GRADO EN FISIOTERAPIA
ESTREÑIMIENTO PRIMARIO: ABORDAJE
TERAPÉUTICO GLOBAL
Autores: Alejandro López Melero, Ainhoa Irisarri Burrel, Manel García Gual
E-mails de contacto: [email protected]; [email protected];
ÍNDICE
ÍNDICE ... 2
AGRADECIMIENTOS ... 5
RESUMEN ... 5
Palabras clave ... 5
ABSTRACT ... 6
Keywords ... 6
MARCO TEÓRICO ... 7
Introducción ... 7
Revisión bibliográfica ... 7
Material y Métodos ... 7
Descripción ... 8
Conclusiones de la revisión bibliográfica ... 26
MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica ... 27
Objetivos ... 27
Personas a quienes afecta ... 27
Procedimientos de cada actuación diagnóstica ... 28
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final ... 29
Propuestas de abordaje terapéutico ... 29
Discusión y conclusiones ... 33
Previsión de translación de las conclusiones a la práctica clínica ... 33
Previsión de reelaboración del protocolo de actuación ... 34
ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS ... 35
Agradecimientos
En primer lugar, nos gustaría agradecer la paciencia y colaboración de nuestro profesor y tutor Alfonso Cánovas. Él fue quien, ya en el tercer curso, nos hizo ver la fisioterapia de otra manera, nos abrió las puertas del abdomen y nos hizo sentir con algo más que con las manos.
Gracias a todas las personas que a lo largo de estos cuatro años nos han apoyado y animado a conseguir nuestros objetivos. A nuestr@s amig@s y compañer@s que han hecho de esta travesía, una de las mejores experiencias de nuestras vidas.
Gracias muy especialmente a nuestros familiares, por las mil y una maneras en que nos han motivado y ayudado a conseguir este sueño de ser fisioterapeutas. Ellos hoy se gradúan con nosotr@s.
Gracias a la escuela Gimbernat por el servicio prestado, por su experiencia y por los excelentes profesionales que tiene, que hacen de esta Universidad un gran centro de formación de personas y de fisioterapeutas.
RESUMEN
Este trabajo trata de recopilar y relacionar distintos artículos médicos, con la intención de proponer un tratamiento conservador al estreñimiento. Mediante el empleo de diversas técnicas mínimamente invasivas, pretendemos ofrecer una alternativa coherente, viable y fundamentada, a los métodos clásicos que hasta ahora se han empleado en la curación de esta patología.
Intentamos ver hasta dónde llegan hoy en día las investigaciones realizadas en todas las áreas de la salud sobre este tema, más allá de los estudios médicos. Y estudiar a fondo y desde muchos puntos de vista el estreñimiento primario, para así ofrecer un método de abordaje global a esta patología tan prevalente. Asimismo, incluimos algunos consejos sobre hábitos de vida saludables, ya que, aunque no somos especialistas en todos los campos de la salud, nuestra vocación como profesionales de este sector, nos obliga a llegar lo más lejos posible, en beneficio del paciente.
Palabras clave
ABSTRACT
This work aims to compile and link several medical items, with the intention to propose a conservative treatment to constipation. By employing various minimally invasive techniques, we try to provide a coherent, viable and grounded alternative to the classical methods employed until nowadays in the cure of this disease.
We tried to see how far today come research in all areas of health on this subject, beyond medical studies. And thoroughly study and from many points of view the primary constipation, thus offering a method of global approach to this very prevalent disease. Also include some tips on a healthy lifestyle, because, although we are not experts in all fields of health, our vocation as professionals of health, requires us to go as far as possible, for the benefit of the patient.
Keywords
MARCO TEÓRICO
Introducción:
El motivo principal por el cual escogemos este tema, es el hecho de que queremos investigar a fondo y ampliar nuestros conocimientos de los efectos de la terapia manual sobre los sistemas viscerales, concretamente sobre el sistema digestivo, debido a la enorme influencia que éste tiene sobre el conjunto del cuerpo humano.
Con este trabajo queremos estudiar cómo, nosotros como fisioterapeutas, podemos contribuir al campo de las ciencias de la salud, ayudando a mejorar, reduciendo los síntomas del estreñimiento y normalizando la motilidad del sistema digestivo.
Los efectos de la terapia manual sobre el sistema digestivo es un tema complejo, que a día de hoy todavía no está muy documentado. Hemos tenido que leer y relacionar conocimientos para intentar proponer un tipo de tratamiento conservador a una patología que, hasta ahora, ha sido tratada fundamentalmente a nivel médico.
De igual modo, intentamos ofrecer y promover hábitos de vida saludables, así como consejos que puedan ayudar a mejorar los síntomas y a garantizar una mayor calidad de vida.
Revisión bibliográfica:
Material y métodos: Para realizar nuestra investigación hemos consultado fuentes médicas donde
encontrar publicaciones que sustentaran nuestro trabajo. Entre otras: PubMed, Centro Cochrane Iberoamericano, PEDro, JANO,…; así como muchos libros de medicina y osteopatía que completaran nuestra información: Testut-Latarjet, Guyton-Hall, Marc DeCoster, Parsons, Hebgen,…
Palabras clave: terapia manual, sistema digestivo, short fatty chain acids, patofisiología, células de
cajal, chronic constipation, biofeedback, masaje abdominal, sistema nervioso entérico, methanogen,…
Artículos/libros encontrados: 53 artículos de muy diversas características. Desde los tipos de
tratamientos médico-farmacológicos que se emplean habitualmente, hasta los efectos de distintas hormonas y neurotransmisores sobre el cuerpo humano.
Artículos/libros descartados: 18
DEFINICIÓN:
Se define el estreñimiento como el movimiento lento de las heces por el intestino grueso; a menudo se asocia a la acumulación de grandes cantidades de heces duras y secas en el colon descendente, debida a una absorción excesiva de líquidoi. Para su diagnóstico, se habla de menos de tres deposiciones por semana, generalmente asociada con heces duras y/o difíciles de evacuarii.
INTESTINO GRUESO:
Recuerdo anatómico:
El colon es la última parte del sistema digestivo y se extiende desde el intestino delgado (válvula ileocecal) hasta el ano; tiene una longitud de 1.5 metros y un grosor de 6.5cm de diámetro; y consta de cuatro partes que son: ciego, colon (ascendente, transverso, descendente y sigma), recto y canal anali.
Cada día pasan unos 1.500 mililitros de quimo por la válvula ileocecal en dirección al intestino grueso. La mayor parte de agua y electrolitos aún presentes, se absorben en el colon, de modo que por lo general, las heces excretadas contienen menos de 100 mililitros de líquido.
Conformación exterior: Presenta en casi todo su trayecto, fajas musculares, de dirección
longitudinal y en número de tres (anterior, posterointerna y posteroexterna). En el intermedio de estas tres fajas, la pared del intestino se levanta formando abolladuras o relieves, que revelan la distensión del conducto por las materias fecales. A lo largo de estas fajas, la grasa subperitoneal levanta la serosa, formando prolongaciones simples o ramificadas: los apéndices epiploicos u omentalesiii.
Conformación interior: Presenta ampollas y repliegues falciformes (forma de media luna),
correspondientes a los detalles exteriores.
Conformación anatómica: Se compone de las cuatro capas siguientes:
- Una capa serosa gruesa y reforzada por una fuerte capa conjuntiva.
- Una capa muscular, con fibras superficiales y longitudinales, condensadas en tres largas fajas, y fibras circulares y profundas, que forman una capa mucho más delgada.
- Una capa mucosa, que a diferencia del intestino delgado no presenta vellosidades, sino numerosas y profundas criptas.
Además, la zona profunda de la mucosa, contiene haces dispersos de fibras de músculo liso, la
muscularis mucosae. Las funciones motoras gastrointestinales dependen de sus distintas capas de músculo
liso.
Fisiología:
La función del intestino grueso es absorber agua y nutrientes minerales de los alimentos, y servir de almacenamiento de los excrementos. La mitad proximal del colon interviene sobre todo en la absorción, mientras que la mitad distal actúa como lugar de almacenamientoi. Conforme avanza, el contenido intestinal se impregna de mucosas lubrificantes y bacterias de la flora intestinal hasta convertirse en heces.
El estreñimiento ocurre cuando existe una alteración del tránsito de las heces a través del colon o del complejo ano-rectal, aunque, normalmente, sin afectación del tránsito gastrointestinal proximal. Se asocia a menudo con la acumulación de grandes cantidades de heces duras y secas en el colon descendente, debido a la absorción excesiva de líquido. Todo trastorno intestinal que dificulte el movimiento de su contenido, como pueden ser tumores, adherencias que lo constriñan o úlceras, puede provocar estreñimiento. Una causa funcional frecuente, es la irregularidad del ritmo intestinal, generada por la inhibición permanente de los reflejos normales de la defecación.
Es raro que los lactantes sufran estreñimiento, pero parte de su aprendizaje en los primeros años de vida, requiere que se acostumbren a controlar la defecación, control que se efectúa a través de la inhibición de los reflejos naturales. La experiencia clínica demuestra que si no se defeca cuando aparecen los reflejos correspondientes, o si se abusa de los laxantes para que éstos desempeñen el papel de la función natural del intestino, los reflejos irán perdiendo fuerza paulatinamente a lo largo del tiempo y el colon terminará por presentar atonía. Por esta razón, si una persona establece unos hábitos intestinales regulares en las primeras etapas de su vida, es decir, defecan generalmente por la mañana, después de desayunar, cuando los reflejos gastrocólicos y duodenocólicos inducen los movimientos en masa del intestino grueso, podrá evitar el estreñimiento en etapas más tardías.
Megacolon: a veces el estreñimiento es tan intenso que la persona sólo defeca una vez cada varios días (llegando hasta una semana)i. En estos casos, el colon acumula enormes cantidades de materia fecal, con la consiguiente distensión de su pared que llega a medir entre 8 y 10 cm de diámetro. Este cuadro se denomina megacolon o enfermedad de Hirschsprung.
Una causa frecuente del megacolon es la deficiencia o ausencia completa de células nerviosas en el plexo mientérico de un segmento del sigma. En dicho segmento no pueden producirse ni reflejos de defecación ni movimientos peristálticos potentes. El segmento de sigma tiene un tamaño pequeño y aparece casi espástico, en tanto que las heces se acumulan en las regiones proximales al mismo, provocando el megacolon ascendente, transverso y descendente.
MOTILIDAD GASTROINTESTINAL
Una de las funciones más importantes del tracto gastrointestinal es la de transportar los alimentos ingeridos a una frecuencia óptima que permita el mezclado y la correcta exposición a los enzimas digestivos para facilitar su posterior absorción. Los patrones de motilidad del tracto gastrointestinal se podrían definir como movimientos de mezclado y propulsión.
En general los movimientos de mezclado y propulsión se generan localmente en el sistema nervioso entérico. Sin embargo, éstos son modificados por el sistema nervioso central y por otras áreas del tubo digestivoiv.
PATRONES DE MOTILIDAD DEL COLON:
A diferencia de la actividad del intestino delgado, el colon no presenta una actividad cíclica y de alternancia de fases, por lo que a la hora de establecer los patrones motores colónicos, mediante técnicas manométricas, se ha establecido que ésta puede ser agrupada en dos tipos principales: actividad
segmentaria y actividad propulsivav.
La actividadsegmentaria, también denominada como contracciones fásicas rítmicas, es la mayor
parte de la actividad colónica. Esta actividad contráctil tiene como finalidad, mezclar y propulsar la materia fecal lentamente hacia el recto, permitiendo una absorción óptimav.
La actividadpropulsiva se subdivide en dos subtipos según la amplitudv: actividades propulsivas de
baja amplitud o LAPC (Low Amplitude Propagated Contractions) y de alta amplitud o HAPC (High Amplitude
Propagated Contractions). Las LAPC son relativamente frecuentes (unas 100 al día) y su función principal es
asociado la presencia de estas contracciones en el colon descendente con la relajación del esfínter anal internov.
También se ha propuesto un tercer tipo de actividad contráctil: el tono. Gracias al tono y a la reducción de la luz intestinal que éste genera, se ven favorecidos los movimientos de mezclado y propulsiónv.
CONTROL DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL
CONTROL NEURAL
Intrínseco: El Sistema Nervioso Entérico (SNE) se encuentra en las paredes de todo el tracto gastrointestinal desde el esófago hasta el ano. Es una parte del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) que integra motilidad, secreciones, flujo sanguíneo y respuestas inmunes. Consta de unas 100 millones de neuronas, y está dividido en dos plexos: el Plexo Mientérico o de Auerbach y el Plexo Submucoso o de Meissneri.
P. Mientérico: es un plexo externo, situado entre las capas musculares longitudinal y circular. Interviene sobre todo en el control de la actividad motora de todo el tubo digestivo. Los efectos principales de su estimulación comprenden: 1) aumento de la contracción tónica o del “tono” de la pared intestinal; 2) aumento de la intensidad de las contracciones rítmicas; 3) ligero aumento de la frecuencia de las contracciones; y 4) aumento de la velocidad de conducción de las ondas de excitación a lo largo del intestino, lo que incrementa la rapidez del movimiento de las ondas peristálticas.
El P. Mientérico no debe considerarse sólo excitador, puesto que algunas de sus neuronas son inhibidoras y relajan de modo especial algunos de los esfínteres musculares intestinales que normalmente impiden el paso de los alimentos de un segmento del tubo digestivo al siguiente (esfínter pilórico; esfínter de la válvula ileocecal)
P. Submucoso: es un plexo más interno que ocupa la capa submucosa. Controla fundamentalmente la secreción y el flujo sanguíneo local.
Tipos de neurotransmisores secretados por las neuronas entéricas: fundamentalmente son la
acetilcolina y la noradrenalina, aunque hay muchas más cuyas funciones no son aún suficientemente
conocidas: trifosfato de adenosina, serotonina, dopamina, colecistocinina, sustancia P, polipéptido
intestinal vasoactivo, somatostatina, leu-encefalina, metencefalina y la bombesinai.
Extrínseco: El SNC es capaz de modular, pero no de ejercer un control total, sobre la motilidad a través de los dos componentes del SNA: SN Parasimpático y SN Simpático. En ambos casos existe información aferente (sensitiva) y eferente (motora) que es la base de la regulación extrínseca de la motilidad intestinal.
SN Parasimpáticoi: Puede clasificarse en dos divisiones: craneal y sacra. Salvo por algunas fibras
parasimpáticas que inervan las regiones bucal y faríngea del tubo digestivo, los nervios vagos transportan casi todas las fibras del sistema parasimpático craneal, que proporcionan inervación al tubo digestivo proximal. El sistema parasimpático sacro viaja con los nervios pélvicos hacia la mitad distal del intestino grueso y llega hasta el ano. Sigma, recto y ano, están considerablemente más inervadas por fibras parasimpáticas que cualquier otra región del intestino, e intervienen sobre todo en los reflejos de la defecación.
Las neuronas postganglionares del sistema parasimpático se encuentran sobre todo en los plexos
mientérico y submucoso y su estimulación induce un aumento generalizado de la actividad del todo el sistema nervioso entérico, lo que a su vez potencia la mayoría de las funciones gastrointestinales.
SN Simpáticoi: Las fibras simpáticas del tubo digestivo se originan entre los segmentos medulares
T5 y L2. En general, la estimulación del SN simpático, inhibe la actividad del tubo digestivo y tiene muchos efectos opuestos a los del sistema parasimpático. Una estimulación enérgica de éste, puede inhibir el tránsito intestinal hasta el extremo de detener el paso de los alimentos a lo largo del tubo digestivo.
Ejerce sus efectos de dos formas: 1) mediante un discreto efecto directo de la noradrenalina secretada sobre el músculo liso del tracto intestinal al que inhibe (salvo la muscularis mucosae a la que excita), y 2) mediante un efecto inhibidor más potente de la noradrenalina sobre las neuronas de todo el sistema nervioso entérico.
CONTROL NO NEURAL:
El músculo liso gastrointestinal se excita por la actividad eléctrica intrínseca lenta y casi continua que recorre las membranas de las fibras musculares. Esta actividad posee dos tipos básicos de ondas eléctricas: 1) ondas lentas y 2) espigasi.
Ondas lentas: El potencial de membrana de las células musculares lisas no es estable sino que
de las neuronas entéricas provocan despolarización de la célula muscular, abertura de canales de calcio y una contracción.
En un principio se creía que las ondas lentas eran resultado de las propiedades del músculo liso y se denominaron “miogénicas”. Actualmente se ha demostrado que las ondas lentas se generan en células especializadas de origen mesenquemático: las Células Intersticiales de Cajal (ICCs). Se ha propuesto que estas ICCs poseen tres funciones principales: La de generar este mecanismo marcapasos, la facilitación de propagación de fenómenos eléctricos, ya que se encuentran unidas por uniones abiertas “gap junctions” a las células musculares, y también se ha descrito que podrían mediar en la neurotransmisión, ya que poseen receptores para determinados neurotransmisores. Algunos autores han propuesto una cuarta función que sería la de actuar como mecano-receptores.
En el colon, el mecanismo de marcapasos se origina en la red de ICCs cercana a la zona Submucosa o ICCs-SM. Las ondas lentas decrecen en amplitud al alejarse de esta zona.
Potenciales en espiga: son verdaderos potenciales de acción. Los canales responsables de los
potenciales de acción de las fibras de músculo liso gastrointestinal son algo distintos; facilitan la entrada en la célula de grandes cantidades de iones de calcio junto con un menor número de iones de sodio, por lo que reciben el nombre de canales de calcio-sodio. La lentitud de apertura y cierre de estos canales, justifica la larga duración de los potenciales de acción.
Las ondas lentas, no propician la entrada de iones de calcio en las fibras musculares lisas, sino sólo la de iones de sodio. Por lo tanto, las ondas lentas, no pueden producir por sí solas, la contracción muscular. Sin embargo, durante los potenciales en espiga generados en el máximo de las ondas lentas, penetran grandes cantidades de iones de calcio en las fibras y generan la mayor parte de las contracciones.
CONTROL HORMONAL:
Estímulos específicos en el lumen como la hiperosmolaridad, los carbohidratos, la distensión mecánica, productos bacterianos, etc., activan células enteroendocrinas que se encuentran en la mucosa y liberan sus mediadores que activan terminales nerviosos que se encuentran en la lámina propia: intrínsecas y extrínsecas (p.e. vagales) que contactan con neuronas inhibidoras y excitadoras, regulando así el control de la función del tracto gastrointestinali.
Efectos de las hormonas sobre la contracción del músculo liso. La mayor parte de las hormonas
circulantes en la sangre afectan en cierto grado a la contracción del músculo liso, y algunas tienen efectos profundos. Entre las más importantes se encuentran: la noradrenalina, la adrenalina, la acetilcolina, la angiotensina, la endotelina, la vasopresina, la oxitocina, la serotonina y la histamina. Una hormona produce contracción o relajación del músculo liso cuando la membrana de la célula muscular contiene receptores
DISTENSIÓN MUSCULAR:
Cuando el músculo liso visceral es distendido lo suficiente, habitualmente se generan potenciales de acción espontáneos. Esta respuesta permite que la pared del tubo digestivo, cuando se distiende excesivamente, se contraiga automáticamente y rítmicamentei.
FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN
El recto casi nunca contiene heces. En parte, ello se debe a la presencia, a unos 20 cm del ano y en la unión entre el sigma y el recto, de un débil esfínter funcional. En esa zona existe también un ángulo agudo que aporta una resistencia adicional al llenado del recto.
Cuando un movimiento de masa fuerza a las heces a penetrar en el recto, surge el deseo de la defecación, con una contracción refleja del recto y relajación de los esfínteres anales.
El goteo continuo de materia fecal por el ano se evita por la contracción tónica de: 1) esfínter anal
interno, un engrosamiento del músculo liso circular de varios centímetros de longitud que se encuentra
inmediatamente anterior al ano, y 2) esfínter anal externo, compuesto por músculo voluntario estriado que rodea el esfínter interno y se extiende en sentido distal a partir de él. El esfínter interno está controlado por fibras nerviosas del nervio pudendo y que por lo tanto se encuentra bajo control voluntario consciente o, al menos, subconsciente; el esfínter se mantiene habitualmente cerrado de forma subconsciente, a menos que una señal consciente inhiba su constriccióni.
Reflejos de la defecación:
Como norma, la defecación se inicia gracias a los reflejos de la defecación. Uno de ellos es un reflejo
intrínseco mediado por el sistema nervioso entérico de la pared rectali. Se basa en que cuando las heces
penetran en el recto, la distensión de la pared rectal emite señales aferentes que se propagan por el plexo
mientérico, iniciando las ondas peristálticas en el colon descendente, el sigma y el recto, que impulsan las
heces hacia el ano. Cuando la onda peristáltica se acerca a éste, el esfínter anal interno se relaja a causa de las señales inhibidoras que le llegan desde el plexo mientérico y si, al mismo tiempo, se relaja de forma consciente y voluntaria el esfínter anal externo tendrá lugar la defecación.
defecación pasa de ser un esfuerzo débil a un proceso de defecación potente que a veces resulta eficaz y vacía todo el intestino grueso de una sola vez, desde el ángulo esplénico del colon hasta el anoi.
Las señales aferentes de defecación que penetran en la médula espinal inician otros efectos tales como la inspiración profunda, el cierre de la glotis y la contracción de los músculos de la pared abdominal para impulsar el contenido fecal del colon hacia abajo, al tiempo que el suelo de la pelvis se relaja y empuja hacia fuera el anillo anal para expulsar las heces.
Cuando una persona considera que es el momento adecuado, puede excitar el reflejo con una inspiración profunda que hará descender el diafragma y al mismo tiempo contrae los músculos abdominales con lo que aumenta la presión intraabdominal y el contenido fecal se desplazará hacia el recto desencadenando otros reflejos. Los reflejos iniciados de esta manera, no son casi nunca tan potentes como los naturales, razón por la cual, las personas que inhiben con demasiada frecuencia los reflejos naturales, muestran propensión a un estreñimiento gravei.
EPIDEMIOLOGÍA
El estreñimiento es el problema digestivo más comúnvi. Afecta entre el 2% y el 27% de la población y en muchas ocasiones es física y mentalmente problemático para los que lo sufren. Puede interferir significativamente en la vida y el bienestar de los pacientes; y aunque sólo una parte de los pacientes buscan atención médica, la mayoría de ellos utilizan medicamentos, ya sean prescritos por su médico o bien tomados por su cuentavi.
Los costes sanitarios a causa del estreñimiento son significativos, como lo demuestran los cientos de millones de dólares gastados anualmente en Norte América sólo en laxantes. Debido a que el estreñimiento es más común en los pacientes de mayor edad y la esperanza de vida está aumentando, se prevé un aumento en la prevalencia del estreñimiento en los próximos años, con el impacto en la calidad de vida y la carga socioeconómica que ello conllevavi.
Los diferentes estudios consultados, muestran la gran prevalencia de esta patología en la sociedad:
A nivel nacional, la prevalencia del estreñimiento crónico es de 19,2% con un ratio de frecuencia de 2,7:1 a favor de las mujeresvii.
funcional, presentaban defecación disinérgica). El tránsito lento sin defecación disinérgica en poco frecuente. Y la alteración estructural del suelo pélvico es muy frecuente en mujeres de mediana edad con defecación disinérgica.
Y en cuanto a la población europea, los resultados de un gran estudio con 34 subgrupos de población diferentes, muestran un valor medio del 16,6% de prevalencia, que van desde el 5% de incidencia si nos basamos en el criterio diagnóstico de menos de 3 deposiciones por semana, hasta el 35% de incidencia si nos basamos en entrevistas realizadas mediante cuestionario y autoexamenix.
TIPOS DE ESTREÑIMIENTO:
El estreñimiento puede ser clasificado en estreñimiento primario y secundariox. Las causas primarias son problemas intrínsecos del colon o de la función anorectal mientras que las causas secundarias vienen dadas por enfermedades orgánicas, sistémicas o medicaciones.
El estreñimiento primario puede subdividirse en: tránsito normal, tránsito lento y desórdenes en la
defecación (disinergia de la musculatura del suelo pélvico). El secundario generalmente lo provocan
medicamentos como: antihipertensivos, antagonistas del calcio, inhibidores de la recaptación de la serotonina, suplementación con hierro, aquella medicación que contenga aluminio, antiácidos, análgesicos (opioides y cannabinoides), los anti-Parkinsonianos, antiepilépticos y antipsicóticos.
Los pacientes con un tránsito normal generalmente se quejan de una defecación infrecuente pero no presentan un tránsito lento en el colon. No suelen responder a laxantes ni a suplementos de fibra. Estos pacientes suelen mostrar un incremento del estrés psicosocial.xi
El tránsito lento (también llamado inercia colónica) suele estar asociado con una disfunción en el plexo entérico o en las células intersticiales de Cajal. Suelen presentar un paso retrasado del marcador radiopaco a través del colon proximal.ii
En los desórdenes de la defecación o disinergia en la musculatura del suelo pélvico, falla la sinergia de movimientos entre los músculos puborectal, esfínter anal externo y esfínter anal interno, causando una defecación inadecuada.ii
Complicaciones:
El estreñimiento crónico asociado con otras complicaciones, si no es tratado puede convertirse en un serio problema.iii, xiii
- Incontinencia fecal: incontinencia por rebosamiento causada por el material fecal fresco que
sobrepasa el bolo obstructor y puede confundirse con el diagnóstico del estreñimiento crónico hasta que no se haga un examen rectal.
- Hemorroides: un esfuerzo prolongado y un incremento de la presión intraabdominal aumenta la
presión venosa y la arteriovenosa en la anastomosis de la unión anorectal.
- Fisuras anales: trauma y desgarro de la mucosa anal durante la evacuación de heces duras es un
hecho iniciador, pero un espasmo del esfínter anal interno lleva a una relativa isquemia que es el factor perpetuador.
- Impactación fecal y obstrucción del intestino: una estancia prolongada del material fecal lleva a
una impactación que puede desencadenar una obstrucción del intestino grueso necesitando cirugía.
- Perforación del intestino y peritonitis: una impactación de heces extrema (fecaloma) puede
comprimir la pared del colon causando una úlcera isquémica y una subsecuente perforación, terminando en una peritonitis y a veces la muerte.
- Laxitud de las fibras de los músculos del colon.
- Engrosamiento de las paredes del colon: como resultado de un aumento de la presión que se
necesita para expulsar las heces duras. Como consecuencia hay una activación de los puntos gatillo.
- Debilidad de las paredes del colon: como consecuencia de un aumento de la presión
intracolónica, sobretodo en el colon sigmoide, predisponiendo a los pacientes a diverticulosis.
CLÍNICA:
Una anamnesis en profundidad y un examen físico son muy importantes para evaluar a un paciente que se queja de estreñimiento. La historia debería incluir la percepción actual del paciente sobre los hábitos de ir al baño en comparación con el pasado, y añadir un diario de heces de dos semanas que incluya: frecuencia de deposiciones, forma y sensación de expulsión de las heces.xiv El uso de la “Bristol Stool Scale” puede ayudarnos para describir la forma de las heces.xv Deberíamos preguntar sobre qué medidas ha tomado el paciente para aliviar el estreñimiento y saber el tipo, la dosis y la duración de laxantes que ha utilizado previamente.
La anamnesis debería incluir un historial de la medicación y una revisión de los desórdenes sistémicos o neurológicos que pueden ir asociados al estreñimiento. El relato del paciente también puede ayudar a diferenciar entre síndrome del intestino irritable y estreñimiento crónico ya que el primero suele cursar alternando la diarrea con el estreñimiento, además de dolor asociado con los movimientos del intestino.
Un examen físico debería incluir la palpación del abdomen en búsqueda de heces palpables indicando una mayor carga fecal.
De la historia y del examen físico se puede identificar uno de los tipos del estreñimiento secundario (por la medicación o por desórdenes neurológicos o endocrinos), síndrome del intestino irritable o una patología obstructiva como el cáncer. El resto se podrá diagnosticar como estreñimiento primario.v En el diagnóstico del estreñimiento primario debemos diferenciar entre tránsito normal, lento o disinergia de la musculatura del suelo pélvico, ya que el tratamiento será diferente.iii
En lo que se refiere el tránsito normal (conocido como estreñimiento “funcional”) es la forma más común de estreñimiento que se ve en clínica. Los criterios de Roma III para el estreñimiento funcional es el que más se utiliza para su diagnóstico. En este caso los pacientes relatan síntomas que ellos creen que son de estreñimiento, como pueden ser las heces duras o que perciban una dificultad para la evacuación.xvi Sin embargo con pruebas diagnosticas se observa que el tránsito no es lento y que la frecuencia de deposición es de rango normal. Los pacientes experimentan hinchazón, dolor abdominal o malestar, que muchas veces concuerda con los síntomas del síndrome del intestino irritable y presentan un incremento del estrés psicosocial. Como la mayoría de los pacientes responden bien no hace falta un test de tránsito intestinal.
En relación a los desórdenes de la defecación (disinergia de la musculatura del suelo pélvico) son un grupo de anormalidades funcionales en el ano y recto que llevan a mostrar síntomas de estreñimientoi. Clínicamente estos pacientes realizan mucho esfuerzo a la hora de defecar e invierten mucho tiempo diariamente en el baño. Maniobras rectales manuales usando un dedo, cambios de posición o uso frecuente de enemas es muy común. Frecuentemente los laxantes son altamente inefectivos y los pacientes con disinergia tienen dificultades para expulsar heces líquidas. El tono de la musculatura del suelo pélvico está incrementado lo que puede llevar a la formación de hemorroides y fisuras anales. En muchos sujetos esta disinergia es el resultado de malos hábitos para ir al baño, defecación dolorosa, daños obstétricos o una disfunción cerebro-intestino. Estos pacientesi son incapaces de coordinar la musculatura abdominal, ano-rectal y del suelo pélvico a la hora de la defecación, y pueden presentar una hiposensibilidad ano-rectal. Para poder diagnosticarlos se ha propuesto que los pacientes cumplan con los requisitos sintomáticos ya descritos y que además cumplan los fisiológicos que se describen a continuación:
1- Satisfacer los criterios sintomáticos del estreñimiento crónico (Roma III).
2- Mostrar un patrón disinérgico de defecación, durante intentos repetidos de defecar con manometría, imágenes o electromiografía. La disinergia se define como un incremento paradójico de la presión del esfínter (contracción anal) o menos del 20% de la relajación de la presión de reposo del esfínter anal o una inadecuada propulsión de las fuerzas abdómino-rectales)
3- Presentar uno o más de los siguientes:
• Incapacidad para expulsar heces artificiales (50mL de un balón lleno de agua)en un minuto. • Tránsito colónico prolongado.
• Incapacidad para evacuar, o bien retener un 50% o más del bario durante una defecografía.
TRATAMIENTO:
Para hablar del tratamiento aquellos pacientes que tengan tránsito normal o lento serán englobados en un mismo grupo y por otra parte irán aquellos que presenten disinergia en la defecación. Hay evidencia científica de que es común presentar tránsito lento y disinergia en la defecación en un mismo paciente, por lo que en ellos habrá que combinar el tratamiento de ambos gruposx.
En el año 1999 una revisión sistemáticaiv de la evidencia hecha por Ernst, examinó estudios observacionales, el reportaje de un caso y cuatro ensayos clínicos controlados. Ernst concluyó que estos cuatro ensayos clínicos tenían defectos metodológicos. Sólo uno era aleatorio, y otro tenía únicamente un paciente. Además no eran consistentes en el diseño del ensayo, en el tipo de masaje que se les daba o el tipo de paciente que habían incluido en los ensayos. Por lo tanto él concluyó que no hay evidencia científica sólida para apoyar la efectividad del masaje abdominal en el tratamiento del estreñimiento crónico. Observados en colectividad, sin embargo, los ensayos mostraron suficientes resultados positivos como: la disminución del estreñimiento y una mejoría del bienestar del paciente. Pero es aún necesario realizar más ensayos y más rigurosos (aleatorios, controlados y con mayor número de pacientes).
Desde la aparición del artículo de Ernst ha habido varios estudios poblacionales con poblaciones especificas: dos artículos de pacientes con lesión de médula espinal (Albers et al., 2006; Ayas et al. 2006), y uno con grupos de pacientes post accidente cerebrovascular (Jeon and Jung, 2005), pacientes jóvenes (Kim et al., 2005), pacientes de un hospicio (Preece, 2002) y personas que viven en su casa con discapacidad profunda (Emly, 2001). En cada caso, el masaje abdominal disminuyó el estreñimiento y el malestar abdominal asociado. Por ejemplo Ayas et. al encontró que 15 minutos de masaje abdominal cada día, disminuía el tiempo del tránsito en el colon, la distensión abdominal, la incontinencia fecal e incrementaba la frecuencia de defecación en 24 pacientes con lesión de la médula espinal.
El estudio de Emly se llevó a cabo en personas que viven en su casa con discapacidad profunda, y todos ellos habían tomado laxantes durante un periodo de tiempo extenso. Al principio del estudio los laxantes se les retiraron y se aplicó masaje abdominal usando “effleurage” mediante una presión moderada, masoterapia nudillar y vibración. Los sujetos fueron evaluados después de 18 meses y estaban menos estreñidos que cuando usaban laxantes y en algunos casos se notó una mejoría de la función digestiva.
Existen cuatro casos individuales desde el 1999, donde la eficacia del masaje abdominal disminuyó el estreñimiento (Liu et. al., 2005; Quist, 2007; Harrington and Haskvitz, 2006, and Shirreffs, 2001).
En 2009, Lamas llevó a cabo un ensayo aleatorio y controlado en el uso del masaje abdominal con 60 pacientes jóvenes. Todos los sujetos padecían estreñimiento funcional, y habían sido tratados con laxantes durante varios años. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: control y con intervención. Los dos continuaron tomando laxantes durante el periodo del estudio. El grupo con intervención recibió 32 masajes en un periodo de 8 semanas. Cada sesión empezó con 8 minutos de masaje manual para ayudar al paciente a relajarse seguido de 7 minutos de masaje abdominal. El estudio de Lamas consistió en una suave presión longitudinal y trazos transversal el sobre el abdomen y movimientos circulares en el sentido de las agujas del reloj sobre el recorrido del colon.
grupo de masaje había disminuido significativamente el estreñimiento, tenían menos dolor abdominal, y más movimientos del intestino que el grupo control. Los investigadores también encontraron que los pacientes más estreñidos al principio del estudio fueron los que mayor mejoría tuvieron (Lamas et. al., 2009).
Otro estudio aleatorio y controlado investigó la efectividad del masaje mecánico abdominal sobre el peristaltismo de los pacientes que habían sido intervenidos quirúrgicamente un día antes. El peristaltismo intestinal normalmente se enlentece o se detiene después de una cirugía de colon, pero se observó que el uso de una máquina que aplica presión intermitente en el abdomen disminuía significativamente el tiempo del primer paso del bolo después de la cirugía gracias el masaje mecánico, en comparación al grupo control (Le Blanc-Louvry et al., 2002).
Hay dos movimientos característicosi en el colon que llevan a cabo las funciones de absorción y transporte. Contracciones repetitivas no propulsivas mueven las heces de tal manera que facilitan la absorción y mezclan el contenido. Contracciones largas y coordinadas, conocidas como contracciones de amplitud alta (HAPC) mueven las heces adelante en masa desde el colon ascendente hasta el colon descendente. La frecuencia de las HAPC está disminuida en el estreñimiento y suele jugar un rol importante en su patofisiología. A nivel molecular, la motilidad intestinal es un proceso complejo que incluye varias capas de control hormonal y neuronal del colon al sistema nervioso central. En un modelo simplificado el peristaltismo, que es el mayor movimiento que lleva a cabo el intestino, está mediado predominantemente por el neurotransmisor serotonina. Cuando la comida o un bolo de heces descienden la pared del intestino las células enterocromafinas liberan serotonina. Esto causa un reflejo local mediado a través de los nervios entéricos, liberando neurotransmisores excitadores detrás del bolo e inhibidores delante del mismo. De esta manera el bolo es propagado a través del tracto digestivo.Se ha demostrado que la serotonina liberada por las células enterocromafinas no es esencial para la iniciación de un movimiento peristáltico pero si para la modulación del mismoxix.
Hay estudios que han demostrado que el masaje aumenta los niveles de serotonina en el cuerpoxx,xxi. En 40 bebés de 1 a 3 meses nacidos de madres adolescentes deprimidas se llevo a cabo una terapia de 15 minutos de masaje y en el grupo control se aplicó un balanceo, esto se realizó dos días por semana durante un periodo de 6 semanas en ambos grupos. La serotonina en el grupo de masaje se vio aumentada un 34% respecto al grupo control.
En otro estudio 26 adultos con migrañas, fueron designados a un grupo control o un grupo de masaje que recibía 30 minutos de terapia durante 5 semanas consecutivas. Los pacientes del grupo de masaje tuvieron un aumento del 13% de serotonina respecto al grupo control.
Por último, un estudio reclutó 84 mujeres embarazadas con depresión y las dividió en un grupo de masaje, uno de relajación y otro control. El grupo de masaje recibía 20 minutos de masaje dos veces por semana durante 16 semanas. El grupo de relajación hacía el mismo tiempo de tratamiento y con la misma frecuencia pero tenían que tensar y relajar grupos musculares. Al cabo de las 16 semanas se vio un aumento de la serotonina en el grupo de masaje.
Los pacientes con estreñimiento crónico tienen un déficit de motilidad intestinal. Hemos visto que la serotonina está implicada directamente con el peristaltismo y además se ha demostrado que los masajes (sin especificar en concreto qué tipo) aumentan la serotonina a nivel sistémico por lo que en nuestro tratamiento se podrá aplicar una terapia como el masaje, abdominal preferentemente, para aumentar los niveles de serotonina y así aumentar el tránsito del colon de nuestros pacientes, disminuyendo de esta manera el estreñimiento.
El sistema digestivo está constituido por tejido muscular liso, por lo tanto podremos aplicar un tratamiento visceral mediante terapia manual. Ésta conlleva, entre otros, los siguientes efectos: mejorar la movilidad de la víscera, la fisiología visceral, provoca un efecto mecánico sobre el tránsito intestinal y estimula el peristaltismo, elastifica el musculo liso y mejora su tono de base, neuromodula el sistema nervioso autónomo y produce un efecto vasomotor sobre las estructuras viscerales. Se pueden realizar estiramientos, presiones mantenidas, presiones rítmicas, movilizaciones (directas o indirectas), tratamiento de los esfínteres, válvulas y fasciasxxii.
La motilidad del colon está disminuida en el caso del tránsito lento. Como hemos visto, el sistema nervioso parasimpático es el encargado de aumentar dicha motilidad digestiva. El máximo representante del SN parasimpático es el nervio vago. Como fisioterapeutas podemos actuar sobre éste con técnicas de movilización neurodinámica, mediante un deslizamiento de forma proximal y distal, o poniendo en tensión el nervio teniendo en cuenta su recorrido. Utilizaremos como origen el agujero del occipital y como finalización será en el estómago (utilizaremos la curvatura menor).
Para el tratamiento del SN parasimpático también podemos utilizar bombeos cervicales y sacros. Esto viene dado por la existencia del ganglio estrellado a nivel cervical y el ganglio impar a nivel del sacro. Estas técnicas se realizarán consecutivamente, es decir, habrá que hacer ambos bombeos seguidos para intentar equilibrar el sistema nervioso parasimpático.
La inervación del intestino grueso viene dada por el plexo mesentérico superior T10-T11 (colon ascendente y mitad del transverso) y por el plexo mesentérico inferior T12-L2 (la otra mitad del transverso y el colon descendente). Teniendo en cuenta estas inervaciones debemos hacer una valoración de la columna vertebral a estos niveles para ver la movilidad y qué problemas hay a nivel simpático, con el objetivo de reequilibrar los SN simpático y parasimpático.
abdominal donde a la altura de la proyección de L2 encontraremos el plexo mesentérico superior y a nivel de L3-L4 el plexo mesentérico inferior. Realizamos una compresión-relajación sobrepasando la pared abdominal y estructuras viscerales. El objetivo será, nuevamente, intentar reequilibrar el sistema nervioso autónomo.
Otro método es la técnica mediastínica. Esta técnica actúa prácticamente sobre todo el SNA ya que al ser una técnica mediastínica actúa sobre el nervio vago, los ganglios paravertebrales de la cadena simpática y sobre el drenaje linfático del sistema digestivo. Una técnica similar se puede realizar sobre el sacro, como ya hemos dicho anteriormente es un punto clave para el tratamiento del parasimpático ya que es donde localizamos el ganglio impar.
Sabemos que una técnica de bombeos sobre la cadena ganglionar simpáticaxxiii a distintos niveles, en principio definida como un técnica antiálgica y que tiene por objeto reducir la influencia del sistema nervioso autónomo sobre los síntomas, tiene también un efecto equilibrador entre los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, todo ello se debe a que el sistema nervioso es un sistema continuo y dinámico, y cuyos aspectos mecánicos, químicos y eléctricos están interrelacionados. Una interferencia en cualquiera de estas partes puede tener implicaciones a nivel global.
De esta manera, en el caso de un paciente con la motilidad colónica disminuida, lograremos disminuir la actividad simpática y aumentar la actividad parasimpática, y aumentaremos así la motilidad del colon.
Otra técnica para lograr el objetivo de equilibrar el sistema nervioso simpático y el parasimpático es mediante ejercicios de respiraciónxxiv. Existe un método de relajación en el yoga llamado “Pranayama” y se sabe que la práctica regular de diferentes tipos de ejercicios de respiración aumenta la actividad parasimpática y disminuye simpática, además de mejorar las funciones cardiovasculares y respiratorias, disminuye el efecto del estrés y la tensión en el cuerpo, y mejora la salud física y mental. En un estudio sobre 50 sujetos sanos de sexo masculino de entre 18 y 25 años se realizaron ejercicios de respiración relacionados con el yoga, en concreto con el método pranayama, durante 12 semanas, 5 días a la semana, con el estómago vacío. Antes y después de las sesiones de pranayama se realizaron pruebas de reactividad autonómica cardiovascular. Los resultados del estudio concluyeron que un ejercicio respiratorio diario produce cambios a nivel del sistema respiratorio, sistema cardiovascular y nervioso, concretamente mejorando la interpelación entre órganos como los pulmones, corazón y cerebro, mejorando la actividad mecánica y produciendo efectos de equilibrio en el sistema autónomo.
parasimpática, con un cambio gradual del equilibrio autonómico hacia un predominio parasimpático debido a la disminución de la actividad simpática. Además, se ha demostrado que mejora el control autónomo del corazón mediante el aumento de la modulación parasimpática. Una respiración más lenta, más profunda e irregular está asociada con una activación parasimpática (Pal et al.).
Estos dos estudios sugieren que, realizar diariamente ejercicios de respiración (en este caso mediante técnicas de yoga) influye en el sistema nervioso parasimpático significativamente, y ayudan así al aumento de la motilidad a nivel del colon.
CONSEJOS Y HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES:
El transito colónico lento está asociado con heces pequeñas y duras que son difíciles de evacuar. Se ha encontrado que la consistencia fecal y el contenido en agua se relacionan significativamente con el tiempo del tránsito en el colon, lo que sugiere que un tránsito colónico lento favorece un proceso dependiente en el tiempo de la absorción del aguaxxvi. Esto indica que para mejorar el estreñimiento es aconsejable aumentar la ingesta de líquidos.
Un estudio realizado en 30 alumnos universitarios sedentarios (5 chicos y 25 chicas) con estreñimiento desde al menos 2 semanas antes de su realizaciónxxvii concluye que realizar actividad física regular (caminar durante una hora al día) al 60% de frecuencia cardiaca máxima mejora el estreñimiento crónico.
En otro estudio basado en 62.036 mujeres de edad entre 36-61 años, se les repartió un cuestionario en el que tenían que indicar si fumaban, bebían alcohol, cuál era cantidad de fibra ingerida al día, el índice de masa corporal, si bebían café, si hacían deporte y si tomaban medicación. Con todos estos datos se vio que aquellas personas que combinaban la realización de actividad física entre 2 y 6 días a la semana y la ingesta de fibra tenían menor grado de estreñimientoxxviii
La cantidad dominante en el intestino son anaerobios, incluyendo bacteroides (30%), bifidobacterias, eubacteria etc. Además ciertos individuos son colonizados por la flora metanógena lo que conlleva alitosis y estreñimiento.xxix
En otro estudio se ha visto que sujetos con estreñimiento crónico tienen una mayor prevalencia de flora metanógena en comparación con sujetos sin estreñimiento. Además la prevalencia de la flora metanógena era mayor en los pacientes con tránsito colónico lento respecto a los que presentaban tránsito colónico normal. También se vio que había más producción de metano en los pacientes con tránsito lento que en el restoxxx
metanógenos (productores de metano). En las ratas que tenían un alto contenido en fibra comparadas con las que tenían una dieta libre de fibra el número de anaerobios aumentó 71 veces mientras que los metanógenos aumentaron 1,4 veces. Este estudio sugería que la población de metanógenos se mantenía relativamente establexxxi.
Hay un tipo de fibra denominada “fibra resistente” (RS), que no se absorbe en el intestino delgado, si no en el grueso. El interés de esta fibra crece de la apreciación de que la fermentación del complejo de carbohidratos por la microflora del intestino grueso y es importante para la salud humana. Los productos de su metabolismo por la fermentación bacteriana, especialmente los ácidos grasos de cadena corta (SCFA), promueven una función colónica normal, parecen modular la actividad muscular del intestino grueso y son críticos para mantener la salud del intestino grueso. Además se ha visto que la RS puede actuar como un prebiótico si se toma como alto contenido en almidón o como fructoligosacáridos (FOS) ya que aumenta la cantidad de de bacterias en el colon.
Un probiótico (microorganismos que ayudan a mejorar la salud) ingerido puede sobrevivir al pasaje del tracto digestivo superior y ocupar una residencia activa en el intestino grueso. Los prebióticos actúan estimulando el crecimiento de la flora bacteriana a lo largo del intestino grueso. Se ha observado que los simbióticos (combinación de ambos) tienen un beneficio potencial para la salud y que aumentan el número o la actividad de los organismos ingeridos en el colon, mejorando su supervivencia así como el paso a través de un ambiente hostil como es el tracto gastrointestinal superior. También se ha demostrado que la RS actúa como simbióticoxxxii , y se ha visto que la administración de prebióticos a los pacientes con estreñimiento incrementa la frecuencia de defecaciónxix.
Por lo que si el paciente aumenta su ingesta de fibra resistente y se le dan suplementos como los probióticos que ayudan al crecimiento bacteriano, serán capaces de llevar a cabo la fermentación de esta fibra y obtendremos SCFA, lo cual será beneficioso para el paciente.
En el único estudio publicado en humanos que relaciona el tiempo del tránsito intestinal con los SCFA, el tiempo del tránsito fue significativamente relacionado con la proporción de butirato (un tipo de SCFA). Había un tránsito más rápido asociado a una alta concentración de butirato en las hecesxxii.
Biofeedback:
simultáneamente hacen presión intra-abdominal hacia abajo para generar una fuerza propulsiva a través del ano.
El equipamiento del biofeedbackxiii consiste en un “sensor” para detectar una señal biológica y un “amplificador” para amplificar la señal biológica detectada en señales visuales o auditivas que los pacientes utilizan para variar su comportamiento. La información visual es proporcionada mediante la observación de los cambios en la presión o la actividad eléctrica en un monitor. La información auditiva se escucha cuando la señal biológica alcanza el umbral de tratamiento. En el caso de la información verbal la retroalimentación es proporcionada por un terapeuta hacia el paciente.
Las técnicas más comunes de biofeedback que se utilizan para entrenar el suelo pélvico incluyen manometría ano-rectal para visualizar las presiones del esfínter o la electromiografía (EMG) para visualizar la actividad eléctrica muscular. Mediante esta técnica conseguiremos restablecer un patrón normal de defecación en el paciente.
Los pacientes con disinergiaxxxv también pueden presentar una hiposensibilidad rectal y habrá que trabajarla. El objetivo de este entrenamiento es mejorar la percepción del umbral sensorial rectal y promover un mejor conocimiento de la evacuación. Esto se lleva a cabo mediante una inflamación intermitente del balón rectal. El objetivo principal es enseñar al sujeto a percibir un volumen concreto de la distensión del balón con la misma intensidad que ya habían experimentado, con un mayor volumen de distensión del balón.
Conclusiones de la revisión bibliográfica:
Es importante señalar antes de nada, la dificultad que hemos tenido a la hora de encontrar artículos científicos publicados sobre los efectos de la terapia manual en el sistema digestivo. Es un campo de actuación que mezcla la fisioterapia, la medicina y la osteopatía, y hoy en día es todavía muy pronto para encontrar pruebas fehacientes sobre los efectos que la terapia manual puede producir.
Hay artículos publicados en revistas científicas que hablan de la experiencia clínica de algunos osteópatas, cuyos resultados son positivos para esta patología y que abren el camino a futuras investigaciones y nuevas formas de tratamiento.
La conclusión principal es el hecho de que un tratamiento conservador sobre el estreñimiento, es efectivo y muy económico para la sociedad. Es una alternativa que no debe descartarse a la hora de ofrecer un tratamiento.
estreñimiento, pero sin duda, llegará un día en que la fisioterapia y la osteopatía, ofrezcan una alternativa y un complemento a la medicina, siempre en beneficio del paciente.
MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica
Objetivos:
Objetivo principal:
− Elaborar un protocolo de intervención fisioterapéutica para aquellas personas que sufran de estreñimiento primario.
Objetivos secundarios:
− Conocer la etiología, fisiopatología y sintomatología de un trastorno del sistema digestivo más frecuente que existe a día de hoy y poder ofrecer una solución fisioterapéutica.
− Realizar una investigación de la literatura científica actual para la detección y tratamiento del estreñimiento.
Personas a quienes afecta:
Personas que deben realizar las actuaciones:
La actuación la realizarán los fisioterapeutas que encuentren pacientes con estreñimiento en su consulta debido a los problemas derivados que éste puede causar. Además habría que concienciar a farmacéuticos para reducir la suministración de laxantes, así como a médicos, ya que hay planes de actuación que nosotros, como fisioterapeutas podemos llevar a cabo sin necesidad de utilizar la medicación como única opción.
Personas sobre las que se deben realizar les actuaciones:
El protocolo se aplicará a aquellos pacientes que sufran de estreñimiento primario.
Actuaciones diagnósticas del protocolo
Anamnesis:
• La anamnesis se realizará con el fin de saber si el paciente padece de estreñimiento primario. Una vez sepamos que lo padece, debemos distinguir entre tránsito normal y lento de la disinergia de la defecación.
• Exploración:
• “Bristol Stool Scale”.
Valoración:
• Se puede realizar una palpación del intestino grueso sobre todo en la parte del colon descendente para buscar signos de estreñimiento (carga fecal).
• Valoración de la movilidad de la columna vertebral a nivel de T10-T12 y T12-L2 por su relación con la inervación simpática del colon.
Procedimientos de cada actuación diagnóstica:
• La anamnesis y la exploración: en este caso irán juntas ya que los criterios de Roma III y la escala de Bristol nos ayudan a identificar el estreñimiento:
- ¿Cuántas veces vas al baño a la semana? ¿Consideras que padeces estreñimiento?
- Acto seguido se pasarían los criterios de Roma III.
- La escala de Bristol en el caso de que el paciente sí cumpliera los criterios anteriores.
• A continuación se deberá distinguir entre tránsito normal/lento de disinergia:
- ¿Inviertes mucho tiempo y esfuerzo en ir al baño?
- ¿Usas maniobras manuales rectales, cambios de posición o enemas?
- ¿Son efectivos los laxantes?
- ¿Tienes dificultad para expulsar las heces líquidas?
- Se deberán pasar los criterios fisiológicos descritos en el marco teórico para la disinergia.
• En el caso de que el paciente no cumpla con los requisitos anteriores pasará al grupo de estreñimiento con tránsito normal/lento.
• También se deberán hacer preguntas para diferenciar entre síndrome del intestino irritable y estreñimiento:
- ¿Sufres de alternancia de estreñimiento y diarreas con dolor abdominal?
• Valoración
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final
• Grupo A: Tránsito normal/lento: aquellos pacientes que cuadren con los criterios de Roma III.
• Grupo B: Disinergia de la defecación: aquellos pacientes que cuadren con los criterios de Roma III más los fisiológicos explicados en el marco teórico. Aparte deben cumplir las características de las preguntas que se han realizado en la anamnesis.
Propuestas de abordaje terapéutico:
1. Plan de tratamiento específico para el grupo A:
*Masoterapia abdominal: no está demostrada una técnica específica sobre cómo realizarlo pero sí su
efectividad en lo relacionado con el estreñimiento, por lo que se recomienda utilizarlo.
*Tratamiento visceral: hay toda una serie de técnicas viscerales que se pueden aplicar sobre el colon, esfínteres y fasciasxxii.
*Neurodinámica sobre el vago: el paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta se coloca lateral al
paciente. Localizamos la curvatura menor del estómago y realizamos un desplazamiento caudal a la vez que el paciente realiza una extensión cervical. A continuación disminuimos la tensión a nivel de la curvatura menor del estómago a la vez que el paciente realiza una flexión cervical.
*Bombeos:
- cervical: el paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta se coloca en la cabecera de la camilla en sedestación colocando las manos en supinación fijando a nivel del suboccipital. Realizará un desplazamiento rítmico con todo su cuerpo en dirección cráneo-caudal.
- sacro: el paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta se coloca lateral al paciente y coloca su mano en supinación a nivel del sacro (el antebrazo debe quedar apoyado en la camilla). Se realizarán desplazamientos cráneo-caudales.
*Técnica sobre los plexos vertebrales: Paciente en decúbito supino en la camilla. Buscamos
aproximadamente la proyección de L1, para ello, buscamos el cartílago de la 9ª costilla. Nos colocamos en la línea media y descendemos 1,5 cm para el plexo mesentérico superior y 1,5cm más para el plexo mesentérico inferior. Vamos entrando poco a poco, esperando la relajación de los tejidos (en caso de encontrar el pulso de la arteria aorta, nos lateralizamos hacia la derecha para seguir profundizando). Cuando hayamos sobrepasado la pared abdominal y las estructuras viscerales, empezaremos la técnica. Hay varias opciones:
entrando. Podemos estar un par de minutos haciendo esto y, para salir, nos ayudamos de la respiración del paciente y vamos saliendo poco a poco.
• Volvemos a profundizar y cuando estemos en el punto, hacemos una pequeña presión más y soltamos de forma brusca quitando la presión, pero no quitando la mano. Lo podemos hacer unas 8 – 10 veces.
*Técnica mediastínica: Esta técnica actúa prácticamente sobre todo el SNA ya que al ser una técnica
mediastínica actúa sobre el nervio vago, los ganglios paravertebrales de la cadena simpática y sobre el drenaje linfático del sistema digestivo. Hay dos técnicas:
1. Paciente en decúbito lateral cerca del borde de la camilla. El fisioterapeuta se coloca por detrás. Cogemos el esternón por su mitad inferior, con la mano plana y los dedos orientados hacia la craneal. La otra mano la colocamos sobre la columna a nivel torácico en la mitad superior.
Con la mano del esternón, hacemos una fuerza hacia dorsal y ligeramente hacia caudal; con la mano de la columna, hacemos una fuerza hacia ventral y hacia craneal (“cizalla en diagonal”). También se pueden realizar las fuerzas al revés cambiando las manos de sitio.
La técnica consiste en realizar el par de fuerzas y soltar de golpe sin separar las manos del paciente. Lo repetimos unas 8 – 10 veces.
2. Paciente en decúbito supino cerca del borde de la camilla. La mano craneal del fisioterapeuta, la colocamos sobre la mitad superior del esternón con los dedos orientados hacia caudal; la otra mano refuerza la mano del esternón. Realizaremos una fuerza en sentido dorsal y caudal hasta notar un punto de resistencia. Una vez ahí, hay que intentar crear oscilaciones de entre 150 – 180 por minuto. Para hacer esto, el paciente tiene que estar muy cerca del borde de la camilla, nos volcamos sobre él con los codos extendidos y nos dejamos caer sobre nuestros talones. Esto se realiza durante 2 minutos.
*Bombeos cadena ganglionar simpática (CGS):
Los bombeos sobre la cadena ganglionar simpática tienen como finalidad: dinamizar la C.G.S.,
mejorar la vascularización y reducir la influencia nerviosa sobre los síntomas. Le pedimos al paciente que
inspire y, seguidamente, al terminar la espiración, realizamos una ligera presión sobre el nivel en el que estamos trabajando. Se trata de acompañar un poco más el movimiento, al final de la espiración.
Siempre que hablamos del sistema nervioso autónomo tenemos que tener muy en cuenta las reacciones que podamos provocar sobre el cuerpo, por lo que antes de abordarlo con técnicas de tratamiento, debemos realizar un test previo. Si los síntomas se reducen, o no hay ningún cambio negativo, podremos continuar con el tratamiento; si por el contrario, despertamos la sintomatología del paciente debemos cambiar de nivel o bien frenar el abordaje.
-Metodología de tratamiento de la CGS:
Se empieza el tratamiento por la parte anterior (abordaje indirecto):
Cuadrante superior: T1-T8 • Abordaje indirecto:
5 bombeos en cada nivel del esternón: inferior, medio y superior (maniobras globales).
5 bombeos analíticos sobre la unión condro-esternal y 5 bombeos sobre la cara anterior de la costilla, bilateralmente en ambos casos.
• Abordaje directo:
5 bombeos globales sobre la columna torácica superior.
5 bombeos analíticos sobre las vértebras torácicas, las apófisis transversas y las articulaciones costo-transversas, bilateralmente en todos los casos.
Cuadrante superior: T8-L2 • Abordaje indirecto:
Región torácica inferior:
5 bombeos globales sobre la columna torácica inferior.
5 bombeos analíticos sobre vértebras torácicas, las apófisis transversas y las articulaciones transversas, bilateralmente en todos los casos.
Región lumbar:
5 bombeos globales sobre la columna lumbar.
5 bombeos analíticos sobre las vértebras lumbares y las apófisis transversas, bilateralmente en ambos casos.
Región sacra:
5 bombeos globales sobre el sacro.
5 bombeos analíticos sobre cada hemisacro.
*Respiración: ejercicios abdómino-diafragmáticos: paciente en decúbito supino con las piernas flexionadas.
El fisioterapeuta colocará una mano en el abdomen del paciente para indicarle hacia donde debe llevar el aire. Cuando el ejercicio esté aprendido se le enseñará a realizarlo con 4 segundos de inspiración, 4 segundos de mantenimiento y 8 segundos de espiración.
*Ingesta de líquido y ejercicio: se le recomendará al paciente que aumente la ingesta de agua y que realice
ejercicio varias veces por semana
*Dieta: se darán las pautas pertinentes explicadas en el marco teórico: ingesta de probióticos, prebióticos y
2. Plan de tratamiento específico para el grupo B:
*Biofeedback:
-Coordinación recto-anal: para facilitar este entrenamiento lo ideal es que el paciente esté sentado en el baño con la sonda de manometría in situ. Después de corregir la postura del paciente, por ejemplo indicándole que mantenga las piernas separadas en vez de juntas, le explicaremos que debe realizar una inspiración diafragmática profunda y empujar como si fuera a defecar. El paciente debe mirar el monitor constantemente mientras realiza las maniobras. La postura y la respiración deben ser corregidas constantemente. La presentación visual de los cambios de presión en el recto y en el canal anal proporciona al paciente información constante de su rendimiento y les ayuda a entender y aprender rápidamente. Esto se debe repetir de 10-15 veces. Después el balón rectal es distendido con 60 cc de aire para proporcionar al sujeto deseo de defecar. Cuando esto ocurra se le debe animar a empujar mientras que mira las presiones del recto y del canal anal en el monitor. Esto se repetirá de 5-10 veces. Durante el intento de la defecación, se instruye al paciente para valorar el grado de empuje abdominal y el esfuerzo de relajación anal. Después de cada intento el globo se desinfla y es re-inflado antes del siguiente intento.
-Entrenamiento de la simulación de defecación: esta maniobra se realiza mediante la colocación de un globo lleno de agua (50 ml) en el recto. Después de la colocación del balón en la posición de decúbito lateral izquierdo, se le pide al sujeto que se siente en el baño y trate de defecar. Mientras que el sujeto intenta expulsar el balón el fisioterapeuta enseñará cómo relajar la musculatura del suelo pélvico, ayudará a mantener la postura correcta y la respiración. Si el sujeto es incapaz de expulsar el globo se aplicará una suave tracción para complementar los esfuerzos del paciente.
Poco a poco el sujeto aprende a coordinar la maniobra de defecación y la de expulsión.
*Hiposensibilidad rectal:
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
Tras la recopilación de diversos artículos de divulgación científica que han estudiado los efectos de las diferentes técnicas de terapia manual sobre la patología del estreñimiento primario, podemos responder a nuestra pregunta inicial y al objetivo de este trabajo, afirmando que tenemos suficiente base teórica que respalda que la terapia manual tiene un claro efecto positivo en cuanto a la recuperación de la motilidad y movilidad de las diferentes vísceras del sistema digestivo y que, por lo tanto, favorece el aumento y regulación de la frecuencia de defecación, mejorando así el bienestar del paciente.
Es muy importante tener en cuenta que si complementamos la terapia manual con otros métodos y hábitos como hacer actividad física diaria, llevar una dieta sana, tener una buena hidratación, realizar ejercicios de respiración, y en algunos casos técnicas como el biofeedback, aumentaremos el porcentaje de éxito en el tratamiento del estreñimiento.
Hasta ahora se conoce qué efectos tiene el masaje abdominal sobre el estreñimiento, pero no con total certeza cuáles son las reacciones fisiológicas que se desencadenan a nivel del sistema digestivo para producirse dicha recuperación. Aun así, podemos confirmar con seguridad que la terapia manual tiene una efectividad y respeto por el organismo del paciente mucho mayor que el uso de laxantes u otros métodos químicos, cuyo objetivo es únicamente disminuir la sintomatología del enfermo.
Es por esto que, si no logramos mayores avances científicos que demuestren los posibles beneficios y reacciones fisiológicas producidas mediante la terapia manual sobre los órganos viscerales, estaremos aceptando a la industria farmacéutica y todo aquello que lo envuelve como primera y única opción para la cura de nuestro organismo.
Por lo tanto, el objetivo a corto plazo debe ser la realización de ensayos más rigurosos, aleatorizados, controlados y de mayor número de pacientes para progresar en la eficacia del tratamiento mediante técnicas manuales a nivel visceral.
PREVISIÓN DE TRASLACIÓN DE LAS CONCLUSIONES A LA PRÁCTICA CLÍNICA
Hasta la fecha actual todavía no se ha realizado ningún protocolo de actuación que relacione la terapia manual con el tratamiento del estreñimiento primario.
Es cierto que se han revisado muchos estudios cuyo objetivo principal es tratar el estreñimiento en humanos mediante otros procedimientos como el uso de laxantes, así como estudios realizados para tratar el estreñimiento secundario.
