Variantes normales del desarrollo puberal y pubertad precoz: Análisis de dos casos clínicos

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Variantes normales del desarrollo puberal y pubertad precoz:

Análisis de dos casos clínicos.

Normal variations of pubertal development and precocious puberty: Analysis of two clinical cases.

Lucía Rivero1, Carlos Zunino2, María Noel Cuadro3, Gustavo Giachetto4

Correspondencia: Carlos Zunino. Bulevar Artigas 1550, Montevideo, Uruguay. C.P. 11600. Teléfono: +59827091443. Correo electrónico. careduzunino@gmail.com

Instituciones donde se realizó la investigación: Servicio de Pediatría. Clínica Pediátrica C. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

Fecha de recepción: 2 de Marzo de 2016. Fecha de aceptación: 16 de Mayo de 2016.

Resumen

Introducción: La pubertad precoz se define como la aparición de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años en la niña y de los 9 años en el varón. Objetivo: Jerarquizar el rol del pediatra en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de niños con pubertad precoz. Descripción: Caso 1: Niña 4 años 11 meses. Desde los 6 meses de vida vello púbico fino y escaso. No hipertrofia de clítoris ni mamaria. Sobrepeso. Velocidad de crecimiento y neurodesarrollo normal. Examen: vello púbico rizado escaso, mucosa no estrogénica. Aumento del tamaño mamario. Ecografía mamaria: lipomastia. Edad ósea: 5 años. Caso 2: Niña 6 años y 6 meses. Aumento del tamaño mamario bilateral y simétrico con dolor, no galactorrea. Cefalea opresiva, moderada, no progresiva, sin componente nocturno. No hipertensión endocraneana. Pubarquia, no menarquia. Neurodesarrollo normal. Obesa. Velocidad de crecimiento por encima del percentil 90. Tanner III. Mucosa genital no estrogénica. Edad ósea: 13 años. Ecografía ginecológica: útero con características prepuberales. FSH, LH, estradiol, prolactina, TSH, T4, RNM cráneo normales. Se inicia tratamiento con leuprolide. Discusión: El hallazgo de telarquia, pubarquia o menarquia aisladas acompañada de edad ósea normal, como en el caso 1, conforman una variante normal de la pubertad. La aparición de varios caracteres sexuales y edad ósea acelerada, como en el caso 2, obligan a descartar pubertad precoz. Se destaca la importancia del pediatra en el diagnóstico y tratamiento oportuno, así como en el seguimiento de los casos. La anamnesis y el examen físico completo orientan el diagnóstico.

Palabras clave: Desarrollo sexual; diagnóstico; evolución clínica. (Fuente: DeCS BIREME)

Abstract

Introduction: Precocious puberty is defined as the appearance of secondary sexual characteristics before the age of 8 in girls and 9 in boys. Objective: Emphasize the Pediatrician´s role in the diagnosis, treatment and follow-up of patients with precocious puberty. Description: Case 1: Girl, 4 years and 11 months old. Thin and scarce pubic hair since 6 months of age. No hypertrophy of the clitoris or breast. Overweight. Normal growth rate and neurodevelopment. Examination: scarce curly pubic hair, non-estrogenic mucosa. Increase in breast size. Breast ultrasound shows lipomatosis. Bone age: 5 years. Case 2: Girl, 6 years and 11 months old. Painful bilateral and symmetric breast growth, no galactorrhea. Oppressive, moderate and non-progressive headache. No intracranial hypertension. Pubarche, no menarche. Adequate neurodevelopment. Obese. Growth rate above the 90 percentile. Tanner III. Non-estrogenic genital mucosa. Bone age: 13 years. Gynecological ultrasound shows prepubertal uterus. Normal FSH, LH, estradiol, prolactin, TSH, T4 and cranial MRI. Treatment is initiated with leuprolide acetate. Discussion The appearance of thelarche, pubarche or menarche in patients with normal bone age, as in Case 1, constitutes an ordinary variation of puberty. However, as shown in Case 2, the presence of multiple sexual characteristics and advanced bone age must be considered as precocious puberty indicators. Pediatricians have an important role in the diagnosis and treatment of precocious puberty, as well as in the patient´s follow-up. Both anamnesis and physical examination are key to guide the diagnosis.

Keywords: Sexual development; diagnosis; clinical evolution. (DeCS BIREME)

Citación: Rivero L, Zunino C, Cuadro MN , Giachetto G. Variantes normales del desarrollo puberal y pubertad precoz: Análisis de dos casos clínicos. Rev. Fac. Cienc. Salud UDES. 2016;3(1): 77-82. http://dx.doi.org/10.20320/rfcsudes.v3i1.110

1 Residente de pediatría. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo. Uruguay

2 Pediatra. Asistente Clínica Pediátrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo Uruguay. 3 Pediatra. Profesora Adjunta Clínica Pediátrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo Uruguay. 4 Pediatra. Profesor Clínica Pediátrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo Uruguay

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Introducción

La pubertad es un período de intensos cambios biológicos, conductuales y psicológicos. Es por este motivo que el control en salud en esta etapa cobra gran jerarquía. La vigilancia del patrón de crecimiento y madurativo con sus posibles desvíos es esencial. Su identificación permite realizar un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno (1).

Se define pubertad como el período de transición entre la infancia y la edad adulta, en el que se alcanza la talla final, aparecen gradualmente los caracteres sexuales secundarios y se adquieren la función y capacidad reproductiva (2). Esta depende de la activación del eje hipotálamo hipófiso gonadal que permanece inhibido los primeros años de vida. Es el resultado de cambios en el patrón de secreción de la hormona liberadora de gonadotrofina humana (GnRH) hipotalámica. Su secreción produce aumento en la frecuencia y amplitud de los pulsos de gonadotropinas: hormona luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH). A través de los receptores para LH y FSH las gónadas aumentan la secreción de esteroides sexuales y estimulan la producción de gametos maduros. La aparición de los caracteres sexuales secundarios es la primera manifestación clínica de la activación hormonal (3).

Existe una gran variabilidad en el inicio de la pubertad, por lo que en forma arbitraria se define pubertad precoz cuando los caracteres sexuales secundarios aparecen antes de los 8 años en la niña y de los 9 años en los niños. La incidencia de la pubertad precoz varía entre 1 en 5000 a 1 en 10000, con una relación niña:varón 10:1(4). Actualmente se constata un adelanto de la maduración puberal en la población. Esto se ha vinculado a múltiples causas: mejoría en las condiciones nutricionales, uso de estrógenos en el proceso de producción de alimentos, aumento de la prevalencia de obesidad, ambiente erotizado, uso de pesticidas organoclorados, presencia de compuestos estrogénicos en plásticos y contaminación con plomo ambiental (5).

Es un desafío para el pediatra distinguir la pubertad precoz de la pubarquia, telarquia o menarquia aislada de aparición precoz ya que podrían considerarse variantes del desarrollo puberal normal, luego de descartado otros elementos de desarrollo puberal.

El objetivo de esta comunicación es jerarquizar el rol del pediatra en el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la pubertad precoz así como el seguimiento de estos pacientes, por medio de dos casos clínicos.

Caso clínico 1

4 años 11 meses, sexo femenino. Concurre por control en salud. Sin antecedentes perinatales, personales ni familiares a destacar.

Desde los 6 meses de edad vello púbico fino, escaso. No hipertrofia de clítoris. No olor apócrino axilar, no axilarquia. No hipertrofia mamaria.

Examen físico: Peso: 21 Kg (P 85-97), talla 110 cm (P85-97), relación peso/talla P85. IMC: 17,4 (P 85-97). Velocidad de crecimiento normal 6cm/año. Desarrollo acorde a la edad.

Examen físico: Buen estado general. Piel, mucosas y faneras: normocoloreadas, no axilarquia, no olor apócrino axilar. Genitales: vello púbico rizado escaso, mucosa no estrogénica, Tanner II genital. Aumento de tamaño mamario bilateral.

Exámenes complementarios: Ecografía mamaria: tumefacción mamaria a expensas de tejido adiposo, desarrollo glandular muy escaso.

Edad ósea: 5 años. Por método de W. Greulich y S. Idell Pyle.

Caso clínico 2

6 años y 6 meses, sexo femenino. Concurre por control en salud. Sin antecedentes perinatales, personales a destacar. Antecedente familiar de madre con cáncer de mama con secundarismo pulmonar y óseo.

Hace un mes mastalgia bilateral, con aumento del tamaño mamario simétrico, no galactorrea. Acompañado de pubarquia. No genitorragia. Sin antecedentes de traumatismo, ingesta de fármacos, ni uso de cremas. Cefaleas de un mes de evolución, vespertinas, a nivel frontal, opresivas, de moderada intensidad que calman espontáneamente o con ibuprofeno, no progresivas, sin componente nocturno, sin elementos de hipertensión endocraneana. No alteraciones de la marcha ni el campo visual. Buen desarrollo, buen rendimiento escolar. Alimentación adecuada en cantidad y en calidad, se destaca ingesta frecuente de pollo y jugo de soja.

Examen físico: Talla 115 cm (P85) y peso 28.800 kg IMC 19,2 (˃P97). Velocidad de crecimiento de la talla por encima del P90. (9,5 cm/año)

Buen estado general. Piel y mucosas: normocoloreadas, no vello axilar. Mamas aumentadas de tamaño, areola y la mama con único contorno (Telarquia III), pezones pigmentados, expresión mamaria negativa. Genitales con vello muy escaso fino y ralo en labios, (pubarquia I); Tanner III.

Mucosa genital no estrogénica. Resto del examen normal.

Exámenes complementarios:

• Edad ósea a los 6 años y 6 meses: 13 años. Por método de W. Greulich y S. Idell Pyle.

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• Ecografía ginecológica: útero características

prepuberales de 35 x11 x8 mm, ovario derecho de 30 x 10 e izquierdo de 26 x 12, sin imágenes quísticas.

• FSH: 2.6 mUI/ml (0,5-3,5 mUI/ml)

• LH: 0.1 mUI/ml (0,5-1,0 mUI/ml)

• Estradiol: 5.0 pg/ml, (˂30 pg/ml)

• Prolactina: 19.1 ng/ml (˂15 ng/ml)

• TSH 1,97 uUI/ml (0,70- 5.97 uUI/ml)

• T4 0,97 ng/dl (0,94- 1,71ng/dl)

• RNM cráneo: región selar dentro de límites de

normalidad.

Se inicia tratamiento con acetato de leuprorelina 7,5mg i/m cada 28 días.

Luego de 5 meses de tratamiento no presentó menarca, no mastalgia, sin elementos de síndrome climatérico, ni otros efectos adversos. Examen físico: Tanner II/II. Presión arterial normal. Talla: 115.5 cm.

Discusión

Para determinar el inicio de la pubertad, se debe examinar la presencia de caracteres sexuales secundarios. La escala de Tanner es un método que compara el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios del paciente con fotografías estandarizadas que van entre el grado 1 (ausencia de desarrollo) hasta el 5 (desarrollo completo tipo adulto). Inicialmente, este método consideró sólo la inspección, sin embargo actualmente se utiliza también la palpación para evaluar mejor el tejido mamario y la medición del volumen testicular mediante orquidiómetro (6). Es necesario conocer la secuencia fisiológica del desarrollo puberal para poder realizar una adecuada vigilancia de la aparición de los caracteres sexuales secundarios, de modo de poder actuar en forma precoz ante variantes del desarrollo puberal. En las niñas el inicio de la pubertad está determinado por el desarrollo mamario, seguido por la aparición de vello púbico, con el posterior aumento de la velocidad de crecimiento, produciéndose finalmente la menarca. Dicha secuencia de desarrollo puberal normal se da en un 90% de las niñas, no obstante, en un 10% la aparición de pubarquia precede al desarrollo mamario. En los varones esta secuencia consta del desarrollo testicular, seguido de un aumento del tamaño peneano, aparición de pubarquia luego la espermaquia y por último se da el aumento de la velocidad de crecimiento (7).

Los casos presentados se tratan de niñas, por lo que el inicio de la pubertad fue determinado por el desarrollo mamario. Sin embargo, puede ser difícil diferenciar clínicamente la lipomastia de la telarquia, como sucedió en el caso clínico 1. El apoyo en la inspección ecográfica puede ser de utilidad. Este estudio es no invasivo, de bajo

costo, fácil accesibilidad y gran especificidad, pero en ninguna oportunidad debiera suplantar al examen físico y al criterio clínico.

La aparición de un carácter sexual secundario aislado a una edad temprana requiere determinar si se trata de una variante normal o patológica del desarrollo. La determinación de la edad ósea puede ayudar a diferenciarlas. Esta se realiza utilizando una radiografía de carpo izquierdo comparada con el atlas Greulich y Pyle. El objetivo es estimar por medio de la maduración ósea la edad biológica. Cuando está por encima de dos desvíos estándar con respecto a la edad cronológica discrimina en la mayoría de las veces a la pubertad precoz de las variantes normales (8). En el caso clínico 1 la edad ósea se corresponde con la edad cronológica, lo que orienta a que se trate de una variante normal del desarrollo puberal. Sin embargo, existen casos de variantes normales que se presentan con adelanto óseo como consecuencia del incremento de andrógenos, sin constituir una pubertad precoz. (9,10). Así mismo al inicio de la pubertad precoz la edad ósea puede ser normal (11). Es por estas consideraciones que se requiere un seguimiento clínico estrecho, muchas veces complementado con la determinación seriada de la edad ósea. También se debe tener la precaución en los pacientes con hipotiroidismo o con trastornos de la mineralización ósea ya que pueden presentar una edad ósea disminuida (8).

La aparición de un único carácter sexual secundario con edad ósea acorde a la cronológica permite realizar el diagnóstico presuntivo de pubarquia precoz aislada, como sucedió en el caso clínico 1. Este diagnóstico es de exclusión (12). Dicha variante normal del desarrollo puberal está relacionada con un aumento de la respuesta secretora de adenocorticotropina (ACTH) que aumenta la secreción de 17 OH pregenolona y de dehidroepiandrosterona (DHEA) y DHEA-sulfato debido a una maduración fisiológica de la glándula suprarrenal (13). Es una condición benigna que no necesita tratamiento, sin embargo, es necesario programar controles periódicos.

Se deberá vigilar por medio de la clínica el crecimiento, aparición y curso de la pubertad, sabiendo que en la pubarquia precoz no hay alteración de la velocidad de crecimiento ni del inicio de la pubertad. La valoración clínica periódica se completará con paraclínica. La periodicidad de las pruebas complementarias dependerá del avance de los caracteres sexuales, la velocidad de crecimiento y la clínica. La Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica sugiere que se solicitará edad ósea cada 6 meses y se podrá realizar ecografía ginecológica con la misma periodicidad, de modo de completar la valoración genital. Este seguimiento se justifica dada la posibilidad de una pubertad precoz combinada, en la que ocurre la maduración del eje tras el

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estímulo inicial de cualquier causa periférica (11). Se ha observado vínculo con el desarrollo de síndrome de ovario poliquístico, dislipidemia, hiperinsulinemia y obesidad, razones por las que en el primer nivel de atención se debe realizar prevención y promoción de salud insistiendo en una alimentación saludable y realización de actividad física (14). En el caso descrito, al momento de la comunicación aun no han transcurrido 6 meses del diagnóstico, por lo que será necesario vigilar la evolución.

Ante la detección de más de un carácter sexual secundario, como sucedió en el caso clínico 2, es necesario valorar a través de la anamnesis y el examen físico la secuencia de aparición de dichos caracteres y si estos se corresponden con el sexo genético, así como la velocidad de crecimiento. Los dos primeros elementos, puramente clínicos, permiten diferenciar pubertad precoz central y periférica. En el caso descrito sigue la secuencia del desarrollo puberal normal y es isosexual. Estas características orientan a pubertad precoz central (PPC) (15).

De todos modos en algunos casos puede plantearse como diagnóstico diferencial la hiperplasia suprarrenal congénita en sus formas no clásicas por déficit de 21 hidroxilasa que desarrolla secundariamente una pubertad precoz.

Clínicamente se manifiesta por pubarquia prematura en un 79% de los casos, aceleración de la velocidad de crecimiento con edad ósea aumentada en el 65% de los casos y otros signos de hiperandrogenismo como acné, hirsutismo y olor apócrino. La telarquia se describe solo en un 2% de los casos con déficit de 21 hidroxilasa. Dado su presentación clínica, no se planteó como diagnóstico diferencial en el caso 2.

En la PPC hay una activación precoz prematura del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. Se produce un aumento de crecimiento con avance en la edad ósea (7), como se observó en este caso, con un aumento de la velocidad de crecimiento de 9,4 cm/año, por encima del P97.

La activación prematura del eje hipotálamo hipófiso gonadal, incrementa la producción de esteroides sexuales, que a su vez estimulan la velocidad de crecimiento, el avance de la edad ósea y la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Existen formas rápidamente progresivas y otras lentamente progresivas (17). La principal diferencia de la PPC con las variantes normales del desarrollo puberal radica en la afectación de la velocidad de crecimiento, donde la talla final se verá afectada debido a un rápido y precoz crecimiento de los huesos largos con un cierre temprano de las epífisis, obteniendo una talla final menor a la talla diana.

Ante la sospecha clínica de pubertad precoz, se debe avanzar en la evaluación diagnóstica. La edad ósea es el primer estudio paraclínico a solicitar. En este caso se confirmó el aumento de la misma.

La dosificación de gonadotropinas tras un estímulo con GnRH es el patrón oro para confirmar la activación del eje; una elevación de la relación LH/FSH mayor a 0.66 por radioinmunoanálisis en la mujer confirma pubertad precoz. Este estudio tiene una sensibilidad del 96% y no presenta falsos positivos (18). A pesar de su utilidad en Uruguay no se realiza. En cambio, se solicitaron gonadotropinas y esteroides sexuales basales. Los niveles basales de LH y FSH pueden colaborar en el diagnóstico de pubertad precoz central (12). Es necesario conocer con qué método se realizó el estudio, dado que varían su sensibilidad y especificidad. Los métodos de inmunoensayo automatizados de tercera generación para la determinación de LH basal son muy sensibles y específicos (cercano al 100%) (18). Se debe tener en cuenta las alteraciones circadianas con un máximo de secreción por la mañana, y variabilidad en el período prepuberal (19). En esta paciente el eje basal no está alterado, sin embargo no descarta el diagnóstico.

Se debe continuar con la evaluación etiológica, concluyendo si se trata de una PPC idiopática o secundaria a alguna causa subyacente del sistema nervioso central (SNC). La frecuencia de la etiología difiere según el sexo, en las niñas el 98% son de origen central, de estas el 74% son idiopáticas. En cambio en los niños el 75% tienen una alteración estructural del SNC, siendo los hamartomas hipotalámicos las lesiones cerebrales más frecuentes (20). La indicación de resonancia nuclear magnética (RNM) se basa en estos hechos. En una niña mayor de 6 años su realización es discutida, ya que como se mencionó previamente la gran mayoría son de causa idiopática. La pubertad precoz central secundaria a lesión orgánica del sistema nervioso central se presenta generalmente en niñas menores de 6 años (21). Es por esto que a todas las niñas con signos de desarrollo puberal antes de los 6 años se solicita la RNM. La pubertad precoz idiopática se presenta entre los 7 y 8 años por lo que a dicha edad no se recomienda realizar RNM (21,23). La realización de este estudio a esta paciente se podría justificar por la presencia de cefaleas como una de las manifestaciones clínicas iniciales. La RNM de cráneo de esta paciente fue normal.

La indicación y oportunidad del tratamiento farmacológico debe ser individualizada. No existe consenso acerca de cuándo se debe iniciar el tratamiento en la pubertad precoz idiopática ya que incluye un grupo de pacientes heterogéneos, que difieren en edad de inicio, velocidad de progresión, relación edad ósea/edad cronológica y factores psicosociales. Los objetivos del tratamiento son: preservar el potencial de crecimiento y evitar problemas psicológicos.

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secundarios, retraso de la maduración ósea, mejoría del pronóstico de la talla final, y reducción de la velocidad de crecimiento a niveles prepuberales (12,23,24).

Para la prescripción del tratamiento farmacológico se debe evaluar y ponderar la relación entre la eficacia, seguridad y conveniencia. Presenta extensos efectos adversos debidos a su mecanismo de acción, su forma de administración intramuscular puede ocasionar complicaciones. Se trata de un tratamiento a largo plazo, si bien no hay consenso acerca de la edad de finalización (23,25). En la niña que se presenta dado la edad en la que se inició el tratamiento, no presentará franca mejoría sobre la talla final. Además, estaría poco justificado si se considera que no se trata de una pubertad precoz rápidamente progresiva y que la edad ósea se encontraba muy avanzada respecto a la cronológica (23). Sin embargo, los principales determinantes para su inicio fueron los psicosociales, como se describe en la literatura (25,26). Esta conducta fue deliberada por el equipo tratante en conjunto con endocrinológos pediátricos.

Durante el tratamiento se deberá vigilar la respuesta al mismo por regresión de los caracteres sexuales secundarios sabiendo que actúa a nivel de la telarquia, pero no de la pubarquia. El otro efecto esperado es un enlentecimiento de la velocidad de crecimiento. Se debe vigilar la aparición de efectos adversos en los distintos sistemas. A nivel endocrinológico: síndrome climatérico e hiperglicemia. En lo osteoarticular se debe estar atento a la disminución de la densidad ósea. Este es el motivo que justifica la suplementación con vitamina D durante su administración. Otros efectos adversos son menos frecuentes (25,27). La paciente de este caso clínico presentó regresión de la telarquia a un Tanner mamario II, disminución de la

velocidad de crecimiento, sin complicaciones

locoregionales ni sistémicas vinculadas al uso del fármaco, con adecuada adherencia al tratamiento.

Conclusiones

Se analizaron dos casos clínicos, donde se destaca la importancia del pediatra en el diagnóstico y tratamiento oportuno, así como en el seguimiento de los casos.

La anamnesis y el examen físico completo orientan el diagnóstico de pubertad precoz. La radiografía de mano y puño izquierdo es el primer estudio a solicitar para diferenciarla de las variantes del desarrollo puberal normal.

Los niveles basales de LH, FSH y esteroides normales no la descartan. En las niñas la mayoría de los casos son idiopáticos. El tratamiento y seguimiento serán en conjunto con los especialistas y el pediatra tratante del primer nivel de atención.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno.

Financiacion

Esta investigación fue autofinanciada.

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