Leucemiasylinfomas

LEUCEMIAS…

CLASIFICACIÓN

Leucemia

Mieloide

Linfoide

Aguda

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

 Incidencia: 3.6/100.000/año

 Etiología: Hereditaria (>90%), Radiación,

Químicos y Fármacos

 Epidemiología: Hombres y >65

CLASIFICACIÓN LMA: FAB

 M0: Minimamente diferenciada. 2-3%  M1: Mieloblástica sin maduración. 20%  M2: con maduración. 30-40% t(8;21)

 M3: promielocitica aguda. 5-10% t(15;17)  M4: mielomonocitica aguda. 15-20%

 M5: monocitica aguda. 10%  M6: eritroleucemia aguda. 5%  M7: megacariocitica aguda. 1%

CLASIFICACIÓN LMA: WHO

 ANOMALIAS GENETICAS RECURRENTES.  t(8;21)

 inv (16)  t(15;17)

 Anomalías 11q23.

 DISPLASIA MULTILINAJE:  Con o sin AP de MDS o MPD.

 RELACIONADO CON LA TERAPIA:  Agentes alquilantes.

 Inhibidores de topo isomerasa.  NO categorizado:

 Otras entidades definidas en el sistema FAB.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Fatiga (50%)

 Fiebre con/sin infección (10%)  Sangrado (5%)

 Dolor óseo

EXAMEN FÍSICO

 Fiebre

 Esplenohepatomegalia

 Sg. Sangrado

 Hemorragia retinal

HALLAZGOS HEMATOLÓGICOS

 Anemia (Normo/normo) <Reticulocitos

 Leucocitos (15.000) (30%<5000 y 40%>1e5)

 Plaquetas (75%<1e5 y 25%<25000)

TRATAMIENTO DE A LMA

Un bolito de 3L con…

 Darubicina, Dauromobicina y citaracina (primera

línea)

 Suplementos:

 Plaquetas (10 y 20 mil ó si hay hemorragias)  GR (Hb<8)

 NO ATB profilaxis

 Leucoforesis (En estasis)

REMISION COMPLETA

 NEUTROFILOS: > 1000.

 PLAQUETAS: > 100.000.

 BLASTOS: AUSENTES.

 CUERPOS DE AUER: NEGATIVOS.

 MO: CELULARIDAD > 20% - BLASTOS: < 5%.

PRONÓSTICO

 60% - 80% remisión completa.

 40-60% cura con trasplante o quimioterapia. (< 15% si edad > 60

años).

 Malo en:

 > 60años

 Anomalías citogenéticas desfavorables: monosomía o delección del C5 o

C7.

 Transt. Hematico previo: MSD o MPD.  2ª a tto de otra neoplasia

 Leucopenia o leucocitosis (>100.000) acusadas.  Mal estado funcional.

 Bueno en:

 La LMA Promielocitica es el subtipo de mejor Px, ya que responde al

acido trans-retinoico.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

(LMC)

 TRANSTORNO MIELOPROLIFERATIVO CON

EXCESO EN LA PRODUCCION DE CELULAS MIELOIDES QUE PUEDEN DIFERENCIARSE

 Hay presencia del cromosoma de philadelfia 90%:

DATICOS CURIOSOS DE LMC…

 25-60 años; Promedio 50 años.

 15% de las leucemias en adultos.

 Hombre mujer: 2: 1.2

 Afecta a todas las estirpes hematopoyéticas (principalmente

granulocitos)

 Aumenta el riesgo con la radiación; no correlación clara con

drogas citotóxicas.

 Comienzo lento (20% asintomático al hacer dx)

FASES DE LA LMC

 Debut: diagnóstico por aumento de leucos y

biopsia de médula.

 Fase crónica: pocos blastos en médula ósea y en

sangre periférica (<5%). T= meses/años.

 Fase acelerada: disminuyen céls. normales y

blastos aumentados en sangre y médula (5-30%).

 Fase blástica: >30% céls. sangre y médula son

blastos. Pueden aparecer acúmulos (tumores óseos / ganglios). Supervivencia pocos meses.

CUADRO CLÍNICO TRIFÁSICO

 FASE CRONICA: 85% (3-4A) A MENUDO

ASINTOMATICA, FATIGA, PERDIDA DE

PESO, SUDORACION NOCTURNA, PLENITUD ABDOMINAL. (ESPLENOMEGALIA EN EL

50%).

 FASE ACELERADA: LEUCOCITOSIS

REFRACTARIA CON EMPEORAMIENTO DE LOS SINTOMAS: FIEBRE, PERDIDA DE PESO, ESPLENOMEGALIA PROGRESIVA, DOLOR

CUADRO CLÍNICO TRIFÁSICO

 FASE BLASTICA: LEUCEMIA AGUDA.

 SINTOMAS CONSTITUCIONALES SEVEROS.  INFECCION.

EVALUACION DIAGNOSTICA

 LEUCOCITOSIS: (>100.000): desviación a la izquierda con presencia de todos los estadios de maduración; anemia;

trombocitopenia; basofilia; <5% blastos (fase crónica).

MEDULA OSEA:

Hipercelular, aumento de la relacion mieloide/eritroide, <

5% blastos (fase crónica).

Fase acelerada: leucocitosis refractaria a la terapia,

progresiva mielofibrosis de MO.

Fase blástica: leucemia aguda con > 20-30% de blastos en

LABORATORIO



Diagnostico:



Ausencia de fosfatasa alcalina

en granulocitos



Cromosoma Filadelfia

EVOLUCION.



Progresión lenta: 3 años



Fase acelerada : anemia +

trombocitopenia crecientes + basofilia

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

 LMC ATIPICA: Cr Filadelfia NEGATIVO:  5% con características clínicas LMC.

 Ausencia de Bcr-Abl

 Pobre respuesta a la terapia.  Disminución de la sobrevida.

 Probablemente una entidad distinta relacionada

LMC: TRATAMIENTO

 TRASPLANTE.

 IMATINIB MESILATO.

 INTERFERONES.

 QUIMIOTERAPIA.

 TRASPLANTE AUTOLOGO.

LMC: TRATAMIENTO

 TRANSPLANTE ALLOGENICO DE CELULAS

MADRE: Es la única terapia curativa, ofrecida a todos los pacientes aptos que disponga de

donante disponible.

 IMATINIB: un inhibidor de la Bcr-Abl tirosina

cinasa; terapia de primera línea con una tasa de respuesta completa citogenética 68%.

 HIDROXIUREA – LEUCOFORESIS:

PRONOSTICO.

 Promedio de sobrevida: 4 – 6 años.

 Promedio de 1 año en la fase acelerada.  Promedio de meses en la fase blástica.

 Sobrevida 5/años: 60-80% con allo HSCT en fase

crónica.

 Factores de pobre pronóstico: edad, trombocitosis,

NEOPLASIAS MALIGNAS DE

CELULAS LINFOIDES



Las neoplasias malignas de las

células linfoides se podrían

manifestar como leucemias,

LLA: EPIDEMIOLOGÍA

 Predomina en niños elevado nivel socioeconómico, y

ancianos, sindrome de Down y expuestos a radiación.

 LLA: De etiología desconocida, aunque su incidencia se

relaciona con exposición a agentes ambientales de

LLA: DIAGNÓSTICO

 Caracteriscas para excluir linaje mieloide y subclasificar LLA

 Morfología: no gránulos.

 Citoquímica: (+) deoxinucleotidil transferasa terminal (tdt)

 Inmunofenotipo: basado en marcadores de maduración de cells T o

B.

 Citogenética: t(9;22) (Fila) en 25% adultos LL

LMA: CLASIFICACIÓN FAB



L1: neoplasias malignas de

blastos uniformemente pequeños



L2: neoplasias linfoides de

células de tamaño variable



L3: neoplasias linfoides de

células homogéneas de

LLA: TIPOS

Variedad

Inmunitari

CASO

S %

Varied

ad

FAB

WHO/

REAL

Alteraciones Citogenéticas

Pre-B

75

L1, L2 Precursor Cell

B

LLA/LINFOMA

t(9;22),

t(4;11), t(1;9)

De

células T

20

L1, L2 Precursor Cell

T

LLA/LINFOMA

14q11 o

7q34

De

celulas B

5

L3

BURKITT

t(8;14),

LLA: TRATAMIENTO

 QUIMIOTERAPIA DE INDUCCION: Ciclofosfamida,

daunorubicina, vincristine, prednisona (CHOP).

+

 PROFILAXIS SNC: Metotrexate intratecal, irradiación

cráneo, metotrexate sistemico.

 TERAPIA DE REMISION: Quimioterapia de

consolidación / intensificación seguido por quimioterapia de altas dosis o allo a auto HSCT.

 TERAPIAS EMERGENTE: Imatinib LLA Fila (+) -

LLA: PRONÓSTICO.

 REMISION COMPLETA: > 90% EN NIÑOS; 60-80% EN

ADULTOS.

 PREDICTORES DE BUEN PRONOSTICO:

ADOLESCENCIA, BLANCOS < 30000,

INMUNOFENOTIPO DE CELULAS T, AUSENCIA DE CROMOSOMA Fila o t(4;11), OBTENER REMISON

COMPLETA TEMPRANA.

 FACTORES DE BUEN PRONOSTICO: CURACION:

50-70%.

 FACTORES DE POBRE PRONOSTICO: CURACION:

LEUCEMIA LINFOCITICA

CRONICA (LLC)



Acumulación monoclonal maligna

de linfocitos b maduro

inmunológicamente incompetentes.



La LLC y el linfoma linfocitico de

células pequeñas son la misma

LLC: EPIDEMIOLOGIA



PROM 7.300 CASOS NUEVOS/AÑO.



MEDIA DE EDAD A LOS 65 AÑOS.



LEUCEMIA MAS COMUN EN ADULTOS;

RARA EN NIÑOS.



AUMENTA INCIDENCIA EN PARIENTES DE

PRIMER GRADO.



NO ASOCIACION CON

RADIACION-QUIMICOS-DROGAS.

LLC: MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SINTOMAS: A menudo asintomático, e identificada cuando

el CH, revela linfocitosis.

10 – 20% se presenta con fatiga, malestar, sudoración

nocturna, pérdida de peso, (síntomas B linfoma).

SIGNOS: Linfadenopatía (80%) hepatoesplenomegalia

(50%).

Anemia hemolítica autoinmune, PTI.

Hipogammaglobulinemia + neutropenia: aumenta

susceptibilidad a infecciones.

Falla de médula ósea.

Gamapatía monoclonal en el 5%.

Transformación agresiva; 5% SINDROME DE RITCHER’S,

LLC: DIAGNÓSTICO

 Linfocitosis: > 5000/ul.

 Células de apariencia madura.

 MO: normo o hipercelular, infiltrado con linfocitos de

células B pequeño. (>30%).

 NODULOS LINFATICOS: Infiltrado linfocitico.  CITOMETRIA DE FLUJO:

 Niveles extremadamente disminuidos de Ig de superficie

(sIg);

LLC: CLASIFICACIÓN RAI

Estadio 0: Linfocitosis

Estadio I: Linfocitosis y adenomegalia

Estadio II: Linfocitosis, esplenomegalia y/o hepatomegalia

Estadio III: Linfocitosis y hemoglobina menor de 11 g/dl (NO AIHA)   

Estadio A

: cifra de hemoglobina mayor de 10

g/dl, de plaquetas mayor de 100.000 x 109/L y

con menos de 3 áreas afectadas.

Estadio B:

cifra de hemoglobina mayor de 10

g/dl, de plaquetas mayor de 100.000 x 109/L y

con más de 3 áreas afectadas.

Estadio C:

cifra de hemoglobina menor de 10 g/dl

y de plaquetas menor de 100.000 x 109/L .

Se consideran áreas: zonas ganglionares, bazo

e hígado

LLC: PRONÓSTICO

 SOBREVIDA:

 ESTADIO 0: (A) : > 10 años.  ESTADIO I – II: (B) :7 años.

LLC: TRATAMIENTO

 TRATAMIENTO ES PALIATIVO:

ENFERMEDAD EN ESTADIO TEMPRANO PUEDE SER SEGUIDA SIN TRATAMIENTO ESPECIFICO.

 INDICACION PARA TRATAMIENTO:

 RAI E: III/IV – BINET C: SINTOMAS

RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD, AIHA O PTI REFRACTARIA A ESTEROIDES,

LLC: TRATAMIENTO



INICIAL: EQUIVALENTE EN

MONOTERAPIA.



FLUDARABINE: Altas dosis.



CLORAMBUCIL: Mejor tolerado.



RITUXIMAB: Anticuerpo monoclonal

contra CD20.

LLC: TRATAMIENTO

 RADIACION PARA COMPRESION

SINTOMATICA DE MASAS LINFOIDES.

 ESPLENECTOMIA PARA MARCADA

ESPLENOMEGALIA Y CITOPENIAS REFRACTARIAS.

 PAPEL HSCT AUTOLOGO Y ALLOGENICO EN

ESTUDIO.

 CUIDADO DE SOPORTE:

- ESTEROIDES PARA AIHA O PTI.

LINFOMAS.



Transtorno maligno de celulas linfoides

que reside predominantemente en tejido

linfatico.



Enfermedad de hodgkin (eh) es

MANIFESTACIONES CLINICAS



HD: linfadenopatia superficial no dolorosa

(cervical/supraclavicular) – mediastinal,

enfermedad nodal principalmente,

diseminacion anatomica a nodulos adyacentes.



LNH: linfadenopatia difusa no dolorosa,

enfermedad nodal y extranodal con

ALTERACIONES GENETICAS

 Translocaciones

 Aumentos o perdidas de material genetico

 Reordenamiento, sobreexpresiones,

LINFOMAS: MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

 CONSTITUCIONAL: (B):

 FIEBRE > 38°.  SUDORACION.

 PERDIDA DE PESO: > 10%/6 MESES.

 HD: FIEBRE RECURRENTE PERIODICA:

“PEL-EBSTEIN”; 10 – 15% PRURITO.

Categoria A:

sin sintomas

Categoria B:

Síntomas B

: Son síntomas generales

consistentes en

•

_{Fiebre inexplicable de más de 3 días,}

•

_{Pérdida de peso del más del 10% del peso corporal en los}

últimos 6 meses

•

_{Sudoración profusa de predominio nocturno de nueva}

aparición.

•La fiebre de Pel-Ebstein es un tipo poco frecuente de aumento de temperatura durante varios días, que desaparece durante otros varios días o semanas para volver de nuevo a reaparecer.

•

_{Adenopatía dolorosa: Aunque los ganglios afectados}

por enfermedad de Hodgkin no son dolorosos

habitualmente, es característico el dolor en el ganglio

agrandado a las horas de la ingestión de alcohol.

•

_{Tos, dolor torácico, disnea en los casos de afectación}

mediastínica, pulmonar, pleural o pericárdica.

•

_{Astenia, debilidad en los casos de anemia por afectación}

de la médula ósea.

Categoria E

: afectacion unica, localizada en tejidos

extralinfaticos, salvo el higado y la medula osea.

LINFOMAS: DIAGNÓSTICO

HISTORIA: Síntomas “B” documentados.

EXAMEN: Nódulos linfoides, hepatoesplenomegalia, anillo de

Waldeyer’s, testículos (1% de LNH), piel.

PATOLOGIA: Bx de nódulo linfático excisional con

inmunofenotipificación y citogenética.

BX MO: No HD estado clínico IA/IIA, con características

favorables, PL sospecha compromiso SNC.

ESTUDIOS DE LABARATORIO: CH – BUN – CR – PFH –

ESP – DHL – AU – CA – ALBUMINA – B2

MICROGLOBULINA Y ELECTROFORESIS DE PROTEINAS (LNH).

 IMÁGENES: TC tórax, abdomen, pelvis. (no

confiable para detectar compromiso hepato esplénico.

 TC de cabeza – hueso: sospecha clínica.

 SCANS PET – GALLIUM abdomen.

 NO ESTADIFICACION POR LAPAROTOMIA

 Clasificacion de ann arbor desarrollada para eh,

puede ser aplicada a lnh, sin embargo el grado es mas importante para lnh debido a que el 90% se presenta en estados avanzados.

 Estadio I: una sola región de ganglios linfáticos (estadio I), o afecta a un

solo órgano extralinfático (IE).

 Estadio II: dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma

o un solo órgano extralinfático y sus ganglios regionales. El número de regiones ganglionares afectadas se puede indicar con un subíndice.

 Estadio III: regiones ganglionares a ambos lados del diafragma, con o sin

afectación de un órgano extralinfático. El estadio III puede subdividirse

según la distribución anatómica de la afectación abdominal o según el grado de afectación esplénica:

 Estadio III(1): afectación del abdomen superior por encima de la vena renal.  Estadio III(2): afectación de ganglios pélvicos o paraaórticos.

 5 o + ganglios esplénicos visibles _ afectación esplénica extensa.  <4 ganglios afectados _ enfermedad esplénica mínima.

 Estadio IV: afectación diseminada en uno o más órganos extralinfáticos de

forma difusa (no focal) como el hígado, el pulmón y la médula ósea y de una forma distante a la afectación ganglionar o sin ella.

EH: EPIDEMIOLOGÍA



Mas frecuente varones, raza blanca,

distribución bimodal entre los 15-35a y >

50 años.



Jóvenes: predomina la variedad esclerosis

nodular.



Ancianos, VIH+ y pacientes del tercer

mundo: mas frecuente la forma celularidad

mixta o disminución linfocitaria.



Asociado a la infección del virus VEB

EH: PATOLOGÍA

 NODULOS QUE MUESTRAN UNA PEQUEÑA

MINORIA (<1%) DE CELULAS DE RS EN UN FONDO DE CELULAS NO NEOPLASICAS.

 CELL REED STERNBERG: TIENEN UN

NUCLEO BILOBULADO Y PROMIENTENTES NUCLEOLOS CON ESPACIO CLARO

EH: CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

DE RYE

5 LINFOCITOS DE APARCIENCIA NORMAL, NODULOS MEDIASTINALES POCO

COMUNES, > HOMBRES; BUEN PX.

ESCLEROSIS

NODULAR. 60-80

BANDAS DE COLAGENO, FRECUENTE

MEDIASTINO, MUJERES JOVENES, DX E:I/II.

CELULARIDAD MIXTA.

15-30 PLEOMORFICO, ANCIANOS, HOMBRES, >50% E:III/VI. PX: ½.

DEPLECION LINFOCITICA.

< 1. FIBROSIS DIFUSA, GRAN N° CELL RS,

TRATAMIENTO

ESTADIO I - II:

 4-6 CICLOS DE ABVD (DOXORUBICINA,

ADRIAMICINA, BLEOMICINA, VINBLASTINE, DACARBAZINE) SEGUIDO POR RADIACION.



ESTADIO III – IV:

 ABVD 2 CICLOS MAS DE MEJOR RESPUESTA

(MIN 6), CON RADIACION.



RECAIDA: QUIMIOTERAPIA O ALTAS

PRONOSTICO

 SOBREVIDA:

 ENFERMEDAD LIMITADA: > 80%.  ENFERMEDAD AVANZADA:

 50-70% (CON SINTOMAS B).  > 75% (SIN SINTOMAS B)

 CANCER SECUNDARIOS:

 LEUCEMIA AGUDA  LNH

 CANCER DE PULMON (RELACIONADO A

QUIMIOTERAPIA Y RADIACION)

EPIDEMIOLOGIA

 53000 CASOS NUEVOS/AÑO.  MEDIA EDAD AL DX: 65 AÑOS.  PREDOMINIO EN HOMBRES.

 AUMENTO INCIDENCIA DESDE 1950 PARCIALMENTE ATRIBUIDO

A EPIDEMIA HIV.

 CONDICIONES ASOCIADAS:

 INMUNODEFICIENCIA: (HIV – POST-TRANSPLANTE).

 ENFERMEDADES AUTOINMUNES: (SJOGREN’S, AR, LES);  INFECCION: (VEB, HTLV-I, H. PYLORI).

 BURKITT’S:

1. ENDEMICO (AFRICANO): MASAS MANDIBULA, 80-90% ASOC

VEB.

CLASIFICACION WHO/REAL

AGRESIVIDAD LNH

LINFOMAS (90% CELL B – 10% CELULAS T O CELL NK). INDOLENTE:

35-40%

LINFOMA FOLICULAR, LINFOMA LINFOCITICO DE CELL PEQUEÑAS (SLL)/ CLL CELL-B.

-MIELOMA DE CELULAS PLASMATICAS – LINFOMA DE ZONA MARGINAL (MALT).

-LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO – LINFOMA LINFOPLASMOCITICO (=WALDENSTROM’S).

-LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS – TUMORES DE CELL T/NK

(MYCOSIS FUNGOIDES, LEUCEMIA LINFOCITICA GRANDE DE CELL T GRANULARES, LEUCEMIA PROMIELOCITICA DE CELL T, LEUCEMIA LINFOCITICA DE CELL GRANDES NK GRANULAR.

AGRESIVO: 50%

LINFOMA DIFUSO DE CELL GRANDES B. (DLBCL) LINFOMA FOLICULAR (GRADO III).

LINFOMA DE CELL T PERIFERICO.

LINFOMA DE CELLS GRANDES ANAPLASICO. ALTA

AGRESIVIDAD 5%

LINFOMA DE BURKITT

TRATAMIENTO

 TRATAMIENTO Y PRONOSTICO

DETERMINADO POR CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA MAS ESTADIO.

 INDOLENTE: META TRATAMIENTO

SINTOMATICO (MASAS, CITOPENIAS, SX “B”); OPCIONES INCLUYEN RADIACION PARA ENFERMEDAD LOCALIZADA,

MONOQUIMIOTERAPIA (CLORAMBUCIL, CICLOFOSFAMIDA, FLUDARABINE),

TRATAMIENTO

 AGRESIVO:

 META TRATAMIENTO ES LA

CURA- COMBINACION DE QUIMIOTERAPIA CON

RADIACION PARA ENFERMEDAD LOCALIZADAD O MASAS.

 CHOP (CICLOFOSFAMIDA,

TRATAMIENTO



PROFILAXIS DEL SNC:



METOTREXATE INTRATECAL SI

CELL GRANDES ENCONTRADAS

EN MO.



RECAIDA:



ALTAS DOSIS DE

PRONOSTICO



INDOLENTE: Baja respuesta a

quimioterapia, pero media de sobrevida

larga.



AGRESIVA: Alto porcentaje de cura, pero

INDICE DE PRONOSTICO INTERNACIONAL.

FACTORES: EDAD> 60 – ESTADIO III/IV - > 2 SITIOS EXTRANODALES. LDH > 250 – ESTADO FUNCIONAL.

#

FACTORES

_COMPLETA

REMISION

SOBREVIDA LIBRE DE

ENFERMEDAD A LOS 5 AÑOS.

0 – 1

87%

70%

2

67%

50%

3

55%

43%

ESTUDIO DEL PACIENTE

 Historia clínica detallada y exploración física

minuciosa.

 Pacientes con LLA:

 Recuentos sanguíneos

 pruebas bioquímicas relacionadas con la funcion de los

principales org.

 Estudios geneticos e inmunitarios

ESTUDIO DEL PACIENTE

 Paciente con LLC:

 Recuentos sanguíneos  pruebas bioquímicas

 electroforesis de proteínas plasmáticas  Biopsia medular.

 Paciente con enf. De Hodgkin y No hodgkin :

 Recuentos sanguíneos, pruebas bioquímicas, TAC de

NEOPLASIAS DE PRECURSORES

DE CELULAS B

 Leucemia/linfoblástico de células T:

MC: palidez, cansancio, fiebre, hemorragias, infecciones.

Recuentos sanguineos: anemia, trombocitopenia. Puede haber leucopenia, cifras normales de

linfocitos o leucocitosis.

NEOPLASIAS DE CEL. B

MADURAS

 Linfoma Linfocitito de células pequeñas/ LLC de

células B:

MC: Adenopatia unica inicial, esplenomegalia, cansancio, infecciones, frecuentes, adenopatias multiples. Anemia hemolitica, trombocitopenia autoinmunitaria, alteraciones inmunitarias.

Dx: linfocitosis >4x109/L, son celulas B