Ecosonografía y embarazo ectópico

75 

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Texto completo

(1)

Acosta Machado Adriana Ecosonografía y embarazo ectópico

Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Radiología y Diagnóstico por Imágenes. 1984. p. 74

Venezuela

Disponible en:

http://aq-bie20.serbi.ula.ve/RediCiencia/busquedas/DocumentoRedi.jsp?file=39315&type=ArchivoDocumento&v iew=pdf&docu=31965&col=5

(2)

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES DEPARTAMENTO DE RADIODIAGNOSTICO

Ecosonografía

y

Embarazo Ectópico

Adriana Acosta Machado Asesores: Dr. Amado Méndez

Dra. Rosa de Bishop Dr. Walter Bishop

SERBIULA • TULlO FEBRES CORDERO

l\ 11\1

lllll\1\ll\l\

11

RG586N.6

MERIDA - VENEZUELA

(3)

Universidad de Los Andes

Facultad de Medicina

Hospital Universitario de Los Andes

Departamento de Radiodiagnóstico

EcosoNOGRAFIA

v

eMBARAZO

EcTOPico

Trabajo de acreditación oresen

tado por la Médico-Cirujano

ADRI ANA ACOST A

r~ACH A

DO

na ra

OD

tar al titulo de

ESP~CIALI~~~

EN RADIODIAGNOSTICO.

u ' . d V

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enezuela

1 9 8 4

(4)

H O S P I T A L U N I V E R S I T A R I O D E LOS A N D E S - H E R I D A - V E N E Z U E L A APABTADO DK COBB.BOih 75

2

-Firmamos en Mérida, a los veinte días del mes de No

viernbre de mil novecientos ochenta y cuatro.

Dr.

Dr.

Coordinador

(5)

JHRU/omm.-LISTA DE TABLAS y FIGURAS:

pág

Tabla I-A 13

Tabla I-B 14

Tabla II 17

Tabla III 18

Tabla IV 19

Tabla V 20

Tabla VI-A 22

Tabla VI-B 23

Tabla VI-C 24

Tabla VI-D 25

Tabla VII 29

Tabla VIII 30

Tabla IX 36

Tabla X 37

Tabla XI 45

Tabla XII 49

Figura 1 26

Figura 2 32

Figura 3 38

Figura 4 39

Figura 5 40

Figura 6 41

Figura 7 42

Figura 8 43

Figura 9 44

Figura 10 46

Figura 11 47

(6)

El término embarazo ectópico (EE) se refiere a

la implantación del blastocito fuera de la

rina. La implantación ocurre en el 95 % de

cavidad ute

los casos

en la trompa, más a menudo en la porción ampular o en

la porción ístmica y menos frecuentemente en la por

ción intersticial o en la porción fimbrial del oviduc

to; el 5 % restante puede producirse en el ovario (Gri

mes y col., 1983), en elabdomen (Graham y col., 1982),

en la porción cervical del útero (que aunque es muy r~

ro, el diagnóstico ha sido hecho por Ultrasonido) (Wi

lliam y Horger, 1982; Copas y col., 1983), en la cor

nual del útero o incluso implantarse en una zona extra

peritoneal.

En el embarazo tubárico el óvulo fertilizado se

coloca debajo del epitelio del oviducto y forma un saco

gestacional lleno de líquido con tejido trofoblástico

en la pared del tubo (Roberts, 1982). El saco gestacio

nal dentro de la trompa está usualmente rodeado de san

gre, debido a la erosión de vasos adyacentes. Un abar

to tubal completo o parcial puede ocurrir entre la 6a y

12a semana; el contenido del saco puede ser expulsado

a través de la fimbria pasando del tubo a la cavidad pe

ritoneal; si la fimbria del oviducto P.stá ocluída, pue

de producirse hematosalpinx (Fleischer y col., 1980).

(7)

2

mente distiende el tubo excéntricamente y ocasiona rue

tura del enbarazo en época teMprana.

El EE de la porción intersticial del oviducto es

poco común (Auslander y col., 1980) pero presenta se

rías complicaciones ya que por estar ubicado en la por

ción muscular intrauterina del tubo la ruptura puede ~

currir a los 3 ó 4 meses y ocasionar sangramiento mas~

vo por erosión de las arterias adyacentes. Un embarazo

abdominal puede resultar de la implantación en la cavi

dad peritoneal de un feto abortado después de la ruptu

ra de un EE tubárico (Allibone y col., 1981). En estos

casos la reimplantación ocurre en el mesenterio o en el

epiplón; Este embarazo puede evolucionar a término ra

ramente (Blackwelder y col., 1981) y está asociado con

alta morbilidad y mortalidad materna y perinatal (Hertz

y col., 1977).

La incidencia del EE ha aumentado gradualmente

debido, en parte, a las salpingitis curadas parcialmen

te con el uso de la moderna antibióticoterapia, la cual

restablece la permeabilidad, pero no el normal funciona

miento de las trompas (Laing y Jeffrey, 1982). El ma

yor uso de dispositivos intrauterinos(DIU) es otro fac

tor relacionado con el aumento de la incidencia del EE.

El DIU, aunque aparentemente no causa un EE, puede con

tribuír a la aparición de salpingitis o puede elevar

el riesgo de EE en pacientes con salpingitis previa a

su inserción (Azócar, 1978). La enfermedad

inflamato-ria pélvica crónica, puede producir obstrucción de las

(8)

El diagnóstico de EE constituye un problema para el ob~

tetra, ya que los síntomas clásicos de dolor, amenorrea

y sangramiento genital, no siempre están presentes y el

cuadro clínico a menudo es confuso. Los procedimientos

diagnósticos disponibles, tales como pruebas biológicas,

inmunológicas o de radioinmunoensayo para determinación

de gonadotrofinas coriónicas humanas (hCG),

determina-ciones seriadas de hematócrito, culdocentesis, lanaros

copia, dilatación y curetaje para examen microscopico

del endometrio,producen diagnósticos positivos

(PF) y negativos falsos (NF) en una situación

falsos

clínica

donde la falla en nacer el diagnóstico correcto aumenta

el riesgo de la paciente.

El Ultrasonido (US) permite visualizar las

es-tructuras pélvicas y es un método no invasivo que puede

ayudar a establecer o excluír el diagnóstico de EE. Los

criterios para el diagnóstico ultrasonográfico de EE

fueron descritos por Kobayashi y col. (1969) utilizando

un equipo de US sector biestable B-Scan. Este investí

gador destacó las siguientes características:

l. Hallazgos uterinos:

---a. Ecos uterinos difusos amorfos

b. Agrandamiento uterino

c. Ausencia de embarazo uterino.

2. Hallazgos extrauterinos:

---a. Masa anexial irregular y pobremente definida,con

teniendo algunos ecos.

(9)

4

En una mujer en etapa reproductiva con amenorrea

reciente la combinación de útero aumentado de tamaño

conteniendo ecos difusos sin ninguna característica de

embarazo intrauterino, es signo probable de EE.

Con estos criterios Kobayashi y col. (1969) obtu

vieron 23,8

%

de NF y 27,7

%

de PF.

Posteriormente, con el mejoramiento de la técni

ca en los equipos de US (ya que los primeros aparatos

sólo hacían diferenciación de tonos en escala de blanco

y negro), Makland y Wright (1978), utilizando un equi

po ultrasonográfico B mode gray-scale (el cual hace d~

gradación de tonos de escala de grises),dividieron los

signos ultrasonográficos para el diagnóstico de EE en

dos grupos:

a. Demostración de saco gestacional o feto en locali

zación extrauterina.

b. Masa anexial elongada u oval llena de líquido con

teniendo un anillo ecodenso que representa el sa

co gestacional.

c. Utero moderadamente agrandado, sin gestación

in-trauterina, pero con patrón de ecos anormales dan

do al útero una apariencia moteada.

d. Detección de latido cardíaco dentro de la masa ex

(10)

a. Saco gestacional extrauterino en asociación con

masa compleja presentando hematoma.

b. Desplazamiento o desviación del útero por una ma

sa oval compleja; o líquido libre en fondo de sa

co.

c. Utero moderadamente agrandado sin gestación intr~

uterina, con o sin patrón de ecos anormales.

La apariencia típica de EE incluye: útero normal

o aumentado de tamaño sin saco gestacional, una masa a

nexial compleja o sólida y líquido en el fondo de saco.

Con estos signos y con el mencionado equipo, Makland

y Wright (1978) demostraron una precisión en la

ción del EE de 92,3

%.

evalua

Sin embargo, otros trabajos como los de Schoenbaum

y col. ( 1978), Lawson ( 1978), Brown y col. ( 1978) han de

mostrado que los clásicos signos ultrasonográficos de

EE producen NF y PF ya que otras condiciones patológi

cas, tales como enfermedad inflamatoria pélvica,quiste

dermoide, leiomioma uterino, endometriosis, quiste de o

vario, tienen apariencia ultrasonográfica similares a

aquellas vistas en EE.

Una opinión generalizada es que la visualización

de un saco gestacional extrauterino no es usual, y la

(11)

6

La demostración de un saco gestacional intrauterino por

US excluye la presencia de un EE debido a que es extre

madamente ra~a la presencia simultánea de un embarazo

intrauterino y ectópico (1/30.000) (Recie y col.,l983, citado por Novak, 1926; Yagel y col., l983,citado por Sevallos,l980). Marks y col. (1979) señalaron la aparien

cia de un canal uterino central y endometrio circundan

te simulando un saco gestacional intrauterino temprano,

denominado pseudosaco gestacional, en pacientes con EE.

Brown y e o l. ( 1978) hi e i e ron una correlación en tre los hallazgos ultrasonográficos de EE y los resul-tados de pruebas de embarazo. Con una prueba de embara

zo positiva, todos los criterios usados (líquido en fon

do de saco, masa anexial, anillo anexial o ausencia de

saco gestacional intrauterino) tenían valor como indica

dor de EE. Recordando que la presencia de un saco ges

tacional intrauterino excluye el diagnóstico de EE.

Kadar y col. ( 1980; 1981) realizaron estudios

comparativos entre la concentración sérica de hCG (prue

ba que identifica más tempranamente el embarazo que el

US), en pacientes con embarazo intrauterino en quienes

se visualizó por US el saco gestacional y aquellas en quienes no se visualizó, indicando que:

a. Un "saco intrauterino" asociado con nivel de hCG por

encima de la zona discriminatoria (6.500 mUI/ml) in

dica embarazo intrauterino

b. La "ausencia de saco intrauterino" con un valor de

(12)

tiva indica EE.

c. Un nivel de hCG debajo de la zona (< 6.000 mUI/ml)

es sugestivo de embarazo anormal, amenaza de aborto

o EE.

d. La ausencia de saco intrauterino no es de valor diag

nóstico significante cuando está asociado con nivel

de hCG debajo de la zona.

Subramanyan y col. (1983) hacen resaltar la apa

riencia sonográfica de un hematosalpinx conteniendo coá

gulas sanguíneos con un embarazo tubario.

Otros investigadores han realizado estudios ana

lizando el valor de los criterios diagnósticos ultraso

nográficos en la sospecha de EE (Cadkin y Sabbagha,l977;

Kelly y col., 1979; FLischer, 1980).

Los objetivos de este trabajo son los siguientes:

l. Determinar la sensibilidad y la especificidad del US

para diagnosticar EE.

2. Estudiar la frecuencia relativa de los signos ultra

sonográficos de EE.

3. Discutir los casos PF y los NF diagnosticados por

(13)

8

4. Comparar hallazgos ultrasonográficos de EE con las

pruebas de embarazo.

5. Determinar la edad prevalente de esta entidad noso

lógica en nuestra muestra.

6. Señalar los antecedentes obstétricos más

observados en estas pacientes.

frecuentes

7. Discutir los hallazgos quirúrgicos.

La hipótesis es que el "ultrasonido", que permi

te la visualización del saco gestacional y el embrión

a partir de las 4 a 6 semanas de embarazo, es un método

paraclínico con buena sensibilidad para hacer el

nóstico de EE.

(14)

MATERIAL Y METODOS

En este trabajo se incluyen todas las pacientes

con diagnóstico (Dx) postoperatorio de EE, intervenidas

desde enero de 1980 a julio de 1984 en el Servicio de

Cirugía Ginecológica del Hospital Universitario de Los

Andes (HULA),en quienes se realizó previamente US. A es

te grupo se sumaron todas aquellas pacientes estudiadas

y registradas en el Laboratorio de US por sospecha de

EE, dur~nte el mismo período de tiempo. Se incluyeron

aquellos casos donde el US planteó la posibilidad diag

nóstica de EE en 1º, ó lugar.

Los criterios ecosonográficos para hacer el Dx

de EE en cada caso se registraron utilizando los datos

disponibles en el informe ultrasonográfico y los obteni

dos después de revisar las fotografías anexas al mismo.

Para realizar el estudio ultrasonográfico se ut~

lizó un equipo Rhonar sono diagnostic B, de Phillips.

Las pacientes fueron estudiadas con tiempo real y está

tico, con transductor para el estudio estático de 2,5 y

3,5 MHz. Utilizando la vejiga urinaria llena se reali

zaron cortes transversales, longitudinales y oblicuos,

cm a cm por encima del pubis (Sample, 1980). Las imáge

nes fueron registradas con cámara multiformato en

pelí-cula de Rayos X 8 x 10 ó en cámara fotográfica Polaroid

(15)

10

Las variables analizadas en cada paciente fueron

las siguientes:

1. Criterios ecosonográficos para el Dx de EE (Anexo 1:

Hoja de protocolo, parte B).

2. Edad.

3. Antecedentes obstétricos.

4. Prueba de embarazo.

5. Hallazgos quirúrgicos.

6. Estudio histopatológico post-quirúrgico.

Para determinar la sensibilidad y especificidad

del método y el porcentaje de PF y NF se utilizaron las

siguientes fórmulas (Mausmer y Bohn, 1977).

p V

1. Porcentaje de sensibilidad

=-pv_+_ÑF-

x lOO

PV Positivos verdaderos.

Indica el porcentaje de personas con la

enferme-dad que son descubiertas con la prueba.

2. Porcentaje de especificidad

=-pv_+_PF-

N V

(16)

Indica el porcentaje de personas sin la enferme

dad que fueron correctamente calificadas por la prueba

como no enfermas.

N F 3. Porcentaje de Negativos Falsos =

PV + NF X lOO

Porcentaje de personas con la enfermedad que no

fueron descuhiertas con la prueba.

N F 4. Porcentaje de Positivos Falsos

NV + PF X 100

Porcentaje de personas sin la enfermedad que fue

ron incorrectamente calificadas por la prueba como en

(17)

12

R

E S U L T A D O S

La tabla IA (pig. 13) muestra el diagn6stico(Dx)f~ nal en las 56 pacientes estudiadas con Dx inicial· clín~ co,

us

0 quirúrgico de EE. Del total de 56 pacientes e~ tudiadas en esta muestra fueron intervenidas 48;de éstas

resultaron 36 con EE, en 33 de las cuales se obtuvo

histopatol6gico (HP) concluyente. De las 3 sin Dx

Dx

HP,

en un caso se visualiz6 por celioscopia EE ahdo~inal el

cual se dej6 evolucionar, pero se desconoce su destino

final; en otro caso se hizo el Dx quirúrgico de EE ovi

rico y no se obtuvo el Dx HP; y en el caso restante se

hizo el Dx quirúrgico de EE y el Dx HP fue de hematosal

pinx. La ubicaci6n de los EE fue de 21 en la porci6n

ítsmica de la trompa, 7 en la porci6n ampular; 2 abdomi

nales; 2 oviricos; 2 tubo-oviricos y 2 intersticiales.

El Dx final de los otros 12 casos intervenidos

se muestra en la tabla IA, al igual que el de las pa

cientes con Dx clínico y US de EE que no fueron interve

nidas, una de las cuales result6 ser un embarazo intrau

terino temprano que no fue detectado por el US.

Del total de las 56 pacientes estudiadas se ob-tienen los siguientes resultados al realizar la correla

ci6n entre Dx US y Dx final (tabla IB~ pig. 14).

(18)

T A 11 L A ·z-A

DIAGNOSTICO (Dx) FINAL EH 56 PACIENT~S CON Dx. INICIAL DE EMBARAZO ECTOPICO (EE).

Dx f 1 n o 1

A. ~!_!~ect6p1co:

Embarazo ect6pico confirmado

por histopato1ogía (HP).

Dx. quirúr~ico (Dx Q) de EE sin HP.

Dx. HP de hematosalpinx

con Dx. Q de EE

S u b t o t a 1

B. Otros dia~n6sticos con H P: Cuerpo amarillo hemorrágico

Salpingitis aguda f1egmonosa

empre~atóBa-hemorrágica

Teratoma qu!stico benigno

Quistes serosos ováricos

Folículos quísticos

Abortos

Dx Q de folículo qu!stico

hernorrágico sin H P.

S u b t o t a 1

c. Pacientes con Dx clínico sin Dx H P:

---NI p

33 2 1 36 2 1 1 2 2 3 1 12

Proceso anexial inflamatorio 3

Síndrome inflamatorio

edherencial

Embarazo intrauterino

Sospecha de quiste ovárico 1

1

1

Dolor pelviano inespecífico 2

8

Frecuencia en "

59,0 "

3,57 "

3,57 ,;

1,78 "

1,78"

3,57 "

2,57 %

5,0 "

_hZ!!_

21.42"

3,57 "

1,78"

1,78"

1,7&. "

14,28 "

=

T

o

T-;a;-¡:;-=-~-==--====56==--==I2ª=:r;=--==-p - Pacientes

Fuent~: Archivo de Historias "fdices II.U.L.A.

(19)

14

T A B L A I-B

RELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO (US)

DE ENBARAZO ECTOPICO (EE) Y Dx FINAL.

---Dx U S de E E

---

D x f i n a 1 d e E E

+

-

---+ 43 P V 27 P F 16

- 13 H F 9 N V 4

(20)

La tabla II (pág. 17) muestra la correlación en

tre Dx US, Dx Q y Dx HP en 36 pacientes intervenidas con Dx final de EE. La tabla III (pág. 18) muestra la

misma relación en las pacientes intervenidas con sospe

cha de EE y con otro Dx final.

De las 48 pacientes intervenidas con Dx US de EE

resultaron:

PV 27 PF 10 NF 9 NV 2

En los casos intervenidos que resultaron NV el

US hizo el Dx acertado de masa ovárica quística en 1

caso donde la HP informó cuerpo amarillo quístico heme rrágico y el cirujano diagnosticó EE. En el otro caso

NV el US diagnosticó correctamente un huevo muerto re

tenido.

De los 9 casos NF que resultaron EE al US hizo

los siguientes diagnósticos: 3 Dx de Mola; l caso como

embarazo intrauterino¡ 1 cistoadenocarcinoma mucinoso

de ovario que resultó ser un EE abdominal roto crónico;

1 quiste de ovario izquierdo pediculado; 1 donde los ha

llazgos US no eran concluyentes para ectópico; 1 Dx por

US de fibromatosis y 1 caso donde se hizo el Dx de abs ceso organizado y pelviperitonitis.

De los 10 casos PF donde el US diagnosticó erra

damente EE el resultado final fue: folículo izquierdo

roto reciente en un caso y salpingitis aguda flegmonosa

(21)

16

fue de cuerpo amarillo quístico hemorrágico; en 2 quis

te seroso de ovario; en 1 de ovarios poliquísticos y

en 1 útero y anexos normales; en 1 tumor de ovario der

moide y en 2 de aborto. Existen 4 casos PF donde el

US dió el Dx correcto pero se incluyen como NF por ha

ber incluído el Dx de EE en 2a ó 3a probabilidad.

Otro hallazgo asociado a EE fue quiste de ovario

en 3 casos (contralateral) en 2, y en 1 del mismo lado

del EE.

La tabla IV (pág. 19) muestra· la correlaci6n en

tre Dx US y Dx clínico en pacientes no intervenidos con

sospecha de EE y con otro Dx final; en este grupo se h~

zo Dx PF en 6 casos, en 3 de los cuales el US incluy6

el Dx de EE como primera posibilidad resultando en 2 un

proceso anexial inflamatorio y en 1 un sindrome adheren

cial inflamatorio. En los otros 3 casos PF el US inclu

y6 el Dx en 2a posibilidad. En 2 casos el US descartó

el EE (NV); 1 caso tuvo el Dx final de embarazo

intrau-terino (EIU) y otro de dolor pelviano inespecífico.

En el acto operatorio se hizo un Dx errado o no

concluyente en 8 casos; en 5 casos el cirujano no pudo

diagnosticar un F.E en forma concluyente y en 3 dijo que

había EE cuando en realidad el estudio HP demostró otra

patología tal como se ve en la tabla V (pág. 20). Una

paciente fue al acto operatorio con sospecha clínica y

(22)

T A B L A II

CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO (US),

Dx QUIRURGICO (Q) Y Dx HISTOPATOLOGICO (HP) EN S~ PACIE~

TES CON Dx FINAL DE EMBARAZO ECTOPICO (EE).

N• p Dx u S Dx quirúrgico Dx H p

23 E E (P V) E E E E

2 E E (P V) Hematosalpinx E E

1 E ! (P V) Tumor ovlirico EE ovario

izquierdo

1 E E (P V) Embarazo abdom!_ Celiosco

na l. pi a.

2 M o 1 a (N F) E E E E

1 M o 1 a (N F) Gran tumoración E E

1 Fibromatosis (N F) E E Hematosal

pinx Absceso organiz~ ·

1 do (NF)

Pelviperitonitis EE. ovario

1 Utero grlivido

(E I U) (N F) EE intersticial E E

1 Cistoadenocarcinoma EE abdominal roto E E

1 Quiste ovario izq. Hematosalpinx

pediculado ( N Fl izq. torcido E E

No concluyente pa E E E E

----

ra ect;Ópico (N t'l - 36

---

P V = positivo verdadero; N F = negativo falso

E I U = embarazo intrauterino.

Fuente: Archivo de Historias Médicas JI. U. L. A.; Archivo del Lab. de Ultrasonido, Depto. Rsdiodia~n6sti

(23)

1984.-lB

T A B L A III

CORRELACION ENTRF. DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO (US), Dx QUI~URGICO (Dx Q) Y Dx HIS TOPATOLOGICO (HP) EN PACIENTES INTERVENIDAS POR SOSPECHA DE EE Y CON OTRO Dx FINAL.

D X U S

EE ( PF)

Quiste. Absceso EE (PF)

EE - Cuerpo lúteo (PF)

EL ( PF)

EE ( PF)

Proceso anexial in flamatorio EE (PF} *Tumor ovárico der moide EE (PF). -*Ruptura folicular

Quiste de ovario

EE (PF)

*Restos abortivos Ane xitis EE (PF)

EE (P.F)

Huevo muerto reteni do (NV)

Dx Quirúrgico postcperatorio

Fol!culo· izq. roto recientemente

E E

E E ovario izquierdo

Quiste ovárico

Folículo hemorrágico qu!stico ovario izquierdo

Utero, anexos normales

Teratoma ovárico

Quiste de ovario

A b o r t o A b o r t o

A b o r t o

!) X H p

Sal~i~g:tis aguda flegmonc sa ern~iematosa ~emorr§gici

Cuerpo amarillo qu!stico

h=

morrágico.

Quistes serosos y fclicul~

res.

Foliculos q~!sticos (ova-rios noliquisticos).

Teratoma qu!stico benigno.

Quistes serosos y

A b o r t o Aborto diferido

A b o r t o

ováricoE

Masa ovárica qu!st! E E Cuerpo amarillo hernorr6gico

tica (r!V). ,

---~---PF = Posiitvo ~also NV = Negativo verdadero

* Dx US positivo falso (?F) porque inGluye la sospecha por US de EE, pero donde el US colocó en primero o segundo lugar el Dx. correcto.

Fuente: Archivo de Historias Midicas H.U.L.A. y lrchivo del Lab. de Ultrasonido, Depto. Radiodiagnóstico H.U.L.A. Mirida, Enero 1980-Julio 1984.

(24)

T A B L A IV

CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO

(US) Y Dx CLINICO EN 8 PACIENTES CON SOSPECHA CLINICA

DE EMBARAZO ECTOPICO (EE) Y OTRO Dx FINAL.

D x U S D x e 1 í n i e o

E E (P F) Proceso anexial inflamatorio

E E (P F) Proceso anexial inflamatorio

E E (P F) Síndrome inflamatorio

adhe-rencial.

Proceso anexial infla

matorio Sospecha quiste de ovario

E E (P F)

Hidrosalpinx Dolor pelviano inespecífico

E E (P F)

*Proceso inflamatorio Proceso inflamatorio

E E (P F)

normal (N V) P a r t o

No ectópico (N V) Dolor pelviano inespecífico

---P F

=

Positivo falso N V

=

Negativo verdadero * Dx US PF por incluír la sospecha por US de EE, pero

donde US colocó en primer lugar el Dx correcto.

Fuente: Archivo Historias Médicas del H.U.L.A. y Ar chivo del Lab. de Ultrasonido, Depto. Radio diagnóstico, H.U.L.A. Mérida,Enero 1980-Ju;

(25)

20

T A B L A V

CASOS CON DIAGNOSTICO QUIRURGICO

CONCLUYENTE

(Dx Q) ERRADO O NO

D x Quirúrgico

E E

E E

E E ovario

D x Histopatológico

Cuerpo amarillo hemorrá~ico

Salpingitis aguda flegmonosa

empiematosa hemorrágica

Cuerpo amarillo quístico

Tumor ovario izquierdo E E ovario

Hematosalpinx E E

Hematosalpinx E E

Hematosalpinx E E

Gran tumoración E E

---Fuente: Archivo Historias Midicas del H.U.L.A. y

Archivo del Lab. de Ultrasonido, Depto.

de Radiodiagnóstico, H.U.L.A. Hfirida,

(26)

Sensibilidad y especificidad del US para diagnosticar

---Debido a que en esta serie se utilizaron todos

los casos donde el US hacía mención del EE como posib~

lidad, sea en 1º, o 3º lugar, para determinar la se~

sibilidad y especificidad se utilizaron tres alternati

vas (tomando en cuenta las tres primeras probabilidades

diagnósticas,las dos primeras y sólo la primera probabi

lidad) para observar las variaciones en la sensibilidad

y especificidad. Igualmente se determinó el porcentaje

de NF y PF(tablas VI-A, pág. 22; VI-B,pág. 23; VI-C, pág.

24; VI-D, pág. 25).

Como se observa en las tablas VI-A, VI-B, VI C y

VI-D, la sensibilidad se mantiene sustancialmente igual

porque los casos que fueron PV el US planteó el Dx como

primera posibilidad, sólo en un caso PV incluyó

como segunda posibilidad.

Hay 4 casos que se catalogaron como PF

el Dx

donde el

US planteó el Dx correcto en 1º ó lugar pero colocó

como otra impresión Dx posible el EE en ó 3º lugar;

si estos casos donde el US dió en primer lugar Dx

co-rrecto se consideran NV, la especificidad del método au

menta sustancialmente, a un 50

%.

Embarazo ectópico y grupo etario:

---Como se evidencia en la figura 1 (pág. 26) la mayor

incidencia de EE correspondió a las edades compredidas

(27)

T A B. L A VI-A

CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO

(US), Y Dx FINAL CUANDO EL US Dx EMBARAZO ECTOPICO

( EE) DENTRO DE LAS TRES PRHIERAS POS IB IL IDADES

---Resultado de U S D x F I N A L DE E E

+

---+ 43 P V 27 P F 16

13 N F 9 N V 4

TOTAL 56 36 20

Porcentaje de sensibilidad: :p V X lOO 27 75

%

PV+NF 27+9

22

Porcentaje de especificidad: N V X lOO 4

=

20

%

NV+PF 4+16

Porcentaje de negativos falsos:

N F 9

X lOO 25 %

---

---NF+PV 9+27

Porcentaje de positivos falsos:

p F

100 16

---·- X X 100= 80

---NV+PF 4+16

(28)

T A B L A VI-B

CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO

( US), Y Dx FINAL CUANDO EL US Dx El1BARAZO ECTOPICO

(EE) DENTRO DE LAS DOS PRIMERAS POSIBILIDADES

Resultado de U S para Dx de E E

+ 40

13

TOTAL 53

Dx FINAL DE E E

---

+

P V 27 P F 13

N F 9 N V 4

36 17

Porcentaje de sensibilidad: p V X lOO = 75

%

PV+NF

Porcentaje de especificidad: N V X lOO 4 xl00=23%

NV+PF 4+13

Porcentaje de negativos falsos:

N F

lOO 9 25 %

X =

---

---NF+PF 9+27

Porcentaje de positivos falsos:

p F

lOO 13 76 %

X

(29)

T A B L A VI-C

CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFICO

(US) Y Dx FINAL CUANDO EL US Dx EMBARAZO ECTOPICO

(EE) COMO.PRIMERA POSIBILIDAD

---Resultado de U S para Dx de E E

Dx FINAL DE E E

---

+

+ 34 P V 26 p F 8

13 N F 9 N V 4

TOTAL 47 35 12

Porcentaje de sensibilidad: p V X 100

=

26 74 %

PV+NF 26+9

Porcentaje de especificidad: N V X lOO 4 xl00=33

%

NV+PF 4+8

Porcentaje de negativos falsos:

N F 7

20

%

PV+NF 26+9

Porcentaje de positivos falsos:

p F 8

xl00=66 %

NV+PF 4+R

(30)

T.A B LA VI-D

CUADRO COMPARATIVO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL

ULTRASONIDO ( US) PARA EL DIAGNOSTICO ( Dx) DE EMBARAZO EC

TOPICO ( EE) SEGUN ESTE Dx SE PLANTEE DENTRO DE LAS 3 PRI

MERAS, DE LAS 2 PRIMERAS O D~ LA.PRIMERA POSIBILIDAD.

Sensibilidad 75 % 75 % 74 %

Especificidad 20 % 23

%

33

%

(31)

---(12)

( 1 1 )

( 7)

( 3)

( 2 )

( 1 )

1

15 19 24 29 34 39 44

Figura 1:

Edad (Años)

DISTRIBUCION DE FRECUENCIA DE EMBA RAZOS ECTOPICOS (EE) SEGUN GRUPOS ETARIOS.

Los números entre () se refieren al

número de casos por grupos de edad.

(32)

Antecedentes obstétricos_~!~-!~~~~~~!~~-~~~~~~~~~~--~~

---las pacientes con EE.

---Gestaciones de casos

Gesta

o

2

Gesta 1 6

Gesta 2 8

Gesta 3 9

Gesta 4 5

Gesta 5 2

Gesta 6 1

Gesta 10 2

Gesta 14 1

Se observa que la mayor incidencia de EE en nues tra muestra ocurrió en pacientes que habían tenido en·

tre 1 y 4 gestaciones. 2 pacientes nulíparas tuvieron

EE y una paciente con antecedentes de 10 gestaciones, 9

de los cuales fueron abortos.

Abortos: Los EE ocurrieron más frecuentemente en pacien

tes con 1 ó 2 abortos (10 pacientes), una con 4 abortos

y otra con 9 abortos consecutivos.

~~~E~~~!~~~~-~~!~~~!~~~~~~-i~!~l:4 pacientes habían si do portadoras de DIU (asa de Lippes).

!~!~~~~~~~~-E~~~~~~: 2 pacientes tenían antecedentes de

salpingitis, otra de anexitis gonocóccica con un EE pre vio.

(33)

28

Antecedentes quirúrgicos: 2 pacientes tenían antecede~

---tes de intervención por EE previo, una del mismo lado.

Una paciente había sido previamente esterilizada

rúrgicamente.

qui-~~~~~~ll~~~: 2 pacientes tenían

obstrucción tubárica.

Prueba ñe Embarazo:

---esterilidad debida a

Se realizaron pruebas de embarazo (PE) en 21 pa

cientes con Dx final de EE de las cuales resultaron p~

sitivas 7 (33 %). Al hacer la correlación entre Dx US

y PE, se evidencia mayor proporción de resultados pos~

tivos con el Dx US, 15 (71 %) que con la prueba de em

barazo, ·Y al utilizar las 2 pruebas simultánemente au

menta la certeza diagnóstica hasta un 81 %, como lo de

muestra la tabla VII (pág. 29).

~~!!~~~~~-~~~~~~~~~!fl~~~-~~-~~-E~~~~~~~-~~~-~~--f~~~l

de EE (Tabla VIII, pág. 30).

!~~~~~-~!~~l~~: Utero de tamaño normal se encontró en

6 (17 %) casos y aumentado de tamaño en 25 (69 %).

Desplazamiento uterino se encontró en 14 casos

(39

%) ;

los contornos uterinos se encontraron borrados en 5 casos (14

%)

y precisos en 16 (49 %).

Ausencia de gestación intrauterina (IU) en 27 ca

sos (75 %) •

,__;.;_,\9"-i~;J,.v

íPoz,_,

~(')~~

. './ n

...

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Fecbu: ij ,,~ ; , " ' . _.__ "~

~~~~!CI;.;

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i:~~.

R:-GS

·G:~j~~Al.ESJ-=

.. TULlO F~B,.'.S CO~~D~f?O".

(34)

T A B L A VI:

RELACION ENTRE DIAGNOSTI~O (Dx) ULTRASONOGRAFICO (US), PRUEBA DE EMBARAZO (PE) EN 21 PACIENTES CON Dx FINAL (Dx F) DE EMBARAZO ECTOPICO (EE).

Dx US

1 Fibromatosis

2 M o 1 a

1 Cistoadenocar

cinema

1 M o 1 a

1 No ectópico

5 E E

10 E E

PE

(NF) -(NF)

(NF) -(NF)

(NF) -(NF)

(NF) +(PV)

(NF) +(PV)

(PV) +(PV)

(PV) -(NF)

P.elación entre Dx US y Dx F

+

+

Relación entre PE y Dx F

+

+

+

Relación entre· Dx US ,.. PE y Dx F

+

+

+

+

---

Total 21 casos 1

15/21 ( 71 %) 7/21(33 %) 17/21(81 %)

NF

=

Negativo falso PV = Positivo verdadero

Fuente: Archivo de Historias M~dicas del H.U.L.A. y Archivo Lab. de Ultrasoni do, Depto. de Radiodiagnóstico, H.U.L.A. Mérida,Enero 1980-Julio 198-4.

(35)

T A B L A VIII

HALLAZGOS ECOSONOGRAFICOS EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO

FINAL DE EMBARAZO ECTOPICO (EE).

S i g n o s U S

A. UTERINOS:Tamaño:

Normal

Aunentado

6

25

Desplazamiento:

Lateral derecho 10 Lateral izquierdo 4 Sin desplazamiento 3

Contornos:

Precisos 16

Borrados 5

Gestación intrauterina:

Sí 1

Nó 27

Canal endometrial:

Normal

Reacción decidual

Ecos amorfos

Pseudosaco

B. EXTRAUTERINOS

Saco gestacional extravterino

Embrión: Visible

5 8 9 6 10 14

Movimientos embrionarios 11 Masa anexial:

Quística 13

Compleja 16

Sólida 1

Líquido en fondo de saco 18

Frecuencia%

17 %

69 %

39 % 11 %

8

%

44 %

14

%

3 %

74 %

14 ~;

22 %

25 %

17 %

28

%

39 % 30 %

36 % 44 % 3 %

50

%

30

---Fuente: Archivo Laboratorio Ultrasonido, Depto. Radio-diagnóstico H.U.L.A. M~rida, Enero 1980 - Julio

(36)

mal

cos

Al examinar la cavidad uterina se encontró

nor-en 5 casos (14 %), reacción decidual en 8 (22 %),e

amorfos en 9 (25 %) y pseudosaco en 6 (17.%).

Hallazgos extrauterinos:

---Se encontró saco gestacional extrauterino en 10

casos (25 %), embrión visible en 14 (39 %) y embrión

con movimientos en 11 casos (30 %); en uno de ellos se evidenciaron latidos cardíacos.

Masa anexial quística en 13 (36 %), compleja en

16 (44 %), sólida en 1 (3 %}.

Líquido en FS se encontró en 18 casos (50%).

En la figura 2 (pág. 32) se observa la frecuen-cia de aparición de los signos US de EE.

Al observar los signos ecosonográficos en los EE

complicados y no complicados se destaca lo siguiente:de

36 casos de EE confirmados resultaron 24 complicados y

12 no complicados. Se encontró movimiento fetal

tiempo real en 3 casos (25 %) no complicados, y

(25 %) de los complicados.

por

en 6

Embrión visible en saco gestacional extrauterino

se encontró en 4 casos (33 %) no complicados, 7 (29 %)

de los complicados.

(37)

Masa Anexial

Ausencia de gesta ción intrauterina

Utero aumentado

Líquido· en fondo de saco

Desplazamiento uterino

Embrión visible extrauterino

PORCENTAJE DE FRECUENCIA

1

83

%

1

1

74

%

1

1

69

%

1

1

50

%

1

1

50

%

1

1

39

%

1

Movimjentos embriona

[ill

rios extrauterinos

Saco gestacional extrauterino

Ecos amorfos intrauterinos

Reacción decidual intrauterina

Pseudo saco intrauterino

Contornos uterinos borrados

Figura 2:

GUJ

~

FRECUENCIA DE SIGNOS ULTRASONOGRAFICOS (US) EN

36 PACIENTES CON DIAGNOSTICO (Dx) FINAL DE EM

BARAZO ECTOPICO (EE).

Fuente: Archivo del Laboratorio de Ultrasonido,

Depto. de Radiodiagnóstico, H.U.L.A.

Mérida, Enero 1980 - Julio 1984.

(38)

no complicados, y 16 (66 %) de los complicados.

Masa anexial con saco gestacional extrauterino se

encontró en 3 casos no complicados (25 %) y en 7 compli

cados ( 29 %) •

Masa anexial con hematoma o partes fetales se pr~

sentó en 4 casos (33 %) no complicados y en 16 casos(66 %) de los complicados. Agrandamiento uterino con prol~

feración decidual en 3 casos (25 %) no complicados y 14

(58%) complicados.

Líquido en fondo de saco en 2 casos ( 16 %) no com

plicado~, y 15 (62,5 %) complicados.

Desviación del útero por masa anexial en 3 casos

(25 %) no complicados y 7 casos (29 %) complicados (ta bla IX, pág. 36).

Resultaron 12 EE no complicados, dond el US hizo

la relación adecuada en 8 casos; en los 4 restantes en

2 mencionó que eran complicados por haber visualizado

quido en fondo de saco y en 2 había dado otros diagnós-ticos (NF). De los 24 complicados US los

diagnosti-có en 12; en 5 casos los diagnostidiagnosti-có como no complicados

y en 7 casos restantes había hecho otros diagnósticos

(NF) (tabla X, pág. 37).

La figura 3 (pág. 38) muestra un corte transversal

(A) y otro longitudinal (B) de un EE donde se observa el útero (U) desplazado a la derecha con reacción deci

(39)

34

dual (flecha pequeña) y se aprecia masa anexial izquie~

da (cabeza de flecha) con embrión visible (flecha) de~

tro del saco gestacional (SG) y líquido libre en fondo de saco (LL).

La figura 4 ( pág 39) ilustra un corte transversal

(T) en otro caso de EE. No se visualiza útero y se ob

serva masa anexial (cabezas de flecha) de aproximadame~

te 3 cm con tejido decidual (flecha pequeña), dentro

de la cual existe SG con embrión (flecha) el cual pre

sentaba movimientos con tiempo real.

En la figura 5 (pág. 40) se muestra un EE no com

plicado en un corte transversal (T) donde se observa ú

tero (U)_ desplazado hacia la derecha con reacción deci

dual (flecha) y masa parauterina izquierda (m) en SG.

En la figura 6 (pág. 41) se muestra también en

un corte transversal, una masa anexial en la cual se a

precia el saco gestacional (flechas), útero aumentado

de tamaño lateralizado a la izquierda con reacción deci

dual (flecha pequeña) en un caso comprobado de EE.

En la figura 7 (pág. 42) se aprecian signos US

de EE complicado tales como líquido libre en fondo de

saco con útero aumentado de tamaño y reacción decidual

(flecha blanca) y SG extrauterino con partes fetales

-(flecha).

La figura 8 (pág. 43) es otro ejemplo ilustrati

vo de un caso de EE complicado. Se evidencian útero

(U) con reacción decidual (flecha) y SG con reacción de cidual (flecha) en masa anexial (m) compleja y líquido

(40)

libre en fondo de saco (LL).

La figura 9 (pág. 44) es un ejemplo de un caso NF

con Dx US de mola que resultó ser EE. Corte transversal

donde se aprecia SG y masa anexial compleja (m).

En relación a los hallazgos US en los casos PF

se encontró que el hallazgo más frecuente fue el de ma

sa anexial (87 %); compleja 44 %; quística 31 %; sólida

16 %;luego desplazamiento uterino (69 %); útero

aumen-tado de tamaño (66 %), líquido en fondo de saco (56%),

ausencia de gestación IU (37,5 %); reacción decidual y

pseudosaco (19 %) y ecos amorfos (12,5 %).

La tabla XI (pág. 45) y la figura 10 (pág.46) mues

tran los hallazgos US en los casos PF.

En la figura 11 (A-B) (pág.47) se ilustra un caso

PF diagnosticado como EE que resultó ser una salpingitis;

(A) el útero se encuentra aumentado de tamaño y (B) en anexo derecho se observa una masa quística que fue

con-fundi<;la con EE. El Dx Q también fue de EE.

En la figura 12 (pág. 48), en un corte longitudi

nal se presenta otro caso PF que se confundió con EE ab

dominal y resultó ser un teratoma quístico benigno. La

imagen que aparece se confundió con corte de partes fe

tales (A) rodeadas de líquido amniótico.

La tabla XII (pág. 49) muestra la sensibilidad del

método US para el Dx de EE reportada por diferentes auto

res.

(41)

-36

T A B L A IX

FRECUENCIA RELATIVA DE SIGNOS ECOSONOGRAFICOS EN CASOS DE

EMBARAZO ECTOPICO (EE) COMPLICADO Y NO COMPLICADO.

EE No Complicado

Movimiento fetal por

tiempo real.

Embrión visible en saco

gestacional extrauterino.

Ausencia de saco gesta

cional intrauterino.

3

4

11

Masa anPxi8l presentando sa

co gestacional extrauterino 3

Masa anexial presentando he

matoma o partes fetales.

Agrandamiento uterino con

proliferación decidual.

Líquido en fondo de saco

Líquido libre intraperito

neal.

Desviación del útero por

masa anexial.

4

3

3

%

25 %

33 %

91 %

25

%

33 %

25

%

16

%

25 %

EE Complicado

%

6 25 %

7 29 %

16 66 %

7 29 %

16 66 %

14 58 %

15 62

%

1 4 %

7

---Fuente: Archivo Laboratorio de Ultrasonido,·Depto. Radiodiganóstico, H.U.L.A. Mfirida, Enero

(42)

T A B L A X

CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICO (Dx) ULTRASONOGRAFTr.O(US)

DE EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO (EEC) Y NO COMPLICADO

(EE NO C) EN 36 CASOS CON Dx FINAL DE EE.

---D x F i n a 1 EE

Dx U S

---No Complicado Complicado

---EE NO C 8 5

EE C 2 12

NO EE 2 7

T O T A L 12 24

Fuente: Archivo Historias Mfidicas, HULA y Archi vo Laboratorio Ultrasonido, Depto. Radi~

diagn6stico HULA. Mfirida, Enero 1980

-Julio 1984.

(43)

-Figura 3:

(A) Corte transversal (T);(B) Corte longitu dinal (L). Caso de embarazo ectópico (EE)~ Se 'observa útero (U) lateralizado con reac-ción decidual (flecha), masa anexial (cabe-za de flecha) con embrión visible (flecha)

y líquido en fondo de saco (LL). Vejiga (V).

(44)

Figura 4:

Corte transversal (T) de un caso de embarazo

ect6pico (EE). Se observa masa anexial(cabe

za de flecha) rodeada de tejido decidual(fle

cha pequeña) con saco gestacional (SG) y em bri6n visible (flecha). Vejiga urinaria (V).

(45)

Figura 5: ·

Embarazo ectópico (EE) no complicado. Corte transversal (T). Se observa útero (U) des plazado hacia la derecha con reacción de cidual (flecha pequeña) y masa (M) paraute e rina izquierda con saco gestacional (SG~

Vejiga (V).

(46)

Figura 6:

Co~te transversal de masa (m} tero (U). Se aprecia saco (SG) (flechas) y útero (U) decidual (flecha pequeña). ria (V).

anexial y ú gestacionai con reacción Vejiga urina

(47)

Figura 7:

Embarazo ectópico (EE). Utero (U) aumentado

de tamaño con reacción decidual (flecha) y

li~uido libre; saco gestacional (SG) y par

tes fetales.

(48)

Figura 8:

Corte longitudinal (L) y transversal (T)

de un caso de embarazo ectópico (EE). Se

observa útero (U) con reacción decidual

(flecha) y saco gestacional (SG) con reac

ción decidual (flecha) en masa anexial com

(49)

Figura 9:

Caso negativo falso (NF). Diagnosticado por

ultrasonido (US) de mola y con diagn6stico (Dx) final de embarazo ect6pico (EE). Imáge

nes de saco gestacional extrauterino (SG) y

masa anexial compleja izquierda (m).

(50)

T A B L A XI

SIGNOS ULTRASONOGRAFICOS EN 16 CASOS DIAGNOSTICADOS ERRO

N E Af,1E N TE DE E r1 BAR A Z O S E C T O P I C O S ( E E ) POR ULTRA S O N ID O ( U S ) (PF).

---S i g n o s U S p F

casos

---UTERINOS

Tamaño

Normal

,,-5 31,25 /0

Aumentado 9 56,25

%

Desplazamiento l l 68,75 Ol

/'>

Contornos

Precisos 7 43,75 O/

/0

Borrados

o

Ausencia de gestación IU 6 37,5 % Canal endometrial

Normal l 6,25 %

Reacción decidual 3 18,75 Ol /0 O/

Ecos amorfos 2 12,5 ,o

EXTRAUTERINOS Pseudosaco 3 113,75

r~asa anexial

Quística 5 31,25

Compleja 7 43,75

Sólida l 6,25

Líquido en fondo de saco 9 56,25

PF

=

Positivo falso.

Fuente: Archivo Laboratorio de Ultrasonido, Depto. de Radiodiagnóstico, H.U.L.A. M~rida, Enero 1980 - Julio 1984.

Ol /? % ol /0 % Ol 10

(51)

nasa ánexial

Desplazamiento uterino

Utero áumentado

Líquido en fondo de saco

Ausencia de ges tación intrauterina

Reacción decidual intrauterina

Pseudosaco

Ecos amorfos

Figura 10:

1---12~

--46

81

%

68

%

1

56

%

1

56

%

37

%

1

18

%

18

%

PORCENTAJE DE FRECUENCIA DE SIGNOS ULTRA

SONOGRAFICOS DE EMBARAZO ECTOPICO (EE)EN

16 CASOS DIAGNOSTICADOS ERRONEAM~NTE COHO

EE POR ULTRASONIDO ( US) ( PF) •

(52)

-Figura 11:

Caso positivo falso (PF); (A) se observa útero (U); (B) masa (m) anexial quistica que fue interpretada como embarazo ectópico (EE).

(53)

Figura 12:

Corte longitudinal en un caso positivo falso

(PF) que se confundió con embarazo ectópico

·(EE) abdominal y resultó ser un teratoma quís tico benigno. Se observan imágenes que se

confundieron con partes fetales rodeadas de

líquido amniótico.

(54)

T A B L A XII

SENSIBILIDAD DEL ULTRASONIDO ( US) EN EL DIAGNOSTI.CCl ( Dx)

DE EMBARAZO ECTOPICO (EE). COMPARACION CON OTROS AUTORES.

R e S U l t a d o S

A u t o r NºC

---PV PF NV NF S E

Kobayashi y col. 39 16 05 13 05 76% 72% (1969)

Makland y t/ri gth 36 l l 01 22 02 84% 95% (1978)

Thomas, L.-L. 26 20 06 77%

(1978)

Presente serie 56 27 16 04 09 75% 33% (1984)

---e

Casos

p V =Positivo verdadero

p F =Positivo falso

N V = Negativo verdadero

N F = Negativo falso

S Sensibilidad

(55)

D

1

s e u s

1

o

N

La es~ogencia de casos en esta serie tiene carac

terísticas particulares; como se indicó en la sección

de material y métodos, los casos fueron seleccionados

por dos vías diferentes; por un lado, en el archivo de

Historias Médicas del HULA se seleccionaronde todos los

casos intervenidos con el Dx postoperatorio de EE desde

Enero de 1980 a Julio de 1984, aquellas pacientes a las

que se les había realizado previamente US; y por otro lado, se seleccionaron del archivo de US los casos que,

en el mismo lapso de tiempo, habían sido referidos al

Laboratorio de US con la sospecha clínica de EE y donde el US había mencionado dicha posibilidad diagnóstica en

1º, ó lugar. Es necesario hacer mención que de los casos seleccionados en la revisión del archivo de

US 24 fueron excluídos, algunos por no tener seguimien

to, y otros por no tener en la hoja de referencia el nú mero de historia clínica o por tener nombres

incomple-tos. Estos casos, por ser pacientes referidas directa

mente de emergencia, no fueron encontrados en el Archi

vo General de Historias Médicas. Aunque no se pudo sa

ber su evolución, es posible que no fueron intervenidas,

porque hubieran aparecido al hacer revisión de las pa

cientes operadas. También es necesario destacar, que

un porcentaje de casos donde existía la sospecha clíni

ca de EE Y el US descartó esta patología por ser un em

barazo normal quedaron excluídos, ya que por lo general

estos casos no son archivados en el Laboratorio de US

(56)

disminuyendo sustancialmente el número de casos NV; lo

cual influye en la determinación de la especificidad co

mo se analizará posteriormente.

De los 56 casos seleccionados para el análisis,

' t t EE en 27 (75

%)

el US diagnostico corree amen e de los

36 casos con Dx final de EE, 33 de los cuales tuvieron

confirmación histopatológica (HP).

En el análisis de los hallazgos ecosonográficos

en pacientes con Dx final de EE, fueron incluídos todos

los casos, inclusive aquellos en los cuales el US no

planteó la posibilidad de EE (NF).

Se encontró útero aumentado de tamaño en 25 ca

sos (69 %); este hallazgo en nuestra serie ocupó el se

gundo lugar en frecuencia; aunque este signo aislado no

es confiable como indicador de EE (Brown y col., 1978),

tiene importancia asociado a otros signos.

Ausencia de gestación intrauterina se observó en

27 casos (75 %); éste es uno de los hallazgos que más

se ha tomado en cuenta para diagnosticar la presencia o

nó de EE (Lawson, 1978).

Desplazamiento uterino se encontró en 14 casos

(39 %), el cual generalmente es producido por una masa

anexial y tiene importancia para determinar si un EE es

complicado o nó.

En el canal endometrial se encontró reacción deci

dual en 8 (22 %); esta reacción se presenta al US como

(57)

-..

52

una banda central lineal de ecos que se asocia a incre

mento en la vasculatura del miometrio (Makland y 1!/right,

1978; Laing y Jeffrey, 1982). Se observó pseudosaco en

6 (17 %); éste es un hallazgo al cual se le ha dado im

portancia porque puede ser confundido con un embarazo

intrauterino (Bradley y col., 1982; Petite y Roeburt,

1982); el Dx diferencial entre un saco gestacional y

un pseudosaco es una decisión crucial en el Dx de EE

(Abramovici y col., 1983; Mantoni y Pedersen, 1983). E~

te pseudosaco consiste en una colección líquida rodea

da por un anillo de gran amplitud de ecos, y representa

cambios deciduales y sangramiento dentro del tejido en

dometrial (Schoenbaum y col., 1978}. En uno de los ca

sos NF d~ nuestra serie se confundió un pseudosaco con

un saco gestacional intrauterino.

Se encontraron ecos amorfos en 9 (25 %);este sig

no también representa hiperplasia endometrial y sangra

miento dentro de la cavidad uterina (Lawson, 1978).

Entre los hallazgos extrauterinos predominó el

de masa anexial (83

%) ,

la cual puede contener saco ge~ tacional, partes fetales o hematoma. Este hallazgo que

fue el más frecuente encontrado en esta serie, es suges

tivo de EE pero no diagnóstico, ya que sólo en el caso

de observar movimientos o partes fetales dentro de la

masa se puede tener la certeza de visualizar una masa

anexial que representa un EE (Laing y Jeffrey, 1982).

El tamaño de la masa anexial osciló entre 2 y 3

(58)

máximo (en un caso de EE abdominal), siendo el promedio

variable entre 4 x 5 cms y 6 x 2 cms.

Se observó líquido en fondo de saco en 18 (50%)

casos. Este hallazgo al US está representado por un

área sonolucente en el fondo de saco de Douglas que,

cuando está presente junto con otros signos de EE plan

tea la posibilidad de que esté complicado; sin embargo,

ocasionalmente puede ser debido a ruptura de un folícu

lo normal, o a hemorragia de un quiste de cuerpo lúteo,

o secundario a un proceso inflamatorio (Laing y Jeffrey,

1982).

Se visualizó embrión extrauterino en 14 (39 %)

casos y movimientos fetales utilizando tiempo real en

l l (30 %), con latido cardíaco visible en un caso. Es te signo está presente si el feto es viable y la gesta

ción es de aproximadamente 6-8 semanas (Makland y Wright,

1978; Fleischer y col., 1980) y es considerado como con

cluyente para el Dx de EE. Aunque se considera en la

literatura poco frecuente, en nuestra serie tiene inci

dencia relativamente alta.

Se encontró saco gestacional extrauterino en 10

(28 %) casos; éste incluye decidua y polo fetal (Schoen

baum Y col., 1978); cuando este signo se encuentra, se

puede hacer un Dx confiable de EE; se menciona también

como poco frecuente (Lawson, 1978; Marks y col., 1979).

Cuando se analizó la frecuencia relativa de sig

nos ecosonográficos en los EE complicados (24 casos) y

(59)

culiares; movimiento fetal por tiempo real en 3 casos

de EE no complicado (25 %) y en 6 (25 %) de los compl~

cados; embrión visible en saco gestacional extrauteri

no en 4 (33

%),

EE no complicados y en 7 (29

%)

de los 54

complicados. Masa anexial presentando saco gestacional

extrauterino en 3 (25 %) casos no complicados, y en 7 (29 %) de los complicados. Estos signos están descri

tos en la literatura para EE no complicado (l~akland y

Wright, 1978; Fleischer, 1980); sin embargo, en el pr!

sente estudio al revisar los EE se encontró saco gesta

cional con embrión visble y movimientos fetales prese~

tes en EE que tuvieron Dx final de EE complicados. Tal

vez la ruptura del EE en estos casos ocurrió después

del Dx de US.

Se encontró ausencia de saco gestacional intrau

terina en 91

%

de los casos no complicados y en 66

%

de los complicados. En los casos donde el US no dió el Dx

correcto no se menciona este signo.

Una masa anexial presentando hematoma o partes

fetales se observó en 4 casos (33 %) de EE no complica dos y en 16 (66 %) de los casos complicados. Este sig no ha sido descrito para los EE complicados; sin embar

go, al revisar los estudios US de estos casos no compli

cados se encontró que al US no se evidenció saco gesta

cional en dicha masa; y al examen HP se encontró hema

~osalpinx conteniendo sangre o partes fetales en dichas

-~~sas.

Se observó líquido en fondo se saco en 2 (16 %)

(60)

signo es sugestivo de complicación (Fleischer Y cols.,

1980); sin embargo, se evidenció en 2 casos no complica

dos. En un caso de EE complicado existía líquido libre disperso en la cavidad intraperitoneal.

Desviación del útero por masa anexial en 3 (25%)

complicados. Este casos no complicados, y en 7 {29 %)

hallazgo es útil para determinar si

(Makland y Wright, 1978).

existe complicación

De 24 casos de EE complicado US los diagnosticó

en 12 (50%), en 5 casos los diagnósticó como no

com-plicados y en 7 casos había hecho otros diagnósticos; las causas por las cuales se diagnostican EE

complica-dos como no complicacomplica-dos, pueden ser: 1) escaso sangrado

que no se detecta al US; 2) que el EE esté complicado

y organizado por lo que semeja un EE no complicado, co

mo ocurrió en un caso; 3) que en el tiempo transcurrido

entre la realización del estudio US y el acto quirúrgi

co un EE no complicado puede complicarse.

De los 9 casos NF de EE en los cuales el US no

diagnosticó esta posibilidad en 3 dió Dx probable de Mo

la, en 1 de embarazo intrauterino, en 1 de

cistoadeno-carcinoma mucinoso de ovario; en otro caso diagnosticó

quiste de ovario izquierdo pediculado, en 1 informó que

los hallazgos US no eran concluyentes para ectópico, en

otro un Dx de fibromatosis y en 1 absceso organizado y

pelviperitonitis. El análisis retrospectivo de las fo

tografías e informes ultrasonográficos de estos casos

(61)

57

sión diagnóstica falsa. En la literatura se menciona

el adenocarcinoma sólido de ovario como causa de error

por la presencia de una masa pélvica compleja o sólida

(Fleischer y col., 1980). Un caso de EE fue diagnost~

cado como quiste de ovario izquierdo pediculado;el qui~

te de ovario se incluye dentro del Dx diferencial de EE

por la presencia de masa anexial quística (Kobayashi,

1980); igualmente el absceso pélvico y la fibromatosis

uterina (rara) son causas incluídas dentro del Dx dife

rencial de EE (Fleischer, 1980).

De los hallazgos US en favor de EE en los casos

PF, el signo que más frecuentemente se encontró y llevó

al error Dx fue el de masa anexial (81 %) con desplaza

miento uterino en l l (69 %), útero aumentado de tamaño

en 9 (66 %), líquido en fondo de saco en 9 (56%),

au-sencia de gestación intrauterina en 6 (37,5 %),reacción

decidual y pseudosaco en 3 (19 %) y ecos amorfos en 2

(12,5 %). Todos estos signos aisladamente son inespecí

ficos y se citan como causa de confusión diagnóstica;so

bre todo masa anexial y líquido en fondo de saco.

De 16 pacientes con Dx de EE, lO fueron interve

nidas quirúrgicamente; de ellas, 2 resultaron abortos

diferidos. Es importante comentar que entre estos

existen 3 casos donde se incluyó el Dx de EE como

~a

J probabilidad y, aunque el US dió el Dx correcto en

la ó 2 a posibilidad, quedaron incluídos dentro del gru

po PF para EE por haberse mencionado dicha posibilidad;

tal situación ocurrió en un caso de teratoma quístico

(62)

con Dx clínico de síndrome inflamatorio adherencial; ~

tra paciente tiene pendiente celioscopia por sospecha

de quiste de ovario, y otro caso fue catalogado como do

lor pelviano inespecífico.

Al analizar todos estos casos PF se evidencia que la

presencia de un signo US aislado no tiene valor Dx para

EE; en la mayoría de estos casos no existían datos con

cluyentes o de certeza para hacer el Dx de EE.

De los 4 casos NV donde el US negó la existencia

de EE, 1 catalogado por US como masa ovárica_ quística

resultó ser un cuerpo amarillo hemorrágico; este caso

fue erróneamente interpretado en el acto operatorio co

-

-mo EE; en otro caso donde se descartó la posibilidad

de EE el US no detectó un embarazo intrauterino tempra

no, probablemente inferior a 4 semanas en el momento de

realizar el estudio. Los otros 2 casos NV por US fue

ron un aborto y 1 caso con Dx clínico final de

pelviano inespecífico.

dolor

Es importante destacar que inclusive en el acto

operatorio, con la visualización de la pieza

quirúrgi-ca, se hizo un Dx errado en 3 casos que fueron catalog~

dos de EE. Igualmente en otros 5 casos, el cirujano no

pudo di~gnosticar EE en forma concluyente, catalogándo

los como hematosalpinx o tumoración, lo que indica que

la certeza diagnóstica en muchos casos sólo está

por el resultado HP.

dada

Los resultados de la prueba de embarazo en 21 p~

Figure

Actualización...

Referencias

  1. ¿Cómo citar?