Endometriosis

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II INTERNADO ROTATORIO 2013

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ENDOMETRIOSIS

• _{Afección que se caracteriza por la presencia de tejido}

endometrial fuera del los límites que normalmente ocupa el endometrio.

• _{Este tejido heterotópico mantiene una íntima relación}

de dependencia con la función ovárica y responde a los estímulos de éste de la misma manera que el

endometrio normal ortotópico.

• _{Está asociada a la esterilidad.}

• _{No se la observa antes de la menarca. La edad de}

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ENDOMETRIOSIS

• _{Con muy pocas excepciones, los}_focos

endometriósicos asientan en órganos o tejidos situados entre dos planos paralelos que pasan por el ombligo y la vulva, respectivamente.

• _{Se los puede observar en todo el aparato genital}

y sus ligamentos, peritoneo, vejiga, intestino, ingle, ombligo y cicatrices de laparotomía.

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• _{De acuerdo con la distribución topográfica, y}

tomando en cuenta la continuidad de las lesiones con el endometrio normalmente ubicado o la falta de vinculación con éste, se clasifica a la

endometriosis en interna y externa.

• Actualmente cuando se implanta en el espesor del miometrio se denomina adenomiosis.

• Se han propuesto clasificaciones con criterios diagnósticos, evolutivo, de pronóstico y

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CLASIFICACIÓN DE ACOSTA

• Leve

• Lesiones recientes (no relacionadas con cicatrices o retracciones del peritoneo)

• Implantes superficiales en el ovario sin endometrioma ni adherencias peritubarias.

• Moderada

• Lesiones en uno o ambos ovarios con cicatriz y retracción, o pequeños endometriomas (<2cm).

• Adherencias periováricas y/o peritubarias mínimas.

• Implantes superficiales en el FSD

• Adherencias pero sin invasión al sigmoides.

• Grave

• Lesiones en uno o ambos ovarios con endometrioma >2cm.

• Ovarios encarcelados por adherencias tubarias.

• Trompas obstruidas

• Obliteración del FSD

• Engrosamiento de los ligamentos uterosacros

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CLASIFICACIÓN REVISADA DE LA SOCIEDAD

AMERICANA DE FERTILIDAD

• _{Se basa en}

• La localización (peritoneal, ovárica, tubaria) • El grado de la lesión (superficial, profunda)

• El tipo de adherencias que produce (velamentosas, densas)

• _{Con estas características se establece un puntaje.}

• Estadío I (mínima): 1-5 puntos • Estadío II (leve): 6-15 puntos

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• El diagnóstico de la endometriosis requiere demostrar la presencia del estroma y de las glándulas endometriales en las lesiones sospechosas.

• Es frecuente la presencia de focos de hemorragia en el estroma, tanto recientes como antiguos.

• Los focos endometriósicos pueden sufrir modificaciones progestacionales bajo la influencia de las hormonas

ováricas, por tratamientos inducidos o en el embarazo.

• Durante el embarazo es característica la transformación decidual del estroma, que se edematiza.

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ENDOMETRIOSIS INTERNA

• Consiste en la penetración de focos de tejido

endometrial, tanto glándulas como estroma, entre los haces musculares lisos del miometrio. La presencia de estos focos endometriósicos puede acompañarse de una fibromiohiperplasia del miometrio,

denominándose esto adenomiosis. El adenomioma es una forma especial circunscripta de adenomiosis.

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ENDOMETRIOSIS EXTERNA

• _{Consiste en la presencia de focos endometriales}

en las distintas localizaciones mencionadas, son continuidad con el endometrio ortotópico

• _{La transformación maligna de un quiste}

endometriósico puede ocurrir, por lo cual todo quiste endometriósico extirpado debe ser

estudiado. Generalmente corresponde a un

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ETIOPATOGENIA

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La patogenia es diferente según la localizacion del proceso. Diversas teorias se han propuesto que

pueden ser agrupadas de la siguiente manera:

_Hiperplasica_{: Cullen atribuye la endometriosis}

uterina a la hiperplasia de la capa basal del

endometrio, que se propaga por infiltracion entre las fibras del miometrio.

_Metaplasica_{: la endometriosis seria la resultante}

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Disembrioplasicas: sostienen que la endometriosis es el resultado de la transformacion de restos

embrionarios. Teoria poco aceptada hoy en dia.

Migratorias: a) Metastasicas, por este mecanismo podrian explicarse las localizaciones excepcionales. Las particulas de endometrio serian vehiculizadas por la corriente linfatica (Halban) o venosa (Sampson) b)

Por Implantacion, es el resultado de una proliferacion de particulas desprendidas del endometrio, las cuales fueron transportadas hasta el lugar de su desarrollo ulterior, trozos de endomentrio llegarian por medio de las trompas al peritoneo pelviano por accion

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R: hay que admitir diversas causas patogenicas puesto que no es posible explicar todas las localizaciones por un unico mecanismo.

Lo mas probable en la endometriosis uterina interna sea por una excesiva proliferacion de la capa basal del

endometrio que en sentido endofitico penetra

profundamente en la malla muscular del miometrio al que puede sobrepasar hasta la vejiga, recto, ligamentos, vagina, etc. En cambio la endometriosis ovarica y la que se observa en peritoneo pelviano y abdomen inferior es posible que sea causado por metaplasia o por el injerto de particulas endometriales provenientes de una

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La endometriosis hallada en cicatrices de

laparotomia (histerectomia,pexias uterinas) o

intervenciones vulvoperineales posiblemente sean la consecuencia de injertos de endometrio

efectuados durante la maniobra quirurgica.

Las localizaciones raras extraperitoneales son

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_{Factores hormonales:}_{esta señalada por}

• _{Poco frecuente despues de la menopausia}

• _{No se desarrolla antes de la menarca}

• _{La ablacion ovarica produce su regresion}

• _{Es rara en mujeres amenorreicas}

• _{Mejora durante el embarazo}

• _{Frecuente asociacion con otras patologias}

estrogenodependientes como la miomatosis, mastalgia ciclica

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CUADRO CLINICO

20% son asintomaticos o con sintomas pocos caracteristicos.

El sintoma fundamental es dolor pelviano de aparicion ciclica, en relacion directa con la

menstruacion. Sus caracteristicas son:

•_{Aparece unos dias antes y persiste en el curso de}

esta. Maxima intensidad el dia antes o al comienzo de la regla, se manifiesta en abdomen inferior y

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• _{A medida que la afección progresa el dolor se}

acentúa y llega a ser a veces intolerable, en otros casos el dolor se prolonga, persiste durante el

intermenstruo y se agudizan durante las reglas

• La aparición del síntoma dolor es tardía respecto a la menarca, en contraposicion con la clásica

dismenorrea dolorosa, en la cual se manifiesta tempranamente.

Puede aparecer un ligero aumento de

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SINTOMAS SEGÚN LOCALIZACION

• _{Hipermenorrea}_{: en endometriosis uterina}

interna. Es producido por la perturbacion que los focos endometriosicos dispersos ejercen en la

contractilidad endomentrial

• _Dispareunia_{: en endometriosis ovarica, por}

adherencia de la gonada a la hoja posterior del ligamento ancho o al douglas. Tambien en

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• Tenesmo rectal, proctalgia y sintomas de oclusion intestinal: cuando el proceso es

estenosante y esta ubicado en las paredes intestinales o en el tabique rectovaginal

• Cistalgia, tenesmo vesical y polaquiuria: en la region vesicogenital, a veces con leve hematuria

• Sintomas de irritacion peritoneal: en

endometriosis peritoneales, simulan cuadros de apendicitis

• Esterilidad: frecuente, producida por obstruccion tubaria,adherencias peritoneales

• Fistulas menstruales: poco comun, en endometriosis de cicatrices laparotomicas, vaginoperitoneales o del ombligo

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DIAGNOSTICO:

• _{El diagnostico definitivo es por la visualización}

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A LA VISIÓN DIRECTA:

a) Mucosa endometriosica de reciente

implantación(brillante, de aspecto gelatinoso, rosado, suavemente adherida)

b) Implantes achocolatados(producto de las sucesivas hemorragias)

c) Focos antiguos (quemadura de polvora)

d) Otras : bolsillos peritoneales, vesículas claras translucidas, cicatrices

e) No confundir con: hemangiomas, suturas

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ELEMENTOS QUE PERMITEN EFECTUAR

UN DX. PRESUNTIVO.

1) Anamnesis minuciosa: características del dolor.

-momento de aparición

-relación con el ciclo menstrual -intensidad

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ELEMENTOS QUE PERMITEN EFECTUAR

UN DX. PRESUNTIVO.

3) Pruebas auxiliares:

-Administración de productos hormonales -Histerosalpingografia (signo de Dionisi) -CA 125 ( S: 93% y E: 53%)

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RELACIÓN

• _{Endometriosis - carcinoma}

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TRATAMIENTO

Tener en cuenta:

1.Edad

2.Intensidad de los síntomas

3.Ubicación del proceso y extensión

4.El deseo de nuevos embarazos

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TRATAMIENTO MEDICO:

• _{Tratamiento hormonal: estrógeno-gestageno} • _{Breve (2,3 meses) o prolongado(6, 12 meses)}

 gestageno V.O:10mg/día desde el 5 día del ciclo continuando sin interrupcion.

 gestageno V.P.:250mg/sem. IM por 1mes luego:500mg/ 15 días

_{Est-Gest: anovulattorios VO en dosis crecientes}

durante el 1mes hasta alcanzar 20mg de gestageno

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• _{Debe intentarse el tratamiento qx. Conservador}

_{Endometriosis uterina interna: hist. Total}

_{Endom. Ovárica: superf. Extirpar el foco; profunda:}

resección total o parcial; si es bilateral se conserva parcialmente el ovario menos lesionado

_{Trompas: ampolla: salpingectomia,}

istmo:ablación tuvaria-reimplantacion

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TRATAMIENTO RADIANTE

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