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CIRUGIA DE PULMÓN:

“LOBECTOMIA”

INTEGRANTES: Bárbara Calderón

Gabriela Gorriateguy

Karina Povea

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 DIAPOSITIVA N° 2

Lobectomía: Es la extirpación de un segmento del pulmón, también llamada segmentectomia, la extracción completa del pulmón se denomina neumonectomía.

Existen diferentes tipos de lobectomía la total y la parcial, esto puede ser derecho o izquierdo y afectar cualquier lóbulo del pulmón, sin embargo es más frecuente la extirpación del lóbulo inferior.

 DIAPOSITIVA N°3 Epidemiologia:

Según estudio realizado de cirugías entre 1980 y 2000 en Chile: Se estudiaron 396 cirugías pulmonares

En las lobectomía la morbilidad global fue de 114 (36,4%) En las segmentectomías la morbilidad correspondió a 17 (28,8%), las neumonectomías demostraron la más elevada morbilidad con 16 en 24 intervenciones (66,6%)

La mortalidad postoperatoria en la presente serie correspondió a 10 pacientes (2,5%) cuyas causas de muerte fueron: por falla respiratoria en 3; atelectasias pulmonares extensas en 2; neumopatía aguda grave en 2, sepsis y fístula broncopleural en 1; arritmia 1 e infarto del miocardio en 1 .

En las segmentectomías la mortalidad fue 0.

En las lobectomías fallecieron 7 pacientes (2,2%) y en las neumonectomías fueron 3 (12,5%) 2 derechas y 1 izquierdo.

 DIAPOSITIVA N°4 Etiología:

La principal vía de abordaje es la toracotomía postero-lateral (Lobectomía). El diagnóstico más frecuente que indicó una resección fue:

Hidatidosis pulmonar (57,8%) Cáncer pulmonar (12,6%) Bronquiectasias (12,1%)

Neuropatías necrotizantes (6,8%) Secuelas de TBC (6%)

Malformaciones (4%) Trauma (0,7%)

La resección más frecuente fue la lobectomía (76,8%), la segmentectomía en el 14,8%, la neumonectomía 6%, y las bilobectomías en 2,3%. Las complicaciones fueron 147 agrupadas en menores 81 (20,4%) y mayores 66 (16,6%). La mayor morbilidad se presentó en las neumonectomía con un 66,6%, en las lobectomías un 36,4% y en las segmentectomía un 28,8%.

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 DIAPOSITIVA N°5

Pruebas diagnosticas: No todos los pacientes pueden tolerar este tipo de cirugía. Los pacientes con función pulmonar disminuida debido a otras enfermedades pueden no sobrevivir o pueden quedar limitados seriamente en sus actividades. Para valorar el estado del paciente y quién es un buen candidato para la cirugía, se realiza un estudio preoperatorio, que incluye un:

-Análisis de sangre y coagulación.

-Rx tórax.

-ECG (para ver el correcto funcionamiento del corazón)

-Espirometria (prueba de función respiratoria)

 DIAPOSITIVA N°6 Tipos de cirugías:

-Lobectomía inferior derecha: Extracción del lóbulo inferior derecho

-Lobectomía inferior izquierda: Extracción del lóbulo inferior izquierdo

-Lobectomía media: Extracción del lóbulo medio derecho

-Lobectomía superior derecha: Extracción del lóbulo superior derecho

-Lobectomía superior izquierda: Extracción del lóbulo superior izquierdo

-Lingulectomia: Extracción de la lingula

Continuación de tipos de cirugía…

-Segmentectomia: Extracción de un segmento del lóbulo

-Bilobectomía: Extracción de dos lóbulos

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Objetivo: Durante el trascurso de la cirugía, las responsabilidades de la enfermera incluyen hacerse cargo de la seguridad y bienestar del paciente, coordinar al personal del quirófano y realizar actividades de limpieza y circulación. Como representante principal del paciente las enfermeras quirúrgicas vigilan los factores que pueden causar lesión (posición del paciente, funcionamiento inadecuado de los instrumentos y riesgos ambientales) Ayudan a reducir los riesgos quirúrgicos.

Preoperatorio: Es el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirúrgico destinadas a identificar condiciones físicas y psíquicas que puedan alterar la capacidad del paciente para tolerar el estrés quirúrgico y prevenir complicaciones post operatorias.

Objetivo: preparar física y sicológicamente al paciente de acuerdo al tipo de intervención quirúrgica, según las normas establecidas.

Actividades: POM: (12 horas antes de la cirugía)

1. Verificar fecha y hora de la cirugía

2. Verificar existencia de control de peso y talla

3. Revisar indicaciones medicas y firma de consentimiento informado

4. Educar al paciente sobre preparaciones preoperatorias

5. Controlar signos vitales y observar estado de la piel

6. Tomar muestra de exámenes indicados (pruebas de coagulación, hemograma y vhs, grupo y Rh)

7. Programar baño en ducha o cama con jabón, aseo prolijo de cabello, zona de pliegues y ombligo

8. Verificar corte de uñas de manos y pie

9. Verificar retiro de esmalte de uña

10. Programar ayuno del paciente 12 horas antes de la cirugía

POI: (1 hora antes de la cirugía)

1. Controlar signos vitales

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3. Recortar vello de la zona operatoria

4. Verificar ducha o baño en cama, entregar camisa

5. Retirar: prótesis dental, lentes, joyas, adornos de pelo , etc.

6. Pedir al paciente que orine si su condición lo permite

7. Comprobar que la ficha clínica este en orden con los informes de exámenes solicitados, Rx, y hoja de preparación preoperatoria de enfermería y consentimiento informado firmado

8. Informar al paciente y familia: hora de pabellón, lugar de espera para familiares.

9. Registrar en formulario de enfermería toda la preparación realizada al paciente, tanto física como síquica, fármacos administrados, parámetros de signos vitales y preparación de la zona.

10. Esperar que llamen al paciente desde pabellón e indiquen su traslado en camilla

 DIAPOSITIVA N°9 INTRAOPERATORIO:

Farmacología operatoria

-Anestesia general: Durante el procedimiento quirúrgico, el paciente necesitara sedación, anestesia o una combinación de ambas.

En la anestesia general se emplean:

-Hipnóticos: Por vía intravenosa se utilizan propofol, tiopental, etomidato y ketamina. Por vía respiratoria se emplea el halotano, isoflurano, desflurano, sevoflurano (todos compuestos halogenados) y el óxido nitroso (N2O)

-Analgésicos mayores: Opioides naturales (morfina) o sintéticos (fentanilo, meperidina, alfentanilo y remifentanilo)

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-Otras sustancias: anticolinérgicos (atropina), benzodiazepinas (midazolan o diazepam) y anticolinesterásicos (neostigmina), que revierten el efecto de los relajantes musculares.

IMPORTANTE: LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN ESTA CIRUGÍA ES MONOBRONQUIAL, HACIA EL PULMON QUE NO SE ESTA INTERVINIENDO

Cuidados de enfermería intraoperatorio:

Zonas de apoyo: La posición en que se coloca al paciente en la mesa de operaciones depende del procedimiento quirúrgico que se va a realizar y del estado físico de la persona. El riesgo de incomodidad temporal o incluso de lesión permanente es evidente debido a que muchas posiciones son poco naturales, colocan las articulaciones en hiperextension, comprimen las arterias o ejercen presión sobre nervios o prominencias óseas, o bien ocasionan molestias solo porque es necesario mantener esa posición por un periodo prolongado. Es deber de la enfermera considerar:

-El sujeto debe estar en la posición más cómoda posible, sin importar que este somnoliento o consciente.

-La zona por operar debe quedar expuesta de manera adecuada.

-La circulación no debe quedar obstruida por alguna posición inconveniente o presión excesiva en alguna parte.

-La respiración del paciente no debe verse afectada por presión de los brazos sobre el tórax o constricción en el cuello o pecho a causa de la bata.

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-Deben observarse las precauciones necesarias para la seguridad del paciente, sobre todo para los muy delgados, ancianos u obesos, o quienes presentan una deformidad física.

-Con todo individuo se necesita sujeción suave antes de la inducción para inmovilizarlo en caso de excitación.

Posición quirúrgica para lobectomía es decúbito lateral derecho o izquierdo.

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Campo estéril:

- La enfermera circulante tiene como función administrar el quirófano y proteger la seguridad y salud del paciente al vigilar las actividades del equipo quirúrgico. Asimismo que las prácticas sean asépticas para que no se infrinja la técnica de asepsia mientras coordina el movimiento del personal médico. La enfermera vigila al paciente y registra las actividades específicas durante la operación para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente. Las actividades de enfermería se relacionan directamente con la prevención de complicaciones y el logro del mejor resultado para el paciente.

-La enfermera instrumentista realiza actividades que incluyen el lavado quirúrgico de manos, disposición de las mesas estériles, preparación de suturas, ligaduras y equipo especial (Pleurevac), así como ayudar al cirujano y a los asistentes quirúrgicos durante el procedimiento, anticipando los instrumentos que se requerirán, como esponjas, tubos de drenajes y otro equipo. A medida en que se cierra la incisión quirúrgica, la enfermera instrumentistas y la circulante cuentan todas las agujas, esponjas e instrumentos para asegurarse que estén completos y que no se ha retenido ninguno como cuerpo extraño en el interior del paciente. La enfermera instrumentista también debe etiquetar los especímenes de tejidos que se obtienen durante la cirugía y la circulante los envía al laboratorio.

Monitoreo hemodinámico:

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Inicio de la cirugía: Por medio de una toracotomía postero-lateral por el quinto espacio intercostal

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Biopsia: Toma de muestra, el cuidado más importante es la identificación de la muestra y su traslado rápido al laboratorio.

 DIAPOSITIVA N°15 (foto)

SE INYECTAN CORTICOIDES PARA EVITAR LA INFLAMACIÓN DE LOS PLANOS.

EL CIERRE SE REALIZA POR PLANOS

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ANTES DE CERRAR SE INSTALAN LOS

DRENAJES PLERALES QUE SE

MANTE-DRAN HASTA TERMINAR SU FUNCION.

Cierre de herida operatoria

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Mantener la esterilidad durante el procedimiento, se agrega el agua a la caja de reservorio para activar el sistema al vacio. Luego esta caja se conecta al drenaje instalado en paciente.

Selle de herida operatoria: apósitos y cintas

EL CIERRE DEBE HACERSE DE FORMA OCLUSIVA PARA EVITAR COMPLICACIONES, ESTA HERIDA NO DEBIERA EXUDAR NI SANGRAR ESTO DEBIDO A LA INSTALACIÓN DE LOS DRENAJES.

 DIAPOSITIVA N°18 Cuidados Post operatorio:

Objetivo: Durante este periodo postoperatorio, los cuidados de enfermería se dirigen a restablecer el equilibrio fisiológico del paciente, aliviar el dolor, prevenir complicaciones y enseñar los cuidados personales necesarios.

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Cuidados generales:

El paciente será recibido en UCI o cuidados intermedios, se controlaran signos vitales, revisar apósitos, conexión de drenajes y estado general del paciente.

Cuidados del drenaje pleural:

1. Posición del paciente (fowler o semi fowler)

2. Cambiar diariamente el sistema de frascos del drenaje por otros estériles

3. Fijar firmemente el drenaje al cuerpo del paciente para evitar tracción y movilización del drenaje cuando este se mueva

4. Fijar con tela la unión del drenaje con las conexiones al frasco

5. Colocar los frascos en un cajón de madera para protegerlos de que no se quiebren o desconecten

6. Si el paciente presenta varios drenajes, numerarlos

7. Mantener una pinza Kelly, cerca del paciente para usarla en caso de necesidad

8. Educar al paciente respecto a que hacer en caso de la salida accidental del drenaje

9. Medir diariamente la cantidad de líquido drenado. Antes de retirar el frasco para medir la cantidad de secreción drenada , pinzar con doble pinza el tubo de drenaje cerca del lugar de conexión para evitar la entrada de aire al tubo

10. Cerciorarse de que el tubo no presente acodaduras ni obstaculice los movimientos del paciente

11. En los drenajes aspirativos verificar que la aspiración es real, manteniendo el vacio comprobando la aspiración en los demás

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Curación de la herida operatoria:

1.- Reúna el equipo en una bandeja o carro de curación y llévelo a la unidad del paciente.

2.-Identifique al paciente por su nombre o en su ficha clínica.

3.-Explíquele el procedimiento a realizar.

4.-Lávese las mano y colóquese guantes de procedimiento, descubra la zona de curación, retire los apósitos, observe la herida y la piel que la circunda.

6.-Luego de eliminar los apósitos lávese nuevamente las manos, abra el equipo de curación, evitando contaminar el interior, vacíe en un pocillo o riñón povidona yodada.

7.-Póngase los guantes y ordene el material que tiene el equipo.

8.-Pase una gasa con suero fisiológico por un lado de la herida en un solo sentido, realizando un arrastre mecánico, y luego elimínela. Repita el mismo movimiento en el otro lado de la herida.

9.-Pincele la herida con povidona o alcohol iodado y espere que seque.

10.-Cubra con apósitos estériles y selle con tela adhesiva.

11.-Efectúe curación de la herida cada vez que sea necesario, la periodicidad será establecida de acuerdo a la necesidad de mantener seca la herida operatoria.

12.-Cubra al paciente y déjelo cómodo.

13.-Retire el equipo, y déjelo en el área sucia del carro o llévelo al área sucia de la clínica.

14.-Retírese los guantes y lávese las manos.

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Curación de la herida con drenaje

1.-Explíquele al paciente el procedimiento a realizar, si las condiciones lo permiten.

2.-Reúna el equipo en una bandeja o carro de curación y llévelo a la unidad del paciente.

3.-Identifique al paciente por su nombre o en su ficha clínica.

4.-Lávese las manos.

5.-Retire los apósitos de la herida y alrededor del drenaje, observe la herida y la piel que la circunda.

6.-Lávese nuevamente las manos y póngase guantes de procedimientos y abra el equipo de curación, evitando contaminar el interior, ordene el material que tiene el equipo y vacíe la solución fisiológica.

7.-Pincele con una gasa con solución fisiológica la piel alrededor del sitio de inserción del drenaje.

8.-Empaque una gasa con povidona yodada y pincele la herida y alrededor del drenaje.

9.-Cubra el sitio de inserción del drenaje con una gasa estéril.

10.-Fije con tela adhesiva el apósito y asegure el drenaje a la piel del paciente.

11.- Comprobar permeabilidad del circuito.

12.-Cubra al paciente y déjelo cómodo.

13.-Retire el equipo y déjelo en el área sucia del carro de curaciones.

14.-Retírese los guantes y lávese las manos.

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Farmacología:

AINES: ketoprofeno 100 mg

Metamizol 1 gr

Paracetamol 1 gr

OPIODES: Morfina 20 mg

Fentanilo 50 gama

PCA: Por catéter peridural, con Opioides o aines

Dolor leve : AINES

Dolor moderado: AINES + OPIOIDES

Dolor intenso: OPIOIDES + TECNICAS ESPECIALES PCA

ANTIBIOTICOS: Cefazolina 1gr profiláctica

 DIAPOSITIVA N°19 Complicaciones post operatorias

Técnicas:

• Sangramiento: pacientes con severas adherencias pleurales (múltiples infecciones) son de alto riesgo, un número importante requiere reoperación.

• Complicaciones anastomóticas: lo más frecuente es problemas con la anastomosis bronquial. Si un problema significativo es reconocido en la broncoscopía postoperatoria está indicada la reoperación inmediata. Complicaciones tardías como dehiscencia o estenosis son algo más frecuentes y por lo general se relacionan a isquemia y necrosis por devascularización. La mayoría ocurre en las primeras semanas. Se diagnostican por fibrobroncoscopía. Pueden producir significativa morbilidad (disnea, infecciones recurrentes, caída de la función pulmonar). La estenosis de la arteria pulmonar se puede manifestar como hipertensión pulmonar e hipoxemia. Se puede diagnosticar con ecocardiografía transesofágica, pero el diagnostico definitivo y evaluación de severidad se

obtiene con una angiografía pulmonar.

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es la misma que para problemas arteriales.

Pleurales

• Neumotórax: puede deberse a la falta de expansión completa o a pequeñas lesiones en el parénquima pulmonar. Con mucho menor frecuencia puede producirse por una dehiscencia de la vía aérea. En cualquier caso, la gran mayoría se resuelve con el uso de tubos pleurales. • Derrame: ocurren con cierta frecuencia, especialmente cuando los pulmones son relativamente pequeños para la cavidad pleural, lo que determina le persistencia de una cavidad. También pueden asociarse a infección, donde hay que tratar el problema de origen. • Empiema: es infrecuente. Generalmente se asocia persistencia de una cavidad. Debe asegurarse el completo drenaje. (tubo pleural o cirugía si se requiere.)

• Bacterianas: la neumonía bacteriana es la infección más frecuente en pacientes con cirugía pulmonar. Se debe ser agresivo en tratar de determinar el germen, a la vez que se inicia antibióticos endovenosos. Un desafío especial son los pacientes con fibrosis quística, frecuentemente colonizados con Pseudomonas multiresistentes (vía aérea y cavidades paranasales).

• Micóticas: el más significativo es el Aspergillus. Es tremendamente difícil de erradicar. Si no se trata de aspergillosis invasiva, puede tratarse con fluconazol o derivados. Los casos invasivos requieren uso de Anfotericina B y son altamente fatales.

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El período de recuperación después de una cirugía de pulmón depende de la cantidad extirpada de pulmón y de la salud del paciente. Las personas que no tienen otros problemas en los pulmones generalmente pueden reanudar sus actividades habituales después de que le hayan extirpado un lóbulo o un pulmón completo. Sin embargo, si tienen otras enfermedades como enfisema o bronquitis crónica (frecuentes en los fumadores importantes), su dificultad para respirar puede empeorar.

En estudios funcionales se ha demostrado que después de una lobectomía, la pérdida de capacidad de ejercicio es un 13%, teniendo posibilidad de recuperación posterior, mientras que después de una neumonectomía, la pérdida es de un 28% y carece de capacidad de recuperación

 DIAPOSITIVA N°21 Cuidados al alta:

1. Actividad: Limite la actividad física durante las primeras dos semanas después de la cirugía para que su cuerpo pueda descansar y recuperarse. Pregúntele a su cirujano antes de retomar su nivel de actividad normal.

Tenga presente las siguientes recomendaciones: • No levante objetos pesados

• No conduzca. Limite los viajes largos en automóvil.

• No realice ejercicios agotadores y no suba muchas escaleras. 2. Dieta: Podrá retomar su dieta normal.

3. Higiene: Pregúntele a su cirujano si puede ducharse.

4. Cuidado de la incisión y del vendaje: Mantenga el lugar de la incisión limpio y seco

5. Medicamentos: Debe volver a tomar los medicamentos que tomaba antes de la cirugía, a menos que su médico o médico de atención primaria le haya indicado otra cosa. Tome todos los medicamentos según lo recetado después de la cirugía, que pueden incluir analgésicos y/o antibióticos. Si está tomando medicamentos que lo hagan sentir somnoliento, no conduzca ni use maquinaria pesada.

¿Qué le debo informar a mi médico?

Informe a su cirujano sobre los siguientes problemas: 1. Fiebre

2. Dolor agudo o aumento del dolor.

3. Enrojecimiento, edema o secreción en el lugar de la incisión. Esto podría ser una señal de infección.

4. Sangre u otras secreciones que empapan el vendaje.

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