La efectividad y la eficacia de la psicoterapia en el tratamiento de la adicción a la cocaína

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(1)Universidad de Los Andes Facultad de Ciencias Sociales Departamento de psicología. LA EFECTIVIDAD Y LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN A LA COCAÍNA. Verónica Ucrós Aldana. Trabajo de Grado. Bajo la dirección de Karen Ripoll, Ph.D. Bogotá, noviembre 25 del 2008.

(2) Efectividad psicoterapia. Hoja de Firmas Las abajo firmantes Directora y Lectora aprueban la tesis presentada por:. Verónica Ucrós Aldana. DIRECTORA. LECTORA. COORDINADOR DE TRABAJO DE GRADO. ii.

(3) Efectividad psicoterapia iii. Tabla de contenido Introducción.…………………………………………………………………………………………………..1. Justificación…………………………………………………………………………………….2 Antecedentes empíricos……………………..............................................................................3 El estudio de la eficacia y la efectividad de la psicoterapia…………………………………..12 Método………………………………………………………………………………......................................17 Delimitación de la muestra……………………………………………………………………17 Ejes para el análisis crítico de la literatura……………………………………………………18 Categorías de análisis…………………………………………………………………………19 Plan de análisis………………………………………………………………………………..20 Resultados y análisis de la revisión de literatura……………………………………………………………..21 Descripción de la muestra…………………………………………………………………….21 Modelos teóricos de la psicoterapia que han inspirado los estudios…………………………26 Análisis de la literatura revisada……………………………………………………………...29 Discusión……………………………………………………………………………………………………..38 Contribuciones………………………………………………………………………………..39 Limitaciones…………………………………………………………………………………..41 Sugerencias y preguntas para futuras investigaciones………………………………………..41 Referencias…………………………………………………………………………………………………...43.

(4) Efectividad psicoterapia. iv. Lista de Tablas. Tabla 1. Investigadores que ocupan la primera posición en la lista de referencias de los artículos revisados………………………………………………………………………………………….23 Tabla 2. Producción literaria anual…………………………………………………………………………...24 Tabla 3. Reporte sobre características demográficas de la muestra………………………………………….25.

(5) Efectividad psicoterapia. v. Resumen. El fenómeno de las adicciones se ha convertido en un problema social de gran magnitud, debido a que la dependencia a una o varias sustancias puede acabar con la vida de una persona, así como repercutir de manera bastante negativa sobre su familia y sobre la sociedad. Los gobiernos invierten presupuestos millonarios en la rehabilitación de las personas adictas y en la prevención, y para muchas personas no es claro si los especialistas en el tratamiento de la dependencia a las drogas tienen la solución al problema o si trabajan en vano. Por esto surge al interior de la psicología la pregunta por la efectividad de la psicoterapia en el tratamiento de las adicciones. El presente trabajo de grado constituye una revisión teórica de la investigación llevada a cabo en los últimos 18 años alrededor del tema, en la dependencia de una sustancia de uso generalizado en el mundo: La cocaína. Se recolectaron 19 artículos que evalúan el resultado de alguna intervención psicoterapéutica en pacientes cocaíno-dependientes. El análisis de la información muestra que el modelo teórico que más ha sido probado empíricamente es el cognitivo-comportamental. Aunque en muchas ocasiones los estudios concluyen que no hay diferencias significativas entre las diferentes condiciones experimentales y que la mayoría de las intervenciones obtuvieron resultados satisfactorios, se destaca el resultado obtenido por algunos tratamientos: La Consejería para Drogas; la Terapia ApoyativoExpresiva, inspirada en el modelo psicodinámico; y la Terapia de Red, proveniente del enfoque cognitivoconductual. Respecto a la discusión académica sobre la eficacia y la efectividad de los estudios, es posible concluir que, a pesar de que los estudios tienen en cuenta esta distinción en su diseño y se hacen esfuerzos por cumplir los requisitos impuestos por la APA en la medida de lo posible, estos conceptos y el papel que desarrollan dentro de los estudios deberían hacerse explícitos en los reportes..

(6) Efectividad psicoterapia 1. Introducción El fenómeno de las adicciones se ha convertido en un problema social de gran magnitud, debido a que la dependencia a una o varias sustancias puede acabar con la vida de una persona, así como repercutir de manera bastante negativa sobre su familia, y sobre la sociedad. La dependencia a sustancias psicoactivas está asociada con conductas riesgosas como el robo, la estafa y el homicidio. (Pérez, 2000). Por este motivo, desde hace muchos años las instituciones de salud han trabajado en el desarrollo de programas de rehabilitación y prevención del consumo de drogas. Desde la psicología se han propuesto diferentes teorías que intentan explicarse el fenómeno, y se han desarrollado estrategias de prevención e intervención. Entre los enfoques terapéuticos que se han diseñado, se encuentran la psicología positiva (cuyos principales representantes son Seligman y Csikszentmihalyi), la terapia basada en la resiliencia del cliente, el modelo de las etapas del cambio, la entrevista motivacional (desarrollada por W. R. Miller and Rollnick), y finalmente, la terapia breve o centrada en soluciones. Por otra parte, ha surgido recientemente la preocupación por la efectividad de la psicoterapia. Es decir, la pregunta por si los tratamientos diseñados para curar ciertas enfermedades mentales específicas, realmente están logrando su objetivo y los del paciente. (Smith & Glass, 1977). En esta búsqueda, la investigación ha desarrollado dos formas de estudiar el interrogante, que han generado una amplia discusión en la academia: Los estudios de eficacia y los estudios de efectividad. Los primeros, ponen a prueba un tratamiento determinado, bajo condiciones de laboratorio estrictamente monitoreadas, mientras que los segundos estudian los resultados de las intervenciones tal y como se lleva a cabo la psicoterapia en la práctica clínica. Frente a este debate tan fundamental, sin duda resulta relevante la pregunta por la efectividad de la psicoterapia, particularmente en el tratamiento de los trastornos relacionados con las Sustancias Psicoactivas (SPA); y adicionalmente, se justifica la revisión de la investigación en el campo para saber qué aportes ha realizado la psicología en la solución de un problema psicológico y social que ha traído consecuencias tanto para el individuo como para la sociedad. La inquietud inicial de este trabajo era si la psicoterapia ha sido efectiva en sus esfuerzos por ayudar a las personas que padecen trastornos relacionados con la adicción, y.

(7) Efectividad psicoterapia 2. la dependencia de las sustancias psicoactivas. Pero debido a la cuantiosa cantidad de literatura producida en los últimos años, ha sido necesario reducir el foco de la investigación solamente a la adicción a la cocaína. De manera que la pregunta primordial que esta investigación se propone responder es la siguiente: ¿Qué han demostrado los estudios con respecto a la efectividad y eficacia de la terapia psicológica en el tratamiento de la adicción a la cocaína? Las preguntas investigativas específicas alrededor de las cuales se consolida el presente trabajo son: 1. ¿Qué vacíos investigativos o teóricos hay en la literatura sobre el tema de la efectividad y la eficacia de la psicoterapia en el tratamiento de la adicción a la cocaína? 2. De acuerdo con los estudios empíricos disponibles, ¿existe una diferencia apreciable entre los resultados obtenidos por los diferentes tratamientos existentes? ¿Cuáles de ellos han demostrado tener efectos más significativos en los desórdenes de adicción y dependencia de la cocaína? 3. ¿Qué factores resultan determinantes en el tratamiento de las adicciones: El tipo de intervención, u otros factores como la calidad de la relación terapéutica, los atributos personales del cliente, la duración e intensidad del tratamiento, etc? Justificación Este proyecto de investigación entraña gran importancia desde varios puntos de vista. Por una parte, se ha concluído a partir de la revisión bibliográfica que no es fácil encontrar una investigación como la que aquí se propone. En la búsqueda de artículos acerca del tema en dos bases de datos abundantes en información acerca de una gran variedad de temas psicológicos (Psycnet y Psychology and Behavioral Sciences Collection), no se encuentran revisiones de literatura sobre la efectividad de la psicoterapia en el tratamiento de la adicción a la cocaína. De manera que este documento puede realizar aportes importantes. en términos de: a) Identificar la dirección que ha tomado la. investigación acerca de la efectividad de la psicoterapia en el tratamiento de la dependencia de la cocaína, b) resumir los últimos avances investigativos y las temáticas tratadas en los.

(8) Efectividad psicoterapia 3. últimos años, y c) discutir las conclusiones de estos estudios indicando posibles áreas a explorar en el futuro, entre otras contribuciones. También se considera de suma importancia para la formación de los psicólogos interesados en el área clínica, que obtengan información acerca de las intervenciones que han demostrado ser efectivas en el tratamiento de la adicción a la cocaína. Finalmente, el trabajo tiene una justificación social, ya que puede ser una obra de consulta, no sólo para terapeutas en formación, sino también para aquellos estudiantes que se encuentren en un problema con el consumo de cocaína y necesiten orientación acerca de los tratamientos que han demostrado ser efectivos. Antecedentes empíricos En esta sección se realizará una introducción teórica al tema de la efectividad de la psicoterapia en el tratamiento de los trastornos relacionados con sustancias. En primer lugar, explicaremos algunos conceptos básicos para comprender el fenómeno de las adicciones a las SPA (como por ejemplo, qué son las drogas y qué tipos de drogas existen, qué es la tolerancia y la dependencia, cuáles son los factores biológicos y psicosociales que explican el desarrollo de las adicciones, etc.). Después se hablará de la forma en la que se ha investigado la efectividad de la psicoterapia y cómo se ha desarrollado la discusión académica alrededor del tema. Finalmente, se hará énfasis en los estudios de eficacia y efectividad que se han llevado a cabo para los tratamientos de adicciones. Las adicciones y la psicoterapia: Algunas nociones básicas Sustancias psicoactivas (SPA) es el término que se designó para reemplazar otras palabras (como droga,. narcótico, etc) cuyo significado exacto muchas veces es. tergiversado y confundido por el uso popular. Se conoce como SPA a cualquier sustancia que modifique el funcionamiento del sistema nervioso central, acelerándolo o haciéndolo más lento. (Pérez, 2000). Para comprender el fenómeno de la adicción, es necesario tener claridad en relación con tres conceptos fundamentales en la problemática de las drogas: La tolerancia, la dependencia física y la dependencia psicológica. La tolerancia es la reducción progresiva de la respuesta física y psicológica frente a una SPA, lo cual implica que cada vez se requiere más cantidad de la sustancia para obtener el efecto deseado. (Pérez, 2000). La.

(9) Efectividad psicoterapia 4. dependencia física es “el estado de adaptación fisiológica a una sustancia, posterior al desarrollo de la tolerancia y que culmina en el síndrome de abstinencia”. (Pérez, 2000, P. 263). Y finalmente, la dependencia psicológica es definida por Pérez (2000, P. 263), como “la tendencia a mantener y continuar el consumo de una SPA, independientemente de que se produzca o no síndrome de abstinencia”. Existen muchas formas de clasificar las SPA. Aquí presentaremos la que ofrece Pérez (2000), según el efecto que las sustancias generan en el sistema nervioso central. Encontramos cuatro tipos principales de SPA: Depresores del sistema nervioso, estimulantes del sistema nervioso, sustancias mixtas y alucinógenos. 1. Depresores del sistema nervioso central: Este tipo de sustancias actúan sobre el sistema nervioso central disminuyendo su funcionamiento, motivo por el cual una persona que consuma un depresor tiene una apariencia somnolienta, sus respuestas físicas y cognitivas son algo retardadas, y habla con dificultad. (Pérez, 2000). Todas las sustancias de esta categoría generan dependencia física, dependencia psicológica y tolerancia. (Pérez, 2000). El alcohol, el opio y sus derivados, los barbitúricos, las benzodiacepinas, los inhalables y los anestésicos, son depresores del sistema nervioso central. 2. Estimulantes del sistema nervioso central: Las sustancias estimulantes incrementan la actividad de algunos neurotransmisores, acelerando la actividad del sistema nervioso central. (Pérez, 2000). Es por eso que las personas que las consumen tienen la sensación de ser más agudos cognitivamente, más resistentes físicamente, su estado de ánimo es muy positivo y experimentan euforia. Este tipo de sustancias genera dependencia física, dependencia psicológica y tolerancia. A esta categoría pertenecen la cocaína y sus derivados, las anfetaminas y la cafeína. (Pérez, 2000). 3. Sustancias alucinógenas: Estas sustancias producen una alteración de la conciencia, es decir que las personas bajo sus efecto perciben el tiempo, el espacio, a sí mismos y a los otros de una manera distorsionada. Se producen alucinaciones visuales, auditivas y tactiles. (Pérez, 2000). Existen dos tipos de alucinógenos: Los naturales y los sintéticos. Los primeros son extraídos de alguna planta (en este grupo encontramos la mescalina, la psilocibina, los hongos alucinógenos, la atropina, la.

(10) Efectividad psicoterapia 5. escopolamina y el yajé); mientras que los segundos son fabricados en laboratorios a partir de sustancias químicas (aquí encontramos el LSD, el STP, el DOM, el TMA, la ketamina y el PCP). (Pérez, 2000). 4. Sustancias mixtas: Se conocen como sustancias mixtas a aquellas drogas que producen dos o más de los efectos descritos en los demás grupos de la clasificación. Los principales representantes de esta categoría son la marihuana y el éxtasis. (Pérez, 2000). De acuerdo con Martínez (2006) el proceso del desarrollo de las adicciones a SPA comprende cuatro etapas: 1. Uso experimental o social: Esta etapa inicial se caracteriza porque las personas consumen sustancias en contextos sociales de forma ocasional, motivadas por la curiosidad, la presión de grupo, el deseo de parecer adulto, y la búsqueda de placer. El consumo en esta etapa puede asegurar la pertenencia al grupo de pares y no trae consecuencias negativas evidentes. 2. Uso o abuso: Durante esta etapa se incrementa la frecuencia de consumo de la sustancia y en muchas ocasiones las personas se ven motivadas a hacerlo para evitar estados emocionales negativos. Comienzan a presentarse problemas en el área laboral y/o académica, alteraciones del estado de ánimo, se cambia el círculo de amistades, y se llevan a cabo actividades cotidianas alrededor de la consecución de la droga. 3. Dependencia: Se dice que una persona es dependiente o adicta a una sustancia cuando presenta tolerancia y su cuerpo responde de una manera negativa frente a la abstinencia (síndrome de abstinencia). Las conductas de búsqueda de la droga constituyen un parámetro para evaluar el grado de dependencia (robar para conseguir la droga, salir a cualquier hora de la noche a conseguirla en situaciones peligrosas, pagar cualquier precio por ella, etc.). En esta fase la sustancia es consumida con mucha regularidad, la mayor parte de las veces en solitario, y se hace con el fin de evitar el síndrome de abstinencia y los estados emocionales negativos. 4. Recuperación/ recaída: Cuando las personas adictas a las drogas perciben que la dependencia está afectando su vida de manera muy negativa, es muy probable que intenten.

(11) Efectividad psicoterapia 6. abandonar el consumo de la sustancia. El proceso de rehabilitación es muy complejo y pueden presentarse varias recaídas. Lo particular de este proceso que acabamos de describir es que no es una evolución en la que cada etapa lleve necesariamente a la siguiente de forma directa e inmediata. No todas las personas que prueban una sustancia se convierten en consumidores, no todos los consumidores se vuelven adictos, y no todas las personas adictas son disfuncionales. Es por ello que el fenómeno del consumo de drogas es tan impredecible y que su estudio, prevención y comprensión resultan tan complejos. Factores involucrados en el abuso de las sustancias psicoactivas Hace algunos años, la adicción a las drogas era considerada como el producto de la debilidad moral característica de las personas dependientes (Barlow, 2001). Actualmente, se piensa que la dependencia de las drogas tiene su origen en causas biológicas y psicosociales, que determinan el grado de vulnerabilidad de una persona frente al consumo de las SPA. A continuación resumiremos separadamente los factores biológicos, psicológicos y sociales que explican el desarrollo de los trastornos adictivos. No obstante, debe tenerse en cuenta que ninguno de estos grupos de factores puede explicar por sí sólo la adicción. El análisis de la interacción entre dichos factores puede proporcionarnos algunos elementos para responder a la pregunta, ¿qué hace que algunos consumidores se vuelvan completamente adictos y otros, no? Factores biológicos. Cuando se habla de los factores biológicos que participan en el desarrollo de las adicciones, se hace referencia a las particularidades genéticas y de neurotransmisión de impulsos en el cerebro. Algunas personas heredan un grado de sensibilidad mayor al promedio frente al efecto de ciertas sustancias. También puede darse una alteración en los genes responsables del metabolismo de algunas sustancias, de modo que hay personas que pueden metabolizar algunas drogas muy velozmente, lo que lleva al organismo a aceptar dosis mucho más altas. Y aquí es muy importante mencionar que la comorbilidad con algunos trastornos mentales también puede jugar un papel importante en el desarrollo de la dependencia de las drogas. Por ejemplo, los individuos que sufren del trastorno de personalidad antisocial tienen la tendencia muy frecuente a transgredir las normas sociales y además, poseen niveles de excitación más bajos. Esto los predispone a la.

(12) Efectividad psicoterapia 7. dependencia de este tipo de sustancias. Por otra parte, las personas con trastornos del estado de ánimo recurren muy asiduamente a los fármacos de prescripción psiquiátrica para contrarrestar los síntomas de las depresiones así como los episodios maníacos, lo cual los pone en una situación de extrema vulnerabilidad al desarrollo de adicciones a SPA (Barlow et al, 2001). Factores psicológicos. Dentro de los factores psicológicos asociados al abuso de las drogas, encontramos que juegan un papel fundamental los rasgos de personalidad y las cogniciones que se tienen frente al consumo de drogas. Los rasgos de personalidad agresivos, las personas que se caracterizan por su rebeldía y baja tolerancia a la autoridad, así como la baja autoestima, se asocian al desarrollo del consumo frecuente o inclusive abusivo de las sustancias psicoactivas. Por otra parte, el componente cognoscitivo de las expectativas puede influenciar también el consumo. Las personas que tienen expectativas más bien positivas frente al consumo de una sustancia (como por ejemplo, que dicha droga les hará sentir placer, les dará un mayor grado de asertividad social o de lucidez intelectual, y/o les dará más energía) tienen más probabilidades de desarrollar dificultades en el manejo de la sustancia.. Los factores sociales. Los factores de tipo social pueden dividirse en dos grandes grupos: Los factores macrosociales y los microsociales. Dentro de los primeros encontramos una serie de elementos sociales, legales, culturales, religiosos y geográficos que aunque pueden no estar directamente relacionados con el consumo, intervienen en las decisiones que el individuo puede tomar frente al consumo de las drogas. Algunos factores macrosociales son a) la percepción social acerca del consumo de estupefacientes y sus consecuencias; b) la posición moral frente al tema por parte de la iglesia a la que se pertenece, si se pertenece a alguna; c) las leyes con respecto al consumo, compra y distribución de la droga; d) la posición de los medios de comunicación frente al tema. En este punto debe mencionarse que uno de los factores macrosociales más influyentes en el consumo de drogas por parte de niños y adolescentes es, sin duda alguna, los medios de comunicación. Estudios recientes han demostrado que la exposición al cigarrillo y al alcohol en los medios de comunicación, ejerce una influencia para su consumo, mucho más fuerte que la de la presión de grupo ejercida por los pares (Barlow et al, 2001). Por otra.

(13) Efectividad psicoterapia 8. parte, entre los factores microsociales se encuentran las condiciones sociales más estrechamente relacionadas con el consumo. Por ejemplo, la exposición a la sustancia, la posición moral de la familia frente a las drogas, la supervisión ejercida por los padres, etc. Teorías psicológicas sobre el consumo de drogas Diferentes paradigmas en la psicología han intentado explicarse la adquisición y el mantenimiento del uso de las SPA. Aquí se expondrá la postura de dos modelos principales: El modelo del aprendizaje, y el modelo psicodinámico. El modelo del aprendizaje. Las teorías del aprendizaje han llegado a la conclusión de que el consumo de sustancias es una conducta regida por los mismos principios que la mayoría de los comportamientos. Desde este punto de vista, se considera que la probabilidad de que una conducta ocurra está determinada por las consecuencias que de ella se desprendan para el individuo. Los estímulos que aumentan tal probabilidad reciben el nombre de reforzadores, de manera que las sustancias psicoactivas representan el reforzador para el sistema neurológico de recompensa. “El condicionamiento operante explica la conducta de consumo de drogas como el resultado de obtener una recompensa o estado afectivo positivo (refuerzo positivo), o bien por la evitación de un estado afectivo o físico negativo como lo es el síndrome de abstinencia (refuerzo negativo). (Martínez, 2006, P. 23)”. El modelo psicodinámico. La teoría psicoanalítica afirma que el proceso de construcción de la personalidad se ve seriamente influenciado por las experiencias que el sujeto vive durante los primeros años de vida. Para que dicho proceso se lleve a cabo de manera apropiada, el individuo debe superar, una a una, las diferentes etapas que constituyen el desarrollo psicosexual (etapa oral, etapa anal, etapa fálica, latencia y etapa genital). (Miller, 1998). Existe una tendencia marcada en este paradigma a explicar las adicciones como la no superación o el “atascamiento” del niño en la etapa oral (Miller, 1994). Por otra parte, el abuso de drogas no sólo se explica desde el proceso de formación de la personalidad, sino también desde la estructura de ésta última (Miller, 1994). La conducta adictiva se concibe como la imposición del ello sobre las demás instancias psíquicas que componen la personalidad (yo y súper yo), o como la supremacía del súper yo sobre el ello y el yo. En el primer caso, tenemos como resultado una personalidad.

(14) Efectividad psicoterapia 9. particularmente inclinada hacia la búsqueda del placer inmediato y un bajo control de impulsos. El segundo caso nos muestra a un individuo dura y estrictamente juzgado por sí mismo (Miller, 1998). Abordajes psicoterapéuticos en el tratamiento de los trastornos relacionados con sustancias A continuación describiremos algunas de las más importantes aproximaciones psicoterapéuticas que se han propuesto para el abordaje psicológico de la rehabilitación: La terapia cognitivo-comportamental, la psicologìa positiva, la terapia basada en la resiliencia del cliente, las etapas del cambio, la Entrevista Motivacional y la terapia breve (Miller, 1998). La terapia cognitivo-comportamental. Se basa en el modelo de prevención de la recaída diseñado por Marlatt y su meta es la abstinencia de las SPA por medio de la identificación de situaciones de alto riesgo de consumo, y de la implementación de estrategias de afrontamiento. (Carrol et al, 1998). “Tal como se describe en el manual, el entrenamiento de habilidades cubre: (1) Reducir la exposición a las claves relacionadas con la cocaína y el alcohol, (2) fomentar la resolución de parar el consumo de alcohol y cocaína a través de la exploración de consecuencias positivas y negativas del uso continuo, (3) hacer auto-monitoreo para identificar situaciones de alto riesgo, (4) reconocimiento del deseo intenso de consumir condicionado y desarrollo de estrategias para enfrentar dicho deseo, (5) identificación de decisiones aparentemente irrelevantes que podrían culminar en situaciones de alto riesgo, (6) preparación para emergencias y para afrontar una recaída en el consumo de sustancias, y (7) identificar y confrontar pensamientos sobre el alcohol y la cocaína.” (Carrol et al, 1998, P. 716). Finalmente, el trabajo adelantado durante la sesión se complementa con tareas que ayudan a practicar las habilidades de afrontamiento. La psicología positiva. Seligman y Csikszentmihalyi, los exponentes más representativos de este enfoque terapéutico, consideran que la forma más efectiva de provocar el cambio es examinando las fortalezas del paciente y analizando las experiencias más positivas que el mismo ha vivido a lo largo de su vida. (Miller, 1998). Los autores centran la terapia en tres elementos fundamentales que son las experiencias valoradas, las características individuales positivas, y las virtudes cívicas. El primero hace referencia a la.

(15) Efectividad psicoterapia 10. experimentación de bienestar y satisfacción en el pasado, el optimismo y la esperanza frente al futuro, el sentimiento de fluidez (entendida esta última como la constancia y continuidad del proceso de cambio y en el cumplimiento de las metas), y la felicidad en el presente. (Miller, 1998). Las características individuales positivas incluyen, entre otras, la capacidad para amar, la valentía, la habilidad interpersonal, la perseverancia, la disposición hacia el perdón, la conciencia de que el futuro es importante, la espiritualidad y el talento. Finalmente, algunas virtudes cívicas fundamentales son la responsabilidad, el altruismo, el civismo, y la tolerancia. (Miller, 1998). Todo lo anterior responde a la postura primordial asumida por la psicología positiva, que ayudar a una persona no se reduce simplemente a paliar su sufrimiento, sino que es imprescindible ayudarle a vivir una vida plena. (Miller, 1998). La terapia centrada en la resiliencia del cliente. Por otra parte, tenemos la terapia centrada en la resiliencia del cliente. Este concepto de resiliencia, hace referencia a que una persona cuenta con las herramientas que le permiten. afrontar la adversidad y finalmente. adaptarse a ella. (Miller, 2004). Según Miller (1998, P. 205-206), los principales aspectos que se deben tener en cuenta en relación con el concepto de resiliencia, son los siguientes: “1) Los clientes pueden aprender a ser resilientes; 2) el desarrollo de la resiliencia es personal y único; 3) ser resiliente no excluye los momentos difíciles; 4) la resiliencia no es algo extraordinario; y 5) la resiliencia sigue un curso, requiere tiempo y esfuerzo.” Uno de los principales objetivos de la terapia basada en la resiliencia del cliente es estimular en este último, el desarrollo de los aspectos que conducen a la resiliencia. Es decir, ayudar al cliente a encontrar la forma de establecer relaciones caracterizadas por el cuidado mutuo, diseñar planes realistas, tener una auto-imagen positiva, desarrollar habilidades para la comunicación y la solución de problemas así como la habilidad para manejar impulsos y emociones fuertes. (Miller, 1998). El modelo de las etapas del cambio. El modelo de las etapas del cambio parte de la base teórica de que este último ocurre cuando se ha llevado a cabo un proceso en el momento adecuado. Esto quiere decir que no todas las veces que una persona busca la rehabilitación, está realmente lista para lograrla. El proceso de rehabilitación debe llevarse a cabo en un momento propicio en la vida del paciente, cuando éste se encuentra listo para.

(16) Efectividad psicoterapia 11. trabajar por la recuperación. (Miller, 1998). Dicho proceso de cambio consta de seis etapas que son: La pre-contemplación, la contemplación, la preparación, la acción, el mantenimiento y la terminación. (Miller, 1998). En la primera etapa, la de precontemplación, el cliente no tiene ninguna intención de cambio y hay una conciencia mínima del problema a pesar de que otros se hayan dado cuenta de que la persona, en efecto, tiene una seria dificultad. Esta etapa se caracteriza por la resistencia. (Miller, 1998). En la segunda etapa la persona ha cobrado conciencia de su problema y ha considerado seriamente la posibilidad del cambio pero aún no se compromete. Recibe el nombre de contemplación porque el individuo se encuentra sopesando los costos y los beneficios de tomar la decisión de cambiar. (Miller, 1998). Durante la etapa de preparación el cliente ha tomado dicha decisión pero no ha dado el primer paso en términos de acciones. (Miller, 1998). En la etapa de acción los pensamientos, el comportamiento y el entorno del cliente han sido modificados con el fin de enfrentar el problema, se comienzan a producir los primeros resultados positivos y las personas que rodean al cliente lo notan. (Miller, 1998). Para la etapa de mantenimiento, el cambio comportamental es estable por los menos durante seis meses y la terapia se centra en la prevención de las recaídas. (Miller, 1998). En la etapa final, la de terminación, el cambio se ha completado y el cliente se siente seguro acerca del mismo. (Miller, 1998). La entrevista motivacional. La Entrevista Motivacional fue desarrollada durante las décadas de los 70´s y 80´s por W. R. Miller and Rollnick, y hace especial énfasis en que el cambio comportamental ocurre mediante la exploración y resolución de la ambivalencia. (Miller, 1998). Inicialmente, la terapia tiene un particular interés por comprometer al paciente con el proceso terapéutico. Debido a su fuerte influencia rogeriana, la Entrevista Motivacional le otorga la mayor trascendencia a la empatía dentro de la terapia. (Miller, 1998).Otro concepto fundamental para la generación del cambio es el de la discrepancia. El terapeuta y el paciente examinan juntos la discrepancia entre el tipo de ser humano que el segundo aspira a llegar a ser y el que es, la discrepancia entre aquello que el cliente está haciendo y aquello que quiere hacer. La exploración de dichas discrepancias debe ir acompañada de la percepción por parte del paciente de un alto grado de auto-eficacia (su confianza en que es capaz de lograr el cambio que busca). (Miller, 1998). También la.

(17) Efectividad psicoterapia 12. resistencia que presenta el paciente es supremamente valorada por este enfoque, puesto que se considera como una parte natural del proceso de cambio, así como una señal que le indica al terapeuta que debe cambiar el curso de la terapia o la técnica que está empleando. (Miller, 1998). La terapia breve o centrada en soluciones. Finalmente, la terapia breve o centrada en soluciones, se centra en el cumplimiento de metas muy específicas (generalmente relacionadas con la disminución de los síntomas y con las habilidades de afrontamiento) en un número de sesiones más bien limitado. (Miller, 1998). En este enfoque el terapeuta desempeña un rol muy activo y también directivo, centrando la terapia en el aquí y el ahora. Otros intereses primordiales de este abordaje se tratan de que el cliente aprenda a “ser su propio terapeuta”, y de explorar los aspectos positivos de la situación, así como la forma en que el cliente concibe la necesidad de un cambio en su vida. (Miller, 1998). Desde esta perspectiva, el proceso terapéutico puede concebirse como el logro de una serie de pequeños cambios que conducen a una modificación significativa en la vida del cliente. Es empleada con mucha frecuencia debido a la presión que ejercen las entidades de salud para que los tratamientos sean cortos, y también en respuesta a la afirmación de que si una serie de resultados puede ser obtenida en un tiempo corto, así debe hacerse. (Miller, 1998). Después de haber ofrecido un panorama general de las SPA, las teorías sobre la dependencia a ellas y los principales enfoques terapéuticos con que las adicciones a las sustancias son tratadas por la psicoterapia, se pasará a revisar la discusión sobre los estudios de eficacia y efectividad en la psicoterapia. El estudio de la eficacia y la efectividad de la psicoterapia La investigación sobre el tratamiento psicológico y psiquiátrico se ha concentrado en averiguar hasta qué punto la psicoterapia es verdaderamente útil para las personas que acuden a ella en busca de ayuda. Con este fin se han llevado a cabo dos tipos de investigaciones, principalmente: Los estudios de eficacia y los de efectividad. Ambas formas de estudiar la utilidad del tratamiento psicoterapéutico buscan determinar el impacto de una determinada intervención clínica en personas afectadas por un desorden mental, de manera que la pregunta investigativa es respondida en términos de la reacción promedio de la muestra de pacientes frente a una intervención (Howard, Moras, Brill, Martinovich, &.

(18) Efectividad psicoterapia 13. Lutz; 1996). Por otra parte, se puede afirmar que la diferencia entre los estudios de eficacia y los estudios de efectividad, es bastante similar a la que existe entre cualquier investigación experimental realizada en condiciones de laboratorio, y los trabajos de campo: En la experimentación realizada en laboratorio se controla el mayor número de variables posible, mientras que en las observaciones de campo se observan los fenómenos tal como suceden en su espacio natural. Algo similar ocurre con los estudios de eficacia y los de efectividad, respectivamente. A continuación presentaremos una breve descripción de las principales características, disposiciones metodológicas, falencias y cualidades de los dos tipos de estudio que han sido definitivos en el intento de responder a la pregunta de si la psicoterapia realmente funciona. Los estudios de eficacia Los estudios de eficacia, por lo general, comparan dos o más grupos experimentales bajo condiciones estrictamente monitoreadas (Seligman, 1995). Los participantes son seleccionados con criterios de exclusión e inclusión claramente definidos. Estos estudios toman todas las medidas posibles para optimizar su validez interna; es decir, para incrementar las posibilidades de que cualquier resultado sea el fruto de las condiciones de tratamiento, y no de una variable extraña. Un requisito sin equa non de este método es la asignación aleatoria de los pacientes a los diferentes grupos experimentales (Seligman, 1995). No obstante, este tipo de restricciones y especificaciones debilitan la validez externa de las investigaciones, ya que dificulta su generalización a la psicoterapia tal y como ocurre en la práctica cotidiana. También han sido criticados estos estudios por dejar de lado muchos aspectos esenciales del proceso terapéutico como se desarrolla en la práctica clínica, debido a su rigidez y artificialidad (Seligman, 1995). Algunos de estos aspectos son, que la terapia en la práctica es auto-correctiva, que su duración depende del estado del proceso de mejoría, que se centra en el mejoramiento general del paciente, etc. Las principales características de un estudio de eficacia, son (Seligman, 1995): a) Este tipo de estudio utiliza un manual en donde se ofrecen instrucciones detalladas sobre la forma de administrar el tratamiento, y el seguimiento estricto de este manual es supervisado mediante la video-grabación de las sesiones; b) la duración de la terapia está determinada.

(19) Efectividad psicoterapia 14. por un número de sesiones prefijado para todos los participantes; c) los resultados deseados están claramente especificados (por ejemplo, se reporta el número de episodios depresivos presentados en un período de tiempo determinado); d) las personas encargadas de valorar y diagnosticar a los pacientes desconocen el grupo experimental al cual pertenecen los individuos que están evaluando; e) los participantes en el estudio presentan un sólo desorden mental; y f) luego de haber finalizado el tratamiento, se le hace seguimiento a los participantes utilizando una batería de evaluación. Los estudios de efectividad Los estudios de efectividad investigan el impacto de la psicoterapia tal y como ésta se lleva a cabo en la práctica clínica y sus métodos enfatizan la validez externa. Por ello son naturalistas (por ejemplo, los participantes no son asignados aleatoriamente a los grupos experimentales). (APA Presidencial Task Force on Evidence Based Practice, 2006; Seligman, 1995). De manera que encontramos la dificultad opuesta a lo que sucede en el caso de los estudios de eficacia: Aquí la validez interna se encuentra amenazada. Esto quiere decir que se tiene muy poco control sobre las variables extrañas, y por ello es muy común que surjan resultados explicables desde múltiples puntos de vista, en cuyo caso se hace necesario replicar el estudio varias veces para determinar cuáles de las variables que intervinieron son responsables del resultado del estudio. Sin embargo, se considera que los estudios de efectividad poseen la gran virtud de investigar la utilidad de la terapia con las personas que realmente la toman, de la forma en que se realiza y con los objetivos con que se lleva a cabo en la práctica real. En contraste con los estudios de eficacia, algunas de las características principales de los estudios de efectividad, son (Seligman, 1995): a) La duración del tratamiento no está limitada por un número pre-determinado de sesiones para todos los pacientes, el tratamiento se prolonga hasta que el paciente abandona del proceso terapéutico, su seguro médico deja de cubrir el tratamiento, o la persona presenta una mejoría significativa; b) el proceso terapéutico no dispone de un manual que deba ser rigurosamente seguido, y es posible rectificar el plan de acción si se observa que una determinada técnica está siendo inefectiva o contraproducente; c) los participantes no son rechazados por dejar de cumplir con los criterios de diagnóstico de algún desorden mental, o por presentar más de uno; y d).

(20) Efectividad psicoterapia 15. los participantes no son asignados aleatoriamente a las condiciones experimentales, ni tampoco al terapeuta que los atenderá, ya que en condiciones reales, el cliente escoge a su terapeuta. La discusión académica alrededor de los estudios de eficacia y efectividad La investigación acerca de la utilidad de la psicoterapia ha sido de inmensa polémica, y no es para menos, tratándose de un tema medular en el desarrollo contemporáneo de la psicología. El surgimiento de métodos investigativos diseñados para demostrar con datos obtenidos por procedimientos científicos que la psicoterapia sí cumple con su función, logrará disipar las dudas principales en los círculos científicos y en la población general, acerca del lugar que le corresponde a la psicología en la ciencia, de la validez de sus teorías, y del alcance de sus intervenciones. Por otra parte, el hecho de identificar cuáles son los tratamientos que han demostrado empíricamente ser efectivos, obliga no sólo a los psicoterapeutas sino también a los educadores, a brindar un servicio de primera calidad. Y asimismo, el avance de la investigación en este campo, permitirá a los usuarios de la psicoterapia, elegir tratamientos con resultados, hasta cierto punto, garantizados. Con el fin de desarrollar reglamentar, desarrollar y supervisar esta nueva dirección de la investigación, la APA (American Psychological Association) formó en 1992 un comité especializado en estudiar, evaluar y desarrollar la Práctica Basada en Evidencia (EBP, por sus siglas en inglés). Paralelamente, se han constituído en diferentes lugares del mundo como Estados Unidos, Canadá, el Reino Unido, y Alemania, grupos científicos que revisan la efectividad y eficacia de algunos tratamientos psicoterapéuticos actualmente disponibles. (Chambless & Ollendick, 2001). Existe toda una polémica alrededor del movimiento de la Práctica Basada en Evidencia (EBP, por sus siglas en inglés), de los Tratamientos Empíricamente Respaldados (EST por sus siglas en inglés), de las virtudes y defectos de los estudios de eficacia y efectividad, de la manualización de las intervenciones terapéuticas, y otros asuntos. A continuación, describiremos brevemente algunas de las principales críticas y discusiones que han influenciado la reflexión alrededor del tema..

(21) Efectividad psicoterapia 16. Frente a la controversia que han generado los estudios de eficacia así como los de efectividad, es importante señalar la forma en que la APA ha recogido lo mejor de cada una de dichas formas de investigación y ha logrado integrarlas con el fin de obtener las ventajas de cada una y llenar, así mismo, los vacíos que cada una deja. En consideración a que la investigación debe mantener el equilibrio entre la validez externa y la validez interna de la evidencia, en el 2002 la APA estableció que cualquier intervención clínica debe ser evaluada teniendo en cuenta dos dimensiones: La eficacia, y la utilidad clínica (que corresponde a la efectividad). (APA Presidencial Task Force, 2006). De esta manera, se considera que la utilización de varios diseños investigativos contribuye a hallazgos más completos y certeros, debido a que permite responder a diferentes tipos de preguntas. Por ejemplo, la investigación de orientación cualitativa, es sumamente útil para describir experiencias subjetivas. (APA Presidencial Task Force, 2006). Una de las críticas más frecuentes a la selección de EST´s, es que restringirá la práctica clínica a un número limitado de tratamientos, cerrando así muchas puertas a la innovación. También ha sido notable la reacción de muchos terapeutas que han rechazado la exigencia de la Task Force de la APA de manualizar todos los tratamientos que pretendan obtener respaldo empírico, considerando que ello anulará la flexibilidad del proceso terapéutico e impedirá al terapeuta usar su propio criterio y creatividad para dirigir el curso del tratamiento, convirtiéndose en un simple técnico entrenado para aplicar un manual. (Chambless et al, 2001). Adicionalmente, se ha dicho que, puesto que está demostrado que la psicoterapia, en su sentido más amplio, es efectiva, es innecesario identificar tratamientos específicos para la curación de trastornos específicos. Los defensores de esta posición sostienen que la efectividad de la psicoterapia no depende tanto del tipo de tratamiento o el tipo de desorden, como de factores no específicos como la alianza terapéutica entre el cliente y el terapeuta, las características específicas del cliente, etc. A pesar de ser cierto que tales factores no específicos dan cuenta de buena parte de los resultados de un tratamiento, se ha demostrado que algunos desórdenes como la depresión muestran mejoría significativa con una amplia variedad de tratamientos, mientras que otros trastornos mentales como el desorden obsesivo compulsivo, responden mejor a tratamientos de orientación cognitivo-conductual. (Chambless et al, 2001). En conclusión, parece ser.

(22) Efectividad psicoterapia 17. que al evaluar la utilidad de la psicoterapia es necesario tener en cuenta la función que está cumpliendo el tratamiento empleado; así como la influencia de la calidad de la alianza terapéutica construída entre el terapeuta y su paciente, en los resultados del proceso terapéutico. (Chambless et al, 2001) Al final de su artículo sobre la Práctica Basada en Evidencia (EBP) (2006), el comité designado por la APA para estudiar dicho tema, sugiere algunas prioridades para la investigación futura. Nosotros mencionaremos solamente algunas de ellas, ya que resultan de vital importancia para el tema que nos concierne. Tales prioridades son: a) La forma en que las características del paciente influyen en el resultado del tratamiento en condiciones naturales; b) la efectividad en grupos minoritarios (como por ejemplo las minorías étnicas, raciales, religiosas), de los tratamientos que han sido estudiados con grupos mayoritarios; c) el estudio de los estereotipos que pueden hacer parte de la forma en que el terapeuta ve a su paciente, y viceversa; d) encontrar la forma de hacer que la información sobre las particularidades culturales del paciente y su relación con la psicoterapia, sea más accesible para los profesionales de la clínica; y e) el establecimiento de modelos útiles en la toma de decisiones en relación con el tratamiento, orientadas a las preferencias del paciente. (APA Presidencial Task Force, 2006). A la luz de estos antecedentes empíricos sobre la investigación alrededor de la psicoterapia y su efectividad, se justifica la utilidad de llevar a cabo las siguientes tareas: a) Analizar el estado del arte de los estudios realizados sobre la efectividad de la psicoterapia en el tratamiento del abuso de la cocaína en los últimos 18 años; b) señalar las fortalezas y limitaciones de las investigaciones existentes; y c) identificar las preguntas y/o problemas que requieren exploración futura. Método En esta sección se explicará cómo se llevó a cabo la recolección de los artículos que constituyen la muestra, y se describirán todos los procedimientos seguidos para clasificar y analizar la misma. Delimitación de la muestra Se llevó a cabo una revisión de la literatura disponible desde el año 1990 hasta el mes de agosto del año 2008, acerca de la efectividad y la eficacia de los tratamientos.

(23) Efectividad psicoterapia 18. psicológicos para la dependencia de la cocaína. La búsqueda se realizó en una base de datos especializada en psicología, Psycnet (APA, 2007), usando las palabras clave psycotherapy, cocaine dependence o cocaine abuse, y treatment outcome. Para ser seleccionado, un artículo debía cumplir con los criterios de evaluar el resultado de una intervención psicoterapéutica en pacientes con adicción a la cocaína. La razón por la que se utilizó solamente una base de datos y en particular, Psycnet, es que la búsqueda en otras bases de datos tales como Psychology and behavioral sciences collection y Psicodoc resultó infructuosa con palabras claves similares (se encontraron muy pocos resultados). Por otra parte, la delimitación del período de tiempo de publicación de los artículos de la muestra (en este caso, desde 1990 hasta el 2008), se determinó con base en el número de resultados arrojados por la base de datos. La búsqueda con las palabras claves anteriormente especificadas desde 1990 hasta el presente año arrojaba aproximadamente 20 artículos, una muestra mucho mayor estaría por fuera de los alcances de este trabajo de grado. Ejes para el análisis crítico de la literatura En esta sección se describirán los diferentes ejes a partir de los cuales se abordó el análisis de la literatura revisada. 1. Consideraciones teóricas: Se identificaron y clasificaron las teorías de las cuales parten los modelos de intervención terapéutica puestos a prueba. 2. Consideraciones metodológicas y de diseño: Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios con el fin de evaluar la metodología y el diseño en los diferentes estudios revisados. A partir de las críticas que han sido señaladas para los estudios de eficacia y efectividad, se analizaron diferentes aspectos como los siguientes: a) la validez interna y externa del diseño, las características demográficas de la muestra de artículos; y b) la definición y medición de la variable que indica resultados positivos en el tratamiento (disminución del consumo o abstinencia total)..

(24) Efectividad psicoterapia 19. Se analizó cuál es el tipo de estudio (de eficacia o de efectividad) más usado para evaluar los efectos de la psicoterapia en el tratamiento de la adicción a la cocaína. Se observó si es más usual contrastar técnicas terapéuticas específicas de un modelo de tratamiento, o si se aplican los modelos de tratamiento de manera global. Se estudió la presencia de la condición experimental del grupo de control y las consecuencias de ello en los resultados del estudio. 3. Énfasis en los factores comunes o específicos de los tratamientos: Se observó si los autores tienen en cuenta la diferenciación entre los factores comunes y los factores específicos de los tratamientos y si la incluyen en el análisis de sus resultados. En este eje de análisis de la literatura se observaron las siguientes inquietudes: ¿Se ocupan los estudios de algún tipo de factor particular (por ejemplo de la influencia de la alianza terapéutica) en los resultados de un tratamiento? ¿Intentan demostrar qué aspectos específicos de una intervención la hacen una mejor opción terapéutica? ¿Se cuestionan estos estudios sobre la contribución de factores comunes a los resultados que, desde su punto de vista, son atribuíbles a factores específicos del tratamiento? Categorías de análisis A continuación se describirán las categorías con base en las cuales se realizó la clasificación de la literatura recopilada. 1. Categorías descriptivas generales Los artículos fueron clasificados según sus características generales de publicación. Por ejemplo: el país de origen, la procedencia (publicación periódica o libro), la fecha de publicación (año), la afiliación de los autores (institución de salud, universidad). 2. Categorías teórico-conceptuales También constituyeron un criterio de clasificación los modelos teóricos en los que están basadas las intervenciones terapéuticas evaluadas por los estudios (Por ejemplo, cognitivo-comportamental, psicodinámico, etc)..

(25) Efectividad psicoterapia 20. 3. Categorías metodológicas Se clasificaron los artículos de acuerdo a los aspectos más relevantes de la metodología en la literatura revisada. Algunas categorías metodológicas fueron: . Composición de la muestra: Por ejemplo, cómo se distribuyen los participantes en términos de variables como raza, sexo, edad, etnia, etc.. . Diseño: Por ejemplo, en el diseño del estudio, se utilizó un grupo experimental y uno de control?, existen mediciones pre y post tratamiento?, se trata de un estudio de caso individual?.... . Medición de las variables: Esta categoría incluye lo que según los artículos vienen siendo indicadores de resultados de tratamiento, y su evaluación.. . Tipo de estudio: En esta categoría de clasificaron los artículos de acuerdo a si reportaban los resultados de un estudio de eficacia o de un estudio de efectividad. Plan de análisis Este trabajo se enfocó en los resultados que ha arrojado la investigación empírica. alrededor del tema escogido. Su propósito fue realizar un análisis crítico de la literatura recolectada. La perspectiva que se adoptó en esta investigación puede considerarse neutral. Es decir que no pretendió comprobar la efectividad de algún tratamiento en particular, ni se analizaron los resultados desde el marco de alguna teoría particular. Su objetivo principal fue realizar una aproximación a los aportes que ha hecho la psicoterapia al tratamiento de la adicción a la cocaína, teniendo en cuenta los debates académicos alrededor de la efectividad de la psicoterapia. Finalmente, este estudio está dirigido al público general, a los profesionales en psicología y a los académicos. El procedimiento que se siguió para organizar y analizar la información reunida se dividió en cuatro etapas: 1. Se construyó una base de datos para la identificación de los artículos de acuerdo con las categorías descritas en la sección de metodología, usando el programa estadístico SPSS. Esto permitió realizar un análisis descriptivo de la muestra teniendo en cuenta dichas categorías..

(26) Efectividad psicoterapia 21. 2. Se agruparon los artículos con base en las variables en tres grupos según el tipo de diseño metodológico empleado: Diseño experimental con grupo de control, diseño experimental sin grupo de control, y correlacional. 3. Se construyó una base de datos en Microsoft Excel, en donde los artículos estaban divididos en los tres grupos arriba mencionados. Se resumieron los estudios de cada grupo, haciendo énfasis en las secciones de discusión y conclusiones, limitaciones y sugerencias para futuras investigaciones. 4. Se identificaron y analizaron las tendencias en los resultados de cada grupo de artículos, las similitudes y diferencias en las conclusiones, las limitaciones y finalmente, las preguntas o sugerencias para futuras monografías. Resultados y Análisis de la Revisión de Literatura Esta sección analiza de una manera crítica la muestra de artículos dividiéndola en tres grupos según el tipo de diseño metodológico de los artículos, y se compone de tres partes: Descripción de la muestra, modelos teóricos de la psicoterapia que han inspirado los estudios y discusión. Cada una de estas partes se desarrollará exponiendo primero los resultados y críticas para cada uno de los grupos en que se segmentó la muestra y después, las tendencias en la muestra completa de artículos. Descripción de la muestra En esta primera parte se resume la composición de la muestra en términos demográficos, de hábitos de consumo y aspectos de publicación, para la muestra total en primer lugar y después para cada uno de los grupos en que ésta fue dividida. Es importante aclarar que al utilizar la palabra muestra en esta sección estamos haciendo referencia a la muestra de artículos revisados. No obstante, aquí mismo se reporta el promedio de participantes en los estudios pertenecientes a cada grupo de artículos debido a que se están presentando tendencias demográficas. De manera que cuando hagamos referencia al conjunto de artículos revisados hablaremos de muestra de artículos, mientras que cuando nos refiramos a los participantes de los estudios hablaremos de muestra de participantes. Explicaremos brevemente cómo se obtuvieron las cifras (promedios, mayorías, minorías, porcentajes) presentados a lo largo de esta sección: Una vez obtenida la clasificación completa de todos los artículos según las categorías de análisis descritas anteriormente.

(27) Efectividad psicoterapia 22. (véase la sección de categorías de análisis) en la base de datos construída usando el paquete estadístico SPSS (véase la sección de plan de análisis), se llevaron a cabo análisis estadísticos con todas las variables para conocer las tendencias de la muestra en relación a cada categoría. Por ejemplo, en el caso de las variables demográficas, los resultados numéricos provienen de la promediación o la frecuencia de las cifras que reporta cada artículo para cada variable. De manera que cuando aquí decimos, por ejemplo, que el tamaño promedio de la muestra de participantes en los estudios con grupos experimentales y grupo de control es de 85,33 personas, estamos hablando del promedio de participantes en las muestras de todos los artículos. O, para más ilustración, cuando decimos que en el grupo de estudios correlacionales la mayoría de los participantes son de raza afro-americana con un porcentaje del 55%, nos referimos a que en el 55% de los artículos el grupo racial mayoritario es el de participantes afro-americanos. Muestra total Respecto a los autores de los artículos de la muestra y a la posición que ocupan en la lista de autores de cada artículo, los resultados muestran que Barber y Carroll son los autores que con mayor frecuencia (3 veces) ocupan la primera posición en dicha lista. Entre la segunda y la décimo segunda posición, los autores más recurrentes son Nich (3 veces), Crits-Crhistoph (2 veces), McCance (2 veces), Pakes (2 veces), Frank (2 veces), y Worley (2 veces). La Universidad de Pennsylvania es la institución a la que se encuentran afiliados la mayor cantidad de autores (6 de ellos) que ocupan la primera posición en las referencias de los artículos. Entre la segunda y la doceava posición, las instituciones que afilian más autores son la Universidad de Pensilvania (con 22 afiliaciones), la Universidad de Yale (10 afiliaciones), Universidad de West Chester (2 afiliaciones), y el Instituto Nacional para el Abuso de las Drogas (2 afiliaciones). Todas estas instituciones están localizadas en los Estados Unidos de América. Hay algunos autores cuya afiliación institucional no es reportada por los artículos que escribieron, y por eso no se incluyeron en la tabla 1. Ellos son Kang, Schottenfeld y Weiss..

(28) Efectividad psicoterapia 23. TABLA 1 Investigadores que ocupan la primera posición en la lista de referencias de los artículos revisados Autor Barber Carroll Galanter McKee Montoya Pantalon Pena Reilly Schmitz Siqueland. Afiliación institucional Universidad de Pennsylvania Universidad de Yale Universidad de Nueva York Universidad de Yale Instituto Nacional Para el Abuso de las Drogas Universidad de Yale Universidad de Tulane Universidad de California Universidad de Texas Universdad de Pennsylvania. Porcentaje de artículos en los que es primer autor 15,8 15,8 5,3 5,3 5,3 5,3 5,3 5,3 5,3 5,3. En relación con la fecha de publicación, encontramos que el 2000 y el 2004, son los años de publicación que aparecen con mayor frecuencia (3 artículos cada uno). No obstante, la tabla de frecuencias muestra que el grueso de la literatura se produjo entre los años 2002 y 2008. De otra parte, hay años estériles en investigación alrededor del tema que nos concierne, como lo son 1990, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996 y 2001..

(29) Efectividad psicoterapia 24. TABLA 2 Producción literaria anual Año de publicación Artículos 1991 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008. Porcentaje 1 1 1 2 3 2 1 3 1 2 1 1. 5,3 5,3 5,3 10,5 15,8 10,5 5,3 15,8 5,3 10,5 5,3 5,3. Porcentaje acumulado 5,3 10,5 15,8 26,3 42,1 52,6 57,9 73,7 78,9 89,5 94,7 100. El número promedio de participantes en la muestra de artículos seleccionados es 224,5, con una desviación estándar de 117,8. El promedio de la proporción de hombres en la muestra de artículos es 65,2% y el de mujeres es 33,6%, con una gran dispersión de los datos mostrada por las desviaciones estándar de cada uno (24,17 y 23,18, respectivamente). Solamente en uno de los artículos de la muestra se llevó a cabo la investigación con mujeres embarazadas o en período de post-parto. Los criterios de exclusión más comúnmente encontrados en esta muestra de estudios son: Intentos previos o riesgo de suicidio, investigaciones legales en curso, no estar capacitado para leer, escribir o hablar el inglés, y ser mujer en estado de embarazo. Por otra parte, los criterios de inclusión más frecuentemente encontrados son: Diagnóstico del DSM-IV para la dependencia a la cocaína, auto-reporte de consumo de cocaína en los últimos 15 días, no hacer parte de alguna otra investigación, y planear vivir en el mismo lugar por los próximos dos años. Por otra parte, la edad promedio de los participantes es 32,8 años de edad (DE= 6,08), dentro del rango de los 11,4 y los 40,4 años de edad. El grupo racial con mayor representación en los artículos de la muestra es el caucásico (52,6% de los artículos), seguido por los afro-americanos (42,1% de los artículos), mientras que el grupo menos representado es el de las personas de origen asiático (5,3% de los artículos revisados). La mayoría de participantes tiene educación secundaria (31,6% de los artículos), y una minoría.

(30) Efectividad psicoterapia 25. tiene un título de pregrado en educación superior (15,8% de los artículos). El promedio de años de educación completados es 13 en el rango entre 12 y 14,6. La mayoría de los participantes consumían la cocaína fumada, lo que se conoce como crack (26,3% de los artículos revisados), seguido por la vía intranasal (10,5% de los artículos revisados). Por otra parte, 36% de los artículos reportan que la vía de administración más inusual fue la intravenosa. El tiempo promedio que los participantes habían estado consumiendo cocaína a lo largo de su vida es de 7,1 años. En el mes anterior, los participantes reportaron haber consumido la sustancia un promedio de 9,9 días. Todos los participantes en los artículos revisados presentaban consumo de al menos una sustancia adicional a la cocaína. La más frecuente es el alcohol, que era señalada como la principal sustancia alternativa de consumo en el 52,6% de los artículos que reportaban consumo de sustancias adicionales (5 no reportan datos al respecto), seguida por la marihuana (2% de los artículos) y los opioides (2% de los artículos). TABLA 3 Reporte sobre características demográficas de la muestra Variable Grupo mayoritario (Porcentaje de artículos). Grupo minoritario (Porcentaje de artículos). Composición racial. Caucásicos (52,6%). Hispánicos (42,1%). Nivel educativo. Educación secundaria (31,6%) Empleado (42,1%). Pregrado (15,8%). Situación laboral. Desempleado (10,5%). Estudios con grupo(s) experimental(es) y grupo de control Esta muestra está constituída por un total de 6 artículos que han sido publicados entre el año 1997 y el 2007. En este grupo de artículos el tamaño promedio de la muestra de participantes fue de 85,33 personas. Las muestras de participantes de los estudios cuentan con un porcentaje promedio de 47,88% mujeres, y 48,78% hombres. Solamente un artículo incluye a mujeres embarazadas o en etapa de post-parto. En la composición racial de la muestra, encontramos que la mitad de los artículos tienen una mayoría de caucásicos, y la otra mitad, una mayoría de afroamericanos. En relación con el nivel educativo, vemos que en el 66,7% de los artículos la mayoría de los participantes completaron la educación.

(31) Efectividad psicoterapia 26. secundaria. Asimismo, la mayoría de los estudios reportan como su grupo mayoritario al de los participantes que se encuentran empleados (50% de los estudios). El promedio de años que los participantes de estos estudios han estado consumiendo cocaína es de 7,25. El 66,7% de los artículos señalan que la marihuana es la sustancia principal de consumo, después de la cocaína, para la mayoría de los participantes. Estudios con grupo(s) experimentales sin grupo de control Esta muestra está conformada por 11 artículos publicados entre 1991 y el 2008. El número promedio de participantes en los estudios de este grupo es 328,64, dentro de los cuales 22,4% son mujeres (ninguna de ellas en estado de embarazo o etapa de post-parto) y 77,6% son hombres. La composición racial mayoritaria en estos artículos es caucásica y afroamericana y la vía de administración de la droga más usual es fumada. Por otra parte, la sustancia de más consumo después de la cocaína para los participantes de estos estudios, es el alcohol en la mayoría de los artículos (45,5% de los artículos). Estudios correlacionales El grupo de estudios correlacionales está conformado por dos artículos publicados entre el año 2000 y el 2002. El promedio de participantes para estos dos estudios es de 69, con un porcentaje promedio de 47,15% mujeres (ninguna de ellas en estado de embarazo o etapa de post-parto) y 52,85% hombres. Con respecto a la composición racial, los grupos mayoritarios son las personas de raza caucásica y las de raza afroamericana. En relación con la situación laboral, la mayoría de los participantes estaban empleados. La sustancia mayoritaria de consumo después de la cocaína, es el alcohol. Modelos teóricos de la psicoterapia que han inspirado los estudios Esta sección tiene como propósito describir las tendencias de la investigación en el tema de la efectividad de la psicoterapia en el tratamiento de la dependencia de la cocaína, en relación con las teorías de donde provienen los modelos terapéuticos puestos a prueba. Estudios con grupo(s) experimental(es) y grupo de control Dentro de este grupo de artículos salta a la vista el modelo cognitivo-conductual por ser el enfoque central de análisis en los seis artículos que lo componen. Este modelo tiene por objetivo la abstinencia de las sustancias psicoactivas y para lograrlo trabaja en la identificación de situaciones de riesgo y la implementación de estrategias efectivas de.