Espatlla del llançador en esportistes de waterpolo: Valoració i tractament preventiu en fisioteràpia

(1)

GRAU EN FISIOTERÀPIA

TREBALL FINAL DE GRAU

(pla d’actuació clínica)

2015 - 2016

Espatlla del llançador en esportistes de waterpolo:

Valoració i tractament preventiu en fisioteràpia

Títol resumit: Espatlla del llançador: prevenció

Autor/s: Jordi Caraltó Domingo

Sheila Fernández Domenech

Cristina Garcia Balagué

e-mail principal de contacte: sheilaaa.29@gmail.com

(2)

Grau en Fisioteràpia TREBALL FINAL DE GRAU

Espatlla del llançador: prevenció

Jordi Caraltó Domingo, Sheila Fernández Domenech, Cristina Garcia Balagué

Pàgina 1 de 49

ÍNDEX

ÍNDEX ... 1

Agraïments ... 3

RESUM ... 4

Paraules clau ... 4

ABSTRACT ... 5

Keywords ... 5

MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica, “Estat de l’Art”) ... 6

Introducció ... 6

Objectius del Marc Teòric (“Revisió Bibliogràfica” o “Estat de l’Art”) ... 7

Objectiu principal del Marc Teòric: ... 7

Objectius secundaris del Marc Teòric: ... 7

Revisió bibliogràfica ... 7

Material i Mètodes ... 7

Discussió i Conclusions de la revisió bibliogràfica ... 25

MARC PRÀCTIC: pla d’actuació clínica ... 26

Objectius del pla diagnòstic... 26

Objectiu principal del pla diagnòstic: ... 26

Objectius secundaris del pla diagnòstic: ... 26

Persones a qui afecta ... 26

Persones que han de realitzar les actuacions ... 26

Persones sobre les què s’han de realitzar les actuacions ... 26

Actuacions diagnòstiques del pla ... 27

Procediments de cada actuació diagnòstica ... 28

Resultats previsibles / Valoració diagnòstica final ... 31

Objectius clínics del pla terapèutic ... 32

(3)

Pàgina 2 de 49

Objectius secundaris del pla terapèutic: ... 32

Actuacions terapèutiques del pla d’actuació- Propostes d’abordatge preventiu... 33

Diagrama de flux: ... 39

Discussió i conclusions ... 40

Previsió de translació de les conclusions a la pràctica clínica ... 40

Previsió de reelaboració del pla d’actuació ... 40

IL·LUSTRACIONS, TAULES I GRÀFICS ... 41

(4)

Pàgina 3 de 49

Agraïments

Agraïm a la nostre tutora, Noelia Serrano per la seva ajuda, dedicació i guia durant totes les fases del treball, fent-lo possible. També donem les gràcies al Dr Esquirol i al Dr Sánchez per la seva ajuda i resolució de dubtes.

(5)

Pàgina 4 de 49

RESUM

L'espatlla dels esportistes llançadors es sotmet sovint a forces i tensions extremes, especialment en el llançament supracefàlic, mecanisme repetitiu que provoca diferents canvis en el complex de l’espatlla. Alguns d’aquests són la retracció de la càpsula posterior, la distensió de la càpsula anterior i el dèficit de rotació interna, acompanyats d’una debilitat dels estabilitzadors i derivant-se com a conseqüència, a una inestabilitat, relacionada habitualment amb possibles lesions de SLAP.

L’objectiu d’aquest pla d’actuació és realitzar un protocol de valoració i prevenció de la patologia de SLAP en jugadors de waterpolo .

L’exploració i la valoració de l’espatlla inclou els tests d’inestabilitat i SLAP més evidenciats per tal de poder arribar a un diagnòstic idoni.

A partir dels resultats s’han catalogat els pacients en 2 grups; asimptomàtics i simptomàtics amb inestabilitat. El primer grup pertany a la prevenció primària, que combina la pràctica habitual de l’esport amb un manteniment de la força, rang de moviment i el treball de CORE. Al segon grup es realitza una prevenció secundària, basada en una millora progressiva de la força, del rang de moviment, d’estabilització escapular, i del control neuromuscular. En aquest segon grup és molt important el treball de la càpsula posterior.

Aquest protocol pretén evitar l’aparició de símptomes i/o reduir les possibilitats de patir lesions de SLAP en els jugadors de waterpolo. Cal destacar la importància, per tant d’ajudar als esportistes de tal manera que puguin continuar practicant l’esport sense simptomatologia i amb un millor rendiment.

Paraules clau

- Espatlla, espatlla del llançador, waterpolo, prevenció de l’espatlla, patologia del

(6)

Pàgina 5 de 49

ABSTRACT

The shoulder of throwing athletes is often subjected to extreme forces and tensions, especially in the supracephalic launch, repetitive mechanism that causes various changes in the shoulder complex. Some of these changes are the retraction of the posterior capsule, the distention anterior capsule and the internal rotation deficit, accompanied by weakness of the stabilizers and deriving to instability, usually associated with possible SLAP tears.

The aim of this action plan is to make an assessment protocol and prevention of diseases of SLAP in water polo players.

In order to reach an appropriate diagnosis, the exploration and assessment of the shoulder includes the most evidenced tests of instability and SLAP.

According to the results, the patients were classified into 2 groups; asymptomatic and symptomatic with instability. The first group belongs to primary prevention, combining the practice of sport with maintaining strength, range of motion and CORE. The second group performed a secondary prevention, based on a progressive improvement in strength, range of motion, scapular stabilization and neuromuscular control. Regarding to the second group, working the posterior capsule should be taken into account.

This protocol has been focused on avoiding the appearance of symptoms and/or reduces the chances of the SLAP lesion in water polo players. Therefore, it is for athletes and useful tool for continue practicing the sport without symptoms and improving performance.

Keywords

(7)

Pàgina 6 de 49

MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica,

“Estat de l’Art”

)

Introducció

Els motius que ens van portar a escollir el tema del treball va ser el nostre interès personal en conèixer la patologia del llançador, la qual és molt comuna en tots aquells jugadors que realitzen un llançament supracefàlic de manera repetitiva.

També ens vàrem interessar degut a l’oportunitat que teníem per realitzar un protocol de prevenció dins aquest tema, ja que actualment hi ha molta més informació sobre el tractament un cop lesionats. Per això volíem saber quines són les possibles causes de lesió i les conseqüències que produeixen sobre la patologia de l’espatlla del llançador. A més és del nostre interès conèixer i familiaritzar-nos amb els mètodes exploratius i de valoració, els estudis complementaris i biomecànics del llançament, i les diferents maneres d’abordar ja sigui com a prevenció o com a lesió (tractament quirúrgic o conservador). D’aquesta manera podrem realitzar l’abordatge més indicat i aplicar una prevenció adequada i precisa sobre l’espatlla del llançador.

(8)

Pàgina 7 de 49

Objectius del Marc Teòric (“Revisió Bibliogràfica” o “Estat de l’Art”)

Objectiu principal del Marc Teòric:

- Conèixer les diferents tècniques de prevenció en fisioteràpia segons la fase en la que es trobi l’esportista de waterpolo amb patologia de l’espatlla del llançador.

Objectius secundaris del Marc Teòric:

- Conèixer l’anatomia i biomecànica relacionada amb l’espatlla del llançador. - Analitzar els diferents tipus de risc per l’espatlla del waterpolista.

- Explicar les lesions més freqüents en l’espatlla del llançador.

Revisió bibliogràfica

Material i Mètodes

Els buscadors utilitzats per realitzar aquest treball, han estat Pubmed, Pedro, Google acadèmic, i la base de dades d’Escoles Universitàries Gimbernat i Tomàs Cerdà.

Les paraules claus introduïdes en els cercadors han estat shoulder, throwing shoulder, water polo, shoulder pathology, prevention throwing shoulder, SLAP treatment, biomechanic throwing shoulder.

Els criteris han estat:

- Inclusió: Primer els articles han estat acotats a 5 anys d’antiguitat. Però finalment, per

falta d’informació i evidència científica en alguns apartats, els articles cercats han estat acotats a 10 anys d’antiguitat. Els idiomes utilitzats han estat l’anglès i el castellà.

- Exclusió: Mostres amb pocs subjectes, mètodes de tractaments no realitzats per un

especialista i estudis realitzats en animals.

(9)

Pàgina 8 de 49 IMPORTÀNCIA ANATÒMICA DE L’ESPATLLA

L’espatlla està considerada l’articulació més mòbil del cos humà,1-5_{però a la vegada la més} inestable.1 Aquesta articulació té tres graus de llibertat, permetent el moviment del membre superior en els tres plans de l’espai segons els tres eixos.1,2

El seu disseny anatòmic proporciona l’estabilitat que permet el moviment en totes les direccions.3,4

Aquesta articulació, sent una enartrosi, permet el moviment del membre superior en els tres plans de l’espai segons els tres eixos.1,2

L'eix transversal permet a l'espatlla moviments de flexió-extensió realitzats en el pla sagital. D’altra banda a l'eix anteroposterior es permeten els moviments d'abducció (ABD) i adducció (ADD) que es realitzen en el pla frontal. Finalment, en l'eix vertical, determinat per la intersecció del pla sagital i del pla frontal, es produeixen els moviments de flexió i extensió realitzats en el pla horitzontal, amb el braç en ABD de 90°. A més, cal destacar que l'eix longitudinal de l'húmer permet la rotació externa (RE) i la rotació interna (RI) del braç.1,2

L’espatlla és la regió del cos que uneix l’extremitat superior al tronc. El complex articular de l’espatlla està format per ossos, articulacions, músculs, nervis, vasos sanguinis i fàscies que s’encarreguen del seu funcionament normal.5,6

El complex de l'espatlla requereix la coordinació del moviment de quatre articulacions.2,5,6 Hi ha tres articulacions vertaderes o anatòmiques: l’articulació glenohumeral, l’articulació acromioclavicular, l’articulació esternoclavicular, i una de lliscament o fisiològica: l’escapulotoràcica.2,5

A l’espatlla, també hi ha l’espai subacromial que és de gran importància.2,5 _L’espai subacromial està ocupat per la bossa subacromideltoidea i el manegot dels rotadors,2,6 i la seva funció és facilitar la segona part de l’ABD i permetre el lliscament entre porcions no articulars de l’húmer i de l’escàpula.6

El manegot dels rotadors està format pels tendons de 5 músculs (supraespinós, infraespinós, rodó menor, subescapular i la porció llarga del bíceps). Tots aquests músculs formen part del complex de l’espatlla. Si l’activitat que es realitza supera els 90º de flexió-ABD, les estructures de l’espai subacromial poden veure’s comprimides, propiciant fricció i compressió de la bossa i del manegot.2,6

(10)

Pàgina 9 de 49

El plexe braquial és l’encarregat d’innervar tota la musculatura comentada.2,6_{El seu origen} es troba a nivell de C5 fins T1. Respecte la vascularització de l’espatlla, aquesta ve donada per les artèries axil·lar, toràcica superior, toracoacromial, toràcica lateral, subescapular i circumflexes humerals; i per la vena axil·lar.6

Els moviments més freqüents en l’articulació de l’espatlla són l’elevació en el pla escapular i els moviments rotatoris. El ritme escapulo-humeral és un moviment coordinat i simultani de l’escàpula amb relació a l’húmer, permetent fins a 180º d’elevació d’espatlla.1

Pel que fa a l'excessiva mobilitat de l'espatlla a les articulacions glenohumeral i escapulotoràcica s'equilibra amb l’estabilitat de les articulacions acromioclavicular i esternoclavicular. En l'articulació glenohumeral, el sistema lligamentós complex contribueix a l’estabilitat primària o estàtica, i el sistema musculotendinós serveix com a estabilitzador secundari o dinàmic.1,3,5 Aquest mecanisme de suport permet a l'espatlla suportar forces, mentre que proporciona la suficient mobilitat a l’extremitat superior per aconseguir patrons de moviments complexos.3

ESPATLLA DEL LLANÇADOR

L'espatlla de l'esportista es sotmet sovint a forces i tensions extremes, especialment durant aquells esports que impliquen activitats repetitives del braç per sobre del cap: tennis, beisbol, tir de javelina, handbol, waterpolo, etc. Per consegüent la presència de forces complexes variables en les diferents fases del llançament i la mateixa repetició del moviment comporten un major risc de sobrecàrrega de diverses estructures al voltant de l'espatlla. En la majoria dels esports, els estabilitzadors estàtics i dinàmics són els que s'encarreguen de limitar els moviments. De manera que els esportistes poden patir lesions musculars, lligamentoses, capsulars i neurovasculars.4,5

Les estructures que es poden trobar involucrades en aquestes lesions són: la clavícula, l’articulació acromioclavicular, l'acromi i l'articulació glenohumeral amb els seus estabilitzadors. Per una banda es troben els estabilitzadors dinàmics, que donen estabilitat durant el moviment de l’espatlla, i inclouen els músculs que formen el manegot dels rotadors, el tendó de la porció llarga del bíceps, els músculs escapulotoràcics i altres músculs de la cintura escapular com el pectoral major, el deltoide, el dorsal ample i el serrat anterior. D’altre banda, es troben els estabilitzadors estàtics formats per l’anatomia articular, el rodet glenoïdal, la capsula articular, els lligaments glenohumeral i la pressió negativa intraarticular.5

(11)

Pàgina 10 de 49

Per tant ha d'haver-hi un moviment sistemàtic i encadenat de totes aquestes articulacions per aconseguir el llançament.5

La mecànica dels moviments i la velocitat aplicada són factors de vital importància per a un bon llançament, per la qual cosa la falta de coordinació dels seus elements produeix un dèficit de control del moviment i un major risc de lesió. En tots els llançaments es requereixen fases esglaonades per aconseguir un òptim desenvolupament.5

EL MOVIMENT DE LLANÇAMENT

El moviment de llançament és un moviment altament qualificat però antinatural i molt dinàmic, ja que es realitza a una gran velocitat i requereix una certa flexibilitat, força muscular, coordinació i control neuromuscular. Durant el moviment, també es requereix una alta activació de diversos músculs, laxitud lligamentosa, i a més, es generen demandes extraordinàries en l'articulació de l'espatlla. És a causa d'aquestes altes forces que s'apliquen de manera repetitiva i de la sobrecàrrega de diverses estructures anatòmiques, que l'espatlla és més susceptible a que es lesioni. Per tant es converteix en l’articulació lesionada més freqüent en esports de llançament; beisbol, waterpolo, tennis, handbol, etc.4,5,7

La cadena cinètica permet la generació, la suma i la transferència de forces des de les cames fins a la mà. El trencament d'un enllaç a la part proximal de la cadena donarà lloc a una major demanda en els segments més distals.4

LES CARACTERÍSTIQUES BIOMECÀNIQUES DEL LLANÇAMENT:

El moviment s'inicia amb la pujada, que es pot dividir en una fase inicial, (impuls, precoç i tardana) amb la màxima ABD i RE, i es continua amb la fase d'acceleració, en la qual l'objecte (pilota, pal, etc.) es mou més enllà del cos. A continuació de la fase d'acceleració es troba una fase de desacceleració, que consisteix en l'alliberament de l'objecte de llançament:8 [Il·lustració 1]

 Fase inicial:

o Presa d'impuls: Actua com a fase preparatòria. Inclou la rotació del cos del llançador i acaba quan la pilota surt de la mà no dominant.5,9

o Preparació precoç: Quan la pilota es col·loca a la mà dominant, l'espatlla realitza una ABD i RE. El cos comença a desplaçar-se cap endavant, amb la qual cosa genera un moment de força. Aquesta fase acaba quan el peu avançat toca el terra.5,9

(12)

Pàgina 11 de 49

anterior de l'húmer. Els llançadors mostren una major RE passiva en la posició d’ABD i RE. A més, l'estirament del lligament coracohumeral també pot ocórrer durant la RE forçada, i per tant explicaria la laxitud de la rotació que hi ha present a l’espatlla del llançador.5,8,9

 Fase d’acceleració: S’inicia amb un major moviment cap endavant del cos, amb una RI de

l'húmer que ocasiona la RI del braç llançador, i acaba en el moment que s'allibera la pilota.5 En aquesta fase la càpsula posterior i el manegot dels rotadors pateixen càrregues excèntriques exagerades, fins a 108% del pes corporal. Com més capacitat de RE té el braç de llançament, més temps ha d'accelerar el braç, abans de l'alliberament de la pilota.8,9

 Fase de desacceleració: S’inicia després de deixar anar la pilota i representa el 30% del

temps requerit per gastar l'excés d'energia cinètica del moviment.5 Aquesta fase s’encarrega de desaccelerar el braç i frenar les forces de distracció significatives. Amb el temps, els esforços continus a tota la part posterior del manegot dels rotadors pot donar lloc a fatiga muscular, i per tant, una transferència molt més gran de la tensió a la càpsula posterior.L'energia cinètica que no es transmet a l'objecte ha de ser absorbida pel teixit en aquesta etapa.8,9

Cal destacar que també podem trobar un moviment complementari, que representa el 70% restant del temps necessari per gastar l'excés d'energia cinètica. Per aconseguir aquest moviment s’ha de contraure excèntricament tots els principals grups musculars. Amb aquesta fase es dóna per acabat el cicle del llançament.5

CARACTERÍSTIQUES CLÍNIQUES DE L’ESPATLLA DEL LLANÇADOR

Les lesions pròpies dels llançadors sovint impliquen el labrum i la superfície inferior del manegot dels rotadors. A més, són comuns els canvis en el teixit, tant a la part anterior com a la posterior de la càpsula glenohumeral. Aquests canvis capsulars alteren la cinemàtica de l'espatlla i, posteriorment, contribueixen tant a la patologia sobre el labrum com a la lesió del manegot dels rotadors.8

L’espatlla del llançador destaca pel cert grau d'hiperlaxitud de la càpsula anterior i una contractura de la càpsula posterior, les quals són requerides per efectuar aquest tipus de moviment amb el braç per sobre del cap. La patologia de l'espatlla del llançador pot manifestar-se amb dolor, disminució del rendiment (velocitat i precisió) i una disminució de la força i/o del rang de moviment (ROM: Range of motion).4,5,7,10

(13)

Pàgina 12 de 49

La pèrdua de RI glenohumeral i el guany de RE associada a un augment de laxitud a la càpsula anterior i una retracció de la posterior, estan implicats en les lesions de l’espatlla i colze del llançador. En aquests esportistes apareix una disminució de la força en la RE que pot permetre una excessiva translació anterior del cap humeral, i un augment de la força en RI de l’espatlla que llança.10

El coneixement de les alteracions que es poden presentar són essencials per a la comprensió dels símptomes i el seu tractament, en aquest cas preventiu.4

PATOLOGIES DE L’ESPATLLA DEL LLANÇADOR

El següent punt a considerar són les diferents patologies que es poden trobar en els esportistes de llançament. Cada patologia destaca per una sèrie de característiques i conseqüències per aquests esportistes.

INESTABILITAT:

Una de les característiques principals de l’espatlla del llançador és la presència d’inestabilitat, que es defineix com una mobilitat anormal i simptomàtica de l’articulació que pot provocar dolor, subluxació o luxació. Existeix una pèrdua del control motor en la mobilitat activa de l’articulació.5,11

En esportistes llançadors generalment no es manifesta com una luxació de la glenohumeral pura, sinó per una seqüència de subluxacions simptomàtiques. L’augment de la RE i disminució de la RI que presenten provoquen, tal i com s’ha esmentat anteriorment, una contractura de la càpsula posterior i una relaxació de l’anterior, caracteritzada per l’absència d’estructures lligamentoses en bon estat.5

La inestabilitat que presenten gran part dels jugadors que practiquen esports de llançament acostuma a ser causada per una lesió del rodet glenoide. Cal destacar, en aquest cas, que la lesió més important en aquest àmbit és la lesió del labrum antero-posterior o SLAP (superior labrum anterior-posterior).5

A continuació es fa referència al tipus d’inestabilitat que més acostumen a patir els esportistes que realitzen esports de llançament, la inestabilitat anterior. Aquesta patologia acaba afectant al llançament.

Inestabilitat anterior:

(14)

Pàgina 13 de 49

anterior i inferior del cap de l’húmer. Aquesta laxitud adquirida de llançaments repetitius no es manifesta com una inestabilitat anterior pura, sinó com una microinestabilitat.11

El problema anterior pot augmentar la superfície inferior del manegot dels rotadors que incideixen en la vora glenoide posterosuperior. Per tant, qualsevol quantitat d'augment de la translació anterior pot amplificar la quantitat de xoc intern.11

Fitzpatrick i col·laboradors han afirmat que amb l'augment de la laxitud capsular, es produeixen increments en la RE. Schneider ha demostrat posteriorment que l'augment de la laxitud capsular en un 30% produeix un augment de la RE de 18º. A més l'augment de la laxitud capsular anterior produeix canvis significatius en la biomecànica de l'espatlla i els moviments de llançament.11

Jobe i Davidson han descrit que una inadequada mecànica de llançament també pot tenir un paper important en augmentar la translació anterior del cap humeral. Una excessiva ABD horitzontal o d'obertura durant la fase d’acceleració provoca que l'húmer es mogui posteriorment respecte el pla de l'escàpula, conduint a un augment de tensió en les estructures anteriors.11 Tot seguit, el treball es centrarà en la retracció posterior de l’espatlla, que tal i com s’ha dit anteriorment és una de les característiques més destacades en els esportistes de llançament.

Retracció posterior:

Burkhart i col·laboradors han afirmat que la càpsula posterior pateix una retracció, causant una pèrdua de RI glenohumeral i una translació posterosuperior del cap de l’húmer.11

El dèficit de RI (GIRD: glenohumeral internal rotation dèficit) demostrat en aquests atletes és de 20º o més, respecte l’espatlla contrària. Aquest dèficit augmenta el risc de lesió, sobretot si la limitació de RI excedeix el guany de RE, on l’arc de rotació estaria disminuït.11 _{[Il·lustració 2]}

Segons la teoria de Burkhart, la càpsula posteroinferior està sotmesa a forces de distracció al realitzar el llançament per sobre el nivell del cap. Aquestes forces han de ser resistides per la càpsula posteroinferior i les forces de compressió dels músculs del manegot dels rotadors, en especial per l’infraespinós. A causa de la contracció excèntrica es produeixen canvis adaptatius al ventre muscular del manegot, que es tradueix en una disminució de la tensió activa, en un augment de la tensió muscular passiva i en una alteració del mecanisme propioceptiu.4

Degut a l’augment de la càrrega de la càpsula posterior reacciona amb una hipertròfia i una pèrdua de flexibilitat, que portarà conseqüències en l’estabilització de l’espatlla durant l’ABD i RE.4

(15)

Pàgina 14 de 49

D’acord amb la teoria de O’Brien, el lligament glenohumeral inferior és el component d’estabilització capsular més important de l’espatlla (la banda anterior del lligament en ABD i RE, i la banda posterior en RI). El lligament es col·loca sota el cap de l’húmer i en el cas d’una retracció del mateix lligament, el centre de rotació de l’espatlla es traslladarà cap a posterosuperior. En aquesta teoria s’ha relacionat la inestabilitat del llançador amb la lesió de SLAP, comentada anteriorment com la més freqüent.4

I com a patologia més important en les espatlles de llançador destaca el SLAP, que és una lesió que pot aparèixer a partir d’altres lesions, com inestabilitat o per traumatismes. És la patologia, junt a les patologies musculars (manegot dels rotadors i bíceps) que més apareix en el waterpolo.

SLAP

El labrum glenoide és un teixit fibrocartilaginós principalment triangular, que millora l’estabilitat de l’articulació glenohumeral centrant el cap humeral en la cavitat glenoide i mantenint la pressió intraarticular negativa dins de l’espatlla.9,12,13

SLAP es defineix com la lesió de la porció superior del labrum, que va de posterior cap anterior, en la zona d’inserció de la porció llarga del bíceps.13,14,15_{Descriu un patró d’inestabilitat} del labrum superior que compromet l’estabilitat funcional de la unitat bíceps – labrum, que poden ser causades per traumes aguts, activitats esportives, laborals o de la vida diària per sobre del cap.14

Aquesta lesió es produeix en una posició d’ABD i RE combinada. La banda posterior del lligament glenohumeral inferior es localitza per sota del cap humeral. Si la càpsula posteroinferior es troba contracturada i hipertròfica empenyerà el cap de l’húmer sobre el labrum posterosuperior, podent causar una desinserció del tendó del bíceps en el labrum.14

En la lesió de SLAP s’ha trobat un augment de la translació anterior del cap de l’húmer, una disminució del ROM i una aparent laxitud en direcció oposada a la lesió del rodet. La reparació de la lesió comporta un retorn del ROM.4

Es classifica en 4 tipus segons la seva extensió: 5,6,9,12,15

 Tipus I: És el més comú, apareix un desgast d’aspecte degeneratiu del labrum superior.

La vora perifèrica del labrum es manté perfectament inserida a la cavitat glenoide, amb inserció intacta del tendó del bíceps.

 Tipus II: Hi ha un desgast de la vora del labrum superior i un desprendiment del tubercle

major amb desinserció del rodet glenoide i de la inserció del bíceps. Aquest tipus de SLAP és més probable que passi durant la fase d’elevació tardana del llançament.

 Tipus III: Es tracta d’un desbridament del labrum superior en forma de nansa de “balde”,

amb una inserció normal del tendó del bíceps.

(16)

Pàgina 15 de 49

Clínicament es manifesta amb un dolor inespecífic i freqüentment està associat a simptomatologia mecànica com són les crepitacions que generalment empitjoren al realitzar activitats per sobre del cap o darrere l’esquena. Els pacients d’esports de llançament poden descriure una sensació de braç mort i una disminució de la velocitat de llançament.9,14

Altres patologies

Conflicte subacromial (CSA):

El CSA en esportistes llançadors sovint ve donat secundàriament a la inestabilitat anterior, a causa de la disminució de l’espai subacromial. Això pot conduir a la compressió mecànica del manegot de rotadors, sobretot en la inserció del múscul supraespinós al tubercle major, podent incloure la porció llarga del tendó del bíceps i la inserció del múscul infraespinós posteriorment.1,4,7 La inflamació, l’engrossiment i la fibrosi de la bossa serosa subacromial estreny encara més l’espai, empitjorant el xoc. Aquest procés pot causar una cicatrització densa de la bossa serosa subacromial, osteòfits subacromials, tendinopaties (manegot rotadors o tendó llarg del bíceps).1,4,7

Tendinopatia del tendó llarg del bíceps:

És sovint un component del CSA. El dany i la inflamació al tendó i a la seva beina també pot ser el resultat d’un traumatisme repetitiu del tendó al tubercle major durant la RE. A vegades aquest traumatisme repetitiu pot acabar en ruptura. Aquests esportistes es queixen de dolor sobre la cara anterior de l’espatlla, que pot ser localitzat al canal bicipital, i un dolor que pot irradiar distalment al ventre muscular del bíceps i proximalment al ventre del deltoides o base del coll.4,7

Tendinopatia del manegot dels rotadors:

La posició de flexió i/o ABD de més de 90º ocasiona un traumatisme repetitiu, generalment per la hiperlaxitud de la càpsula anterior i una major tensió a la càpsula posterior de l’articulació glenohumeral. En aquesta posició, el manegot dels rotadors manté el cap humeral al centre de l’articulació, provocant un procés inflamatori i disminuint la funció muscular.5,7

No realitzar cap tractament empitjorarà el llançament d’aquests esportistes, provocant dolor i pèrdua de velocitat de llançament fins arribar a provocar alguna lesió, classificades en parcials o completes.5,7

 Parcials: Lesió no completa de la continuïtat del tendó.5

 Totals: Són poc habituals i normalment traumàtiques, es classifiquen per mida i requereixen d’intervenció quirúrgica (IQ).5

Compressió del nervi supraescapular:

(17)

Pàgina 16 de 49

La patologia en la qual es centra el treball és la lesió de SLAP causada per inestabilitat pel gran nombre d’esportistes llançadors que la pateixen. La lesió es focalitza en els esportistes de waterpolo els quals necessiten una força major d’extremitat superior pel fet de realitzar el llançament dins de l’aigua.6,7

WATERPOLO

El waterpolo és un esport en equip que es va originar a meitats del segle XIX a Anglaterra i Escòcia com una forma aquàtica del rugby.16,17 Va aparèixer als Jocs Olímpics moderns a París el 1900,16-19 i a l’any 2000 apareix la primera oportunitat olímpica per les dones.18

Es juga en una piscina de 30 metres (masculí) o 25 metres (femení) de llargada per 20 metres d’amplada. Un equip consta d’un màxim de 13 jugadors dels quals 7 estan en joc (6 jugadors de camp i el porter).17,20 El partit consta de 4 períodes de 8 minuts a temps parat.21

Hi ha vàries capacitats motores específiques importants per realitzar aquest esport en bones condicions: salt, natació en esprint, llançament, maneig de pilota, força, etc.17

El 2006 van canviar la normativa del waterpolo internacional, fent que hi hagués un augment de les demandes fisiològiques i donant més importància al llançament, per tant, fent necessaris més entrenaments de força per aconseguir una espatlla més potent i forta.21

El waterpolo és una combinació d’activitats repetitives de natació i del moviment de llançament que predisposa als jugadors al dolor i lesions d’espatlles.16,18-20,22_{Aquesta activitat} genera un estrès sobre l’articulació per la combinació de llançament (o RE glenohumeral) i la natació (o RI glenohumeral),19,22 podent provocar problemes d’inestabilitats i desequilibris musculars (esportistes que realitzen llançaments tenen major força en RI que en RE).18-20 Aquest dolor, d’altra banda, pot comprometre els moviments de llançaments o de natació, per tant, és un cicle que es retroalimenta.18

En el waterpolo, el llançament ha de ser ràpid augmentant així les possibilitats de marcar, ja sigui per rebot a l’aigua o per mala desviació del porter.21,23_{La demanda de llançar a l’aigua és} més alta que al terra perquè tota la força ve donada només del tronc i de l’espatlla.18,19,20,23_Quan més per sobre del cap es col·loca la pilota i major és l’angle del colze millor serà el llançament.21

El tir per sobre del cap en el waterpolo està caracteritzat per un canvi en la força dels músculs estabilitzadors de l’espatlla. En canvi, en els esports de llançament de fora de l’aigua hi ha un canvi postural cap a la horitzontal, amb l’espatlla s’inicia un moviment acompanyat d’una forta ajuda de les extremitats inferiors per obtenir la màxima força per tirar.18 La musculatura del manegot dels rotadors, en jugadors de waterpolo en comparació amb jugadors d’altres esports de llançament, està més desenvolupada i forta.20

(18)

Pàgina 17 de 49

Les lesions més freqüents en aquests esportistes es troben en la extremitat superior. Aquestes lesions inclouen les ruptures del labrum, inestabilitat traumàtica de les articulacions glenohumeral i acromiclavicular, lesions del nervi supraescapular i del manegot dels rotadors.22,24 Les lesions d’espatlla en el waterpolo es classifiquen en16

:



INESTABILITAT

: És el moviment excessiu i anormal entre el cap de l'húmer i la cavitat glenoide de l'escàpula. També es pot definir com la sortida del cap humeral de la cavitat glenoide de l'escàpula. La causa més freqüent en aquests esportistes és la lesió de SLAP, que s’origina a la zona de darrere de la inserció del tendó bíceps al rodet glenoide i s’estén cap endavant a la meitat de la cavitat glenoide. L’etiologia més comú de la lesió de SLAP és un cop directe a l’espatlla, la tensió repetitiva al bíceps degut a l’activitat per sobre de l’aigua i per sobre el cap, i per la inestabilitat.

 Traumatisme a l’espatlla: Tenen risc a patir luxacions i subluxacions traumàtiques de les articulacions glenohumeral i acromioclavicular. Aquestes lesions apareixen durant l’acció de llançament o de passada (ABD i RE). La força pot ser tal com per trencar la càpsula anterior i el lligament glenohumeral complex (lesió de bankart).

 Dolor a l’espatlla en nedadors: Problema musculoesquelètic més comú en jugadors de waterpolo. L’espatlla del nedador és una entitat clínica multifactorial de la hipermobilitat de l’articulació glenohumeral el que permet una major translació del cap de l’húmer en la cavitat glenoide. Aquesta inestabilitat condueix a problemes de xoc contra la superfície inferior de l’acromi, el lligament coracoacromial i a vegades l’apòfisi coracoides. En els esports que es requereix una ABD i una extrema RE, apareix un xoc intern a l’articulació de l’espatlla.

 Lesions de manegot dels rotadors: Inclou tendinopatia, degeneració parcial o total dels tendons. Els principals factors causants en la gent jove són els microtraumatismes repetitius, però amb l’envelliment, l’etiologia de lesions de manegot tendeixen a ser degeneratives.

AVALUACIÓ I EVITACIÓ DEL RISC DE L’ESPATLLA DEL LLANÇADOR:

Per realitzar una exploració apropiada és important realitzar una anamnesi completa del pacient, que reculli sobretot els signes i símptomes, cronicitat dels mateixos, i mecanisme lesional. Els resultats d’aquesta exploració seran molt variables ja que pot portar als pacients des d’un estat asimptomàtic fins a un estat d’inactivitat total.7,25_{Per això són importants els estudis d’imatge,} perquè es poden correlacionar amb l’exploració física i així establir un diagnòstic precís i diferenciat.7

(19)

Pàgina 18 de 49

grau de la lesió i típicament es presenten de manera vaga i difusa, probablement a causa d’una combinació de patologies de l’espatlla.25

Els pacients presenten dolor inespecífic a l’espatlla, que sovint és profund a la part posterior i més localitzat a la part anterior. També es pot experimentar un dolor a la vora medial de l’escàpula, resultat d’una mala inserció dels músculs estabilitzadors, rigidesa i sensacions d’inestabilitat amb crepitacions. La lesió pot evolucionar fins a un nivell màxim de dolor i incapacitat anomenat síndrome del braç mort.4

Després de que s'hagi obtingut una història mèdica completa, l'examen físic es concentra en el diagnòstic diferencial d’una llista manejable de possibilitats.7_{Hi ha múltiples proves o} tècniques d'examen per arribar a un diagnòstic, i és important que cada ús mèdic de les tècniques d'examen, els metges i els fisioterapeutes estiguin familiaritzats amb elles i siguin capaços de reproduir-les amb cada pacient.7

En primer lloc s'ha de realitzar l'observació visual de l'espatlla, amb especial atenció a lesions de la pell, recerca d’una atròfia muscular i palpació d’àrees de sensibilitat.4,7,

La palpació de tota la cintura escapular també pot provocar símptomes i ajudar a

diferenciar les estructures involucrades. Les més importants són la interlínia posterosuperior de l’articulació glenohumeral, l’espai subacromial, el tubercle major, l’articulació acromioclavicular i el tendó llarg del bíceps.7,25

L’examen de l'espatlla s'inicia mitjançant la inspecció posterior de l'escàpula en una posició de repòs, estàtica. Més tard de manera dinàmica, per avaluar possibles discinèsies i/o retraccions escapulars en relació a la paret toràcica.4

El següent pas és realitzar l'observació del ROM, tant l’actiu (AROM) com el passiu (PROM), en les rotacions. Ha de ser comparat amb el braç no lesionat,4 centrant-se en la glenohumeral així com també en el moviment escapulotoràcic.7

A l’observar el PROM de l’articulació glenohumeral s'avalua la RE i la RI a 90° ABD, i la RE a 45° d'ABD en el pla escapular, sempre estabilitzant l'escàpula. En avaluar el ROM, s’ha d'avaluar tant la quantitat de moviment com la sensació final. La flexió anterior, el segrest, la RI, i la RE són importants per avaluar, especialment qualsevol dèficit que pot estar present. La palpació de l'espatlla durant el ROM pot revelar crepitació, el que pot indicar certes lesions patològiques, com ara l’engrossiment de la bossa serosa, l’afectació al manegot dels rotadors, i artritis.7

La força muscular és el següent component que es valora. En especial la dels músculs supraespinós, infraespinós, rodó menor i subescapular, ja que el dolor o la debilitat en aquests músculs pot indicar una possible lesió.7,12

(20)

Pàgina 19 de 49

Aquestes proves seran positives si en realitzar-les apareixen símptomes d’aprehensió, en que el pacient té la sensació de que l’espatlla té un excessiu i anormal moviment, indicant una possible inestabilitat.4,8,12,26

Una incorrecte posició escapular perllongada en el temps causarà una disminució funcional de l’espai subacromial, reproduint símptomes de pinçament. En aquests casos s’utilitza el test de resistència escapular i la prova d’assistència escapular, que seran útils per detectar un xoc secundari en l’espatlla per sobre del nivell del cap causat per una debilitat del manegot dels rotadors.4,8,12,26,27

Les lesions de SLAP poden ser difícils de detectar per la presència de patologies concomitants. Les lesions de tipus I s’associen típicament amb patologia del manegot dels rotadors, mentre que els tipus III i IV es relacionen amb inestabilitat traumàtica. Respecte el tipus II, que és el més comú en llançadors, s’associa amb les inestabilitats. Per detectar-ho es realitzen els tests específics de SLAP que són el test de Crank, Clunk, Kim i Jerk, O’Brien i Speed. Tot i així en aquests esportistes també és important imitar el mecanisme de llançament amb proves addicionals que utilitzen la posició d’ABD i RE: Test de càrrega bicipital, resistència en pronació i supinació en rotació externa, i provocació del dolor de Mimori. Aquests busquen reproduir un dolor profund a la interlínia de l’articulació glenohumeral, o reconegut pel pacient a l’hora de llançar. També s’utilitzen per reproduir els símptomes o crepitacions audibles a l'espatlla, produint una tensió del tendó del cap llarg del bíceps braquial i del rodet glenoide, sent indicatiu de la presència d’una possible lesió de SLAP i/o inestabilitat. 4,8,12,25-28

El diagnòstic per imatge pot ser necessari per establir el diagnòstic o per descartar una

patologia intraarticular. La ressonància magnètica té una alta sensibilitat i especificitat per detectar lesions tendinoses i de labrum.4

Les radiografies simples amb múltiples punts de vista de l'articulació glenohumeral són obligatoris, ja que permeten la visualització de l'articulació glenohumeral, així com la morfologia acromial i la cavitat glenoide inferior.7,27,29 Tot i això, solen ser poc significatives per l’avaluació de la lesió de SLAP.27

La modalitat d'imatge d'elecció per avaluar la patologia dels teixits tous de l'espatlla és la ressonància magnètica (RM) amb contrast intra-articular (MRA).7,9,27,29 Aquesta permet la millor visió del manegot dels rotadors, dels tendons i músculs, del rodet glenoide, i del tendó del bíceps. La tècnica MRA permet al metge avaluar el labrum glenoïdal per determinar si hi ha alguna lesió.17,26,34 En l'esportista de llançament, les lesions més comunes són el manegot dels rotadors i la patologia del labrum glenoïdal.7 En les espatlles de llançador s’observa contacte entre manegot dels rotadors i complex glenolabral posterosuperior.29 El pacient s’ha de col·locar en decúbit supí (DS) amb el braç en ABD i RE perquè la imatge sigui més clara.9,27,29

(21)

Pàgina 20 de 49

Es poden evidenciar lesions de SLAP a la RNM amb absència de simptomatologia, per això és important interpretar els resultats conjuntament amb la història clínica, l’examen físic i les limitacions funcionals del pacient abans d’indicar IQ.14

També s’haurà de tenir en compte els riscos que poden provocar la lesió, ja que valorant aquests podem arribar a evitar que aparegui l’espatlla del llançador. Aquests riscos poden ser possibles errors d’entrenament, una tècnica incorrecta durant el desenvolupament del llançament, la falta de força, un incorrecte escalfament, desequilibris múscul-tendinós, la incorrecta posició escapular, l’excessiu pes corporal, la fatiga, el clima, l’ús d’una pilota de pes incorrecte, factors psicològics i factors nutricionals.7

PREVENCIÓ

Segons la OMS, “la salut és l’estat complet de benestar físic, mental i social, i no solament l’absència de malalties o afeccions”. Salleras Martí, la va definir com “l’assoliment del més alt benestar físic, mental i social, i la capacitat de funcionament que permetin els factors socials en els que viuen immersos els individus i el col·lectiu”.30

La salut pública és definida per la OMS com “el conjunt de disciplines que tracta dels problemes de salut o malalties d’una població, l’estat sanitari de la comunitat, dels serveis i dispositius mèdics i socisanitaris, la planificació, administració i gestió dels serveis de salut”.30

La prevenció significa evitar el desenvolupament d’un estat patològic, que inclou la limitació de la progressió d’una malaltia en qualsevol etapa del seu curs. L’Associació Nacional de Salut Pública Australiana defineix prevenció com l’acció de reduir o eliminar l’aparició de causes, complicacions o recurrència de la malaltia.31

Es diferencien tres nivells d’atenció lligats a la història natural de la malaltia:

 Prevenció primària: Són les actuacions sanitàries que pretenen evitar que la malaltia comenci. És la intervenció sobre les seves causes en els individus sans.30,31

 Prevenció secundària: Són les actuacions sanitàries que frenen la progressió d’una

malaltia, les seves seqüeles en qualsevol moment després del seu inici o per detectar la malaltia en etapes asimptomàtiques.30,31

 Prevenció terciària: Són les actuacions sanitàries orientades a aconseguir la rehabilitació

del malalt a la seva vida normal amb les menors complicacions i invalideses possibles. Té l’objectiu d’evitar possibles recidives.30,31

(22)

Pàgina 21 de 49

Per tant en l’espatlla del llançador podem definir també tres fases de prevenció. D’aquestes tres, les dues més importants per evitar la patologia són la prevenció primària i la secundària en pacients sense lesió de SLAP.

Prevenció primària (asimptomàtics)

Els programes de prevenció primària han d’estar dissenyats dins del programa d’entrenaments de l’atleta amb l’objectiu d’evitar una nova lesió o el començament de la simptomatologia que el porti a una lesió.32 Per tant l’han de realitzar tots aquells esportistes asimptomàtics que vulguin prevenir la patologia.

El més important a treballar per prevenir lesions d’espatlla de llançador és el manteniment del rang de moviment de l’articulació glenohumeral (sobretot de la RI i de l’ADD horitzontal), la força de la musculatura del manegot dels rotadors i el ritme escapulohumeral (mantenir el moviment correcta de l’escàpula i la musculatura en condicions).32 _{A més, és interessant portar un} manteniment de la musculatura del CORE, extremitat inferior, colze, avantbraç i canell,7,25,29 que es durà a terme durant la pràctica de l’esport en concret.

També és important donar recomanacions per evitar moviments, postures i situacions que exposin a l’esportista a l’aparició de la simptomatologia.33

Prevenció secundària

Aquesta prevenció es divideix en dos grups de pacients: els simptomàtics amb inestabilitat i els propis de lesió de SLAP.

El primer grup (simptomàtics) presenta aquest protocol de prevenció:

-Mantenir l’amplitud de moviment: Manteniment adequat del moviment del llançador en l’articulació glenohumeral. És normal en el llançador tenir una pèrdua de 20º de RI coneguda com a GIRD. És important millorar la RI, la flexibilitat de la càpsula posterior, i tota la musculatura posterior.7,33

-Mantenir la força de la musculatura glenohumeral i la escapulotoràcica: És essencial per la despesa energètica del llançador. Destacar l’enfortiment dels rotadors externs, dels retractors de l’escàpula, i del trapezi amb menor importància.3,4,25

-Control neuromuscular i propiocepció: L’excessiva mobilitat i els problemes en l’estabilitat estàtica de l’articulació glenohumeral porten a lesions de les estructures capsulars o del labrum, i lesions musculotendinoses de l’espatlla de llançament. És necessari el control neuromuscular eferent (motor) i aferent (sensorial). Realitzar estabilització rítmica, exercicis de control neuromuscular, exercicis en cadena cinètica tancada i pliomètrics.3,4,25

(23)

Pàgina 22 de 49

Els patrons inadequats de l’escàpula es tracten amb una combinació d’alliberació dels teixits tous i de la reeducació neuromuscular per inhibir músculs hiperactius (mobilitzadors) i facilitar l’activació dels dèbils (estabilitzadors escapulars).3,33

-Entrenament CORE i extremitat inferior: Vital importància en el desenvolupament de la força durant el moviment de llançament. Aquests exercicis milloren la transferència de l’energia cinètica i l’estabilitat proximal per tenir millor mobilitat distal de l’extremitat superior.3,4,25

-Post – temporada o època fora competició: És important el descans per regenerar i preparar el cos per la següent temporada. Realitzar un treball de força progressiu de tot el cos i un programa específic de llançament. L’objectiu és aconseguir suficient força, potència, resistència i control neuromuscular per competir sense els efectes negatius de la fatiga o debilitat del sobreentrenament.25

-Durant la temporada: Mantenir la força i la bona forma aconseguides a partir d’un programa físic per tot el cos, posant més atenció a l’espatlla de llançament i els músculs de les articulacions glenohumeral i escapulotoràcica. La fatiga i la debilitat poden portar a lesions per la pèrdua de l’estabilitat dinàmica.25

Prevenció en lesió SLAP:

Tot i que en el present treball no es parla detalladament del tractament de la lesió de SLAP, es realitza una breu introducció per tenir-lo present.

En aquest apartat la lesió ja ha aparegut, per tant és el tractament que es realitza sobre la lesió. A mesura que hi ha una progressió en el tractament s’han de realitzar revaloracions per mantenir un control sobre la lesió.

A part d’eliminar el dolor i la inflamació, també s’ha de restaurar el moviment, la força muscular, la resistència, la propiocepció, l’estabilitat dinàmica i el control motor o neuromuscular. I finalment fer exercicis específics de llançament segons l’esport que practiquin per la tornada a la competició.7,9,25,29,33,34

Tractament conservador SLAP:

El tractament conservador o no quirúrgic en una lesió de SLAP es divideix en 4 fases:

-Fase aguda: Comença immediatament després de realitzar-se la lesió. La duració depèn de la lesió i les limitacions de curació dels teixits involucrats.25 En aquesta fase abstenir-se de realitzar el moviment de llançament.7,25

(24)

Pàgina 23 de 49

-Fase intermèdia: S’ha de progressar amb exercicis d’enfortiment global sobretot d’espatlla, retractors de l’escàpula, i depressors de l’húmer. Restaurar l’equilibri muscular, mantenir la flexibilitat i la mobilitat de l’articulació glenohumeral i de l’escapulotoràcica. Realitzar treball d’estabilització del CORE i de força de les extremitats inferiors.7,9,25,29

Per passar a la fase de consolidació és necessari un ROM complet, un balanç muscular 4/5, un dolor mínim, i la mobilitat capsular simètrica.34

-Fase consolidació avançada: El rang de mobilitat hauria d’estar normalitzat. És una fase més avançada i s’ha de valorar començar un programa de força més agressiu, progressar en el control neuromuscular, i millorar la força, la potència i la resistència. Iniciar activitats lleus de llançament.7,25,29

Per arribar a la fase final s’ha de tenir un ROM complet, les estabilitats tant estàtica com dinàmica adequades, una força muscular satisfactòria, i un examen clínic correcte.34

-Fase de retorn a l’activitat: És important progressar en el programa de llançament, continuar amb els exercicis de força (pliomètrics i estabilització dinàmica) i mantenir la flexibilitat. Graduar la tornada a la competició amb exercicis de llançament progressius a mesura que va tolerant les activitats que es realitzen.25,29

Després d’aplicar la prevenció secundària a pacients amb SLAP s’hauria d’observar una progressió abans dels 3 mesos, i el pacient hauria de poder tornar a la competició als 6 mesos.34

Tractament quirúrgic SLAP

Les indicacions per a la cirurgia inclouen el fracàs del tractament conservador (3-4 mesos) amb una incapacitat per tornar a la competició als 6 mesos o el diagnòstic d’una lesió SLAP tipus II amb el tendó del bíceps desprès de la vora glenoide.29

El seu protocol estaria orientat a la resolució de la patologia diagnosticada per l’examen físic i de la informació de les imatges.8,27,29 El pla terapèutic final en les espatlles de llançadors simptomàtiques depèn de les troballes a l'exploració específiques sota anestèsia.29

L’artroscòpia es realitza en termes d'una revisió sistemàtica de la totalitat de l'espatlla. Aquesta artroscòpia inclou la inspecció completa del labrum. A més, també s’inspeccionen altres estructures de l'espatlla com ara el labrum posterosuperior i el manegot dels rotadors.8,27 Jobe suggereix que fins a cinc estructures anatòmiques estan en risc: el labrum posterosuperior, els tendons del manegot dels rotadors, el tubercle major, el lligament glenohumeral inferior i la glenoide posterosuperior.29

(25)

Pàgina 24 de 49

Un cop realitzat tot això es passa a la reparació del labrum i del manegot dels rotadors. Per fer-ho es desaconsella la col·locació de cànules a la zona glenoide posterosuperior pel risc de fer malbé el manegot.8,27 Seneviratne i col·laboradors van veure que un únic ancoratge situat just per darrere de la inserció de la porció llarga del bíceps elimina el desprendiment, però Yoo va demostrar, posteriorment, que dos ancoratges resistien igual que un.27

La lesió del manegot dels rotadors en l’esportista llançador s’ha de plantejar des del punt de vista conservador, evitant caure en la temptació de reconstruir-lo. La rigidesa excessiva generada a la IQ impedirà a l’esportista trobar l’angle idoni, la velocitat adequada i satisfactòria per llançar.18,34 Per la laxitud de la càpsula anterior, Levitz i col·laboradors troben millors resultats quan la reparació del labrum està acompanyada d’una retracció tèrmica d’aquesta càpsula. I per la rigidesa de la càpsula posterior es podria realitzar una capsulotomia posteroinferior.27

Un cop acabada la IQ, tan aviat com es pugui s’hauria de començar el tractament rehabilitador. 27

Tractament SLAP post IQ

El programa específic de rehabilitació després de la IQ que implica el labrum depèn de la gravetat de la patologia i de la IQ.34 Els llançadors presenten normalment lesió SLAP tipus II amb el tendó del bíceps desprès de la vora glenoide.27,29

El tractament post IQ ha de seguir una cronologia específica, perquè la sutura no es vegi afectada, i evitar moviments per sobre del 90º d’elevació per evitar tensió:27,29,34

 0-2 setmanes: Treball del ROM dins dels límits de dolor, i les rotacions passives en el pla escapular. A més exercicis isomètrics per prevenir atròfia muscular de l’espatlla i de l’escàpula. Afegir també el treball de control neuromuscular.

 3-4 setmanes: Treball de rotacions en ABD de 90º i flexió per sobre dels 90º.

 6 setmanes: Les rotacions progressen per incloure elevacions, rem i ABD horitzontal.  7-8 setmanes: Programa isotònic pel manegot dels rotadors i per la musculatura

escapulotoràcica.

 8 setmanes: Començar l’entrenament del bíceps.

 12 setmanes: Reentrenar el moviment del llançador (115-120º RE) i realitzar un treball agressiu sobre la musculatura.

 4-6 mesos: Exercicis de llançament i tornada als entrenaments.  6-7 mesos: Retorn a la competició.

Prevenció terciària

(26)

Pàgina 25 de 49 Discussió i Conclusions de la revisió bibliogràfica

La revisió bibliogràfica trobada és molt àmplia degut al gran nombre d’articles i llibres que s’han trobat sobre el tema a tractar. Per la cerca específica de les característiques biomecàniques del llançament s’han utilitzat articles sobre alguns esports en concret, com el tennis, el beisbol, l’handbol i el waterpolo, per complementar-los, i poder concretar la tècnica correcta de la mecànica de llançament en qualsevol esport de llançament.

En el diagnòstic i l’exploració de l’espatlla no hi ha consens en la comunitat científica, ja que segons l’autor i l’estudi es determina que un test té una sensibilitat i especificitat, i en canvi altres autors descriuen el contrari.

Pel que fa a la prevenció de lesions d’espatlla de llançador, els resultats trobats han estat semblants en tots els articles. Cal destacar que hi ha poca evidència científica de la prevenció de la patologia del llançador, en comparació amb el tractament de les lesions ja sigui SLAP, com és el nostre cas, o manegot dels rotadors.

(27)

Pàgina 26 de 49

MARC PRÀCTIC: pla d’actuació clínica

Objectius del pla diagnòstic

Objectiu principal del pla diagnòstic:

− Avaluar de manera completa els esportistes que practiquen esports de llançament, per conèixer si pateixen alguna patologia de l’espatlla de llançador, relacionada amb inestabilitat i SLAP.

Objectius secundaris del pla diagnòstic:

− Realitzar de forma correcte l’exploració de l’espatlla, i conèixer els diferents tests i com dur-los a terme.

− Classificar els esportistes segons els resultats de l’avaluació.

Persones a qui afecta

Persones que han de realitzar les actuacions

Fisioterapeutes, entrenadors físics esportius i metges.

Persones sobre les què s’han de realitzar les actuacions

(28)

Pàgina 27 de 49

Actuacions diagnòstiques del pla

LLISTAT D’ACTUACIONS DIAGNÒSTIQUES: Anamnesi:

 Antecedents  Simptomatologia  Mecanisme lesional

Exploració:

 Postura en bipedestació  Canvis dermatològics  Palpació

 Sensibilitat  Artrocepció  Balanç articular  Balanç muscular  Posició escàpula

 Posició i mecànica de llançament

Valoració:

 Prova de GIRD

Tests inestabilitat:

 Test de recol·locació  Test d’aprehensió

 Test de calaix anterior i posterior  Prova de càrrega i desplaçament  Signe del solc

Tests específics de SLAP:

(29)

Pàgina 28 de 49 Procediments de cada actuació diagnòstica

ANAMNESI

 ANTECEDENTS

Es realitza una anamnesi completa al pacient per conèixer tota la informació que pugui proporcionar per aconseguir el diagnòstic més precís possible. L’entrevista constarà de preguntes més generals que faran referència a possibles antecedents traumàtics, informes mèdics o tractaments que hagi rebut anteriorment, i tots els factors que puguin contribuir a l’aparició de la lesió.

 SIMPTOMATOLOGIA

Serà important conèixer els inicis i característiques de la simptomatologia, per saber com i quan va aparèixer, si va ser d’inici gradual o més immediat. També és de gran importància el curs evolutiu, que pot ser agut, recidivant o crònic. Preguntar si cursa amb crepitacions o sensacions d’inestabilitat serà important ja que són freqüents en lesions de SLAP. S’informarà també sobre les característiques del dolor: la seva localització, si hi ha irradiació, si és mecànic, inflamatori, diürn o nocturn.

 MECANISME LESIONAL

Serà important conèixer els desencadenants de la simptomatologia, com són posicions, moviments o esforços que produeixin dolor, i sobretot quina fase de llançament causa els símptomes.

L’entrevista es durà a terme dins d’un clima de cordialitat i empatia perquè el pacient estigui còmode i surti el més optimista possible de cara a la seva recuperació.

EXPLORACIÓ

(30)

Pàgina 29 de 49

També s’inspecciona l’escàpula de manera estàtica i dinàmica, per detectar possibles retraccions, discinèsies escapulars o dolor.

Finalment demanar al pacient que reprodueixi les diferents fases de llançament, per conèixer en quina apareixen més els símptomes descrits a l’anamnesi. Posteriorment a aquesta exploració, es podrà començar una valoració més específica mitjançant diferents tests.

VALORACIÓ

1. Prova de GIRD: Pacient en decúbit supí (DS), estabilitzant l’escàpula en ABD i RI. Una diferència de més d’un 20% entre les dues extremitats pot indicar risc de patir lesions d’espatlla. Diferències en ABD/ADD i RE, poden indicar laxitud de la càpsula anterior, retracció de la càpsula posterior i alteració en l’activitat del manegot de rotadors. [Il·lustració 3]

Tests inestabilitats

2. Test de recol·locació: Aquesta prova està dissenyada per reproduir la posició

d’inestabilitat i té una alta especificitat. Pacient en DS, es col·loca l’espatlla a 90º d’ABD i rotació neutra. A continuació, es fa RE de l’espatlla fins que es produeixen els símptomes. L’examinador aplica una força dirigida cap a posterior sobre la cara anterior del cap humeral. L’alleujament dels símptomes amb aquesta maniobra indiquen una laxitud de la càpsula anterior amb una possible inestabilitat menor. [Il·lustració 4]

3. Test d’aprehensió: S’utilitza per identificar la inestabilitat major o luxació (més general). El pacient es col·loca en sedestació, una mà del fisioterapeuta col·loca el braç del pacient en ABD i flexió de colze, i l'altra mà es posa sobre l'acromi per fer pressió. Si es produeixen sensacions d’aprehensió serà positiu, indicant una possible inestabilitat. [Il·lustració 5]

4. Test de calaix anterior i posterior: Amb el pacient assegut, s'estabilitza l'escàpula i es força la translació anteroposterior del cap humeral, fixant amb una mà a proximal. Una espatlla normal hauria de tenir un final de recorregut uniforme, amb només una lleu translació anterior, sense provocar ressalts, dolor o sensacions d’aprehensió. Si provoca algun dels símptomes anteriors seria indicatiu d’inestabilitat. [Il·lustració 6]

5. Prova de càrrega i desplaçament: Pacient en decúbit lateral (DL), l’examinador subjecta

(31)

Pàgina 30 de 49

6. Signe del solc: Es col·loca el pacient en sedestació, amb el braç al llarg del cos, i el colze flexionat a 90º. Consisteix en l'aparició d'un solc a la zona acromial lateral després de practicar una tracció suau sobre l'extremitat explorada. Si el signe és positiu, indicarà una translació accentuada cap a inferior o una inestabilitat en sentit inferior, per laxitud lligamentosa. [Il·lustració 8]

Tests específics de SLAP

7. Test de Crank (compressió-rotació): Pacient en sedestació amb l’espatlla a 120º d’ABD.

Es realitza una força axial contra l’articulació glenohumeral, i a continuació es fan rotacions internes i externes. El test serà positiu si es provoca dolor, bloqueig o crepitacions. És un test específic de SLAP. [Il·lustració 9]

8. Test de O’Brien (compressió activa): Aquesta prova té una alta especificitat i sensibilitat.

Examina la integritat del labrum i de l’articulació acromioclavicular. Amb el pacient en sedestació, se li demana una flexió de 90º de braç, amb el colze en extensió, i després una ADD de 10-15º. A continuació se li demana una RI del braç i que apunti el polze cap al terra. El fisioterapeuta aplica una força cap a baix. S’indica al pacient que faci una RE del braç, senyalant amb el polze al sostre. Un cop més s’aplica una força cap a baix. Els resultats positius per a una patologia de labrum es produeixen quan la primera prova provoca dolor profund a l’espatlla, mentre que la segona el disminueix o l’elimina. [Il·lustració 10]

9. Tests de Kim i Jerk: Aquestes dues proves valoren la competència del labrum inferior i posterior respectivament. Es realitzen en sedestació variant la posició del braç, realitzant rotacions en diferents rangs d’ABD (Kim) i en ADD (Jerk). En el test de Kim la mà es col·loca a la glena, i en el de Jerk s’estabilitza l’escàpula. Aquesta prova pot detectar ocasionalment lesions de SLAP. [Il·lustració 11,12]

PROVES COMPLEMENTARIES:

(32)

Pàgina 31 de 49

Resultats previsibles / Valoració diagnòstica final

 "Grup A" Pacients asimptomàtics sense lesió

o No presenten ni signes ni símptomes evidents en la valoració.

o L’exploració i els tests realitzats no mostren cap evidència de lesió pròpia de SLAP o inestabilitat.

 "Grup B" Pacients simptomàtics amb inestabilitat

o Símptomes: Inici gradual del dolor que acaba afectant a la mecànica del llançament (pèrdua velocitat, rendiment i coordinació).

o Aparició d’un GIRD marcat, i pèrdua de força muscular a l’espatlla afectada. o Incorrecte posició escapular: pot causar disminució de l’espai subacromial. o Tests d’inestabilitat positius: Test de recol·locació, test d’aprehensió, calaix

anterior i posterior i prova de càrrega i desplaçament.

(33)

Pàgina 32 de 49

Objectius clínics del pla terapèutic

Objectiu principal del pla terapèutic:

− Disminuir la probabilitat que es produeixi lesió de SLAP en esportistes de waterpolo adults de 18-30 anys.

Objectius secundaris del pla terapèutic:

− Prevenció primària: Evitar l’aparició d’una nova lesió o el començament de la simptomatologia a partir de recomanacions per l’espatlla, del manteniment del rang articular i de la força muscular del complex articular de l’espatlla.

− Prevenció secundària: Frenar la progressió de la malaltia en etapes