència que tingui unes correlacions tant fortes entre morfologia de la afectació, la seva biofísica i el dolor.
Aquest estrés excessiu seria el responsable de la fissuració radial i concèntrica del anell fibrós. El dolor discogènic sería la conseqüència de la inflamació consecutiva a la fissuració radial i del augment de tensió que patirien les fibres del anell intactes.27
Alguns estudis sobre la IDD han vist que aquest és independent als canvis degeneratius. Els canvis degeneratius incrementen amb l’edat però no tenen relació amb provocar un disc dolorós. Les fissures radials ocorren en edats joves i la seva prevalença no incrementa amb l’edat. A més les fissures es troben fortament correlacionades amb el dolor, independentment dels canvis amb l’edat.
En condicions normals, el disc comença a degradar-se a la segona dècada de la vida, a conseqüència de la fissuració de l’anell fibrós, per tant si sotmetem l’anell fibrós a situacions d’estrès extra, com en la sedestació perllongada, provoquem que el procés degeneratiu s’acceleri i augmentem les probabilitats de que aquest esdevingui patològic.27
Epidemiologia
El dolor lumbar ja és força comú fins i tot en nens, i la seva prevalença augmenta amb l’edat.,28,29,30,31arribant a ser d’un 50% en persones de 20 anys d’edat.29Per tant, ningú discuteix que es tracta de un problema molt comú entre adults joves. La etiologia del dolor lumbar en la gent jove és pràcticament desconeguda, ja que són moltes les possibles causes i cada persona és completament diferent i té un estil de vida diferent. A part del factor psicosocial, hi ha una forta associació entre el dolor lumbar crònic o recurrent i la degeneració discal que es comença a patir des dels 15- 20 anys segons autors.
La degeneració discal, s’ha vist que sol ser asimptomàtica, la proba està en els nombrosos estudis per ressonància magnètica (RM) que s’han realitzat en columnes lumbars adultes. En aquests estudis s’ha vist, que podem trobar indicis de degeneració discal (DD) fins a un 72% de persones adultes sense mostrar cap mena de simptomatologia. Això no només passa en la degeneració discal, podem trobar badalls discals (20%-81%), protrusions (27%-33%), extrusions (0%-18%), zones d’alta intensitat (6%-33%) i fissures radials de l’anell fibrós (56%) en subjectes adults completament asimptomàtics.32,33,34 Tots aquests signes degeneratius del disc intervertebral, han estat molt estudiats en adults i gent gran, i es solen associar a l’edat. A continuació veurem què és el que succeeix amb els joves estudiants.
Pel que fa a les troballes en RM, un 47,2% de nois i noies de 21 anys, presenten indicis de DD. Aquest cop és més freqüent trobar-ne en nois que en noies (54,5% en nois i 42,5% en noies). La DD es pot dividir en 5 graus: els graus 1 i 2 es consideren no patològics; el grau 3 es tracta de un disc amb canvis morfològics i dificultat per diferenciar el disc del anell fibrós; al grau 4 se li afegeix la afectació de la morfologia de l’anell fibrós i en aquest cas és impossible distingir les dues estructures; i el grau 5 a part de tot lo anterior hi ha un col·lapse del espai intradiscal. Un cop es coneix la classificació, cal dir que de tots els discs que presenten indicis de DD, la meitat presenten una DD de grau 4, i un 17% dels casos tenen més d’un disc degenerat.35
La prevalença dels badalls discals és del 25%, la de les hèrnies discals del 3,8%, i la extrusió és pràcticament nul·la. Pel que fa a les fissures radials de l’anell fibrós, són presents en un 9,1% i es veuen zones hipersensibles en un 6,8% dels subjectes. Els canvis degeneratius de tipus ossi en canvi són molt poc freqüents (1,4%) però gairebé tots els que s’han trobat es troben relacionats amb una DD de grau 4. 35
La localització de la patologia discal, tant en joves com en adults, és molt més freqüent en els discs intervertebrals més baixos, els de L4-L5 i L5-S2. 35
Com a conclusió, es pot dir que la degeneració discal i els badalls discals es troben de forma freqüent en la columna lumbar dels joves de entre 20 i 22 anys, i que tot i que estan relacionats amb l’edat, l’estil de vida sedentari que és freqüent en les societats modernes, esdevé un factor de risc important per l’aparició de dolor lumbar als inicis de l’etapa adulta.35
Diagnòstic diferencial
Per poder establir el diagnòstic diferencial, primer cal establir quines són les característiques típiques del dolor discogènic. El dolor discogènic sol ser un dolor profund, difús i de difícil localització, i de instauració progressiva. Es tracta de un dolor intens, difícilment suportable, al pacient li costa molt trobar una posició que alleugereixi el dolor, i es veu augmentat en activitats que augmentin la pressió intraabdominal (com en la maniobra de Valsalva) i amb estímuls vibratoris com per exemple al conduir un vehicle. Pot comportar canvis posturals degut a la recerca de una posició antiàlgica, que sol ser en lleugera flexió i inclinació lateral. 27
El trastorn del disc pot localitzar-se en el nucli, en l’anell intern o en els dos. Només quan s’afecta l’anell extern, es produeix irradiació dels símptomes cap a la zona glútia. Quan els símptomes s’estenen cap al maluc es pot considerar que l’anell extern debilitat està en una fase de progressió cap a la herniació.38
Hi ha una hipòtesi que diu que els discs intervertebrals presenten vies sensitives a través de la cadena ganglionar, això pot explicar perquè molts pacients amb lumbàlgia discogènica presenten simptomatologia de tipus visceral entre les seves àlgies somatosensorials.38
L’exploració clínica del disc es caracteritza per la falta de resposta dolorosa a la palpació dels punts gatell que puguin donar dolor referit a la columna lumbar i als tests de provocació de les articulacions posteriors. La discografia pot ajudar a determinar que el dolor prové del disc intervertebral. Per tant, principalment hem de diferenciar el dolor discogènic de dues altres afectacions, el dolor miofascial i el síndrome facetari.27
Síndrome facetari
Així com en la patologia discal el mecanisme lesional més freqüent està relacionat amb la flexió anterior, compressió i torsió, en aquest cas la lesió es troba més relacionada amb l’extensió i la extensió amb rotacions. De fet, és freqüent trobar-ho en esports o danses en les que la columna lumbar es porta a una posició hiperlordòtica.
El dolor de l’articulació interapofisària es pot apreciar en pacients amb hipermobilitat segmentaria, sol localitzar-se a la zona de la estructura afectada i té menys possibilitats de irradiar-se. Aquest dolor empitjora durant la bipedestació, al caminar, al fer una extensió de columna i durant el decúbit pron, i millora al seure, durant la flexió anterior de tronc i en posició fetal. Aquest tipus de lesió, té menys probabilitats de influir en les activitats de la vida diària que no pas en el cas de la patologia discal, però en canvi és mes difícil de trobar una activitat física que sigui ben tolerada.
Els signes físics solen ser una postura més aviat hiperlordòtica, tensió augmentada dels flexors de maluc i una musculatura abdominal dèbil. Els elements posteriors es palpen millor que no pas els anteriors i ens és possible valorar la alineació de les apòfisis espinoses, el dolor provocat per els lligaments interespinosos o identificar el segment vertebral lesionat.36
Dolor miofascial
Els diferents músculs que poden donar dolor lumbar són el longíssimus toràcic, multífidus, iliopsoes i recte abdominal principalment, i de forma més secundària els iliocostals lumbar i toràcic. De tots aquests músculs, els que podríem confondre més amb un dolor de tipus discogènic és el punt gatell del multífidus i el del iliopsoes, ja que el primer sol donar dolor al voltant de les apòfisis espinoses i a vegades de tipus més profund, considerant-se fins i tot dolor de tipus visceral, i el segon a al costat homolateral de les apòfisis espinoses de la columna lumbar.
La patologia discal, el dolor miofascial i la inestabilitat de columna, de la qual parlarem a continuació, es troben íntimament relacionats al parlar de posicions biomecànicament desfavorables per la nostra columna lumbar. Les males postures durant la sedestació, com ja hem vist són una causa directe del dolor miofascial, aquest dolor pot esdevenir una inestabilitat de columna a causa de la inhibició de la musculatura estabilitzadora per el mateix dolor, i que aquesta inestabilitat provoqui una patologia discal per un patró de moviment incorrecte. De la mateixa manera, la sedestació perllongada és capaç de provocar la patologia discal a causa de una degeneració del disc per una mala nutrició d’aquest, un augment de la pressió intradiscal i una debilitat muscular provocada per el dolor miofascial.
Sigui com sigui la ruta de la cadena lesional, no la podem saber, el que sí que sabem és que es troben relacionades i que és necessari tractar la patologia discal, la inestabilitat i el dolor miofascial si és necessari.37
Radiculopatia lumbar
El dolor radicular i la radiculopatia poden ser la conseqüència tant d’un prolapse del disc intervertebral com de una estenosi del canal lateral, sent aquesta última la causa més freqüent. Tot i que en ambdós casos el pacient sofreix una radiculopatia, les manifestacions clíniques i la seva evolució presenten força diferències. Cal dir que les paraules radiculopatia i dolor radicular no sempre van unides, hi ha casos de estenosis en els que hi ha una compressió de l’arrel nerviosa però que no provoca dolor radicular.27
El complex radicular, es pot lesionar per diversos mecanismes fisiopatològics ja sigui per culpa de una irritació mecànica, una alteració de la perfusió sanguínia o per la difusió dels agents inflamatoris irritants que provenen del disc. Aquests canvis fisiopatològics fan que apareguin punts de generació d’impulsos anormals en el teixit neural. Una vegada el complex radicular es troba lesionat o en el període de regeneració, per aquest procés que s’acaba d’explicar, la persona mostra una sensibilitat augmentada a diversos estímuls: mecànics, com la compressió o l’estirament; vasculars, com la isquèmia del complex radicular; químics, per la presència de mediadors de la inflamació, o a neurotransmissors com l’adrenalina. Aquesta sensibilitat augmentada explica el comportament del dolor radicular.27
forat de conjunció es fa més estret i augmenta durant la bipedestació, caminar o qualsevol activitat amb càrrega de pes. En canvi sol disminuir amb la sedestació. És important detectar aquest tipus de dolor durant l’anamnesi ja que la forma de tractar-lo és molt diferent a un trastorn articular o muscular.36
Dolor discogènic i inestabilitat de la columna lumbar
Un cop determinada la relació entre la sedestació perllongada i el dolor lumbar, apareix el següent problema. Gràcies a diferents estudis s’ha pogut veure que el dolor, tant de tipus agut com subagut, provoca un retràs en el reclutament de la musculatura estabilitzadora de la columna i una inhibició de la mateixa alterant d’aquesta manera la estabilitat activa de la columna. A part de la funció biomecànica, el disc intervertebral també té un paper propioceptiu, si aquest es troba afectat hi haurà una alteració en les aferències donades per el disc provocant que el pacient tingui una pobre qualitat i control del moviment, perdent així la sensibilitat de la postura i per tant un dèficit en l’activació de la musculatura estabilitzadora.38
Aquest fet ens porta a endinsar-nos en un altre camp dins de les alteracions de la columna lumbar que serà necessari estudiar per tal de entendre fins a quin punt la sedestació perllongada pot afectar a la nostre columna lumbar. Per tant el següent que veurem serà el concepte de estabilitat i de control motor.
Elements estabilitzadors de la columna vertebral
La estabilitat de la columna vertebral està mediada per tres subsistemes diferents (control, passiu i actiu), aquests subsistemes són components independents per la estabilització vertebral, i si un d’ells entra en disfunció aquest no pot ser compensat per cap altre.
El subsistema passiu comprèn les estructures òssies, les estructures articulars i altres estructures connectives, com lligaments càpsules i discs. El subsistema actiu consisteix en la unitat musculotendinosa que tindrà la capacitat de generar força, i així estabilitzar el segment vertebral. I finalment el sistema de control es composa del sistema nerviós, encarregat de rebre informació sensorial perquè el sistema actiu pugui respondre de forma apropiada.39
Per entendre el concepte de estabilitat cal saber que la zona neutra intraarticular (o pain
free zone) és aquella part del recorregut articular d’un segment intervertebral, on el moviment es
Per tant entenem per inestabilitat clínica, una disminució significativa de la capacitat del sistema estabilitzador per mantenir les zones neutres intervertebrals dins els límits fisiològics. Els autors diuen que això es produeix a causa de una afectació del reclutament normal de la musculatura profunda segmentaria.
La zona neutra pot ser augmentada de forma anormal en casos de patologia discal o en casos de disfunció de la musculatura profunda. Si la zona neutra es veu augmentada, provoca que la musculatura profunda s’hagi d’activar per compensar la pèrdua d’estabilitat.39
Classificació de la musculatura del segment lumbar
Hi ha diferents formes de classificar la musculatura lumbar, però en aquest cas ens serà més útil classificar-los segons la seva funció, estabilitzadors i mobilitzadors. Els músculs estabilitzadors són músculs generalment segmentaris profunds, capaços de mantenir l’estàtica i de controlar el moviment de forma excèntrica. Els mobilitzadors en canvi, són multi segmentaris i superficials, i són capaços de produir força i de treballar de forma concèntrica per accelerar el moviment.
Dins de la musculatura estabilitzadora podem fer dos grups, els estabilitzadors locals i els globals. En els locals tots els músculs tenen una inserció sobre la vèrtebra de manera que poden proporcionar rigidesa de forma segmentària per mantenir la estabilitat mecànica del raquis lumbar i poden controlar la curvatura lumbar. Els estabilitzadors globals són més superficials, capaços de exercir més força i enllacen el tòrax amb la pelvis.39
Músculs estabilitzadors locals
En aquest grup de músculs trobem el transvers de l’abdomen, el multífidus profund lumbar i el fascicle posterior del psoes major. Aquests s’encarreguen de augmentar la rigidesa muscular per tal de controlar el moviment segmentari i la posició neutra intraarticular. Al contraure’s no es produeixen canvis en la seva longitud ni produeixen moviments angulars significatius. Tenen una activitat continua al llarg del moviment i s’activen independentment de la direcció del moviment.39
Músculs estabilitzadors globals
Els músculs estabilitzadors globals a nivell lumbar són els oblics de l’abdomen, els espinosos i el gluti mitjà. Aquests generen una força de forma excèntrica per tal de controlar el rang de moviment. L’activitat d’aquests músculs no és contínua, i en aquest cas sí que depenen de la direcció del moviment.39
Músculs mobilitzadors
Disfunció muscular i inestabilitat: Pèrdua de control motor
El dolor afecta més a la musculatura de contracció lenta, provocant que l’activitat del sistema nerviós central es vegi molt limitada a l’hora de controlar la contracció de la musculatura estabilitzadora durant les diferents tasques quotidianes. Això provoca l’aparició de patrons alterats en els que la musculatura multi segmentària o mobilitzadora es veu obligada a contraure’s de forma exagerada en exercicis de baixa càrrega o en el manteniment de la postura, com en el cas de la sedestació, en la qual hauria de ser la musculatura estabilitzadora la que s’activés. 40
També, a causa del dolor, es produeix una disminució del llindar d’activació de la musculatura multi segmentària i un augment del llindar d’activació de la musculatura estabilitzadora. Això potencia la contracció de la musculatura multi segmentària durant les baixes càrregues, per entendre-ho podríem dir que es produeix la mateixa activació durant l’aixecament de un pes que quan mantenim la postura al fer qualsevol tasca.
L’única manera de saber que hi ha una alteració en el patró d’activació o del llindar de reclutament, per tant, és amb exercicis de baixa càrrega utilitzats com a tests. Els exercicis de alta càrrega no mostren diferències pel que fa a pacients amb dolor o sense dolor, l’activació de la musculatura multi segmentaria és major sempre i semblant entre els dos grups.
Ja hem vist per tant que el dolor inhibeix la contracció reflexa de la musculatura estabilitzadora durant les càrregues baixes, provocant que es produeixi un canvi de rol entre els dos grups musculars (estabilitzadors i mobilitzadors), ja que els que abans eren mobilitzadors, els multi segmentaris, passaran a actuar com a estabilitzadors, i els estabilitzadors s’inhibiran per desús.
Tot i que el dolor desaparèixi, aquest canvi a nivell del sistema nerviós central no es revertirà, i cada vegada que s’intenti activar la musculatura profunda apareixerà una sensació de major esforç per intentar contraure-la i una fatiga precoç. Aquesta fatiga no es produeix per que la musculatura no tingui la capacitat per contraure’s, sinó que el problema es deu a un mal estímul neural per part del sistema nerviós central.
Aquest seguit de disfuncions provocades per el dolor a la columna lumbar, provocaran un cercle viciós no gaire difícil d’entendre, amb el que podem englobar totes les alteracions esmentades i relacionar-les entre elles. El dolor i la patologia discal el que acaben provocant és un dèficit propioceptiu per l’afectació directe de la musculatura segmentària, ja que aquesta en els seus fusos musculars té la funció sensitiva de indicar en quina posició es troba l’articulació. Aquest dèficit propioceptiu derivarà en una inhibició de la musculatura de contracció lenta, provocant un reclutament ineficient d’aquesta i per tant la conseqüent pèrdua de control motor del segment. I la pèrdua de control motor per sí sola és capaç de provocar dolor al perdre el control de la zona neutre intraarticular o “pain free zone”, portant al segment a una inestabilitat clínica.
inestabilitat, la substitució de la musculatura estabilitzadora per la mobilitzadora i la restricció de la funció muscular.40
D’aquesta manera, queda provada la relació entre el dolor i la pèrdua de control motor, provocant així una inestabilitat de la columna per una disfunció del subsistema d’estabilitat activa.
Valoració
Valoració de la patologia discal
Bases de l’exploració en fisioteràpia
Tots els fisioterapeutes manuals han de recordar sempre que no es pot donar el millor tractament sense haver fet una exploració perfecte, per tant, les tècniques són la part menys important del tractament.
La primera part de la valoració és l’exploració subjectiva, amb la qual hem de poder determinar el tipus de trastorn, localització dels símptomes, comportament dels símptomes i en la que s’hi inclou la anamnesis. Mitjançant les preguntes adequades i coneixent les característiques que s’han explicat anteriorment podem saber si el que ens explica el pacient, encaixa amb una patologia discal. En aquesta part també és important determinar la fase en la que es troba el pacient, l’estabilitat de la lesió i la irritabilitat, ja que depenent d’aquests tres factors l’exploració física variarà.38
És en aquesta exploració, en la que amb l’ajuda dels nostres coneixements de les característiques dels diferents tipus de trastorns lumbars ( veure Diagnòstic diferencial ), podrem fer una hipòtesi sobre les estructures que es troben afectades. A part de conèixer l’origen del trastorn, és important saber en quina fase es troba i com n’és d’estable, ja que com més estable sigui més difícil seran de reproduir els símptomes durant l’exploració física i viceversa.38
Després cal fer una exploració física molt més detallada i profunda que la exploració amb la que està familiaritzada la major part dels metges. En aquesta exploració s’ha de determinar:
La localització i el tipus de símptomes del pacient (això ens podrà indicar quines estructures no produeixen simptomatologia)
Els moviments funcionals que reprodueixen els símptomes.
Els moviments de prova estàndard de les articulacions i de les estructures del conducte vertebral i neurals.
L’acoblament de diferents moviments, seqüències i posicions.
Proves de diferenciació per determinar quina estructura o component del moviment es troba implicat en el moviment dolorós.
Característiques del trastorn discal
Els indicadors del comportament de un trastorn intradiscal inclouran un, varis o tots els següents: - Dolor d’esquena amb la tos i/o esternuts.
- Dificultat per aixecar-se de una postura asseguda i encongida, i per poder estar dempeus amb la columna recta (o, si està molt agut, impossibilitat total d’estar de peu amb la columna recta) - Dificultat per aixecar-se del llit pel matí.
- Impossibilitat de inclinar-se lo suficientment cap endavant com per posar-se els mitjons o les mitges.
- Dificultat per flexionar-se sobre el lavabo per rentar-se les dents, cara, etc.
- Per dormir el pacient pot tenir que estar en decúbit supí amb coixins sota els genolls per permetre que la columna lumbar estigui en una posició lleugerament flexionada o, quan els símptomes tenen un domini unilateral, pot preferir dormir de costat.
- Malestar durant la postura erguida, o en la posició semi flexionada que s’adopta a la pica de la cuina
- Dades de cifosi lumbar en posició erguida, o desviació cap a un costat al observar des del darrera. Amb freqüència la desviació serà contra lateral quan hi hagi un trastorn intradiscal.38
És freqüent un efecte residual, i quan està present és indicatiu de un trastorn discal. El efecte residual vol dir que després de haver realitzat activitats de una manera desfavorable el pacient pot no donar-se conte de que ha tingut algun efecte, però se n’adonarà el dia següent.38
Els signes físics en el pacient que presenta una lesió en el segment anterior són fàcils de predir a partir dels símptomes. Podem trobar al pacient dempeus o estirat a la sala d’exploració, i amb una postura visiblement desplaçada al mirar de mantenir-se alçat. El moviment sol ser dolorós i limitat en la flexió anterior de tronc o al intentar corregir la desviació antiàlgica. L’extensió lumbar a vegades és normal i pot fins i tot produir un alleugeriment del dolor.38
El valor de la palpació durant l’exploració física per a les lesions del segment anterior és habitualment escàs. Les estructures lesionades no són fàcilment palpables, mentre que són accessibles a la palpació no solen ser la font del problema. No obstant, la palpació ens ajudarà a descartar determinats processos del diagnòstic diferencial.36
Valoració de la funció muscular (control motor)
La disfunció del control motor pot ser avaluada, quantificada i comparada per una mesura normal, estàndard o per qualsevol punt de referència validat. La mesura de la disfunció, seguida per la intervenció amb qualsevol forma de tractament o teràpia durant l’apropiat període de temps i la seva reavaluació de la disfunció que demostri una evolució favorable, proporciona el període de temps correcte per dur a terme la pràctica clínica. La disfunció es troba relacionada indirectament amb la patologia però mentre la patologia millora i els seus símptomes van desapareixent, la disfunció no sempre torna automàticament a la seva posició de partida.40
Fins a la data actual, la mesura del dèficit de control motor ha requerit eines de mesura complexes (EMG i imatge per ultrasò) i un entrenament complicat per poder utilitzar-les i interpretar-ne els resultats. Per tant s’ha hagut de desenvolupar un sistema de mesura que és simple, fàcil d’aprendre, ràpid i que es pot fer servir per decidir quan és necessari progressar en el tractament o quan ja no és necessari continuar entrenant un exercici en concret.
El sistema utilitzat és el Movement control rating system o Sistema de Classificació del Control del Moviment (MCRS). Aquest sistema no classifica ni mesura la inhibició de la funció muscular, ja que la inhibició d’aquesta musculatura en una patologia o en dolor és fàcilment predictible i està evidenciada de forma consistent. El MCRS valora la eficiència o la qualitat del reclutament voluntari en baixos llindars d’activació. Si això es troba alterat durant el transcurs de la patologia o del dolor del pacient, hi ha més probabilitats de que la disfunció de la funció muscular persisteixi un cop la lesió remeti. La valoració de la eficiència de reclutament ajuda a determinar les prioritats de la pràctica clínica i ajuda a establir una progressió mitjançant la reavaluació continuada.
Amb el MCRS s’avaluen dos paràmetres. El primer paràmetre avalua la habilitat de dur a terme de forma correcte un patró de reclutament motor o un moviment específic. El segon paràmetre avalua la eficiència del reclutament muscular de baix llindar al dur a terme una activitat que requereixi habilitat pel que fa al control motor. És essencial que el pacient entengui el moviment o la activació requerida durant el test en qüestió. Per superar el test el pacient ha de superar els dos paràmetres sense que hi hagi substitució muscular, demostrar que pot fer el test de forma fàcil i que no aparegui fatiga, ja que la majoria dels tests, es tracten de moviments que no són habituals pel pacient i per tant es necessita un espai de temps curt per aprendre o per familiaritzar-se amb el moviment. Si el pacient falla en algun dels dos paràmetres, és important determinar que no falla perquè no ha entès bé el test, per tant és molt important descriure’l bé, demostrar com es fa i proporcionar al pacient feedbacks tàctils o visuals per tal de que el pacient ho entengui.40
Tests per el lloc i direcció del dèficit de control motor
diferents càrregues i en els tres plans de moviment. Els moviments normals funcionals rarament eliminen moviments de un sistema articular mentre altres es mouen al llarg de tot el seu rang de moviment. El moviment funcional rarament ocorre en un sol pla. Tot i així, tothom té la habilitat de dur a terme patrons de moviment que no es solen utilitzar durant “la funció normal”. Alguns d’aquests patrons de moviment poden semblar “no naturals” precisament perquè no són patrons habituals de reclutament.
Els patrons de baix llindar de reclutament haurien de ser eficients, els músculs estabilitzadors són reclutats per controlar el moviment o per produir moviment dins de la normalitat, sense fatigar-se amb càrregues normals. Les càrregues normals funcionals inclouen el manteniment estàtic de la postura i els moviments dinàmics. Si el reclutament de baix llindar és eficient aquestes activitats de manteniment de càrregues no haurien de provocar fatiga alguna.
El dur a terme alguns d’aquests moviments que no són familiars, és un test de control motor (reclutament i coordinació de una habilitat). La habilitat per activar la musculatura per mantenir de forma isomètrica una posició o per prevenir un moviment de un sistema articular, mentre al mateix temps es produeix un moviment en un altre sistema articular en una direcció específica, és un test de reclutament motor. El procés de dissociació del moviment en una articulació del moviment en una altra, o controlar el patró de moviment de la mateixa articulació, té beneficis potencials per re entrenar la musculatura estabilitzadora i així millorar la seva eficiència de reclutament per controlar el estrès i estirament que reben. Els sistemes de estabilitat global i local poden ser entrenats per ser reclutats en patrons de coactivació per tal de prevenir el moviment en una direcció específica de una articulació vulnerable ( o inestable ) mentre una articulació adjacent és carregada en aquesta direcció.40
Indicacions per testar el dèficit de control motor
Símptomes (dolor, malestar, incomoditat, estrès físic) associats en una direcció de moviment específica. En el cas que estem estudiant, durant la sedestació mantinguda, ja hem vist que la columna lumbar rep un estrès físic al haver de mantenir la postura en flexió durant hores i en rotacions al treballar en aquesta posició davant d’una taula, per exemple. Hipermobilitat o excessiu rang de moviment
Hipermobilitat o translació excessiva durant un moviment primari.
Reclutament precoç o excessiu de la musculatura multi segmentaria durant un moviment primari.
Discrepàncies de rang en diferents posicions de la funció.
Durant la valoració del lloc i direcció del dèficit de control motor, hi ha dos passos que poden ajudar als fisioterapeutes amb el diagnòstic:
1. Observació del moviment funcional normal per tal de identificar:
a. Restriccions dins la funció – observar una pèrdua del rang de moviment, tan segmentari com multi segmentari, durant la funció.
b. Hipermobilitat en altres segments – per compensar la falta de moviment en la zona afectada o simptomàtica.
c. Estratègies compensatòries de moviment – observar un inici del moviment anormal al lloc on el pacient refereix la simptomatologia.
d. Símptomes (dolor, malestar, incomoditat, estrès físic etc.) associat amb el moviment funcional.
2. Test per el lloc i direcció del dèficit de control motor. Començar amb l’articulació en posició neutre o a la meitat del recorregut i prevenir el moviment o el moviment incontrolat en la direcció a testar: (a) moure la articulació adjacent en la mateixa direcció; o (b) moure la articulació a testar en una direcció diferent.40
Procediment per dur a terme un test de control motor
Posició de partida: S’ha de col·locar el segment a treballar en posició neutre.
Ensenyar la resta del moviment: Els tests dissociatius no són moviments naturals. Conseqüentment, la persona necessita ser ensenyada abans de poder valorar la qualitat del moviment actiu. El terapeuta instrueix al pacient en el moviment del test dissociatiu, a controlar el moviment mentre mou l’articulació adjacent. L’habilitat per ensenyar són clau, incloent totes les pistes que puguem donar de tipus visual, auditiu o cinestèsiques. Per exemple:
o Visualment demostrar el test, o ajudar a la persona a visualitzar el moviment utilitzant la imaginació.
o Verbalment explicar i descriure el test.
o Manualment facilitar o guiar amb les mans el pacient mentre fa el test.
Valorar el rang de moviment passiu: El terapeuta passivament estabilitza la regió a testar i es valora el balanç articular passivament.
Aprenentatge actiu: La persona activament practica el moviment amb les ajudes necessaries; per exemple, feedbacks visuals o tàctils, desgravats, suport del terapeuta i correcció verbal. Normalment, unes 3-8 repeticions són suficients per aprendre i familiaritzar-se amb el moviment. Si la persona falla el test, un cop fet tot això, és perquè té un dèficit de control motor i no perquè no ho ha entès.
Test: Quan el terapeuta està segur de que la persona ha entès el moviment del test i sap que esperem que pugui fer, la persona ha de poder fer el moviment del test sense cap mena d’ajuda.
Relacionar la disfunció amb els símptomes per identificar les prioritats clíniques: Buscar una relació entre la direcció del dèficit de control motor i la direcció en la que es provoquen els símptomes:
o Es relaciona el lloc on hi ha un dèficit de control motor amb el lloc on la persona refereix la simptomatologia?
o Hi ha relació entre el moviment en el que hi ha un dèficit de control motor i el moviment en el que es reprodueixen els símptomes?40
Utilitzant el Sistema de Classificació del Control Motor (MCRS)
El dèficit de control motor pot estar present fins i tot si no hi ha una excessiva hipermobilitat, si el reclutament actiu de la musculatura estabilitzadora no pot controlar el moviment fins al rang estàndard. El dèficit de control motor pot ser asimptomàtic. Per altra banda, si hi ha una hipermobilitat però un bon control motor no hi haurà una inestabilitat significant, mentre durant el test es superin els dos paràmetres explicats anteriorment.40
Si l’habilitat per dissociar i controlar el moviment dins del rang articular disponible sembla eficient però el rang disponible està significativament restringit, llavors per poder assolir una funció normal, es perd la estabilitat mitjançant moviments compensatoris. S’ha de valorar quina estructura té una pèrdua de la seva extensibilitat i intervenir-hi directament per re assolir una mobilitat normal. Si la restricció és de tipus estructural i per tant permanent, llavors sempre hi haurà una compensació per mantenir la funció.
Si en canvi el rang disponible és excessiu, els requeriments per controlar el moviment dissociatiu es consideraran assolits si la persona demostra un bon control motor durant el rang articular estàndard. El control motor durant tot el rang articular de una articulació hipermòbil no es valora en aquest nivell.
El terapeuta ha de fer un seguiment de la resposta dels símptomes al testar el dèficit de control motor. Si la provocació dels símptomes es redueix al dur a terme la dissociació de un moviment, llavors al re entrenar el control d’aquell moviment de forma activa de la forma que s’ha explicat, és molt probable que hi hagi bona resposta en quant a la reducció dels símptomes. Aquesta resposta, prova que el mateix dèficit de control motor és capaç de provocar lesions en els teixits, en aquest cas, sobre el disc intervertebral.
Tractament
Bases del tractament de la patologia discal lumbar
Per a elegir quin tipus de tècniques s’hauran de aplicar, no ens val només saber quin és el diagnòstic mèdic del pacient (patologia discal), ja que com s’ha vist en nombrosos estudis un mateix diagnòstic pot tenir moltes manifestacions clíniques diferents. Per tant, el tractament de la patologia discal el basarem en el concepte de “pensament bicompartimental”, en el que per una banda tenim el títol diagnòstic amb el que gràcies als nostres coneixements anatomopatològics i biomecànics podrem formular una hipòtesis i especulacions per basar les tècniques terapèutiques. I per l’altra banda tindrem les manifestacions clíniques (anamnesi, símptomes i signes) que ens permetran decidir quines tècniques fer, i com fer-les depenent de la naturalesa del trastorn, la gravetat dels símptomes i la irritabilitat del teixit. Aquest pensament dividit en dos compartiments és necessari perquè en el compartiment teòric on es troba el títol diagnòstic hi ha un considerable espai per els errors, en canvi en el compartiment clínic no, això permet poder utilitzar la teràpia manual tot i que el diagnòstic no sigui precís, sempre i quant el basem en l’exploració clínica.38
El coneixement sobre la patologia ajuda a la interpretació de les modificacions dels símptomes i signes mitjançant una avaluació detallada. Així, els dos compartiments es troben units entre sí en el pensament del terapeuta.38
Selecció de la tècnica
És difícil posar per escrit les directrius per la selecció de les tècniques. En els últims 10 anys o més les habilitats que s’associen a la selecció i la progressió de la tècnica han augmentat simultàniament amb el major nombre dels coneixements de anatomia, neurofisiologia, biomecànica, anatomia patològica i diagnòstic, juntament a unes millors habilitats de exploració i avaluació. Per poder fer la selecció de la tècnica cal conèixer el trastorn de la columna que estem tractant i els signes i símptomes que presenta el pacient. Dins del grup de signes cal saber la forma en la que es poden reproduir i modificar els símptomes del pacient mitjançant els moviments de prova o test de la exploració de les estructures que produeixen els símptomes del pacient.
La selecció de la tècnica, per tant, està guiada per el diagnòstic, amb referència particular a:
1. Les alteracions anatomopatològiques i mecàniques que estan involucrades.
2. La forma en la que el trastorn es manifesta en relació als símptomes del pacient i les alteracions del moviment.
Bases de la reeducació de la funció muscular
Per tal de tractar la disfunció de control motor existeixen una sèrie de exercicis de baix llindar de reclutament que estan dirigits a millorar o normalitzar l’alteració dels llindars de reclutament i els patrons o estratègies adoptades per tal de compensar la disfunció.
Per explicar el funcionament d’aquests exercicis de reeducació utilitzarem un símil informàtic que hauria de simplificar l’explicació. Com ja hem vist s’ha produït una alteració a diferents nivells els quals agruparem en dos grups.
El primer sistema afectat que es tracta del sistema d’aferències i eferències del sistema nerviós central el qual podem comparar amb el software ja que és aquest sistema el que s’encarrega de programar el funcionament de la musculatura. Per tractar aquest sistema, els primers exercicis han d’estar enfocats en disminuir la sensació d’esforç extra cada vegada que es fa una activitat de baixa càrrega amb la musculatura de contracció lenta, i això ho aconseguirem amb “l’activació cognitiva” de la musculatura a treballar, per exemple el multífidus. El terme d’activació cognitiva es refereix a una contracció activa de la musculatura, amb l’objectiu de sentir la contracció i per tant acceptar millor la seva funció a nivell cognitiu. Un cop es controla l’activació de la musculatura estabilitzadora s’afegeixen posicions en les quals aquesta ha de funcionar com a estabilitzadora i s’introdueixen petites pertorbacions (com per exemple plans inestables) per tal de fer-la treballar en moviments de baix rang, baixa força i poc predictibles.
Conclusions de la revisió bibliogràfica
Aquest text explica i demostra, com per culpa de la sedestació perllongada es pot produir un procés patològic sobre el disc intervertebral, i que aquest procés pot provocar que el disc esdevingui dolorós. El mateix dolor discogènic és capaç de afectar la funció de la musculatura estabilitzadora per culpa d’un dèficit propioceptiu de la zona dolorosa que acaba provocant la inhibició d’aquesta i l’aparició de patrons compensatoris de la musculatura multi segmentaria.
Tot i que aquest procés s’ha descrit d’aquesta forma, en cap moment s’ha dit que aquesta sigui la única ruta possible. El simple fet de romandre en una postura desfavorable per la musculatura de la columna lumbar és capaç de provocar una inhibició de la musculatura estabilitzadora i que la columna esdevingui inestable i dolorosa, i que arrel de la inestabilitat apareguin els trastorns de la columna lumbar com les patologies discals. Per tant, pot ser que la patologia discal provoqui la pèrdua del control motor o que la pèrdua de control motor provoqui la patologia discal.
Després de revisar sistemàticament la informació que es troba publicada al respecte, podem treure una conclusió clara. Els tres conceptes: sedestació perllongada, patologia discal i columna inestable, es troben innegablement relacionats. Coneixent aquesta relació, que la majoria de persones que viuen en una societat moderna passen bona part del dia assegudes, i que la prevalença dels problemes de la columna lumbar augmenta a mida que la persona es fa gran, el pla d’abordatge terapèutic que es presenta a continuació té una previsió d’aplicabilitat molt elevada. Ja que està enfocat a tractar la patologia, però té com a objectiu preservar els efectes beneficiosos del tractament i evitar que la patologia discal no progressi.
MARC PRACTIC: pla d’actuació clínica
Objectius
Un cop es coneix la biomecànica, l’anatomia, la patologia i els principis en els que es basarà l’avaluació i el tractament de la patologia, a continuació es presenta una guia que ajudarà al fisioterapeuta a saber com ha de fer l’abordatge terapèutic sobre aquest tipus de pacient. Una de les coses més importants que ha aprés la fisioteràpia, és que tot i que dues persones pateixin el mateix trastorn, els signes que aquestes presentin poden ser diferents. Això ens fa pensar que cada pacient és diferent i que un tractament pot ser beneficiós per alguns pacients però no per tots.
Aplicant aquesta forma de pensar, aquest pla d’actuació clínica posa el seu major èmfasi en la importància de l’avaluació, ja que el tractament es basarà en els descobriments fets durant l’avaluació i no amb l’etiqueta que rep el pacient quan se’l diagnostica de un trastorn discal, d’aquesta forma podrem fer un tractament personalitzat per a cada pacient amb una probabilitat més alta de que sigui eficaç.
Objectiu principal:
- Elaborar un pla d’actuació clínica que permeti determinar que un pacient presenta una patologia discal lumbar associada a una situació de sedestació perllongada.
Objectius secundaris:
- Aprendre a ordenar els coneixements anatomopatològics i biomecànics per elaborar una hipòtesi diagnòstica basada en la patologia discal i els seus efectes.
- Establir una guia clínica per saber com avaluar un pacient que presenta trastorns de la columna lumbar.
- Proposar un tractament individualitzat a partir de les alteracions trobades durant l’exploració.
Persones a qui afecta
Aquest pla d’actuació clínica està especialment pensat per a fisioterapeutes. Moltes vegades els professionals de la salut etiqueten als pacients per el seu tipus de trastorn i obliden les necessitats reals d’aquest. Els fisioterapeutes han de poder avaluar la funció del pacient mitjançant el moviment per tal de trobar la causa de la disfunció i així poder revertir el procés que l’ha causat. Per fer-ho cal tenir uns coneixements sòlids en biomecànica i anatomia de la zona que s’està avaluant i saber-ne interpretar els resultats.
Actuacions diagnòstiques del protocol
Exploració subjectiva
En el cas de la columna lumbar, és complicat establir quin és l’origen precís del trastorn. Segons els autors, els orígens més importants són: en primer lloc les patologies discals, en un 40% dels casos; seguides de les patologies relacionades amb les articulacions interapofisàries (15%) i sacroilíaques (15%).38 Per tant, alhora de efectuar una exploració subjectiva, és a dir, un interrogatori per tal de aconseguir tota la informació possible sobre el problema del pacient, és fonamental conèixer els trets característics de la patologia per poder formular la nostre hipòtesi diagnòstica.
Si podem determinar que el que li passa al pacient té un origen de tipus discogènic, gràcies als nostres coneixements anatomopatològics i biomecànics, el nostre tractament tindrà més probabilitats de ser un èxit i el pronòstic serà més precís.
Tipus de trastorn:
− Per què ha vingut?:
o Dolor: La causa més freqüent serà el dolor.
o Rigidesa: La rigidesa a la zona lumbar pot ser un avís de que hi hagi una lesió interna al disc intervertebral. El següent pas o fase seria el dolor.
o Debilitat: La sensació de debilitat ens dona molta informació. Ens pot dir que hi ha una lesió del disc intervertebral que està afectant a la seva funció propioceptiva o pot ser indicar una inestabilitat que pot derivar en una patologia discal del segment afectat, per dèficit de control motor.
− Àrea del dolor:
o On fa mal? El dolor d’origen discogènic, es sol donar lleugerament lateral a la línia mitja.
o Apareix dolor referit? En ocasions apareix dolor referit fins a la natja homolateral, si aquest dolor es refereix més enllà d’aquest punt ens pot fer pensar en una afectació del sistema nerviós perifèric o en un dolor de tipus miofascial.
o Apareixen signes neurològics? Si apareixen signes neurològics ens farà pensar en una afectació de l’arrel nerviosa.
− Tipus del dolor:
o Descripció del dolor: Es tracta de un dolor profund, difús i de difícil localització.
o Va començar de cop o de forma progressiva? És un dolor de instauració progressiva.
Comportament dels símptomes:
− Quan apareixen o quan fluctuen? Solen aparèixer al estar molta estona inactiu, i al parar de fer una activitat, “al refredar-se”.
