GRAU EN FISIOTERÀPIA
TREBALL FINAL DE GRAU
(pla d’actuació clínica)
2014-2015
Alteracions del còrtex somatosensorial i motor en pacients amb dolor lumbar crònic inespecífic.
Valoració i tractament.
Autores: Lara Altieri Flaquer
Agnès Canadell Barcons
Mar Hernando Ferrer
e-mail principal de contacte: [email protected]
ÍNDEX
ÍNDEX ... 3
Agraïments ... 5
RESUM ... 6
Paraules clau ... 6
ABSTRACT ... 7
Keywords ... 7
MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica, “Estat de l’Art”) ... 8
Introducció ... 8
Revisió bibliogràfica ... 9
Material i Mètodes ... 9
Descripció ... 10
MARC PRÀCTIC: pla d’actuació clínica ... 31
Objectius ... 31
Objectiu principal: ... 31
Objectius secundaris: ... 31
Persones a qui afecta ... 31
Persones que han de realitzar les actuacions ... 31
Persones sobre les què s’han de realitzar les actuacions ... 31
Procediments de cada actuació diagnòstica ... 32
Resultats previsibles / Valoració diagnòstica final ... 37
Propostes d’abordatge terapèutic ... 37
Diagrama de flux ... 44
Previsió de translació de les conclusions a la pràctica clínica ... 46
Previsió de reelaboració del protocol d’actuació ... 46
IL·LUSTRACIONS, TAULES I GRÀFICS ... 47
BIBLIOGRAFIA ... 49
Agraïments
És per nosaltres un privilegi haver format part de la promoció de Fisioteràpia 2011-2015 de l’Escola Universitària Gimbernat. Hem compartit quatre anys amb companys i professors fantàstics, alguns dels quals considerem amics avui en dia.
Volem agraïr a totes aquelles persones que amb el seu suport, estimació i consells ens han ajudat al llarg de la carrera i en especial a la realització d’aquest treball. Ens agradaria mencionar especialment a les següents persones:
Als companys i companyes amb qui hem compartit aquests quatre anys, intensos i plens d’emocions. Pel suport que hem sentit en moments complicats i per ser-hi el dia a dia. En especial als alumnes que en aquest tram final ens han aportat el seu punt de vista i ens han animat en els moments on no hi veiem sortida.
A la nostra tutora Lluïsa Porté, que de manera desinteressada ens has ajudat sempre amb els dubtes que teníem, moltes gràcies per la teva dedicació i pel teu interès, per la teva proximitat i empatia. Gràcies per compartir amb nosaltres els teus coneixements i entregar-te de la manera en que ho has fet. I sobretot gràcies per transmetre’ns la teva passió per la fisioteràpia neurològica.
I per últim i no menys importants, volem agraïr a les nostres persones més especials, als nostres amics i familiars, que ens han donat com sempre, en la mesura que cada un podia tot el seu amor i suport, el seu afecte i comprensió en aquests moments finals de la carrera. I que sempre hem sentit tant i tant a prop, sense els quals creiem que res de tot això seria possible ni valdria la pena. Gràcies per ajudar-nos en la nostra formació personal i professional i gràcies per estar sempre al nostre costat.
RESUM
A través d’una revisió de la bibliografia present en revistes, articles científics i llibres especialitzats, es pretén estudiar les alteracions que hi ha en el còrtex somatosensorial i motor en pacients amb dolor lumbar crònic inespecífic.
Es revisa l’eficàcia del tractament somatosensorial en aquest tipus de pacients, per tal de corregir aquesta desorganització cortical, i es treballa amb control motor per acabar de corregir els dèficits motrius que presenta la zona afectada.
Els resultats de la revisió indiquen que hi ha una desorganització en el còrtex somatosensorial que disminueix l’agudesa tàctil de la zona amb dolor, així com una disminució de la representació en el còrtex motor, degut a diversos aspectes no tant estudiats, però palpable a la pràctica clínica, on el control motor de la zona lumbar i abdominal es veu afectada.
Finalment, es realitza un protocol d’actuació on es proposa una valoració detallada per a pacients amb dolor lumbar crònic inespecífic i l’aplicació d’un tractament somatosensorial i de control motor amb diferents tècniques específiques que milloren l’organització del còrtex i disminueixen els símptomes presents.
Paraules clau
ABSTRACT
Through a review of the literature and specialized scientific articles is intended to study the changes that occur in somatosensory and motor cortex in patients with chronic nonspecific low back pain.
We review the effectiveness of somatosensory therapy to correct the cortical desorganization in this kind of patients, and work with motor control to finally correct the motor deficit presents in the affected area.
The results of the review indicate that there is a desorganization in the somatosensory cortex associated with a decrease of tactile acuity in the painful area, as well as a decrease in representation in the motor cortex. Despite the lack of theoretical studies regarding this type of disorder, these results are noticed in clinical practice, where the motor control of the lumbar and abdominal zone are affected.
Furthermore, there is a protocol to assist the treatment in patients who suffer from nonspecific low back pain, which refers to the application of somatosensory and motor control in order to improve the organization of the cortex and decrease the symptoms.
Keywords
“Low back pain”, “chronic pain”, “somatosensory cortex”, “motor cortex”, “cortical reorganization”, “somatosensory therapy”, “motor control”.
MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica, “Estat de l’Art”)
Introducció
No resulta estrany ni difícil justificar la importància de les estratègies que s’utilitzen en el tractament dels trastorns del dolor crònic avui en dia, tenint en compte la gran quantitat de dades disponibles en les últimes dècades sobre aquest tema. El dolor crònic està present en la nostra societat i, els resultats del seu afrontament s’han relacionat amb canvis en els seus paràmetres: tant sensorials (intensitat, freqüència i duració), com emocionals (ansietat i depressió) i funcionals (conductes que dolor, discapacitat, interferència en la vida social, laboral, etc.).
El dolor persistent o crònic pot ser un símptoma comú de moltes patologies i, entendre el mecanisme fisiològic que desencadena és de vital importància per tal de poder abordar-lo de manera eficient i satisfactòria.
La fisioteràpia intenta, avui en dia, però moltes vegades sense èxit, abordar des de diferents punts de vista, el tractament del dolor crònic. La majoria de tècniques descrites però, es dediquen a tractar el símptoma del dolor amb teràpies analgèsiques, i no es dediquen a la causa que l’està provocant.
Hi ha una creixent evidència que les persones amb dolor persistent presenten una alteració en el sistema nerviós central (SNC). Els canvis que es donen en el SNC es descriuen com una desorganització del còrtex somatosensorial (S1) i motor primari (M1). Aquestes alteracions en l’organització del còrtex provoquen dèficits sensitius i motors que perduren mentre persisteix el dolor i es veuen reduïts quan aquest desapareixi ii iii. És per tot això que creiem molt interessant aprofundir en l’estudi dels canvis o alteracions que es donen en el còrtex somatosensorial i motor en pacients amb dolor lumbar crònic inespecífic, per tal de poder establir uns criteris de valoració i poder pautar un tractament eficient i definitiu per a persones amb aquesta dolència.
El dolor lumbar crònic té una alta prevalença en la societat. Aquest trastorn té un impacte negatiu en la capacitat de treball i benestar general de l’individu. Juntament amb l’augment de les despeses de l’atenció de salut, el dolor lumbar crònic, dóna lloc a un deteriorament significatiu de la salut tant física com psicològica, i una disminució en el desenvolupament de les responsabilitats socials incloent el treball i la família. En conseqüència, el dolor lumbar és una de les condicions més controvertides i difícils d’abordar pels metges, pacients i responsables polítics.
Aquest treball pretén estudiar els canvis que es produeixen en l’escorça cerebral en pacients amb dolor lumbar crònic inespecífic, veure com aquests canvis desenvolupen unes deficiències, com per exemple un dèficit sensorial o una manca de control motor en la zona afectada, i abordar totes aquestes deficiències, recuperant-les al mateix temps que disminueix aquest dolor.
Creiem que pot ser un treball molt interessant que pot millorar el coneixement actual i, recollir una pauta de tractament per a pacients de moltes patologies diferents però que presentin en comú un símptoma tan important com és el dolor crònic.
Revisió bibliogràfica
Material i Mètodes
S’han consultat quatre bases de dades com es pot veure i, la recerca i tria d’articles ha passat per una primera fase de preselecció i dues fases de selecció. En cada una d’aquestes fases s’han inclòs articles i descartat d’altres que no servien. Els criteris d’inclusió i exclusió han estat varis però, a mesura que delimitàvem el nostre treball hem acotat la informació que creiem més necessària i indispensable per a poder elaborar posteriorment el nostre marc pràctic. Així doncs, hem destacat aquells articles que contenien la informació rellevant per dur a terme el nostre estudi.
Si que hem de destacar que el major problema a l’hora de fer la recerca bibliogràfica ha estat que no hem pogut descarregar molts articles, ja que no es podien veure de manera gratuïta. Aquest ha estat el handicap més evident. Per contra, la nostra tutora ha col·laborat de manera molt eficient en la troballa de bibliografia molt interessant.
Al final de tot el número d’articles analitzats és de 35.
Descripció
1. Introducció al dolor lumbar crònic. Definició, Etiologia i Fisiopatologia:
1.1. Introducció i epidemiologia del dolor lumbar crònic:
El dolor lumbar és un trastorn multifactorial amb moltes possibles etiologies. En conseqüència, per analitzar els diversos factors de risc i disseccionar l’enigma de la salut del segle XX, molts estudis epidemiològics s’han centrat en els factors de risc, tractant d’analitzar els factors ocupacionals i psicosocials iv.
Es va dur a terme una revisió global de la prevalença del dolor lumbar en la població general adulta el 2012, el qual mostrava una prevalença d’ entre el 15% i 45%, amb una mitjana del 30%. Els estudis que avaluen el dolor lumbar crònic han estimat que un 15% d’aquests són adults, mentre que el 27% correspon a persones grans, sobretot dones. Aquestes dades reflexen que hi ha més probabilitat de patir dolor lumbar crònic en edats més avançades. Tenint en compte l’envelliment de la societat actual, això resultaria en una conseqüència important en termes de salut pública iv.
Es defineix lumbàlgia com la sensació dolorosa circumscrita a la columna lumbar que impedeix la seva mobilitat normal. Es denomina lumbàlgia aguda si aquesta condició dura menys de 3 mesos i, crònica a partir d’aquest límit temporal; aquesta, s’acompanya d’intolerància a l’esforç amb o sense afectació a les extremitats inferiors v.
S’han localitzat una sèrie de factors de risc individuals que poden predisposar a la lumbàlgia crònica inespecífica com: estrès o angoixa, obesitat mòrbida i insatisfacció a la feina vi. En la majoria de casos crònics, es sumen factors musculars i psicosocials que constitueixen un cercle viciós i dificulten la recuperació espontània. Alguns d’aquests factors són la inactivitat física, que genera pèrdua de coordinació i potenciació muscular i, posteriorment, es presenta l’atròfia i la consolidació de les conductes de por i evitació, que generen pensaments catastrofistes, amb actituds passives i amb transferència a tercers de la responsabilitat del seu dolor i les seves conseqüències v.
En aquests pacients, totes les exploracions clíniques i radiològiques (inclòs TAC i RM) no mostren alteracions patològiques que expliquin el quadre àlgic. D’altra banda, un estudi de Wiesel, troba que en estudis de TAC lumbar en persones menors de 40 anys hi ha una incidència del 20% d’hèrnia discal sense simptomatologia associada i un 50% d’anormalitats amb presència de simptomatologia vi .
En el 80% dels casos de lumbàlgia no es pot atribuir el problema a una lesió específica. Només entre un 10-15% dels casos és possible determinar la seva etiologiav. S’ha de fer doncs, un diagnòstic diferencial amb altres possibles etiologies vi.
En les següents taules es poden veure les possibles etiologies i altres causes del dolor lumbar crònic. És important conèixer-les per tal de poder fer un bon diagnòstic diferencial, descartant així altres dolors lumbars crònics ocasionats per causes conegudes, que no seran abordables amb el tractament que a continuació es proposa.
Veure: TAULA 1 i TAULA 2
1.2. Fisiopatologia del dolor:
Per tal de saber com abordar aquesta dolència és important conèixer el mecanisme fisiològic que provoca el dolor crònic. A continuació es defineix el dolor i com aquest actua a nivell perifèric i central.
És important diferenciar entre dolor agut i dolor crònic. El dolor agut s’origina amb un estímul nociu que causa una reacció immediata d’alarma per a intentar protegir l’organisme d’una agressió externa. Aquest dolor serà present si hi ha dany tissular, però un cop desapareix el dany tissular el dolor també ho fa. En canvi, el dolor crònic, que pot ser inflamatòri o neuropàtic i subjacent o no a alguna afectació, ha perdut el caràcter de defensa per convertir-se en una entitat que no aporta res al procés curatiu, per contra, empitjora la qualitat de vida i augmenta el sofriment de la personavii.
1.2.1. Dolor agut:
Des d’aquests nuclis superiors, s’activen vies descendents que arriben a la banya dorsal de la medul·la i alliberen substàncies inhibitòries (opioides i GABA). Aquestes són les encarregades de modular la transmissió de l’estímul, disminuint l’alliberació de glutamat i hiperpolaritzant la neurona post-sinàptica. Interneurones inhibitòries, imiten i potencien l’efecte inhibitori de les vies descendents. A la perifèria, neutròfils alliberen opioides endògens per a frenar la sensació de dolor en aquell puntvii.
1.2.2 Dolor crònic:
En situacions de dolor crònic, la “lògica dolorosa” desapareix i no hi ha relació entre estímul dolorós i resposta que causa en el SNC; hi ha una amplificació de la senyal nociceptiva (sensibilització neuronal) que origina una reacció dolorosa desproporcionada. Aquest desajust, es produeix tant a nivell perifèric com central.
Sensibilització perifèrica:
En una situació de dolor crònic, ja sigui inflamatori o neuropàtic, la perifèria segueix enviant informació nociceptiva a la banya dorsal de la medul·la. Llavors, la pròpia neurona allibera, des del SNC a la perifèria, substància P i pèptid relacionat amb el gen de la calcitonina (CGRP) (neurotransmissors excitadors) que provoquen l’alliberació de més substàncies pro-inflamatòries, acabant amb una “sopa inflamatòria” que indueix a l’amplificació de la senyal cap a la medul·la espinal i centres superiors causant una sensibilització perifèrica i hiperalgèsia primària, que contribueix al manteniment del dolorvii.
Sensibilització central:
Al arribar la senyal augmentada de la perifèria, es produeix un increment d’alliberació de glutamat que ara, a més d’unir-se a receptors AMPA, també ho fa amb receptors NMDA (no hàbils en condicions normals) produint una major despolarització de la neurona post sinàptica i canvis cel·lulars que augmenten la senyal nociceptiva.
A més, es produeix una reorganització de l’estructura neuronal; apareixen ramificacions col·laterals axòniques que promouen a l’expansió i amplificació del dolor. Per altra banda, hi ha una pèrdua de l’eficàcia d’inhibició per part de les vies descendents.
Tots aquests canvis amplifiquen i mantenen la senyal nociceptiva que es produeix a la banya dorsal de la medul·lavii.
1.3. Alteracions del còrtex somatosensorial i motor:
Un cop aquest dolor crònic es perpetua en l’individu i en el temps esdevenen una sèrie de canvis a nivell del SNC, tant en l’escorça somatosensorial (S1) com en l’escorça motora (M1). És evident que es necessita que ambdues àrees estiguin en perfectes condicions pel bon funcionament de l’organisme i que, l’alteració d’una intervindrà en el funcionament de l’altra, ja que es troben altament connectades i treballen en conjunt, tant en la integració sensorial com en la realització de la funció motora.
que també és l’única àrea sensorial primària que té connexions directes amb ell. L’escorça motora primària està fortament modulada pel flux sensorialviii.
L’activació motora i la retroalimentació sensorial són fonamentals. Els pacients amb una pobre (o absent) recuperació del control motor de la mà després d’un ictus cerebral, han reduït severament el metabolisme en el relleu del tàlem sensorial, el que suggereix que la retroalimentació sensorial adequada de la mà parètica és essencial per a la recuperació motora. Això posa en evidència que perquè es pugui dur a terme una bona integració sensorial i una bona activitat motora, ambdues escorces i d’altres també involucrades, han de trobar-se en perfecte estatviii.
Un estudi fet per Moseley reflexa que pacients amb dolor lumbar crònic redueixen l’agudesa propioceptiva de la zona de dolor, tenen una representació cortical de l’esquena molt diferent comparat amb individus sans i, anecdòticament, troben més difícil de fer determinats moviments de la pelvis i esquena comparat amb individus sense dolor. No se sap, però, si el sentit conscient de l'esquena s'interromp en persones amb dolor lumbar crònicix.
Aquests pacients presenten una alteració de la representació del propi cos així com dels mapes interns del cos que són modulats per imputs somàtics i propioceptius. Aquestes imatges del propi cos es troben distorsionades i discontinues, originant-se aquestes discontinuïtats en les zones de dolorix.
De la mateixa manera, les zones de dolor presenten una disminució de l’agudesa tàctil, com també ja s’ha estudiat i vist que passa amb pacients amb dolor del membre fantasma o pacients amb síndrome dolorós regional complexix.
Herta Flor et all també descriuen quelcom similar. Expliquen que s’ha observat una modificació de la representació cortical, en amputats de l’extremitat superior, on la zona de representació de la cara envaeix la zona de representació de l’extremitat amputada, i on la reorganització observada és proporcional a la magnitud de dolor de membre fantasma. En pacients amb dolor lumbar crònic, en canvi, la zona de representació de l’esquena es desplaça medialment cap a la zona de representació de l’extremitat inferior, i en aquest cas la reorganització observada és proporcional a la cronicitat del dolorx.
Basant-se en aquests resultats, hipotitzen que l'estimulació dolorosa en curs podria resultar en la desorganització cortical a causa de l'excessiva allau nociceptiva en el sistema nerviós .
Els resultats de l’estudi determinen que el dolor crònic va acompanyat de desorganització cortical i que això contribueix de manera molt important en la persistència de l’experiència dolorosa, és a dir, que aquesta modificació de l’escorça somatosensorial contribueix en la perpetuació del dolorx.
Un estudi dut a terme per Lorimer Moseley suggereix que la reorganització de S1 distorsiona els mapes interns del cos, que utilitza el cervell per controlar el moviment, que aquesta distorsió fa una incongruència entre els comandaments de motor i la retroalimentació sensorial i que aquesta incongruència causa dolorii.
de lesions com d’estimulació. Així doncs, per exemple, en un experiment dut a terme amb micos, l’amputació d’un dit de l’animal va dur a una presa de control de la zona de representació cortical d’aquest dit per part dels dits adjacents. Aquest canvi de les zones veïnes a la zona d’amputació es va desenvolupar en el transcurs de diverses setmanes i podria ser degut al desemmascarament de connexions normalment inhibides, així com al sorgiment de noves connexions axonalsxi.
Herta Flor també explica que les àrees de representació cortical no només s’alteren a conseqüència de lesions, sinó també per l’estimulació i l’entrenament conductualment rellevant. Jenkins et al van observar que l’entrenament amb discriminació sensorial a determinats dits va dur a una expansió de la zona de representació cortical dels dits estimulats, però que aquests canvis només es donaven quan l’estimulació era conductualment rellevant, i no quan es feia de forma passivaxi.
Parlant específicament de dolor lumbar crònic, Herta Flor exposa el següent. Els models animals han demostrat que els períodes de dolor de llarga durada i/o intensitat (per exemple, quan una inflamació està present) condueixen a la sensibilització de les neurones de la medul·la espinal, així com a una representació alterada de la zona dolorosa al tàlem i a l'escorça.
El dolor crònic provoca en els pacients una hiperreactivitat a estímuls tàctils i nociceptius. Per exemple, la percepció i els llindars de dolor, així com els nivells de tolerància al dolor es troben significativament menors en pacients amb dolor lumbar crònic, i a més aquests llindars són més baixos com més crònic és el dolorx.
Tot i que els mecanismes perifèrics, així com talàmics i de la columna vertebral s'han implicat en alguns d'aquests canvis en la nocicepció, els canvis corticals també poden tenir un paper en aquestes alteracions de la sensibilitat nociceptiva. Aquestes dades suggereixen que el dolor crònic condueix a una expansió de la zona de representació cortical relacionada amb l’entrada d’estímuls nociceptius al igual que les expansions de les representacions corticals que s'han documentat amb altres tipus d’estimulació com la conductualment rellevant. L’entrada d’imputs nociceptius és d'alta rellevància per a l'organisme i podria ser útil per millorar la representació d'aquest tipus d'estimulació per preparar l'organisme per la resposta adequada.
La quantitat d'expansió de la regió de l'esquena es correlaciona positivament amb la cronicitat, el que suggereix que aquesta reorganització cortical relacionada amb el dolor es desenvolupa en el temps. Utilitzant imatges de ressonància magnètica funcional, Cracely et al. també informen recentment una hiperreactivitat similar a l’estimulació dolorosa en un nombre de regions del cervell, incloent l'escorça sensorial primària a pacients amb fibromiàlgiaxi.
Precisament Tsao et al. descriuen que les persones amb dolor lumbar crònic mostren un desplaçament posterior i lateral i una expansió de la representació dels músculs abdominals en M1. La ubicació i la mida de la representació muscular es correlacionen amb el retard en la contracció dels músculs abdominals, mentre que la topografia espacial es relaciona amb l'alteració del control postural anticipatori. A més, aquesta reorganització es reinverteix amb presència d’entrenament motor específicxii.
En el mateix estudi Tsao i Hodges mitjançant un experiment amb pacients amb dolor lumbar crònic i control sans, determinen que hi ha evidencia que els pacients amb dolor lumbar crònic presenten una desorganització de la representació de la musculatura del tronc en M1 i, que aquesta s’associa amb dèficits de control posturalxii.
El dolor lumbar crònic a més, s’associa amb una alteració de l’activació de la musculatura de l’esquena, tot i que avui en dia els mecanismes es coneixen de manera molt pobrexiii. Precisament Tsao i Hodges descriuen que en presència de dolor lumbar crònic hi ha una alteració en l’ordre d’activació de la musculatura lumbar entre la musculatura curta profunda i la llarga superficial. Aquestes alteracions en l’activació donaran una manca de coordinació entre els diferents músculs i això esdevindrà en un dèficit de control motor lumbarxiii.
S’han trobat a més una sèrie de canvis neuroquímics a nivell de neurones i cèl·lules glials del còrtex M1, en pacients amb dolor lumbar crònic. Aquests canvis es relacionen amb la durada del dolor, la intensitat del dolor i la discapacitat, de manera que augmenten proporcionalment amb la cronicitat i la intensitat del dolor. Està demostrat a més que hi ha una disminució de l’excitabilitat de M1 mentre dura la experiència de dolorxiv.
Sharma et al. suggereixen que el dolor pot ser inhibit mitjançant projeccions cortico-corticals i còrtico-espinal procedents de M1. D'altra banda, hi ha alguna evidència que l'estimulació de M1 ja sigui per estimulació directa o amb estimulació magnètica transcraneal pot alleujar el dolor de diverses condicions de dolor crònic, incloent dolor lumbar crònic. Finalment, la disminució de l'excitabilitat còrtico-espinal es relaciona amb el dolor i la discapacitat en el dolor lumbar crònicxiv.
Moseley descriu canvis en la representació de l’escorça motora primària en persones amb dolor lumbar crònic. M1 està organitzat d'acord als moviments, no músculs. Tsao et al. (2008) van trobar que la representació cortical motora de la contracció del múscul transvers del abdomen es va modificar i ampliar en pacients amb dolor lumbar recurrent i que la ubicació i la mida del volum del mapa es van associar amb un inici més lent de la contracció del múscul com a part de l'ajust postural associat amb el moviment del braç ràpid. Les persones amb dolor lumbar crònic també exhibeixen una àrea expandida de l'activitat cortical en preparació per al moviment del braç i una disminució en les respostes corticals específiques en relació amb l’observat retard en l'aparició de
contracció dels músculs abdominals profundsxvxvi.
D'altra banda, s’ha observat una elevació dels llindars motors dels músculs de la zona lumbar en pacients amb dolor lumbar crònic, que suggereixen una disminució de la conducció
còrtico-espinal a aquests músculsxvixvii
que aquests canvis són de major magnitud quan més gran és la intensitat i durada del dolor. A més, l’ansietat i la depressió semblen estar associats com més grans són els efectes. Hi ha arguments molt raonables que suggereixen que el dolor lumbar crònic és el causant d’aquests canvis neuroquímics. Sens dubte la distribució neuroanatòmica dels canvis és conseqüència de l’establiment de la “matriu del dolor” i l'activitat neural exagerada i contínua pot conduir a canvis
en la neuroquímica consistents, com els observatsxvii.
Flor et al. descriu diferents maneres de processament del dolor amb pacients amb dolor lumbar crònic, i exposa que aquests pacient amb dolor lumbar crònic i amb ansietat semblen tenir una modificació en el control descendent de la modulació del dolor en presència d’aquesta ansietat o angoixaxvi.
2. Actuacions diagnòstiques específiques:
El diagnòstic de dolor lumbar crònic inespecífic es realitza mitjançant un diagnòstic d’exclusió, pel que la història clínica i l’exploració del pacient han de dissenyar-se de forma que permetin identificar processos clínic-patològics més específics. La localització, qualitat, intensitat i
durada del dolor són elements diagnòstics fonamentalsxviiixix.
La importància del diagnòstic rau en diferenciar els processos musculesquelètics benignes (95% dels casos) de la resta, en què la lumbàlgia és produïda per malalties específiques que necessiten un ràpid i adequat tractament. Per això cal conèixer una sèrie de signes d'alarma que ajuden a descartar els processos de major gravetat (fractures vertebrals, tumors, infeccions, malalties inflamatòries, hèrnia de disc o estenosi vertebral, aneurisma d'aorta abdominal, síndrome de cua de cavall, entre d’altres). En funció de la presència de signes d'alarma, els
pacients es classifiquen en tres grups:xviiixix.
- Possible malaltia sistèmica: infecció, càncer, osteoporosi i aneurisma d'aorta - Compressió radicular que requereix valoració quirúrgica
- Lumbàlgia inespecífica
Veure: TAULA 1 i TAULA 2
Per realitzar un correcte diagnòstic, s’ha de realitzar una anamnesis molt acurada per tal de: determinar i localitzar la zona i tipus de dolor; la incapacitat o discapacitat que aquest suposa; els possibles factors desencadenants, agreujants i alleujants; i diversos aspectes psicològics i socials. Aquesta s’haurà d’acompanyar d’una exploració física general i una exploració específica amb l’objectiu de determinar i delimitar les alteracions a nivell sensorial i de control motor de la zona afectada.
2.1. Anamnèsi:
2.1.1. Freqüència i intensitat del dolor local i irradiat:
S’utilitzen instruments quantitatius d'autovaloració del dolor, com l'escala numèrica o l'escala visual analògica (EVA1), la qual valora el dolor amb valors de 0 (no dolor) fins a 10 (dolor insuportable).
També escales qualitatives tipus McGill (MPQ2) que consta de 20 subclasses de descriptors verbals de dolor que mesuren les dimensions (categories) sensorial, afectiva i avaluativa. També s'atorga una puntuació de intensitat per a cada descriptor dins de cada subclasse. Sis dels 84 ítems permeten obtenir un índex que mesura la intensitat del dolor en el seu conjuntxx. Avalua aspectes quantitatius i qualitatius del dolor com la localització, quantitat, propietats temporals i intensitatxx.
2.1.2. Incapacitat funcional:
Les dues escales específiques propostes per mesurar la incapacitat funcional associada a la lumbàlgia són: l'índex de Oswestry ( Oswestry Disability Index, ODI3 ): que consta de 10 ítems amb 6 possibles respostes cada un (0-6) de menor a major implicació. La primera opció val 0 punts i la última 5 punts, però les opcions no estan numerades. Si es marca més d’una opció es té en compte la puntuació més alta. Al acabar la prova es sumen els punts i es divideix entre 50 i es multiplica per 100 per tal d’obtenir el percentatge de discapacitat.
L’altre qüestionari utilitzat és el Qüestionari de Roland - Morris ( Roland. - Morris disability
Questionnaire , RMQ4 ) : que consta de 24 frases les quals el pacient ha de assenyalar les que
s’apliquen al seu cas concret en el moment que l’està responent. Els valors extrems oscil·len entre 0 (absència d’incapacitat per lumbàlgia) i 24 (màxima incapacitat possible)xixxx.
2.1.3. Factors psicosocials:
Els factors psicosocials poden influir en la persistència dels símptomes i els quals prediuen un risc de desenvolupar un dolor lumbar crònic incapacitantxviii:
• Factors psicològics: depressió o ansietat (BDI-II, escala de depressió i ansietat de
Golberg5)
• Factors socioeconòmics: treballs monòtons o repetitius , insatisfacció laboral • Estratègies d’afrontament passives
• Somatitzacions
• Pensaments catastrofistes: (S’utilitzarà l’escala PCS6 que és una de les escales més utilitzades per valorar el catastrofisme davant el dolor. És una escala auto administrada de 13 ítems. En ella, els subjectes prenen com a referència les seves experiències doloroses passades i indiquen el grau en el qual han experimentat cadascun dels 13 pensaments o sentiments en una escala Likert de 5 punts que va de 0 (mai) a 4 (sempre).
De l'escala s'obté una puntuació total que reflecteix el nivell de catastrofisme davant el dolor del subjecte. Aquesta comprèn 3 dimensions:
1) Ruminació (la preocupació constant i la incapacitat d'inhibir pensaments relacionats amb el dolor).
2) Magnificació (l'exageració del que és desagradable de les situacions de dolor i les expectatives de conseqüències negatives).
3) Desesperació (la incapacitat davant de situacions doloroses).
L’interval teòric de l’instrument es situa entre 13 i 62, indicant les puntuacions baixes escàs catastrofisme, i els valors alts, elevat catastrofisme)xxi.
2 Veure annex 2 3 Veure annex 3 4 Veure annex 4
2.1.4. Benestar o qualitat de vida general:
S’utilitzen dos instruments de mesura: els qüestionaris SF – 127, el qual consta de 12 preguntes relacionades amb l’estat de salut i la percepció de la mateixa per el pacient, i EuroQol8 consta de 5 ítems (mobilitat, cura personal, activitats qüotidianes, dolor, ansietat i depressió). Els dos qüestionaris avaluen la qualitat de vida relacionada amb la salut del pacientxviii.
2.1.5. Discapacitat (des de la perspectiva social):
Mesura la durada (nombre de dies) de l'absentisme laboral, reducció de l'activitat o permanència al llitxix.
2.1.6. Satisfacció amb l'atenció rebuda:
Es proposa com una mesura opcional; preguntar sobre la satisfacció global del pacient amb l’atenció rebuda per part del personal sanitari fins al moment. Solen ser pacients amb llarga vida hospitalària, i moltes vegades se senten poc compresosxvii.
2.1.7. Factors que agreugen i alleugen el dolor:
Tenen una gran importància en el diagnòstic. En aquest apartat es valoren tot tipus de factors ja siguin físics, posturals, psicològics, rutines que el pacient dugui a terme, qualsevol factor que en el pacient faci millorar o empitjorar el dolor. Són molt diversos i variables entre pacientsxviii.
2.1.8. Història social:
És un component crucial de la valoració del dolor lumbar. És necessari indagar sobre la situació laboral, la satisfacció amb la feina, i tots els factors socials que puguin estar preocupant al pacient en aquell momentxixxx.
2.2. Exploració general:
2.2.1. Pes, alçada i hàbits corporals generals:
Es realitzen les diferents mesures sempre en el mateix horari del dia i en les mateixes condicionsxxii.
2.2.2. Anàlisis estàtic i dinàmic
Es realitza un examen visual dels diferents plans (frontal, sagital i transversal). Es tenen en compte les deformitats estructurals i funcionals, la postura estàtica, possibles maladaptacions per dolor, etcxxii.
2.2.3. Anàlisis de la marxa
Es realitza un examen principalment visual. En el cas de veure una alteració molt important es podria realitzar un anàlisi amb instruments digitals. S’avaluen possibles alteracions en les diferents fases de la marxa així com maladaptacions a conseqüència del dolorxxii.
2.2.4. Inspeccionar la pell,
Particularment la zona que cobreix la regió lumbosacre en busca de lesions congènitesxxii.
2.2.5. Palpació i exploració de la mobilitat de la regió lumbar
Exploració neurològica, amb valoració de reflexos osteotendinosos, sensibilitat i força. La
palpació amb fermesa de la regió lumbar desencadena amb freqüència un dolor inespecífic sobre la musculatura paraespinal o sobre les espines ilíaques posteroinferiorsxxii.
2.2.6. Exploració Neurodinàmica:
Prova de l’elevació de la cama en extensió (Lassegue o SLR) amb el pacient en sedestació i en decúbit supíxii.
2.2.7. Exploració de signes de malaltia no orgànica (signes de Waddell)xxii
2.3. Exploració específica:
2.3.1. Exploració Sensorial:
Per tal d’avaluar la sensibilitat es realitzen quatre testos sensorials. Aquests proporcionen la informació suficient per tal de delimitar la zona afectada i classificar la possible alteració de la sensibilitatxxiii.
Per a totes les proves, els subjectes han d’estar col·locats còmodament en decúbit pron, estirats en una llitera, amb l'esquena al descobert; s’ha de controlar el soroll ambiental i s’han d’intentar reduïr les distraccions al mínim.
Per tal d’aplanar la columna lumbar i estandarditzar la posició lumbar es col·loca un coixí sota l’estómac. S’ha d’utilitzar un procediment estandarditzat de palpació, on l'examinador inicialment situa i marca la punta de les apòfisis transverses de L1 , L3 i L5; aquestes marques serviran com a punt de referència per a totes les proves posteriors.
En primer lloc s’avalua el llindar tàctil, seguidament la discriminació entre dos punts i finalment la “taxa” d’error de la lletra. El test es realitza separadament al costat dret i esquerra, seguint un ordre randomitzatxxiv.
• Llindar tàctil
Per avaluar el tacte fi, es realitza mitjançant monofilaments de nailon (Semmes-Weinstein) sobre la punta de les apòfisis transverses a nivell de L1,L3 i L5. Per tal de realitzar la pressió, el filament s’ha de col·locar en un angle de 90º en relació a la pell fins que aquest s’inclina; Es mantindrà en aquesta posició durant 1,5 segons. Primerament s’haurà d’instruir als participants per tal de que diguin sí al notar l’estímulxxiii.
Aquest estímul s’aplica tres vegades al mateix lloc en els filaments de 1,65-4,08 mg i un cop els filaments d’igual o superior a 4,17mg. Els estímuls es realitzen en un ordre randomitzat i es calcula el valor de cada llindar a cada lloc on s’aplica l’estímul utilitzant una seqüència ascendent, començant per el filament menys pesat. Amb aquests resultats es realitza la mitjana per a cada
• Discriminació entre dos punts
La discriminació entre dos punts s’avalua mitjançant aspectes del mètode descrit per Moberg i Seltzer. S’utilitzen un conjunt de pinces mecàniques (Lafayette, estesiòmetre de dos punts) amb una precisió de 1mm. Aquestes s’apliquen suaument a l’esquena fins que hi hagi un
emblanquiment de la pell. Les pinces es col·loquen paral·leles a la columna vertebral quedant
l’espina de la transversa de L3 al centrexxiii.
Es comença amb una distància de 0mm entre les dues pinces i es va incrementant amb intèrvals de 2mm fins que el subjecte sigui capaç de percebre els dos punts. Primerament s’instrueixen els subjectes de tal manera que diguin “un” al notar un punt i “dos” al notar-ne dos.
Es realitzen primer uns quants assajos per assegurar que no estan dient-ho de forma al·leatòriaxxiii.
El valor inicial és quan el pacient sigui capaç de detectar dos punts diferents. A partir d’aquí es va repetint el procés utilitzant una seqüència descendent des d’un punt per sobre del percebut inicialment; s’anota la distància a la qual els pacients només distingeixen un punt durant aquesta seqüència. Cada distància es valora tres cops i es dóna com a vàlida quan el pacient és capaç de contestar bé tres vegades seguides. S’anirà repetint aquest procés al voltant dels valors inicials,
utilitzant seqüències ascendents i descendents fins a obtenir una resposta constantxxiiixxv.
• Grafestèsia
Primerament es mostra un quadre amb quatre lletres de l’alfabet (quatre lletres amb traços molt diferenciats entre sí) i s’instrueix als subjectes per tal de que sàpiguen com es dibuixaran les lletres. A continuació se’ls mostra un diagrama de la columna lumbar on es representa l’orientació i la ubicació de les diferents lletresxxiiixxv.
Es dibuixen les lletres utilitzant la punta d’un monofilament dels utilitzats en esquena, en tres llocs centrats a la punta de les apòfisis transverses de L1, L3 i L5, sense estendre’s a l’altre banda de la línia mitja de l’esquena. L’alçada de les lletres es realitza de tal manera que no es doni una superposició de les àrees de la pell en que aquestes lletres són dibuixadesxxiii xxv.
Es dibuixen aquestes quatre lletres en un ordre al·leatòri a cada un dels tres llocs esmentats. Els subjectes han d’identificar la lletra dibuixada. Es testen els tres punts de manera aleatòria a cada costat de l’esquenaxxiiixxv.
2.3.2. Avaluació musculoesquelètica
• Balanç articular
Es valoren els moviments d’anteversió i retroversió de la pelvis, així com les inclinacions laterals. Referent al tronc es valora la mobilitat en les rotacions, la flexió i la extensió dels raquis en relació a la pelvis. Per últim es valoren els moviments del maluc: flexió, extensió, ABD-ADDxxvi.
• Balanç muscular
Es valora el balanç muscular amb l’escala de Daniel’s la següent musculaturaxxvxxvi
-‐ Recte abdominal
-‐ Oblic extern
-‐ Oblic intern
-‐ Iliocostal lumbar
-‐ Multífids
-‐ Rotadors
-‐ Extensors espinals lumbars
• Avaluació del control motor muscular a nivell lumbar i abdominal
Per tal de valorar el control motor s’utilitzen els següents tests:
Test d’estabilitat de Sahrmann:
És un test isoinercial de tipus funcional per a la determinació indirecta de l’estabilitat central.
Mesura l’activitat raquídia de manera indirecta segons els canvis aplicats a un transductor de biofeedback (valora la força central). Consisteix en cinc nivells de dificultat ascendent que progressen des d’una posició en decúbit supí estàtica fins a posicions que impliquen moviments actius del complex lumbopèlvic i maluc.
Al començar el test, es col·loca el transductor inflat a 40mmHg sota el raquis lumbar. El pacient ha de mantenir aquesta posició estable amb una variació màxima de 10mmHg a mesura que es va progressant en els següents nivells d’estabilitat dificultada (es veurà afectat si hi ha variacions en l’augment de la lordosis lumbar)xxvi.
Veure: TAULA 3
Test de descens de les cames esteses:
Valora la capacitat estabilitzadora central de manera indirecta. En aquest test es valora la força de la musculatura dels rectes abdominals i oblics que actuen per tal d’estabilitzar el raquis lumbar en l’acció excèntrica dels flexors coxofemorals.
Es mesura la capacitat muscular del “core” al mantenir la columna lumbar en contacte amb el terra. La posició de partida del test és a 70 º de flexió de maluc i es van baixant les cames en extensió complerta progressivament cap a l’horitzontal.
Els avantbraços han d’estar flexionats sobre el pit amb els dits contactant amb les espatlles oposades durant tot el test.
L’angle més baix al que les cames en extensió poden arribar a baixar mantenint la columna lumbar en contacte amb el terra, determina la capacitat estabilitzadora del pacient. Es prenen com a referència els següents valors: 60º regular, 80º bona i 100º excel·lentxxvxxvi.
Els tres tests que es descriuen a continuació pertanyen al Protocol de McGill 2007.
Test modificat de Biering-Sorensen:
col·locar-se en decúbit pron amb l’extremitat inferior subjecte a la llitera pels turmells, genolls i maluc, i el tren superior en extensió i sospès sobre la revora de la llitera (la llitera ha d’estar a uns 25cm de terra).
Al començar el test, els braços han d’estar creuats per davant del pit i en contacte amb les espatlles oposades; el tronc ha d’estar perfectament horitzontal/paral·lel al terra. El test es dóna per finalitzat quan el pacient contacte amb qualsevol part de l’extremitat superior amb el terra.
Els valors de referència són: 146 segons per els homes i 189 per les donesxxvxxvi.
Test del pont lateral dret i esquerra:
Aquest test requereix l’activació de la musculatura lateral del core, bàsicament el quadrat lumbar i els músculs oblics interns i externs, amb una baixa compressió discal.
Es col·loca el pacient en decúbit lateral, recolzant el pes del cos sobre un dels dos colzes i sobre l’extremitat inferior del mateix costat. L’extremitat inferior que no està en contacte amb el terra queda recolzada sobre l’altre extremitat (les dos han d’estar totalment en extensió).
El braç contrari al que es recolza al terra queda flexionat per davant del tronc, contactant amb la mà a l’espatlla oposada. S’ha de mantenir aquest posició mantenint la pelvis a 0º de flexió i el raquis en perfecte alineació lumbo-pèlvica. El test finalitza quan el pacient no és capaç de mantenir la postura i el maluc cau al terra.
Els valors de referència són: 94-97 segons pels homes i 72-77 per les donesxxvxxvi.
Test de resistència dels flexors de tronc:
Implica la musculatura principal flexora de tronc (recte abdominal), musculatura “global”. El subjecte es posiciona assentat amb 60º de flexió de tronc respecte el terra, amb els malucs i els genolls flexionats a 90º i els peus fixats al terra mitjançant corretges o per el propi avaluador.
Els braços han de romandre creuats per davant del pit i en contacte amb les espatlles oposades. Qualsevol canvi en l’angulació del tronc, malucs o genolls obliga a donar per finalitzat el test.
Els valors de referència són: 149 segons per a les dones, i 144 per als homesxxvxxvi.
Veure: TAULA 4
Test del pont en decúbit pron:
pacient perd el posicionament neutre de la pelvis i aquesta cau cap al terra, adquirint-se una hiperlordosis lumbar per rotació anterior de la pelvis. S’hauria de suportar 60 segonsxxvi.
Star-excursion balance test:
És un test clínic comunament descrit per a valorar l’equilibri dinàmic, el control neuromuscular del tronc, la pelvis i les extremitats inferiors amb el propòsit de prevenir i rehabilitar lesions. Aquest test avalua indirectament el control lumbo-pèlvic i l’estabilitat del maluc.
El desplegament del test inclou dos grups de línies perpendiculars: un grup de línies verticals i horitzontals i l’altre són línies que tallen a 45º les mateixes, partint totes d’una mateixa inserció (rosa dels vents).
A la inserció de les quatre últimes línies es dibuixa una caixa on el subjecte s’ubicarà al començament del test amb els dos peus a l’interior. A partir d’aquí el pacient ha d’avançar tant lluny com pugui amb un dels peus cap una de les quatre direccions en diagonal; es senyala el punt més allunyat on arribi i es mesura la distància des d’aquest punt al centre de la caixa.
Aquest test es realitza 5 vegades per a cada direcció i amb cada cama, descansant el temps suficient entre cada intent. Al finalitzar es fa la mitjana dels 5 intents per a cada direcció. Es divideix el resultat entre 8 vegades la longitud de la cama del subjecte i es multiplica per 100xxvi.
Test de squad monopodal:
Squad unipodal parcial de 45º o 60º de flexió de genoll. S’avalua la qualitat del moviment, la posició del genoll i del maluc durant l’squad. Es pot fer de manera visual des del pla frontal o sagital o bé mitjançant algun instrumental que permeti l’anàlisi digital del movimentxxvi.
Característiques clíniques del patró de flexió:
-‐ Agreujament dels símptomes amb els moviments i postures que impliquen flexió de la columna lumbar baixa
-‐ La pèrdua de la lordosi segmentària a nivell simptomàtic, dificultat per mantenir postures lordòtiques neutres amb una tendència a caure cap a la flexió de la columna lumbar baixa.
-‐ Alleujament del dolor amb l'extensió de la columna lumbar baixaxxvii xxviii
Característiques clíniques del patró d'extensió activa (dèficit de control motor actiu de l’extensió de columna):
• Agreujament dels símptomes amb els moviments i postures que impliquen extensió de la columna lumbar baixa (comunament es descriu com una activitat de provocació la inclinació cap endavant en sedestació, amb la característica clau d’una tendència a mantenir la columna lumbar en la hiperextensió segmentària).
• Excés de lordosi segmentària a nivell simptomàtic tant amb la postura com en moviment. • Dificultat per adoptar i/ o mantenir postures lordòtiques neutres amb una tendència a
posicionar-se en la hiperextensió.
2.3.3. Proves complementàries:
Pel que fa a les proves d'imatge, la radiografia és una prova diagnòstica àmpliament utilitzada en les consultes d'Atenció Primària, encara que en el dolor lumbar agut sense signes d'alerta no es recomana la realització de cap prova complementària d'imatge (radiografia , RNM o TAC) o d'un altre tipus.
En els pacients amb algun signe d'alerta, la normalitat en els resultats d'una radiografia simple i d'una analítica sanguínia pot descartar l'existència de malalties sistèmiques subjacents. En funció
dels signes d'alerta, es recomana la realització d'altres proves complementàries (RNM, EMG)xviiixix.
3. Valoració final:
Un cop realitzada l’anamnesi, l’exploració general i l’exploració específica es seleccionen els pacients que compleixen els següents criteris d’inclusió i que, per tant, són aptes per dur a terme el tractament proposat.
• Valors de l’escala de pensaments catastrofistes superiors a 30
• Alteració de la sensibilitat: inclouríem tots els participants que presentin una alteració de la sensibilitat, presentant-se disminuïda l’agudesa tàctil (qualsevol de les tres valorades en els tests):
o Alteració en el llindar de sensibilitat
o Grafestèsia: identificació incorrecte de les lletres traçades a la zona lumbar baixa
o TDP: superior a 60 mm
• Control motor: inclouríem tots els participants que presentin una alteració en el control motor lumbar i abdominal basant-nos en els testos realitzats anteriorment, i prenent com a referència de valors normals donats als testos
• Presència de factors psicosocials que influeixin en la percepció errònia del dolor, o que empitjorin el pronòstic del dolor lumbar crònic.
• Puntuació de McGill que fa referència al component afectiu- emocional del dolor
4. Pla d’actuacions de tractament:
4.1. Escola del dolor:
Per a poder fer una bona rehabilitació en casos de dolor lumbar crònic inespecífic, és crucial, abans de començar el tractament actiu, re-conceptualitzar les perspectives i conceptes erronis del dolor. És possible realitzar aquests canvis a partir de l'educació del pacient en la sensibilització central i el seu paper en el dolor crònic, fent entendre conceptes claus sobre la fisiologia del dolor. Aquest tipus de tractament, permet millorar la funció i simptomatologiaxxix.
El dolor emocional i el dolor físic son termes que s’utilitzen amb freqüència. Encara que molta gent vulgui diferenciar aquest dolors, el dolor de la lesió del teixit i l’angoixa que aquest produeix es processen en el cervell de una forma bastant similar. Sempre existeix un context emocional que variarà d’una situació a una altra i que influirà en la percepció i afrontament a aquest dolorxxxi.
Per tal de poder afrontar efectivament el dolor, és important identificar les senyals sensorials. Els aspectes relacionats amb el context del dolor i, per tant les senyals sensorials, són molt importants en l’experiència del dolor. Per tant un dolor similar en el mateix pacient amb dos contextos diferents pot ser percebut de forma molt disparxxxi.
La falta de coneixement i de comprensió també crea els seus propis estímuls i amplifica la por. Per exemple, un dolor inexplicable o persistent així com lesions profundes que no es veuen, al contrari que la majoria de lesions de la pell, augmenten l’amenaça del dolor. I succeix també a la inversa. Se sap desde fa molts anys que quanta més informació té el pacient sobre la lesió i inclús sobre el dolor que pot experimentar, es redueix la quantitat d’analgèsics requeritsxxxi.
La quantitat de dolor que experimenta un subjecte està també influenciada per qualsevol persona que estigui al seu voltant. En experiments de dolor, els homes mostren un llindar de dolor més alt si son evaluats per dones. Tanmateix, quan estan acompanyats per la seva dona, els pacients amb una dona molt atenta i carinyosa patiran més dolor que aquells que en tenen una menys afectuosa i atentaxxxi.
El dolor crònic inespecífic desenvolupa uns canvis fisiològics en el pacient que el pateix, però a més la percepció del dolor es veu directament afectada i agreujada quan pitjor és l’estat emocional del pacientxxxi.
És important per tot això explicar-li en aquesta primera sessió al pacient què és el que li està passant. Conèixer termes com la sensibilització perifèrica i central i quin paper juguen en la perpetuació del seu dolor és de vital importància. S’ha de tenir cura del vocabulari que s’utilitza, ja que el pacient estarà molt sensibilitzat en aquest aspectexxxi.
Poder explicar quins canvis hi ha hagut a nivell del cortex del seu cervell i sobretot que aquests canvis son reversibles ajudarà molt a reduïr l’angoixa i a poder estabilitzar l’estat emocional del pacient abans de començar a treballarxxxi.
El pacient ha de confiar i creure en la teràpia i en els fisioterapeutes o especialistas que duran a terme el tractament somatosensorial per tal de millorar la seva eficàciaxxxi.
Molts pacients es preguntaran si tot el dolor està en el seu cap. Aquesta és probablement la pregunta que amb més freqència fa la gent que està aprenent la fisiología del dolor. S’ha de ser honest i dir: “sí, tot el dolor és produït pel teu cervell. Però això no significa ni per un segon que el dolor no sigui real, sino tot el contrari. Tot dolor és real, de fet qualsevol que digui que tot està en el teu cap, suggerint, per tan, que no és real, no enten la fisiologia del dolor. Entendre això farà al pacient realment poderósxxxi.
Comprendre els procesos fisiològics que tenen lloc a la medul·la espinal i al cervell, i que estan derrera de l’experiència de dolor concedirà al pacient un enorme control de la situacióxxxi.
S’ha d’explicar també al pacient conceptes com la hiperalgèsia i la alodinia, que signifiquen simplement un augment de la sensibilitat. L’augment de la sensibilitat, és gairebé sempre, la caracterísitica fonamental del dolor persistentxxxi.
4.2. Tractament Somatosensorial i Motor
Tant l’entrenament somatosensorial com l’entrenament motor conststeixen en 5 etapes, les quals són graduades pel què fa al nivell de reorganització cortical i a la complexitat.
Cada etapa té una durada mínima de dues setmanes, les quals es poden prolongar una setmana més en cas de que els participants no tinguin les capacitats suficients per passar a la següent etapa.
El tractament es duu a terme una hora a la setmana durant les dues primeres etapes, i es continua amb dues sessions a la setmana durant la resta del programa. En total el tractament consta de 16 horesxxxii.
4.3. Tractament somatosensorial:
Aquest tractament està enfocat a reorganitzar el còrtex somatosensorial per tal de millorar l’agudesa tàctil mitjançant l’estimulació tàctil (TDP) i la grafestèsiaxxxiii.
Després de l'avaluació inicial, es deixa una període d’espera d’entre 11 i 17 dies abans de començar el tractament de la discriminació de dos puntsii.
Els pacients reben un programa d’exercicis per a realitzar a casa i se’ls demana que els facin 3 vegades a la setmana durant 30 minuts. Aquestes sessions a casa es duen a terme amb l’ajuda d’un cuidador, el qual és instruït el primer dia de tractamentiixxxii.
En totes les fases, si al final de la segona setmana el pacient ha obtingut menys d’un 80% d’encerts en una de les series, es prolonga el tractament una setmana mésxxxii.
• Estadi 1:
o Entrenament de la localització de l’estímul:
§ Determinar la localització de l’estímul
§ Amb ajuda visual la primera setmana
§ Sense ajuda visual a partir de la segona setmanaxxx
• Estadi 2:
o Localització i tipus d’estímul:
§ Determinar la localització de l’estímul
§ Determinar la mida de la sonda
§ Progressió afegint punts
• Estadi 3:
o Entrenament de la grafestèsia:
§ Reconeixement de les lletres
§ Progressió amb diferents mides de les lletres
§ Progressió amb diferents orientacions de les lletres
§ Progressió amb la velocitat del traç de les lletres
• Estadi 4:
o Entrenament de la grafestèsia:
§ Reconèixer paraules de 3 lletres
§ Progressió amb diferents mides de les lletres
§ Progressió amb diferents orientacions de les lletres
§ Progressió amb la velocitat del traç de les lletres
§ Progressió solapant lletres
• Estadi 5:
o Entrenament de la grafestèsia:
§ Calcular sumes senzilles
§ Progressió amb diferents mides de les lletres
§ Progressió amb diferents orientacions de les lletres
§ Progressió amb la velocitat del traç de les lletres
4.4. Tractament control motor:
Per realitzar el tractament motor, es duu a terme un entrenament del còrtex motor gradual, basat en un programa d’imatge motoraxxxii.
• Estadi 1:
o Reconeixement de la lateralitat:
§ Utilitzant software reconegut
§ Determinar el costat dret o esquerre de l’esquena
§ Progressió en el temps segons la imatge s’ha presentat
Es demana als participants que realitzin aquesta tasca un mínim de 15 minuts 3 cops al dia.
• Estadi 2:
o Imaginar moviments:
§ Utilització d’un vídeo per tal de realitzar els moviments
§ Petit rang de moviment durant la primera setmana
§ Gran rang de moviment durant la segona setmana
Es demana als participants que mirin els vídeos dues vegades, 3 cops al dia.
• Estadi 3:
o Reclutament muscular local isomètric:
§ Múscul transvers abdominal
§ Múscul multífids abdominal
o Co-contracció del sòl pèlvic
o Exercicis de dissociació
• Estadi 4:
o Petit rang de moviment amb màxim feedback:
§ Feedback visual amb miralls
§ Palpació intersegmentària
§ Feedback tàctil amb un embenat elàstic
§ Entrenament de la postura
§ Moviments respecte referències externes
• Estadi 5:
o Rang de moviment complert amb màxim feedback
§ Feedback visual amb miralls
§ Palpació intersegmentària
§ Feedback tàctil amb embenat elàstic
§ Entrenament de la postura
5. Discussió de la revisió bibliogràfica:
En relació a la bibliografia publicada fins al moment, i després de la recerca duta a terme per a l’elaboració del marc teòric hem trobat que hi ha una gran varietat d’articles que relacionen el dolor lumbar crònic amb una reorganització del còrtex S1.
En canvi, en quan a canvis en el còrtex M1 no hi ha prous estudis que demostrin què passa a nivell fisiològic però, si hi ha evidència que existeixen alteracions a aquest nivell que provoquen alteracions del control motor.
No hi ha bibliografia que relacioni conjuntament el dolor lumbar crònic amb canvis del còrtex i un dèficit de control motor. Ha estat doncs, més complicat poder relacionar aquests tres punts, que creiem claus, a l’hora d’abordar a la clínica, i dur a terme una valoració i un tractament per aquest tipus de pacients.
6. Conclusions de la revisió bibliogràfica:
Tenint en compte la revisió bibliogràfica duta a terme podem extreure les següents conclusions:
El dolor lumbar crònic inespecífic és una patologia multifactorial amb una alta prevalença en la societat actual. Els factors psicosocials solen ser perjudicials i agreujants, alhora que ajuden a perpetuar la malaltia al llarg del temps, fent que cronifiqui. Aquest és un factor de vital importància ja que, en una societat envellida com la present actualment, pot dur a una conseqüència important en temes de salut pública.
Tenint en compte la fisiopatologia del dolor i els canvis que aquest provoca a nivell del còrtex hi ha una clara evidència, en que el dolor crònic lumbar inespecífic porta a una reorganització a nivell de l’escorça somatosensorial, provocant un desplaçament de la zona de representació de l’esquena cap a la zona de representació de l’extremitat inferior. A més, també està descrit que aquesta reorganització serà major quan major sigui la cronicitat. Tots aquests canvis donen un dèficit d’agudesa tàctil en la zona de dolor i no permeten que l’individu tingui una bona percepció del propi cos, creant així una imatge interna del cos distorsionada.
En quant al còrtex motor primari, també es descriuen canvis que esdevenen en un dèficit de control motor a nivell abdominal. Els canvis a aquests nivells són molt diversos entre els diferents individus i, per tant, la valoració a aquest nivell haurà de ser acurada i individualitzada.
Serà de vital importància dur a terme una bona valoració. El diagnòstic diferencial amb altres patologies que provoquen dolor lumbar crònic és imprescindible per tal d’acotar els pacients. L’anamnesi ens donarà molta informació, sobretot en quant a la percepció errònia del dolor, i els factors psicosocials del pacient que agreujaran el quadre de dolor.
Pel que fa la valoració musculoesquelètica, l’avaluació individual de la musculatura així com, els testos específics que valoren el moviment de la zona lumbar, seran predictius d’un dèficit de control motor de la zona de dolor.
Un cop duta a terme la valoració, serem capaços de determinar uns criteris d’inclusió per tal de seleccionar els pacients i poder establir un tractament adequat.
Tenint en compte l’etiologia del dolor lumbar crònic i l’anamnèsi, la primera actuació haurà de ser pedagògica. Haurem de saber explicar al pacient quins mecanismes estan causant el dolor, per tal de disminuir els components d’ansietat i depressió que poden agreujar el procés de recuperació.
Hi ha evidència que el tractament somatosensorial està indicat en pacients amb dolor lumbar crònic inespecífic, ja que la millora de l’agudesa tàctil portarà a una reorganització del còrtex somatosensorial primari i una disminució del dolor, així com, una bona percepció del mapa intern del cos.
MARC PRÀCTIC: pla d’actuació clínica
Objectius
Objectiu principal:
Definir les indicacions fisioterapèutiques en pacients amb dolor lumbar crònic inespecífic.
Objectius secundaris:
• Establir un diagnòstic diferencial amb pacients amb dolor lumbar crònic inespefíc i dolor lumbar crònic d’altra causa.
• Establir les tècniques fisoteraèutiques específiques per tractar pacients amb dolor lumbar crònic inespecífic per tal de millorar la seva qualitat de vida.
Persones a qui afecta
Persones que han de realitzar les actuacions
Les persones responsables de realitzar les següents actuacions són fisioterapeutes, entrenats degudament per tal de dur a terme una correcta valoració, tractament i seguiment dels pacients seleccionats.
Persones sobre les què s’han de realitzar les actuacions
Persones amb dolor lumbar crònic inespecífic que hagin desenvolupat una desorganització en el còrtex somatosensorial i motor.
Tots els participants han de signar el consentiment informat9.
Actuacions diagnòstiques del protocol
Anamnèsi:
L’anamnèsi és de vital importància per tal de descartar altres patologies que puguin ser la causa del dolor. El relat del pacient ajudarà a extreure la informació necessària per tal d’orientar el tractament.
Exploració:
Després de realitzar l’anamnèsi i davant la sospita del diagnòstic de dolor lumbar crònic inespecífic s’ha d’explorar el pacient de manera general; es realitza una exploració de la postura estàtica i dinàmica, un anàlisi de la marxa, una exploració de la mobilitat de la regió lumbar i s’ha de completar amb una exploració neurodinàmica.
• Exploració específica:
1.1 Valoració del sistema somatosensorial
o exploració de llindar tàctil
o discriminació de dos punts
o grafestèsia
1.2 Valoració del control motor de la zona afectada
o balanç articular
o blanç muscular
o avaluació del control motor a nivell lumbar i abdominal
Procediments de cada actuació diagnòstica
1. Anamnèsi:
L’anamnèsi és de vital importància per diferenciar els processos de lumbàlgia produïda per malalties específiques i lumbàlgies de caràcter inespecífic.
Al realitzar l’anamnèsi, s’ha de determinar i localitzar la zona, intensitat i el tipus de dolor, la incapacitat o discapacitat que aquest suposa, els possibles factors desencadenants, agreujants i alleujants i diversos aspectes psicològics i socials.
• Qüestions relacionades amb l’etiologia del dolor lumbar:
o Ha patit alguna malaltia com: càncer, infecció, osteoporosis…? o Ha tingut alguna malaltia radicular a la zona lumbar?
o Ha patit alguna altra malaltia a nivell de l’esquena?
o Hi ha algun membre de la SEVA família que hagi patit alguna malaltia a nivell de l’esquena?
En cas que sigui necessàri, aquest qüestionari s’haurà de completar amb proves complementàries per tal de descartar qualsevol patologia que pugui produïr aquest dolor.
• Qëstions relacionades amb la zona, intensitat i tipus de dolor: o Quan fa que pateix dolor a l’esquena?
o Amb quina freqüència apareix aquest dolor a l’esquena? o On es localitza aquest dolor? podria delimitar la zona?
o És un dolor localitzat a l’esquena o nota dolor irradiat a altres parts del cos?
o En una escala de dolor, on 0 significa “no dolor” i 10 “màxim dolor”, com quantificaria el seu dolor?
o Com descriuria el seu dolor?
Per tal de mesurar la intensitat i el tipus de dolor, es realitzen dues escales. Per determinar la intesitat del dolor es duu a terme l’escala EVA i per qualificar el dolor s’utilitza l’escala Mc.Gill que dona descriptors verbals específicsxx.
