Plan de evaluación y prevención: Lesión del ligamento cruzado anterior en el jugador de fútbol

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TRABAJO FINAL DE GRADO

Plan de Actuación Clínica

4º curso Año 2013-14

Plan de evaluación y prevención:

Lesión del ligamento cruzado anterior

en el jugador de fútbol

Julio Salinas Chesa

Eduard Zamora Valeri

e-mail principal de contacto: eduardzvaleri@hotmail.com salinaschesa@gmail.com

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ÍNDICE

1. ÍNDICE ... 2

Agradecimientos ... 4

2. RESUMEN ... 5

Palabras clave ... 5

3. ABSTRACT ... 6

Keywords ... 6

4. MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica) ... 7

4.1. Introducción ... 7

4.2. Revisión bibliográfica ... 8

4.2.1. Material y Métodos ... 8

4.2.2. Descripción ... 8

4.2.2.1. EPIDEMIOLOGíA ... 8

4.2.2.2. ESTABILIDAD DE LA RODILLA... 9

4.2.2.3. SISTEMA LIGAMENTOSO ... 11

Anatomía ... 11

Función ... 12

Biomecánica ... 12

Factores de riesgo ... 13

4.2.2.4. LESIONES MÁS FREQÜENTES DE RODILLA EN EL FUTBOL ... 14

Capsulolligamentosas ... 14

Lesiones que producen más inestabilidad de rodilla ... 15

4.2.2.5. LESIÓN DEL LCA ... 15

Mecanismo lesional ... 15

Diagnóstico ... 16

Diagnóstico complementario ... 16

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4.2.2.6. EVALUACIóN DEL PROGRESO:... 18

Relato ... 18

Observación ... 18

Medición ... 19

Planificación ... 22

4.2.2.7. PLAN DE PREVENCIÓN: ... 23

Propiocepción ... 24

Trabajo de fuerza ... 24

Trabajo de coordinación ... 25

EL Calzado y terreno de juego ... 26

4.2.3. Conclusions de la revisió bibliogràfica ... 27

5. MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica ... 28

5.1. Objectivos ... 28

Objectivo principal: ... 28

Objectivos secundarios:... 28

5.2. Personas a quien afecta ... 28

Personas que han de realizar las actuaciones ... 28

Personas sobre las qué se han de realizar las actuaciones ... 28

Actuaciones diagnósticas del protocolo ... 29

Procedimientos de cada actuación diagnóstica ... 31

5.3. Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final ... 35

5.4. Propuestas de abordaje terapéutico ... 36

5.5. Discusión y conclusiones ... 36

5.6. Previsión de translación de les conclusiones a la práctica clínica ... 37

5.7. Previsión de reelaboración del protocolo de actuación ... 37

6. IL·LUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS ... 38

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Agradecimientos

Queríamos dar las gracias principalmente a nuestro tutor, Manel Torelló, por la ayuda que nos ha prestado durante todo este periodo que ha durado la realización del trabajo de final de grado. Ya que nos ha atendido de forma cordial y sin ningún tipo de objeciones, proporcionándonos infinidad de información, de libros y experiencia.

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RESUMEN

La lesión del ligamento cruzado anterior es una de las lesiones más comunes e incapacitantes en la práctica del futbol. La incidencia lesional de dicho ligamento ronda el 1,3% - 3,7%, basándonos que en 2006 se registraron más de 265 millones de futbolistas y esta cifra ha aumentado significativamente en los últimos años. Por ese motivo es muy importante conocer los factores y mecanismos desencadenantes de esta lesión. Los futbolistas básicamente se lesionan el ligamento cruzado anterior mediante mecanismos de pivoteo con cambio de dirección durante la marcha, la recepción monopodal después de un salto o durante la mecánica del chute. Por ese motivo el plan de prevención debe ser específico a cada futbolista, necesitando una correcta valoración, para así abordar las causas de la lesión del ligamento cruzado anterior. La propuesta de este trabajo de final de grado es analizar los factores de riesgo y mecanismos lesionales para luego elaborar un correcto plan de prevención con el que poder evitar lesiones futuras de la misma estructura. A partir de los estudios actuales, se ha elaborado un protocolo de actuación post-tratamiento, donde se incluye una exhaustiva valoración del deportista, juntamente con un plan de prevención del ligamento cruzado anterior en la práctica del fútbol.

Palabras clave

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ABSTRACT

Anterior cruciate ligament (ACL) injury is one of the most common and disabling lesions in the soccer practice. The injury incidence of this ligament is around 1,3% - 3,7% due to more than 265 million soccer players injured in 2006. This number has increased significantly in the last year. For this reason is very important to know the factors and triggering mechanisms of the injury. Turning movements with direction changes during the running, monopodal reception after the jump or movements during the shoot are the most common injuries of soccer players. A right assessment is needed to approach the causes of ACL injuries because this prevention plan must be specific for each soccer player. The proposal of this final work is to analyse the risk factors and injury mechanisms for the development of a right prevention plan in order to avoid future injuries. From the present studies, we have developed a post-treatment protocol, which includes a comprehensive assessment for the athlete, together with a prevention plan for ACL injury in soccer practice.

Keywords

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MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica)

4.1. Introducción

La elección del tema de nuestro trabajo de final de grado fue elegido de una lista interminable de temáticas diversas, pero nos decantamos por el ámbito deportivo. Nos decidimos por esta patología en particular, debido a que la rodilla es una de las articulaciones más importantes y lesionadas en la mayoría de deportes. Por este motivo decidimos abordar el tema de la prevención de las lesiones de rodilla en el deporte, concretamente la lesión del ligamento cruzado anterior en los futbolistas, debido a que es una de las lesiones de más incidencia en el fútbol. Además nuestro interés era conocer y ampliar conocimientos sobre los mecanismos, factores de riesgo y protocolos de prevención de dicha lesión.

La realización de este trabajo nos puede ayudar a conocer los métodos y técnicas de prevención actuales respecto a la prevención del ligamento cruzado anterior, útiles para nuestros intereses sobre la fisioterapia en el deporte en nuestro próximo futuro profesional.

La lesión del ligamento cruzado anterior representa una de las lesiones más comunes e incapacitantes en la práctica deportiva del futbol, que afecta a un alto número de deportistas. Por ese motivo, principalmente, se necesita conocer los factores de riesgo causantes de la lesión. Respecto a la prevención, se debe hacer consciencia del estado de la lesión al deportista para que asuma su papel en el tratamiento, con el objetivo de corregir los factores desencadenantes y enseñar mecanismos, en casos de alteraciones que no se pueden modificar, para evitar de la lesión o futuras lesiones sin dejar la práctica deportiva.

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4.2. Revisión bibliográfica

4.2.1. Material y Métodos

Este Trabajo ha sido realizado mediante una exhaustiva búsqueda en diferentes revistas de divulgación científica, bibliotecas y bases de datos. Los buscadores más utilizados fueron Pubmed, PEDro y Cochrane. Además consultamos la biblioteca de la Universidad Autónoma de Barcelona, juntamente con la biblioteca de la E.U.Gimbernat, para obtener diferentes revistas y libros de interés. Por último utilizamos el buscador propio de las revistas de divulgación científica en el deporte, como son American Journal of Sports Medicine y el British Journal of Sports Medicine.

De todos los artículos buscados inicialmente, un total de 89, hicimos una selección de estos, los cuales tenían que ser lo más actuales posibles y tener una alta evidencia. Muchos de estos fueron descartados debido a que no eran aplicados al fútbol o incluso así no podíamos aplicar los resultados al deporte de nuestro trabajo.

Del total se seleccionaron únicamente 36 artículos, juntamente con 8 libros que se utilizaron para realizar el marco teórico, y que se encuentran citados en la bibliografía.

Para encontrar la información en diferentes bases de datos se utilizaron diferentes palabras clave como son: “Anterior Cruciate Ligament”, “Knee injuries”, “Prevention & Control”, “Physical and Rehabilitation Medicine”, “Soccer” y “Risk factors”.

4.2.2. Descripción

4.2.2.1. EPIDEMIOLOGíA

El fútbol es considerado uno de los deportes más practicados y populares en todo el mundo, que conlleva a unas lesiones propias de dicho deporte, especialmente aquellas que afectan la estabilidad de la rodilla.

La frecuencia más elevada en lesiones del fútbol son las lesiones musculares en un 80%, y que por otro lado el 66 % de los profesionales han confirmado que el grupo muscular más lesionado son los isquiotibiales, comprometiendo así la estabilidad de la rodilla1.

La FIFA en el año 2006 confirmó que en el mundo hay 265 millones de jugadores de fútbol en activo, donde el 90% son de sexo masculino. La incidencia lesional de ligamento cruzado anterior está en un rango de 0,06 – 3,7 por 1.000 horas de juego (partidos y entrenamientos). La incidencia por sexo, es 1,3% en hombres y 3,7% en mujeres de las lesiones de un equipo2.

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Según el estudio de Noya J y Silero M4 la exposición al entrenamiento y la competición en

un total de 244.835 h de práctica, produjeron un total de 2.184 lesiones, lo que supuso una incidencia lesional de 8,94 lesiones por cada 1.000 h de exposición. Las roturas musculares provocaron mayores periodos de baja (267,2 días de baja por equipo y temporada). Las lesiones de carácter ligamentoso (182,1 días de baja por equipo y temporada).

No está muy clara la incidencia de la lesión del LCA en los distintos jugadores de fútbol según su posición, pero según el estudio de Herrero H et al5 a partir del número total de

lesiones reportadas de su estudio, 7,7% correspondió a los porteros, el 24,2% de delanteros, el 33,8% a los defensores, y el 34,3% de los centrocampistas.

La lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla dentro del deporte corresponde a una incidencia en el sexo femenino de 2-3 veces superior respecto al sexo masculino, especialmente en edades avanzadas, independientemente del mecanismo lesional (con contacto o sin contacto)6,,7.

4.2.2.2. ESTABILIDAD DE LA RODILLA

Tradicionalmente se consideraba la estabilidad articular como una propiedad que dependía exclusivamente de las estructuras ligamentosas. Actualmente sabemos que la estabilidad articular es considerada como la función sinérgica en la que los huesos, articulaciones, cápsulas, ligamentos, músculos, tendones, receptores sensoriales y vías neurales espinales y corticales actúan en armonía para garantizar la homeostasis articular8.

La mecánica articular de la rodilla es muy compleja, pues por un lado ha de poseer una gran estabilidad en extensión completa para soportar el peso corporal sobre un área relativamente pequeña, pero al mismo tiempo ha de estar dotada de una gran movilidad necesaria para la marcha y la carrera. La arquitectura ósea de la rodilla suministra una pequeña estabilidad debido a la incongruencia de los cóndilos tibiales y femorales, sin embargo la forma y las propiedades funcionales de los meniscos mejoran esta congruencia y suministra algo más de estabilidad. La orientación y propiedades materiales de los ligamentos, cápsula, y tejidos musculotendinosos de la rodilla contribuyen significativamente a su estabilidad9.

La rodilla posee un fuerte aparato ligamentoso cuyos ligamentos son el colateral interno o tibial y externo o peroneal, trasverso de la rodilla, meniscofemoral anterior y posterior y cruzados anterior y posterior.

(imagen 1)

Además la rodilla presenta 2 refuerzos fibrosos en la zona del espacio intercondileo glenoideo, como son el ligamento poplíteo oblicuo, que es el tendón recurrente del músculo semimembranoso, y el ligamento poplíteo arqueado, que pasa justo por encima del músculo poplíteo10.

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El sistema activo está formado por toda la musculatura periarticular de la rodilla que tienen inserción o relación directa con la articulación. Mediante su contracción de manera sincronizada durante la anticipación y realización de la acción motora, evitan la mal posición articular y mantienen el rango de movimiento correcto, proporcionando una ayuda indispensable a los ligamentos. Uno de los estabilizadores más importante de la rodilla son los cuádriceps por su potencia y su coordinación que pueden suplir un déficit de estabilidad de rodilla en casos donde el sistema ligamentoso está afectado11. En deportistas con lesión del ligamento cruzado anterior los músculos isquiotibiales tienen un papel importantísimo en la estabilización de la rodilla por su acción de flexión y posteriorización de la tibia. Por ese motivo se necesita una correcta relación intermuscular entre quadriceps-isquiotibiales 12,13. También proporcionan estabilidad los músculos de la cara posterointerna como el semimembranoso, pata de ganso, sartorio, recto interno y semitendinoso que dan refuerzo al LLI. Además en la cara posteroexterna actúan el poplíteo, y el bíceps femoral que proporciona refuerzo al LLE juntamente con la cintilla de Maissait, y en la cara posterior actúan el gemelo interno y el externo, que en cadena cinética cerrada tienen una acción excéntrica e isométrica.

Respecto al sistema pasivo, éste está formado por un sistema estabilizador interno (SEI), un sistema estabilizador externo (SEE) y un pivote central10.

El SEI está formado por:

- Ligamento lateral interno - Ligamento cruzado anterior

- Cápsula antero-interna y postero-interna - Carilla articular del cóndilo interno - Cuerno posterior del menisco interno El SEE está formado por:

- Ligamento lateral externo - Ligamento cruzado posterior - Cápsula postero-externa

- Carilla articular del cóndilo externo - Cintilla de Maissiat

- Tendón poplíteo

El pivote central está formado por los ligamentos cruzados anterior y posterior

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Durante el movimiento se debe realizar una estabilización dinámica de la articulación mediante 3 procesos: un proceso neurosensorial, proceso de integración y procesamiento central y una respuesta neuromuscular8.

El proceso neurosensorial es el conjunto de información aferente procedente de los mecanoreceptores localizados en articulaciones, tendones y músculos que realizan una recepción y transporte de la información del estado de contracción muscular y la posición articular.

Durante la integración y el procesamiento central, la información aferente procedente de los mecanoreceptores se propaga hasta el SNC a nivel de la medula espinal, tronco cerebral o corteza cerebral, y está controlado por las áreas de asociación. En la medula espinal se realizan las respuestas motoras simples o reflejos monosinápticos, que son respuestas rápida y estereotipada a estímulos externos. En el tronco cerebral se realizan las respuestas inmediatas ante reflejos más complejos como pueden ser los automatismos del control de la postura, mediante la integración de la información visual, vestibular y somatosensorial. En la corteza cerebral se realiza todo el control voluntario para realizar movimientos altamente complicados o nuevos.

Las áreas de asociación son el cerebelo y los ganglios basales que se encargan de la coordinación de todos estos procesos.

La respuesta neuromuscular es la manifestación en forma de contracción muscular como respuesta a un estímulo

4.2.2.3. SISTEMA LIGAMENTOSO

Anatomía

La rodilla es la mayor y la más compleja de las articulaciones del cuerpo humano. Desde un punto de vista funcional ha de conjugar dos objetivos casi excluyentes entre sí, como son la gran estabilidad y resistencia al peso que tiene que soportar, y la movilidad suficiente para trasladarlo. Desde un punto de vista estructural, la rodilla está constituida por dos articulaciones reunidas por una cápsula común: la femorotibial, dividida, a su vez, en un compartimiento interno y otro externo y la femororrotuliana, situada en la parte anterior del complejo articular.

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la cápsula mantienen la estabilidad anteroposterior de la articulación. Reciben su denominación por sus inserciones tibiales, con la inserción del ligamento cruzado anterior sobre la superficie anterior sobre el área intercondilea de la tibia, y la del ligamento cruzado posterior en la suave impresión existente sobre su superficie posterior14.

El ligamento cruzado anterior es un ligamento intraarticular y extrasinovial, que se dispone de manera oblicua de posterior a anterior y de interno a externo. Su inserción femoral se encuentra posteriormente a la pared lateral de la escotadura intercondilea. Su inserción tibial se encuentra anteriormente a la meseta tibial cerca de las espinas tibiales. El ligamento cruzado posterior tiene su inserción femoral en el cóndilo femoral medial y su inserción tibial se encuentra en la cara posterior de la depresión entre las dos mesetas tibiales. Los dos ligamentos cruzados se encuentran en el centro de la articulación, rodeados por delante y por los lados por un pliegue de la membrana sinovial que se invagina desde la pared posterior de la cápsula15.

El LCA es dos veces menos fuerte que el LCP. La longitud de los ligamentos es de unos 38mm siendo el LCP (13mm) un poco más ancho que el LCA (11mm) 14.

Función

La combinación y el trabajo sinérgico de los distintos ligamentos proporciona la correcta estabilidad evitando la subluxación de la articulación y evitando posibles movimientos anómalos femoro-tibiales10.

El LLE juntamente con los ligamentos cruzados impiden el varo femoro-tibial y la rotación interna de esta.

El LLI juntamente con los ligamentos cruzados impiden el valgo femoro-tibial además de la rotación externa.

La principal función del ligamento cruzado anterior es la estabilidad de la rodilla en los movimientos de traslación anterior de la tibia respecto al fémur, evitando la hiperextensión. Además, secundariamente junto con el ligamento cruzado posterior, proporciona estabilidad a la rodilla en extensión, evitando los movimientos de rotación y varo-valgo15.

Biomecánica

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El LCA actúa en flexión mientras que el LCP actúa en extensión, pero los dos ligamentos están en constante tensión durante todo el rango de movimiento, especialmente el LCP, debido a su disposición de espiral abierta en abanico10. (imagen 2)

En el plano frontal, la rodilla está expuesta a movimientos de apertura donde se solicita todo el complejo sistema de estabilización de esta. En el movimiento de valgo de rodilla actúa el sistema de estabilización interno (nombrado anteriormente) y en el movimiento de varo actúa el sistema de estabilización externo. El SEE y el SEI se encuentran en tensión durante la extensión máxima de rodilla y a partir de los 10 grados de flexión se relajan10.

En el plano horizontal, la rodilla realiza movimientos de rotación comprometiendo todo el sistema de estabilización activo y pasivo. En extensión completa de rodilla no hay rotaciones debido a la tensión ligamentosa y al perfecto acoplamiento articular.

Factores de riesgo

Factores de riesgo intrínsecos2,17,18.

- Entre los anatómicos destaca la alineación de los miembros inferiores:

Aumento del ángulo Q se relaciona con la predisposición de un mayor valgo de rodilla en el momento de contacto con el suelo especialmente en mujeres → aumento tensión LCA. La mayoría de las lesiones se producen con un componente de valgo dinámico.

Laxitud ligamentosa: la hipermobilidad o laxitud ligamentosa aumenta el riesgo de sufrir lesiones de rodilla19.

Pendiente posterior tibial dinámica aumentada por apoyo en el retropié

Pronación excesiva del pie y descenso del navicular2 producen un aumento de la

rotación tibial externa

- Alteraciones neuromusculares alteran la secuencia de activación muscular y la relación intermuscular debido a la fatiga muscular, la alteración de la magnitud de la fuerza y de los tiempos de activación muscular, la alteración de la capacidad de coactivación muscular, la estrategia de control de la extremidad inferior predominante en el plano frontal, los desequilibrios neuromusculares entre pierna dominante y no dominante, la inadecuada rigidez muscular, los déficits en el control postural, la disminución de la propiocepción, y la disminución en los mecanismos de anticipación20.

-Conflicto del espacio del LCA con el borde medial de la escotadura intercondilea. La mayoría de lesiones por “no contacto” se producen con cierto grado de flexión de rodilla y a nivel de la inserción femoral del ligamento. Una escotadura pequeña aloja un ligamento también pequeño y por ende más frágil.

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- Relación del IMC. Mujeres deportistas con un IMC superior registran una disminución de la velocidad de flexión de la rodilla en el aterrizaje, lo cual puede favorecer una lesión LCA.

-Hormonas, parece que hay una preponderancia de lesiones a principio y final de la fase folicular. Es cierto que las distintas concentraciones hormonales condicionarán las propiedades visco elásticas del colágeno.

- Alteraciones flexor-extensor, el papel protector de los isquiotibiales sobre LCA es la prevención del desplazamiento anterior de la tibia.

En la recepción del salto la musculatura isquiotibial debe trabajar para estabilizar la articulación y contrarrestar la actuación de los cuádriceps que de manera concéntrica desplaza la tibia anteriormente. En situación de fatiga la musculatura que trabaja en excéntrico se afecta más. De tal manera que un predominio de cuádriceps por encima de los isquiotibiales puede favorecer la lesión del LCA.

- Lesiones ligamentosas previas producen un riesgo significativo en nuevas lesiones21.

Factores extrínsecos

-Falta de evidencia de que las rodilleras prevengan las lesiones de LCA

-Aumentar el coeficiente de fricción entre el calzado y la superficie de apoyo puede mejorar el rendimiento deportivo pero también aumentar el riesgo de lesión de LCA.

- Meteorología, tipo de superficie, calzado,

- Se ha propuesto que los tacos altos con forma de cuchilla y llevar un mayor número de tacos así como suelas con más superficie pueden guardar relación, pero no está demostrado.

4.2.2.4. LESIONES MÁS FREQÜENTES DE RODILLA EN EL FUTBOL

Capsulolligamentosas

Aunque son muchos los componentes que se encargan de la estabilidad de la rodilla, las lesiones más frecuentes en el futbol son22:

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- La lesión del ligamento cruzado anterior, se considera una de las lesiones ligamentosas de rodilla que produce más inestabilidad debido a que (como ya hemos mencionado antes) mantiene la estabilidad antero-posterior de la rodilla, que es fundamental para el movimiento principal de la rodilla como es la flexo-extensión. Por ese motivo la lesión de esta estructura produce la sensación de inestabilidad de rodilla y el abandono del juego inmediatamente después de la lesión. El LCA se produce por varios mecanismos de lesión, pero principalmente por en movimiento de frenada durante un sprint, la recepción de la caída monopodal incorrecta después de un salto o el pivoteo durante la carrera. Igual que con el LLI, el LCA puede ir asociado a la lesión de otras estructuras, que modificaran la severidad de la lesión según el número de estructuras i el grado de lesión.

- La lesión del menisco, es otra de las lesiones más frecuentes de la práctica del fútbol. Hay diferentes tipos de lesiones meniscales, pero la lesión más frecuente es la rotura longitudinal vertical o circunferencial. Esta lesión se caracteriza por ser una rotura que se orienta paralela a la circunferencia del menisco. Se produce, mayoritariamente, por un mecanismo indirecto que el futbolista relata como un mal gesto. Esta lesión no produce gran inestabilidad, debido a que la principal función del menisco es la amortiguación y la congruencia articular, por ese motivo únicamente producirá dolor, impotencia funcional y posiblemente bloqueos articulares en flexión según el grado de afectación23.

Lesiones que producen más inestabilidad de rodilla

Las lesiones más frecuentes que producen más inestabilidad de rodilla del futbolista, corresponden a aquellas lesiones que afectan la estabilidad pasiva de la articulación, especialmente aquellas que afectan la integridad del ligamento cruzado anterior. Eso es debido a que, como ya hemos comentado anteriormente, la disposición anatómica del LCA le otorga la función de estabilizar la rodilla en el movimiento de flexo-extensión, importantísimo para el correcto movimiento y más durante la práctica del fútbol.

4.2.2.5. LESIÓN DEL LCA

Mecanismo lesional

El 75% de las lesiones de LCA son por mecanismos de “no contacto”. Además el valgo dinámico de la rodilla en el momento del contacto con el suelo favorece la lesión.

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produce sobre el retropié con la cadera en flexión y ADD, la rodilla en flexión y el pie en pronación. El gastrocnemio no puede amortiguar la carga, la tibia está inclinada, aumenta la pendiente del platillo tibial y si ello se produce de manera súbita el resto de estructuras son incapaces de amortiguar el movimiento de subluxación femorotibial17.

El mecanismo lesional más frecuente en la lesión del LCA es durante la acción de poner el pie en el suelo, y con el pie fijo realizar un pivoteo con un 57.1% del total de los movimientos lesivos24.

Diagnóstico

El diagnóstico de la lesión del LCA se realiza mediante una correcta anamnesis y exploración clínica22.

Con la anamnesis se obtiene información sobre el mecanismo lesional, juntamente a las sensaciones del jugador durante el momento de la lesión. Es frecuente que en la lesión de LCA el jugador escuche un estallido en el momento de la rotura de dicho ligamento.

La exploración clínica se basa en la realización de test y manipulaciones para poner de manifiesto la inestabilidad producida por la lesión del ligamento cruzado anterior.

Test de Cajón anterior25: Prueba para determinar inestabilidad anterior. El paciente se coloca en decúbito supino con flexión de 90º de rodilla. Para realizar la prueba se debe tirar hacia anterior desde el tercio proximal de la tibia. El resultado de la prueba es positivo si existe un movimiento anterior excesivo de la tibia sobre el fémur.

Lachman’s test15

: Es un test donde se realiza una subluxación anterior de la tibia con la rodilla en flexión de 20-30º con estabilización femoral. Se considera un test positivo cuando se muestra una diferencia significativa comparando la laxitud articulan respecto a la extremidad sana. (Imagen 3)

Pivot shift test15: Es un test dinámico específico para el LCA, que se basa en la subluxación anterior de la meseta tibial externa, partiendo de una extensión de rodilla y realizando una flexión de la rodilla con un componente de valgo y una rotación interna de tibia. La prueba es positiva si a una amplitud de unes 20-40º de flexión se produce una reducción instantánea de la subluxación, juntamente con un posible sonido audible. (imagen 4)

Siempre hay que hacer un diagnóstico diferencial en aquellos casos que se relacionen con inestabilidad crónica de rodilla donde el paciente no recuerda el mecanismo lesional o el origen de su dolor, pudiendo relacionar dicha inestabilidad con la hiperlaxitud10.

Diagnóstico complementario

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También se pueden utilizar otros métodos como la radiografía dinámica colocando al paciente en posición de Lachman’s test pasivo mantenido con la tibia fijada en flexión de 20º y un peso de 9Kg en la región suprarotuliana para realizar una subluxación anterior de la tibia. Esta técnica se combina con una radiografía lateral de la rodilla. (imagen 5). También se realiza el Lachman’s test activo radiológico donde el paciente, con el muslo fijado, debe levantar un peso de 7Kg de manera activa y se le realiza la radiografía simple lateral, para valorar el nivel de desplazamiento10.

Estas técnicas diagnósticas siempre se deben realizar en las dos extremidades para evitar confusiones como la hiperlaxitud10.

La resonancia magnética también es un método de elección, ya que puede diagnosticar la lesión del LCA en un 90%15. La resonancia magnética es útil debido a que en el 80% de los casos de lesión del LCA se presenta con hematomas óseos en el cóndilo femoral externo y la meseta tibial externa22.

Clasificación

Las lesiones ligamentosas se pueden clasificar en tres grados22:

- Grado I: Presenta una rotura de pocas fibras, pero sin inestabilidad, y con un desplazamiento anterior de la tibia respecto al fémur de 1-5 mm.

- Grado II: Presenta una rotura de mayor número de fibras con dolor e inflamación, pero sin inestabilidad, y con un desplazamiento anterior de la tibia respecto al fémur de 6-9 mm.

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4.2.2.6. EVALUACIóN DEL PROGRESO:

Siempre es necesario realizar una evaluación del estado y grado de la lesión que sufre el deportista y para eso se necesita realizar una exploración del paciente. Nos basaremos en la medición de la técnica de la ROM-P(Relato-Observación-Medición-Planificación)26.

Relato

Consiste en la anamnesis o entrevista previa con el paciente para informarnos más sobre el problema del paciente, pero sobretodo para conocer y empatizar con él.

Esta anamnesis constará de un interrogatorio sobre información básica del paciente: - Datos de afiliación del paciente

- Antecedentes familiares - Hábitos laborales y deportivos - Motivos de la consulta

Además en los casos de lesiones deportivas necesitamos que el paciente relate con sus palabras, para así conocer todo acerca de la lesión10:

- Mecanismo de la lesión

- Síntomas: dolor, inestabilidad, fallo o bloqueos - Sensaciones

- Reincorporación al juego después de la lesión

En nuestro caso los síntomas que más nos relatan los pacientes son el dolor y la inestabilidad de la rodilla en el momento lesional y a posteriori

Observación

Consiste en la exploración visual de la estática y la dinámica junto con la exploración palpatoria y así comparar con los datos obtenidos del relato.

En la exploración visual valoraremos la estática y la dinámica partiendo de la globalidad hasta centrarnos en la rodilla de la extremidad afectada.

En la estática valoraremos la existencia de posibles alteraciones de los ejes de la pierna que conforman:

- Genu varo - Genu valgo

- Actitudes en flexo/ recurvatum - Aumento del ángulo Q

- Asimetrías - Torsiones tibiales

- Hiperpronaciones del pie

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En la dinámica nos centraremos en el rango de movilidad articular sin dolor de manera activa por parte del paciente, además de la habilidad y calidad durante la ejecución de movimientos funcionales del fútbol, para poder detectar posibles alteraciones y factores de riesgo de lesión.

En la exploración palpatoria valoraremos la integridad de las estructuras de la zona lesionada para diagnosticar posibles lesiones secundarias, juntamente con la manifestación de dolor de estas que nos conducirán a un diagnóstico más preciso. Además con la palpación podemos valorar el tono muscular, la temperatura de la zona lesionada, y la posibilidad de hinchazón. Siempre comparando con la extremidad sana.

Medición

Consiste en la cuantificación objetiva de todos los parámetros obtenidos de la observación que caracterizan a la lesión del ligamento cruzado anterior.

Dolor: El dolor es uno de los síntomas predominantes en las lesiones del LCA post-quirúrgico. Este parámetro se valora mediante la escala EVA y la escala de cuantificación numérica del dolor.

1. Valoración del estado muscular27:

Para ello utilizaremos la tensiomiografía, que es un método no invasivo que realiza un diagnóstico del estado muscular (fatiga o influencia del estrés en el cuerpo), diagnostica posibles asimetrías musculares funcionales, también evalúa la sincronización intermuscular, además de la detección rápida de una posible lesión infraclínica del músculo in situ. También valora el tiempo de contracción, la amplitud de contracción y el tiempo de reacción a la respuesta eléctrica, ejercida por unos electrodos de 5cm x 5cm con una intensidad de entre 10-65 mA y una longitud de 1 milisegundo. La detección de la contracción muscular se realiza con un sensor de presión perpendicular al músculo analizado. Siempre deberemos tener como valores de referencia la extremidad sana. La tensiomiografía también nos permite calcular la proporción de fibras musculares de tipo I, ya que es proporcional al desplazamiento por contracción registrado por el sensor.

2. Valoración de la fuerza muscular: Utilizaremos la escala de Daniel’s

3. Valoración de la movilidad articular de la rodilla: Utilizaremos la escala de balance articular según Kapandji.

4. Valoración de una posible hiperlaxitud o hipermovilidad: (9 criterios de beighton28) 5. Dinamometría isocinética29:

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Esta prueba se testa a diferentes velocidades angulares constantes, donde el deportista realiza un movimiento entre 40º y 110º de flexo-extensión. Por ese motivo el test cuantifica los picos de fuerza durante el movimiento a velocidad constante, siempre pidiendo la máxima intensidad posible. Este test se puede realizar a velocidades de 60º/segundo, 180º/segundo (uso común para los gestos deportivos) y 240º/segundo. Siempre se debe comparar con la extremidad sana.

6. Valoración de la estabilidad de la rodilla:

a. Test del Cajón anterior + Lachman’s test + Pivot shift test

Además de las tres pruebas principales para valorar el LCA, se pueden realizar otras pruebas para testar la inestabilidad durante el proceso de recuperación30.

b. Prueba de las piernas cruzadas: Prueba para identificar la inestabilidad

anterolateral de la rodilla. El paciente en bipedestación, cruza la pierna sana por delante de la lesionada, se debe asegurar el pie de la pierna que se examina, para ello se pisa dicho pie con cuidado. El paciente debe hacer una rotación del tórax de 90º lejos de la pierna lesionada. En ese momento se le pide al paciente que contraiga los músculos cuádriceps. El resultado se la prueba dará positivo cuando se produzca sensación de “hundimiento”.

c. Prueba de Hughston: Prueba que identifica inestabilidad anterolateral de la

rodilla. El paciente en decúbito supino realiza una flexión de la rodilla de 90º. El examinador coge la extremidad por un pie mientras que la otra mano descansa sobre la parte lateral proximal de la pierna justo distal a la rodilla. Se aplica una presión en valgo a la rodilla y la tibia rota internamente mientras la rodilla se mueve lateralmente hacia la extensión. Si la rodilla se extiende de forma gradual y a los 30º-40º de flexión la meseta tibial externa se subluxa bruscamente hacia delante y lo hace con una sensación de sacudida concluiremos que la prueba a dado positiva.

d. Prueba de Losee: Prueba que identifica inestabilidad anterolateral de la rodilla. El

paciente se debe colocar en decúbito supino, el examinador sostiene el pie de forma que se flexione la rodilla a 30º, la pierna rota externamente y se fuerza contra el abdomen del examinador. Con los isquiotibiales relajados, el examinador extiende la rodilla del paciente mientras empuja, con el dedo pulgar, el peroné de forma anterior y aplica una presión en valgo de rodilla. Se permite rotar la rodilla internamente durante la extensión. El resultado de la prueba es positivo si la meseta tibial lateral se ha subluxado justo antes de la extensión completa.

e. Prueba de Macintosh: Prueba para valorar la inestabilidad anterolateral de la

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parte lateral proximal a la pierna. Con la rodilla extendida, se aplica una presión en valgo y la pierna rota internamente cuando se flexiona la rodilla. A unos 30º-40º de flexión, se nota un salto repentino al reducirse de repente la meseta tibial lateral, al cual se ha subluxado anteriormente en relación al cóndilo femoral.

f. Prueba IRAL de Slocum: Prueba para valorar la inestabilidad anterolateral de la

rodilla. El paciente está colocado en supino con la rodilla a 90º de flexión y la cadera a 45º de flexión. El examinador se sienta a los pies del paciente, que es rotado 30º internamente. Se agarra la tibia y aplica una fuerza dirigida anteriormente a la tibia. El resultado de la prueba es positivo si el movimiento tibial ocurre principalmente en el lado externo. La prueba también se puede utilizar para valorar la inestabilidad anteromedial. En este caso el pie es rotado lateralmente 15º y es positiva si el movimiento tibial ocurre primeramente sobre el lado medial.

7. Valoración de la funcionalidad de la rodilla:

Frontal y lateral lunge test: El paciente con las piernas separada en el plano

frontal o sagital, se le pide que realice una transferencia de peso sobre una de las piernas, y con ello una flexión de la rodilla. Con esta prueba valoramos la estabilidad de la rodilla, juntamente con la fuerza del tren inferior y la flexibilidad. Especialmente en esta prueba observaremos que el deportista realiza correctamente el test sin aumentar el grado de valgo de rodilla durante la semiflexión, por lo que nos indicaría un mal control y déficit de estabilización de rodilla

Assessing funtional lower body strength: Se realiza una máxima flexión de la

extremidad inferior en carga monopodal, hasta llegar a tocar el talón con el glúteo, manteniendo la otra pierna en extensión completa por delante del cuerpo. Además también se valora el retorno a la posición inicial. Esta prueba valora especialmente la fuerza del tren inferior, además de la flexibilidad.

Single leg squat: Se realiza una semiflexión de rodilla con carga monopodal,

donde se valora la fuerza funcional de la extremidad inferior, el control neuromuscular, la flexibilidad dinámica y la estabilidad. También observaremos que el deportista realiza correctamente el test sin aumentar el grado de valgo de rodilla durante la semiflexión.

Vertical jump test31: el deportista realiza un salto vertical a máxima potencia de

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The star excursion balance test: el deportista realiza una semiflexión de una de las piernas mientras la otra se desliza lentamente por el suelo en direcciones diferentes, delante, detrás derecha y detrás izquierda, hasta la máxima amplitud de movimiento posible. Con esta prueba se valora el control neurodinámico, la fuerza, la flexibilidad y la propiocepción. Además el deportista debe realizar correctamente el test sin aumentar el grado de valgo de rodilla durante la semiflexión tomando consciencia de mantener la estabilidad de la rodilla. (imagen 7)

Estos distintos tests funcionales de extremidad inferior son utilizados para evaluar el estado del deportista y determinar si este está capacitado para el retorno al juego. Además nos permiten conocer y evaluar objetivamente el progreso del deportista.

Planificación

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4.2.2.7. PLAN DE PREVENCIÓN:

El objetivo del plan de prevención del LCA seria minimizar o eliminar los factores de riesgo que comprometen la estabilidad de la rodilla. Estos ejercicios se realizan con el fin de prevenir el momento lesivo del LCA, en aquellos jugadores de fútbol que tengan predisposición o ya hayan tenido alguna lesión.

Todos les ejercicios de prevención primeramente tendrán que iniciarse después de seguir los tiempos de curación y rehabilitación según el grado de afectación del LCA. Una vez realizado el tratamiento correcto, el plan de prevención será el mismo en jugadores después de una lesión y aquellos sin lesión alguna, debido a que la prevención no cura, únicamente tiene el objetivo de reeducar al jugador para así minimizar los factores predisponentes y evitar mecanismos lesionales.

Los factores de riesgo extrínsecos son externos al trabajo del fisioterapeuta, y por lo tanto la actuación está más limitada que en el caso de los factores intrínsecos. Por ello es importante centrar la atención en los factores que realmente son determinantes para la prevención del deportista25.

A la hora de confeccionar un plan de prevención es importante tener en cuenta los principios de teoría del entrenamiento como son25:

- multilateralidad y polivalencia de cargas: en las que se debe identificar el conjunto de cualidades físicas más importantes que se debe trabajar con el objetivo de disminuir el riesgo de lesiones.

- Especialización: estas cargas de prevención deben estar orientadas de forma específica a cada especialidad deportiva, diseñando tareas en las que se trabaje en condiciones cercanas a la competición.

- Individualización: la prevención debe adaptarse de forma específica al deportista. - Alternancia clínica o periodización: se debe distribuir la multilateralidad de la cargas

en el tiempo, repitiendo sistemáticamente dichas cargas y sus variaciones en intervalos de duración variable.

Además también se debe tener en cuenta los tres pilares básicos en los que se basa la prevención.

- Sistema propioceptivo-visual-vestibular - La fuerza como cualidad neuromuscular - Coordinación muscular

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Cuando se aprenden nuevos movimientos o se reeduca uno de erróneo, la tarea se realiza con altos niveles de coactivación, y a medida que se realiza un aprendizaje mediante la repetición, hay una progresión hacia la activación recíproca20.

Propiocepción

La propiocepción es un complejo sistema que incorpora todos los componentes aferentes, el proceso de integración y procesamiento central, y las respuestas eferentes, con el objetivo de mantener la alineación y estabilidad funcional de las articulaciones durante los movimientos del cuerpo20.

Los ejercicios de propiocepción se deben realizar eliminando el sistema visual (el sistema vestibular es difícil de eliminar) de esta forma se estimulan los receptores propioceptivos hecho que posibilitará la adquisición de nuevos patrones motores25.

Según el estudio de Caraffa A33 se redujo la cantidad de lesiones de LCA en futbolistas utilizando ejercicios de propiocepción utilizando planos inestables, reduciendo a 0,15 lesiones por equipo por temporada, en comparación a las 1,15 lesiones de LCA por equipo por temporada del grupo control que realizó un entrenamiento normal.

Trabajo de fuerza

Como ya hemos mencionado anteriormente un factor muy importante es la alteración neuromuscular20 y es uno de los objetivos primordiales a recuperar en relación a toda la musculatura de la rodilla13, especialmente los músculos isquiotibiales34.

El trabajo de fuerza se trata de la cualidad física por excelencia en la prevención dentro del ámbito de competiciones deportivas. Es preciso diseñar específicamente su planificación para conseguir las adaptaciones deseadas en el jugador. Por ello, es necesario planificar de forma correcta sus distintas expresiones, así como el tipo de combinaciones a realizar teniendo en cuenta los diferentes tipos de acciones musculares (isométricos, concéntricos o excéntricos). Se deberá hacer hincapié en la propiedad de extensibilidad y elasticidad de la musculatura, que va a permitir una mayor deformación muscular y un aumento de la potencia desarrollada, al mismo tiempo de favorecer la formación de un músculo capaz de soportar cargas potencialmente lesivas25.

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También hay que potenciar los cuádriceps ya que según el estudio de Palmieri-Smith RM35, Hart JM36 y hewett 200537 después de una lesión de LCA se produce una debilidad y una mala activación de los cuádriceps, indispensable para la correcta estabilización de la rodilla. Además el fallo del control neuromuscular afecta a la musculatura de la cadera en especial a la musculatura glútea, que mantiene la estabilidad de la pelvis. Esta alteración del control neuromuscular se ve mediante EMG donde las personas con déficit de control neuromuscular presentaban una actividad del cuádriceps superior y una inferior activación de los músculos glúteos, que dificulta la estabilidad de la pelvis y el deportista realizaba un valgo de rodilla en la fase de apoyo monopodal de la pierna. También puede haber un déficit de control en la musculatura CORE, implicada en la estabilización central de cadera y tronco pueden derivar en una alteración del control de estabilización de la extremidades inferiores en actividades de alta carga38.

Para potenciar dicha musculatura, primeramente se realizaran ejercicios de musculación, especialmente excéntricos debido a que estos producen un aumento considerable de volumen y fuerza máxima del músculo en comparación con el trabajo el resto de trabajo muscular convencional35. En casos de lesión de LCA tratado quirúrgicamente, debemos conocer la temporalidad de la lesión, ya que se debe realizar primeramente ejercicios concéntricos o isométricos debido a que la exigencia física de los ejercicios excéntricos puede comprometer la integridad de la plastia, en los meses iniciales. Pero según el estudio de Gerber JP39 la mejor aplicación de los ejercicios excéntricos sería con una progresión lenta y gradual para así producir la hipertrofia del musculo evitando sus complicaciones. El ejercicio neuromuscular utilizando ejercicios en máquinas elípticas mejora la estabilidad de la rodilla, la propiocepción y el rendimiento funcional del deportista. Se muestra una mejora la estabilidad de la pierna afectada en la fase de apoyo, juntamente con un aumento del control del valgo o varo de rodilla del deportista en las fases de apoyo40.

Trabajo de coordinación

Es importante realizar un control dinámico de los movimientos mediante dos mecanismos de control motor, como son el feedback y el control feedforward. El control feedback se refiere a la respuesta objetivable por un estímulo sensorial que facilita la consciencia de la postura o actividad. El control feedforward son mecanismos de preactivación ante acciones de anticipación basados en experiencias anteriores. Como todo control motor nace de la experiencia, por ese motivo es importante la realización de los ejercicios de manera lenta y repetitiva8.

En nuestro caso se realizarán los movimientos lesivos y propios del fútbol como chutar la pelota, la marcha o los cambios de dirección con pivoteo, con el fin de reeducar dichos movimientos y crear mecanismos de estabilización durante su realización41.

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Por último se realizarán ejercicios funcionales de cadena cinética abierta, aunque son contraproducentes en fases iniciales en jugadores lesionados intervenidos quirúrgicamente debido a la posible rotura de la plastia. Son muy indicados en fases finales para la introducción del deporte, debido a que en el futbol gran parte de las lesiones del LCA se realizan en cadena cinética abierta durante el chute35.

Además se realizarán todo tipos de ejercicios aumentando la progresión introduciendo más velocidad e intensidad para conseguir la transferencia con el fútbol. Utilizando movimientos y gestos propios del fútbol. Además se enseñará y reeducará la ejecución de estos movimientos o gestos evitando movimientos patológicos como el valgo de rodilla. Para ello se puede utilizar el FIFA 11+42,43 (imagen 8) ya que combina el entreno de fútbol con un plan de prevención de la inestabilidad de rodilla, cadera y pie, debido a que estos ejercicios producen una activación especialmente de recto del abdomen y glúteo medio, mejorando así el control de la musculatura CORE, la agilidad del jugador y el control neurodinámico de la extremidad inferior.

EL Calzado y terreno de juego

Entre los factores de riesgo extrínsecos tenemos el tipo de calzado y el terreno de juego que juegan un papel muy importante sobre el riesgo de sufrir lesiones de rodilla. El terreno de juego es un factor muy importante, debido a la dureza de los impactos contra el suelo, que serán diferentes según sea césped natural, césped artificial o tierra. Pero aún peor es jugar durante la temporada en diferentes terrenos de juego2.

El calzado proporciona sujeción y adherencia sobre el terreno de juego, además deben ser cómodas, se deben adaptar al pie y deben permitir el control del balón. La sujeción o fricción es un factor de riego, debido a que un alto coeficiente de fricción se relaciona con un índice de lesiones más alto44.

Por ese motivo los jugadores decidirán el tipo de tacos y el número en sus botas según sus sensaciones en el campo, durante la realización de la práctica deportiva. Podrán aumentar el diámetro y el número de tacos para aumentar o disminuir la tracción y fricción de sus botas según las condiciones del terreno de juego. Además las botas deben ser hechas a medida, ya que cada futbolista es diferente, por ese motivo se necesitan una botas que eviten problemas en la alineación de la rodilla. Sabemos que la hiperpronación del pie y el descenso del navicular son factores importantes de riego para sufrir lesiones de LCA, por ese motivo es preciso que el jugador juegue con las botas y su correcta plantilla de corrección plantar para corregir dichas desalineaciones2.

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4.2.3. Conclusions de la revisió bibliogràfica

Al realizar el marco teórico la conclusión principal a la que llegamos fue que, como la mayoría de los autores, el principal factor para prevenir las lesiones del ligamento cruzado anterior es presentar una buena estabilidad de rodilla, tanto a nivel muscular como a nivel capsuloligamentoso.

Si esta estabilidad se ve afectada será susceptible, es decir, será un factor de riesgo para reducir una lesión de dicho ligamento. De modo que otra de las conclusiones sacadas de este marco teórico es la minimización o eliminación de los factores de riesgo tanto intrínsecos como extrínsecos.

Así mismo otra forma de prevenir las lesiones del LCA es involucrar al paciente en aquellos movimientos en los que el ligamento se ve más afectado. De modo que el paciente sea capaz de recrear una situación potencialmente dañina para en un futuro estar preparado.

Hemos observado la importancia de una correcta prevención del LCA para prevenir su lesión, en aquellos casos donde el deportista está lesionado o incluso aquellos futbolistas que no presentan ninguna lesión, pero que presentan distintos factores de riesgo para sufrirlas. Por ese motivo es importante la realización de este trabajo, donde se realiza un protocolo de prevención común para todos los futbolistas, debido a que en los distintos estudios se muestran técnicas y procedimientos aplicados en casos muy particulares de futbolistas.

Además, una buena y minuciosa exploración y evaluación permitirán detectar desajustes anatomo-estructurales. Posteriormente un plan de prevención basado en la propiocepción, trabajo de fuerza y coordinación nos ayudará a tratar los desequilibrios anteriormente valorados para así reducir las posibles lesiones.

Por último, hemos visto que en los infinitos estudios basados en la evidencia científica, no hay un protocolo común de evaluación y prevención específicos para el LCA, sino que hay muchos estudios de diferentes técnicas y ejercicios útiles para la prevención de dicha lesión. Por este motivo este trabajo es útil como revisión de los distintos mecanismos de prevención del LCA.

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MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica

5.1. Objectivos

Objectivo principal:

Elaborar un plan de actuación para prevenir la lesión del ligamento cruzado anterior en futbolistas

Objectivos secundarios:

− Identificar los factores de riesgo de la lesión del ligamento cruzado anterior.

− Evaluar todas aquellas estructuras que puedan repercutir en el estado óptimo del paciente.

− Interpretar los resultados de una exploración y tratarlos de la forma más beneficiosa para el deportista.

− Realizar una reevaluación de los componentes evaluados previamente.

5.2. Personas a quien afecta

Personas que han de realizar las actuaciones

Este protocolo está destinado para ser realizado por fisioterapeutas, preparadores físicos o médicos del deporte, ya que se necesita una estrecha relación con el deporte para corregir aspectos técnicos del fútbol.

Personas sobre las qué se han de realizar las actuaciones

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Actuaciones diagnósticas del protocolo

Exploración inicial:

 Relato: donde se realiza una entrevista previa e inicial al deportista para conocer posibles antecedentes familiares, pero sobretodo para conocer el motivo de la consulta y el mecanismo lesional, importantísimo en la fisioterapia deportiva. Esta actuación va destinada, especialmente, para futbolista que se han lesionado durante un entreno o partido y queremos tener más información sobre el futbolists y su lesión, pero también va destinado en otros casos donde el futbolista no está lesionado y simplemente necesitamos conocer posibles antecedentes familiares o factores de riesgo de la rodilla.

 Observación: donde se valora la estática y la dinámica de la rodilla y su estado, importantísimo para diagnosticar la estabilidad de la rodilla. Esta actuación se aplica en cualquier futbolista lesionado o no, para conocer los posibles factores de riesgo que puedan comprometer la estabilidad de la rodilla, en especial al ligamento cruzado anterior.

 Medición: donde se realiza una cuantificación objetiva de todos los parámetros importantes para la función y estabilidad de la rodilla mediante pruebas y tests. Esta actuación se realiza en todos los futbolistas con lesión o no del ligamento cruzado anterior para diagnosticar lesiones y valorar la estabilidad y la funcionalidad de la rodilla

 Planificación: donde se realiza un diagnóstico de fisioterapia para poder programar los tiempos de curación y el tratamiento necesario a realizar, juntamente con la elaboración plan de prevención con el objetivo de realizarlo de la manera más específica posible según el futbolista. Esta actuación se aplica en todos los casos en que el futbolista presenta algunos factores de riesgo e incluso en aquellos que presenta algún tipo de lesión del ligamento cruzado anterior.

Plan de prevención

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 Propiocepción: Realizaremos ejercicios de propiocepción con el objetivos de estimular el Sistema propioceptivo-visual-vestibular, en todos los casos de futbolistas con problemas de cruzado anterior debido a que es el factor más importante que produce inestabilidad de rodilla y su consecuente lesión  Fuerza: Realizaremos ejercicios de potenciación muscular para reprogramar

todo el sistema neuromuscular de la rodilla para mejorar su estabilidad estática y dinámica y evitar así la sobrecarga del sistema ligamentoso, en especial el ligamento cruzado anterior.

 Trabajo de coordinación. Realizaremos un trabajo de coordinación y corrección de los movimientos lesivos para el ligamento cruzado anterior, juntamente con movimientos característicos del futbol, con el objetivo de reeducar al futbolista en dichos movimientos para evitar las recidivas.

 Tipo de apoyo plantar y su corrección: Acondicionaremos las características de las botas a la superficie de juego para evitar recidivas, juntamente con la corrección plantar necesaria para cada jugador.

Valoración final

 Observación final: Repetiremos en todos los casos la observación inicial para poder registrar la evolución del futbolista y poder confirmar la recuperación del jugador, con el consiguiente retorno al juego con normalidad, o la continuación del plan de prevención.

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Procedimientos de cada actuación diagnóstica

Exploración inicial: - Relato:

o Constará de un interrogatorio básico:  Datos de afiliación del paciente  Antecedentes familiares

 Hábitos laborales y deportivos  Motivos de la consulta

o En los casos que el paciente acuda al fisioterapeuta por una lesión:

 Mecanismo de la lesión ¿Qué sucedió? ¿Fue un mal gesto? ¿Cómo sucedió?

 Síntomas: ¿dolor, inestabilidad, fallo o bloqueos?  Sensaciones ¿Qué notaste?

 Reincorporación al juego después de la lesión ¿Pudiste seguir con la actividad?

 Antecedentes traumáticos previos de importancia ¿Es la 1ª lesión o una recaída? ¿Otras lesiones?

- Observación

o Exploraremos visualmente al futbolista en una postura estática en bipedestación para observar posibles factores de riesgo:

 genu varo / valgo

 actitudes en flexo / recurvatum  aumento del ángulo Q

 Asimetrías  torsiones tibiales

 hiperpronaciones del pie

También observaremos el color y el trofismo de la zona de la rodilla. Mediante palpación valoraremos la temperatura y puntos de dolor mediante palpación que nos indicara las estructuras implicadas.

o Tendón quadricipital, menisco, rótula, interlínea articular, recorrido de los ligamentos laterales de la rodilla, hueco poplíteo, cabeza del peroné y tendones de la pata de ganso.

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- Medición:

o Cuantificaremos los síntomas, deficiencias y alteraciones que presenta el futbolista

 Valoración del Dolor: utilizaremos la escala EVA o la escala de Cuantificación numérica del dolor.

 Valoración del estado muscular: utilizaremos la tensiomiografía para valorar los grupos musculares principales, como pueden ser cuádriceps, isquiotibiales, gastrocnemios, sóleo y glúteo medio.  Valoración de la fuerza muscular: Utilizaremos la escala de Daniels de

los mismos grupos musculares.

 Valoración de la movilidad articular: Utilizaremos la escala de balance articular según Kapandji mediante goniometría.

 Valoración de una posible hiperlaxitud o hipermovilidad: Mediante los 9 criterios de Beighton.

 Dinamometría isocinética.

 Valoración de la estabilidad de la rodilla:

 Test de cajón anterior

 Lachman’s test  Pivot shift test

 Prueba de piernas cruzadas

 Prueba de Hughston

 Prueba de Losee

 Prueba de Macintosh

 Prueba IRAL de Slocum

 Valoracion funcional de rodilla:

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 Assessing funtional lower body strengh

 Single leg squat

 Vertical jump test

 The star excursión balance test

- Planificación: Se realiza un diagnóstico de fisioterapia para el futbolista. En aquellos deportistas que presentan algún tipo de lesión se les programa el correcto y necesario tratamiento, y sus periodos de curación.

Posteriormente se planifica un programa de prevención de la lesión del ligamento cruzado anterior en lesionados o simplemente aquellos deportistas que presentan factores de riesgo para sufrir una lesión del ligamento cruzado anterior.

Plan de prevención

- Propiocepción: Primeramente realizaremos ejercicios de propiocepción básicos como realizar cargas monopodales y bipodales en Squat manteniendo la alineación de la rodilla y la correcta postura de la pelvis. A medida que progresemos, se introducirán los planos inestables. También eliminará el sistema visual al ejercicio para dificultar y facilitar el trabajo específico del sistema propioceptivo. Además introduciremos la doble tarea mediante la realización de ejercicios de propiocepción de equilibrio mientras se realizan pases y chutes de baja dificultad.

- Fuerza: Realizaremos una potenciación de la musculatura del cuádriceps, sóleo, gastronemios, glúteo medio, musculatura estabilizadora CORE y isquiotibiales como musculatura importante en la estabilización dinámica de la rodilla. Se realizarán ejercicios específicos para cada musculatura utilizando máxima amplitud de movimiento para obtener una mayor potencia muscular.

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contracciones isométricas mantenidas durante la realización de movimientos simples de extremidades y tronco.

- Coordinación: Realizaremos una coordinación y reeducación de la técnica de los movimientos característicos y lesivos del futbol. Realizaremos estos ejercicios de manera repetitiva y lenta para automatizar todos los mecanismos de corrección postural y estabilización de la rodilla.

Primeramente realizaremos ejercicios de potenciación en cadena cinética cerrada, mediante cargas monopodales y posteriormente introducir el pivoteo con cambios de dirección y la recepción del salto. Para ello buscaríamos realizar un Squat de manera lenta y manteniendo una correcta postura y alineación de la extremidad. Progresivamente realizar Squats monopodales y finalmente realizar los cambios de dirección y los saltos, manteniendo siempre la correcta postura y alineación de la extremidad. Por ultimo reeducaríamos dichos movimientos pero realizados a velocidades máximas para asumir el nivel de competición.

Seguidamente realizaríamos ejercicios en cadena cinética abierta, mediante el chute de pelota. Para ello, inicialmente buscaríamos realizar movimientos de máxima amplitud y mínima velocidad, y progresivamente aumentar la carga mediante el aumento de la velocidad y una pequeña resistencia.

Por último se realizarían series cortas de tiempo, para realizar ejercicios de marcha, correr, y partidos de fútbol, donde se corregirán posibles desalineaciones de la extremidad y posturas susceptibles a producir futuras lesiones.

Además se le enseñará al futbolista el protocolo de prevención de lesiones FIFA 11+ para que realice ejercicios básicos de prevención como parte del entrenamiento. - Tipo de apoyo plantar y su corrección: Con los datos obtenidos de la observación

inicial del deportista podremos conocer posibles alteraciones en la estructura y alineación del tobillo-pie. En caso afirmativo deberíamos derivar a un podólogo con el objetivo de corregir dicha alteración, y así eliminar un factor de riesgo para la lesión del ligamento cruzado anterior. Además orientaremos al futbolista en las características de las botas según el terreno de juego sobre el que juega normalmente.

Valoración final:

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- Medición final: Realizaremos el mismo procedimiento que la exploración inicial, para comparar respecto a ésta, y así observar la evolución y la recuperación del futbolista.

5.3. Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final

 Grupo De futbolistas lesionados intervenidos quirúrgicamente:

o Éstos podrán recuperar los valores óptimos y previos a su lesión del ligamento cruzado anterior, después de un correcto periodo de curación y tratamiento, este deberá realizar una prevención como complemento a su entrenamiento, para así conseguir recuperar su máximo nivel físico.

 Grupo de futbolistas lesionados NO intervenidos quirúrgicamente :

o Éstos no podrán recuperar los valores óptimos previos a la lesión, ya que no se realiza una reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Por este motivo se insistirá más en la prevención como complemento deportivo a los entrenamientos o como estilo de vida. Además recomendar al deportista reducir la exigencia física del fútbol, el nivel de competición y la frecuencia, siempre partiendo de las sensaciones y tolerancia del deportista.

 Grupo de futbolistas con inestabilidad de rodilla y factores de riesgo:

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5.4. Propuestas de abordaje terapéutico

1. Plan de prevención y evaluación común para todos los grupos

El plan de prevención y evaluación seria común para todos los grupos ya que el objetivo de la prevención es evitar futuras lesiones en la práctica deportiva, en este caso del futbol, utilizando las características del deporte. Por este motivo todos los futbolistas realizarían un mismo protocolo de prevención, únicamente variando características para cada individuo, como podrían ser déficits musculares de determinados grupos musculares, dependiendo del jugador. Los jugadores de fútbol realizarían el plan de evaluación y prevención descrito anteriormente.

5.5. Discusión y conclusiones

La elaboración de un plan de evaluación y prevención es una de las herramientas más útiles y favorables que garanticen una disminución de las posibilidades de lesión de cualquier deportista.

Concretamente, el presente plan de evaluación y prevención ha sido diseñado para reducir al mínimo y/o erradicar la posible lesión del ligamento cruzado anterior en jugadores de fútbol.

Debido a la gran diversidad de pacientes can distintas características, dicho plan ha sido confeccionado para abarcar la mayor cantidad de usuarios posibles y no solos a aquellos que presenten unas singularidades específicas.

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5.6. Previsión de translación de les conclusiones a la práctica clínica

La utilidad de este plan de evaluación y prevención pretende, como su nombre indica, realizar una primera exploración y valoración exhaustiva de aquellos futbolistas que has sufrido o tienen la predisposición de sufrir una lesión del ligamento cruzado anterior y conforme los resultados obtenidos centrar la actuación preventiva hacia unos aspectos u otros.

Este plan ha sido confeccionado únicamente para futbolistas sin tener en cuenta la edad y sexo de los deportistas ni el nivel de competición de cada uno de ellos.

Con estos términos de acotación se pretende tener unos amplios márgenes de actuación, de modo que si este primer plan de prevención no fuesen suficientes para las características de determinados pacientes, pudieran ser valorados más específicamente y prevenidos concorde a las singularidades que presenten.

5.7. Previsión de reelaboración del protocolo de actuación

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IL·LUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS

Imagen 1

Imagen 3

Imagen 2

Imagen 5

(39)

Imagen 6

(40)
(41)

Imagenes obtenidas de:

Imagen 1: Netter FH. Atlas de Anatomía Humana. 2ª edición . Masson S.A.. Barcelona. 1999.

Imagen 2, 3, 4, 5: Cugat R. Patologia de los ligamentos de la rodilla del futbolista. Editor: Federació catalana de futbol. Barcelona. 199610.

Imagen 6: Myer GD, Brent JL, Ford KR, Hewett TE. Real-time assessment and neuromuscular training feedback techniques to prevent ACL injury in female athletes. Strength Cond J. 2011; 33(3): 21–3538.

Imagen 7: Clanton TO, Matheny LM, Jarvis HC, Jeronimus AB. Return to Play in Athletes Following Ankle Injuries. Sports Health. 2012;4(6):471-47431.

Figure

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Referencias