Revisión bibliográfica sobre la intervención de enfermería en la prevención de infecciones en el paciente de cirugía cardiaca (fase preoperatoria)

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(1)Revisión bibliográfica sobre la intervención de enfermería en la prevención de infecciones en el paciente de cirugía cardiaca (fase preoperatoria) Francisco Martín Rodríguez Solís María de la O Álvaro Afonso. (1) (2). (1) Enfermero. 2ª Par .Servicio de Cirugía Cardiovascular y ORL del HUC. Máster en Prevención de Riesgos Laborales. Experto Universitario en Enfermería Legal y Forense. Experto Universitario en Nutrición Comunitaria. Experto universitario en Herramientas Informáticas para la Investigación Sanitaria. Experto Universitario en Gestión de Servicios de Enfermería. (2)Enfermera. 2ª Par .Servicio de Cirugía Cardiovascular y ORL del HUC. Diplomada Universitaria en Fisioterapia por la ULL. Osteópata por la Escuela de Osteopatía de Madrid.. resumen. abstract. Hoy en día, no se pone en duda la necesidad de establecer guías y protocolos basados en la evidencia para potenciar la calidad de los cuidados de enfermería y mejorar nuestra intervención sobre los pacientes. No es sólo cuestión de cubrir la urgente necesidad de una actuación inmediata sino de prevenir problemas acuciantes y complejos como son las infecciones hospitalarias.. Nowadays, there is no doubt about the need to establish guidelines and protocols based on the evidence to enhance the quality of nursing care and improve our intervention on patients. It is not only a matter of covering the urgent need for immediate action also, for preventing complex problems such as hospital infections.. Dentro de las numerosas intervenciones de enfermería en un paciente de cirugía cardiovascular se encuentra la preparación del paciente para el quirófano y la recepción y rehabilitación del mismo en la unidad de hospitalización una vez llevada a cabo la intervención. Una revisión metódica de dicha preparación desde el punto de vista de la prevención de las infecciones, revela la presencia de ítems sobre los que podemos intervenir favorablemente para reducir la tasa de incidencia de estas infecciones.. Among the many nursing interventions in a patient of cardiovascular surgery it is the preparation of the patient for the operating room and the receipt of the same in the hospital unit once the operation has taken place. A review of such methodical preparation from the viewpoint of preventing infections reveals the presence of items on which we can act favourably to reduce the incidence of these infections. palabras clave. Key words. prevención, infección, cirugía cardiaca, preoperatorio.. prevention, infection, cardiac surgery, preoperative.. ene n2 abr 2008 issn 1988-348X http://enfermeros.org/revista. 24.

(2) introducción. desarrollo. Se ha realizado una revisión bibliográfica que ha permitido examinar de forma crítica la preparación del paciente de cirugía cardiaca revisando los ítems susceptibles de mejora o modificación. El objetivo principal de establecer la conveniencia de una normalización de las intervenciones de enfermería en este ámbito es reducir o evitar la posibilidad de contaminación de la herida quirúrgica, vías invasivas, infecciones respiratorias, urinarias, etc., por gérmenes procedentes de la flora bacteriana endógena del paciente o por contaminación exógena.. Dentro del diverso cuadro de infecciones hospitalarias, existen problemas asociados al paciente de cirugía cardiovascular, que una vez conocidos deben tenerse en cuenta a la hora de programar una intervención enfermera. De forma general, podemos hablar de las infecciones por su localización:. introduction A review of literature has been carried out in order to examine critically the preparation of the patient for cardiac surgery, reviewing items for improvement or modification. The main objective of establishing the appropriateness of the normalization of nursing interventions in this area is to reduce or prevent the possibility of contamination of the surgical wound, invasive tracks, respiratory or urinary infections, etc., by germs from the endogenous bacterial flora of the patient or from exogenous contamination.. - Infección del sitio quirúrgico (ISQ): incisional (superficial y profunda) o a nivel del órgano – espacio - Esternotomía: a nivel de la piel, osteítis, mediastinitis. Endocarditis: intraoperatoria o secundaria a bacteriemia. - Safenectomía (pacientes coronarios). Otras infecciones: respiratorias, urinaria, bacteriemia, vías invasivas (flebitis de vías venosas-arteriales, infección de los puntos de punción), úlceras, etc. Las infecciones por mediastinitis constituyen un problema nosocomial muy grave, con un alto índice de mortalidad (variable entre el 14% y 50%) por lo que hay que poner en marcha todas las medidas de profilaxis a nuestro alcance para evitarla.. 25. ene n2 abr 2008 issn 1988-348X http://enfermeros.org/revista.

(3) estadística de infecciones en herida quirúrgica de pacientes cardiovasculares en el H.U.C. en el periodo 08-01-07 a 08-06-07 Pacientes estudiados: 99 (103 intervenciones) Edad media 61,2 años Estancia media 29,8 días. Procedimiento quirúrgico. N. %. Bypass coronario I. 44. 42,72. Cirugía Cardiaca. 41. 39,81. Bypass coronario II. 10. 9,71. Cirugía Vascular. 8. 7,76. C. Cardiaca: procedimiento a tórax abierto sobre válvulas o septo cardiaco Bypass coronario I: de arteria coronaria con incisión en tórax y lugar donante Bypass coronario II: de arteria coronaria con incisión en tórax y uso de mamaria interna. Infección del sitio quirúrgico (ISQ). Localización. Infecciones. %. IP%2007. Incisional superficial. 2. 40. 2. Incisional profunda. 1. 20. 1. Órgano espacio. 2. 40. 2. IP%: incidencia parcial en intervenidos (infecciones*100/número de pacientes intervenidos). En el 93,2% de los casos había pauta antibiótica profiláctica instaurada siguiendo las recomendaciones del Comité de Infecciones y política de antibióticos. Un estudio prospectivo (H. Salamanca) sobre pacientes de cirugía cardiovascular con una muestra de 875 pacientes mostró las siguientes tasas de infección. Resultados: Respiratorias 55 (48,21%): 31 neumonías (27,61%), 24. traqueobronquitis (21,42%). Bacteriemias 20 (17,86%): 9 infecciones por catéter (8,03%), 7 bacteriemias primarias (6,25%), 7 bacteriemias secundarias (6,25%). 11 infecciones urinarias (9,8%). 8 infecciones quirúrgicas (7,14%): 4 mediastinitis (3,57%), 3 infección herida (2,67%), 8 Endocarditis (1 postquirúrgica) (7,14%). Otras infecciones 17 (15,18%). Se identificaron 106 gérmenes: 53 gram negativos (11 E. Cloacae) 39 gram positivos (12 S. Epidermidis) y 8. ene n2 abr 2008 issn 1988-348X http://enfermeros.org/revista. 26.

(4) hongos (cándida). La infección más frecuente es la respiratoria fundamentalmente por gram negativos. La flora más habitual es endógena, suponiendo un incremento de la morbimortalidad postoperatoria y de la estancia media, con importante incremento de los costos que puede ser controlado con una profilaxis adecuada. Dentro de los factores de riesgo, los hay sobre los que no podemos realizar ningún tipo de intervención porque no son modificables, y sobre los que podremos programar objetivos y actividades apropiadas para evitar o minimizar su influencia sobre la incidencia de las infecciones. Para valorar la relevancia de dichas intervenciones, recurrimos a las recomendaciones para la prevención de las infecciones quirúrgicas basadas en la fuerza de la evidencia científica. Estas son: Categoría IA: Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, y fuertemente apoyadas por estudios epidemiológicos y experimentales bien diseñados Categoría IB: Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, vistos como eficaces por los expertos en el campo, se basan en una fuerte justificación y evidencias sugestivas, incluso aunque no se hayan realizado todavía estudios científicos definitivos. Categoría II: Sugeridos por su implementación en muchos hospitales. Las recomendaciones pueden apoyarse por los estudios clínicos o epidemiológicos sugestivos, una fuerte justificación teórica o estudios definitivos aplicables a algunos hospitales, pero no a todos.. factores de riesgo en la fase preoperatorio(1) Dependientes del individuo: - Edades extremas del paciente. A mayor edad mayor riesgo de infección o compromiso inmunitario. Sexo (existe. una clara tendencia entre las mujeres, que son más propensas a complicaciones días o semanas después de la cirugía, además de a los trastornos inmunitarios y a las infecciones el 16% de mujeres frente al 8% de hombres) - Patología concomitante (2) - Diabetes Mellitus (IB), (dieta diabética, control de los niveles de glucemia). - Obesidad (Categoría II), (dieta sin grasa y sin sal, baja en calorías). - Fumador (IB), Alcoholismo (IB). Infecciones abdominales, en localizaciones lejanas a la herida operatoria (IA). - Desnutrición (Categoría II) - Estado de la piel (Categoría II) - Otras: inmunosupresión, insuficiencia renal o hepática, IAM previo, intervención previa, infecciones que cursan en el ingreso, enfermedad neoplásica, etc. En este grupo destacan claramente la aparición de complicaciones en el postoperatorio en presencia de insuficiencia renal, la intervención quirúrgica previa y el tipo de cardiopatía a intervenir, siendo también muy relevante la presencia de EPOC sobre todo en pacientes valvulares. Factores quirúrgicos, hospitalarios y de preparación del paciente: - Preparación del paciente prequirúrgico piel-baño-corte del vello (IB)-(IA) Medicación (inmunosupresores, vasoconstrictores, transfusiones sanguíneas y número de ellas etc..) - Pruebas y técnicas invasivas (IB)-(IA) - Tiempo de estancia preoperatoria y postoperatoria - Compartir habitación con pacientes de riesgo (patologías infecciosas, cirugías contaminadas) (Categoría II) Factores ambientales: - Lugar de ingreso y condiciones higiénico ambientales de la habitación (Temperatura-humedad de la habitación, aire acondicionado, limpieza, ropa cama, recipientes susceptibles de contaminación con agua-tierra,etc) (IB)-(IA).. 27. ene n2 abr 2008 issn 1988-348X http://enfermeros.org/revista.

(5) Una vez determinados los ítems de intervención es necesario establecer aquellas actividades que se ha demostrado son eficaces en la disminución de las incidencias de las infecciones y dar a conocer al personal sanitario del centro hospitalario la existencia del protocolo de preparación claro y normalizado en la atención de este tipo de pacientes.. fases de intervención preoperatoria Recepción del paciente Entrevista de enfermería, donde se recogen datos personales, antecedentes, uso de medicación y valoración por patrones funcionales así como cualquier dato de relevancia que sea comunicado. Al tiempo que se realiza la valoración se abre una hoja de curas de enfermería el día del ingreso donde se pautan los cuidados de la piel, heridas, catéteres, etc. Esta hoja seguirá al paciente durante su ingreso y será donde se registren las incidencias así como el estado y evolución de las heridas, para ofrecer una atención continuada y un correcto seguimiento entre los distintos profesionales que lo atenderán. Control de patologías concomitantes y factores de riesgo del propio paciente (3) Es importante identificar la dieta más adecuada para el tipo de paciente. Si es obeso, hipertenso o presenta hipercolesterolemia precisará una dieta baja en calorías y grasas, o pobre en sal. En los casos de desnutrición, nutrición deficiente o restringida, úlceras por presión (productos hiperproteicos), etc., es importante contar con la colaboración del servicio de nutrición y dietética que valorará las necesidades nutricionales actuales. Según los resultados de un estudio realizado por investigadores de Escuela de Medicina de Yale (EE.UU.) publicado en "Journal of the American Medical Association" (JAMA), el control del azúcar en sangre aumenta la recuperación de los pacientes durante el. postoperatorio y disminuye significativamente el riesgo de infección debido al mejoramiento general de la salud en el entorno metabólico del paciente diabético bien controlado, por lo que es preciso insistir en la cooperación interdisciplinar para reevaluar la situación del paciente diabético al respecto. Otro aspecto importante es el estado de la mucosa oral y la dentición ya que representan un foco de infección importante en relación directa con la patología cardiaca. Se facilitará al paciente el uso de antisépticos orales, siendo importante la detección de lesiones en la mucosa y en la dentición ya que en determinadas ocasiones es necesaria la intervención del especialista en cirugía maxilofacial antes de la programación de la cirugía cardiaca debido al importante deterioro de la dentición que presentan algunos pacientes. El estado de la piel requiere especial atención desde el primer momento. Aplicar cuidados a pieles secas y escamosas o con alteraciones administrando productos hidratantes especialmente en zonas de futuras heridas quirúrgicas, miembros inferiores para las safenas de los coronarios, miembros superiores, abdomen y tórax para la esternotomía. Las esternotomías disminuyen la Capacidad Vital Forzada (FVC) en un 40-50% de su valor preoperatorio y aumentan el riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria. Las complicaciones, estancias y costos hospitalarios disminuyen si los pacientes son preparados con un protocolo de fisioterapia respiratoria preoperatoria. Los pilares de esta fisioterapia respiratoria se fundamentan en el uso de los incentivadores, la educación en técnicas de respiración activa y de espiración y expectoración. En nuestra unidad utilizamos un incentivador (4), enseñando previo a la cirugía, su funcionamiento al paciente así como técnicas para. ene n2 abr 2008 issn 1988-348X http://enfermeros.org/revista. 28.

(6) respirar, toser, eliminar secreciones. Se pueden además entrenar los músculos espiratorios con resistómetros con cargas resistivas del 30% u 80% . No todos los pacientes son subsidiarios de realizar esta fisioterapia previa debido a su inestabilidad, por lo que deben ser específicamente evaluados previamente por el médico para indicar su inclusión en el programa de fisioterapia respiratoria. La cirugía cardiovascular constituye un punto crítico en la vida de un paciente y de su familia. La posibilidad de fallecimiento o de una gran invalidez son fuente de ansiedad y estrés, merecedores de especial atención del personal sanitario. Se hace indispensable dar al paciente y a su familia toda la información que precisen anticipándose incluso a las necesidades que pudieran tener. Esto reduce los niveles de ansiedad y aumenta la relación profesional-paciente facilitando una comunicación bidireccional fluida y necesaria para intervenir sobre la falta de conocimientos tanto relacionados directamente con la intervención quirúrgica como con el proceso de recuperación y alta que tienen dichos pacientes. Entre los beneficios (5) que se han identificado en los programas de educación intrahospitalaria destacan la disminución del estrés y ansiedad, una reducción en la percepción del dolor, disminución de las complicaciones postquirúrgicas, movilización precoz y mayor satisfacción con los servicios sanitarios entre otros. Dicha educación sanitaria debe comprender aspectos relacionados las patologías de base del paciente como HTA, Diabetes Mellitus, obesidad además de técnicas de ayuda a la relajación, ejercicio-movilización progresiva postquirúrgica, fisioterapia respiratoria, control del dolor,. identificación de signos y síntomas relevantes, cuidado de las heridas, vida sexual posterior, personalización de la dieta a la patología del paciente, identificación y actuación en una emergencia, etc. Solo cabe destacar que las innumerables ventajas de un sistema de educación sanitaria que comprenda el periodo intrahospitalario y un seguimiento extrahospitalario son de capital importancia para atender las necesidades de información, autocuidado y disminución de complicaciones postquirúrgicas de los pacientes de cirugía cardiovascular.. conclusiones Los distintos frentes desde los que abarcar la prevención de las infecciones en el paciente de cirugía cardiaca hacen necesaria una revisión de los clásicos protocolos de intervención para detectar aquellos ítems sobre los que podemos tener influencia directa para reducir el riesgo de infecciones y complicaciones en cirugía cardiovascular. La cantidad de factores predisponentes o de intervenciones susceptibles de mejora o revisión obligan a la sistematización del trabajo, precisándose guías de intervención basadas en la evidencia científica, que deben ser reproducidas en la práctica con la mayor fidelidad posible.. agradecimientos Gloria Esther Lorenzo Trujillo. Supervisora 2ª Par HUC (Cirugía Cardiovascular y ORL) Ibrahim Mohamed Nassar. Cirujano Cardiovascular HUC. Servicio de Medicina Preventiva HUC, especialmente a la Doctora María Lecuona.. 29. ene n2 abr 2008 issn 1988-348X http://enfermeros.org/revista.

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