Manejo endodóntico en pacientes con riesgo de osteonecrosis asociada a bifosfonatos. Scoping review

www.elsevier.es/piro

Revista

Clínica

de

Periodoncia,

Implantología

y

Rehabilitación

Oral

REVISIÓN

SISTEMÁTICA

Manejo

endodóntico

en

pacientes

con

riesgo

de

osteonecrosis

asociada

a

bifosfonatos.

Scoping

review

Carolina

Rojas

_,

_Carolina

_Rivera

_,

_Julio

_Villanueva

_y

_Nicolás

_Yanine

a_{DepartamentodeOdontologíaConservadora,FacultaddeOdontología,UniversidaddeChile,Santiago,Chile}

b_{DepartamentodeCirugíayTraumatologíaMaxilofacial,FacultaddeOdontología,UniversidaddeChile,Santiago,Chile}

Recibidoel22dejuliode2014;aceptadoel4deabrilde2015 DisponibleenInternetel10dejuliode2015

PALABRASCLAVE Osteonecrosis; Osteonecrosisdelos maxilaresasociadaa bifosfonatos; Endodoncia

Resumen Elobjetivodeesteartículoesrevisarlaevidenciadisponiblequeasocialaaparición deosteonecrosismaxilarporbifosfonatos(OMB)altratamientoendodóntico,consuseventuales consideraciones terapéuticas. Se realizóunabúsqueda amplia de la literatura enbases de datoscomoMEDLINE,EMBASEyCENTRAL.Sedefinieronpreviamentecriteriosdeselecciónque consideraranlaendodoncia ylaOMB. Seextrajola evidenciarelevantedelosartículosque cumplieronconloscriteriosdeselecciónyseanalizaronlossiguientesaspectos:implicaciones clínicasenpacientesconriesgodeOMB,indicacionesymanejoendodónticoenpacientescon riesgodeOMBy,porúltimo,seexponenalgunasrecomendacionesclínicasendodónticaspara prevenireldesarrollodeOMB.

© 2014 Sociedad de Periodoncia de Chile, Sociedad de Implantología Oral de Chile y Sociedad de Prótesis y Rehabilitación Oral de Chile. Publicado por Else-vier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Osteonecrosis; Bisphosphonate-associated osteonecrosisofthe jaw; Endodontics

Endodonticmanagementinpatientswithabisphosphonate-associatedriskof osteonecrosisofthejaw.Ascopingreview

Abstract Theaim ofthisarticle istoreview theavailable evidenceonthe occurrenceof bisphosphonateassociatedosteonecrosisofthejaw,andendodontictreatmentaproaches.An extensiveliteraturesearchwasperformedindatabases suchas,MEDLINE,EMBASEand CEN-TRAL.Selectioncriteriatoconsiderendodonticsandbisphosphonate-associatedosteonecrosis ofthe jaw were previouslydefined. Relevant evidence of thearticles thatmet the selec-tion criteria was extracted. The clinical aspects discussed in this article were endodontic indicationsandtherapeuticrecommendationsinpatientswithriskofbisphosphonateassociated

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:nyanine@u.uchile.cl(N.Yanine).

http://dx.doi.org/10.1016/j.piro.2015.04.002

0718-5391/© 2014 Sociedad de Periodoncia de Chile, Sociedad de Implantología Oral de Chile y Sociedad de Prótesis y Reha-bilitación Oral de Chile. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

osteonecrosis.Finally,somerecommendationsareproposedtopreventbisphosphonate asso-ciatedosteonecrosisofthejawintheendodonticcontext

© 2014 Sociedad de Periodoncia de Chile, Sociedad de Implantología Oral de Chile y Sociedad de Prótesis y Rehabilitación Oral de Chile. Published by Else-vier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Conelenvejecimientosealteraelprocesoderemodelación ósea,volviéndosedesfavorable,produciéndoseunaumento delareabsorciónyunareduccióndelaformaciónósea1_.Los

bifosfonatos(tabla1)son losprincipalesfármacos utiliza-dospararesguardarlasaludesqueletal2_{,yaquepreservan}

tanto la estructura como el contenido mineral deltejido óseo3_{. Son prescritos como agentes antirreabsorción que}

inhibenlososteoclastosadjuntosalamatrizóseay provo-cansuapoptosis1_{.Losbifosfonatosseutilizancomúnmente}

nosoloenel tratamientodeenfermedadesóseascomo la osteoporosisylaenfermedaddePaget,sinotambiénparael tratamientoylaprevencióndelahipercalcemiamalignaen lospacientesconmielomamúltipleyenmetástasisóseasde cáncerdemamaydepróstata4_{.Losbifosfonatoshantenido}

unefectopositivoenpacientesconcánceravanzadoenel queseveafectadoelesqueleto5_.

La osteonecrosis maxilar por bifosfonatos (OMB) se ha convertido en uno de los desafíos más importantes en la comunidadmédicadesdelosprimerosreportesque surgie-ronel a˜no20036_{.Esta entidadpatológicapuede provocar}

unamorbilidadsignificativaquevadesdedolorlevehastala pérdidasignificativadeloshuesosmaxilaresysufunción7_.

Esunacondicióndebilitanteydifícildetratar.Suprincipal causadesencadenante es laextracción dental. Aunque la endodoncianoquirúrgicapareceserunprocedimiento rela-tivamenteseguro,enestoscasosserequiereunaevaluación yuneventualmanejoespecial8_.

La OMB es el principal efectoadverso deltratamiento conbifosfonatos.Esdefinidacomounaexposicióndelhueso mandibulary/omaxilarquepersistepormásde8semanas enpacientesquenohanrecibidoirradiaciónenesaregión yquehanrecibidotratamientoconbifosfonatos(tabla2)5_.

A pesardelagran cantidad decasosreportados desde que se publicó esta complicación por primera vez en el a˜no20036_{,pocosdatosymuchashipótesisestándisponibles}

sobresufisiopatología9_{.Lasupresiónexcesivadelrecambio}

óseo,infeccionesyefectosantiangiogénicossonalgunasde lasteorías10_{.Elmecanismomedianteelcuallosbifosfonatos}

inhibenlareabsorciónóseanoestátotalmenteesclarecido. Sesabequelosbifosfonatossonincorporadosporlostejidos mineralizados y sonliberados durante la reabsorción pro-ducidapor el recambiofisiológico deltejido óseo.En ese momentosoninternalizadosporlososteoclastos,inhibiendo sucapacidaddereabsorciónósea11_.

Elobjetivodeesteartículofuecontestarlas siguientes preguntas:¿enpacientesbajotratamientoconbifosfonatos

existeasociación entre laterapia endodóntica y la apari-ciónOMB?,y¿cuálessonlasconsideracionesconrespectoal manejoendodónticoquedebieranrecibirestospacientes?

Materiales

y

métodos

Eldesarrollodeestarevisióndeltiposcopingreviewsellevó acabodeacuerdoaunprotocolodeinvestigación previa-menteconfeccionado.

Búsqueda

Se realizó una estrategia de búsqueda amplia sin limita-ción de idioma en MEDLINE (1966 hasta septiembre del 2013)EMBASE(1980hastaseptiembredel2013)yCENTRAL (1993hastaseptiembredel2013)combinandolossiguientes términos:Bisphosphonate,Endodontic,Endodontics, Osteo-necrosis, Periradicularlesions, Bisphosphonate-Associated OsteonecrosisoftheJaw(anexo1).

Adicionalmenteserealizóunabúsquedamanualen revis-tas de la especialidad como el Journal of Endodontics, InternationalEndodonticJournalyEndodonticsandDental Traumatology.Finalmentesebuscaronreferenciascruzadas enlosartículosqueresultaronatingentesalabúsquedayen losresúmenesdecongresosrelacionadosconeltema.

Criteriosdeselección

Criterios de inclusión: artículos que relacionaran el tra-tamiento de endodoncia como tratamiento preventivo o desencadenante de OMB. Artículos que describieran el manejoendodónticodepacientesbajotratamientode bifos-fonatos.Revisionessistemáticas,ensayosclínicos,estudios decohorte,casosycontrol,seriedecasosclínicos,reporte decasosclínicosyrevisionesnarrativas.

Criterios de exclusión: artículos que no mencionaran cualquieradelosaspectosdelaendodonciaasociadaaluso debifosfonatos.Comentarios deartículo, cartasal editor yestudiosenanimalestambiénfueronconsideradosdentro deloscriteriosdeexclusión.

Resultados

Labúsquedainicialdiocomoresultado97artículos.Se des-cartaronlos artículos duplicadosy serealizó unarevisión

Tabla1 PreparacionesdebifosfonatoscomercializablesenEE.UU.enela˜no2009 Indicación

primaria

Contiene nitrógeno

Dosis Vía Potencia

relativa Etidronato (Didronel) Enfermedad Paget No 300-750mg díapor6 meses Oral 1 Tiludronato (Skelid) Enfermedad Paget No 400mgdía por3meses Oral 50 Alendronato (Fosasmax) Osteoporosis Sí 10mgdía 70mg semana Oral 1000 Risendronato (Actonel) Osteoporosis Sí 5mgdía 35mg semana Oral 1000 Ibandronato (Boniva) Osteoporosis Sí 2.5mgdía 150mgmes 3mgcada3 meses Oral IV 1000 Pamidronato (Aredia) Metástasis ósea Sí 90mgcada 3semanas IV 1000-5000 Zolendronato (Zometa) (Reclast) Metástasis ósea Osteoporosis Sí 4mgcada3 semanas 5mga˜no IV 10000

Fuente:Ruggieroetal.5_.

generalinicialdelostítulosyresúmenes.Seseleccionaron losartículospertinentesenrelaciónconeltratamientode endodoncia y osteonecrosis por bifosfonatos. Finalmente cumplieron con los criterios de selección 9 artículos que fueronlosqueconformaronestarevisión(tabla3).

Discusión

Marxet al.12_{, en el a˜no 2005, hicieronel primer reporte}

sobre la asociación entre terapia de endodoncia y OMB. Ellospublicaronqueel11%desuspacientesconOMBtenían unahistoriadetratamientodeendodoncia.ObservaronOMB endientesconevidenciaradiográficadefracasodel trata-mientoendodónticouobturacióninadecuada12_.

Enela˜no2005Sarathyetal.4_{presentan2casosclínicos}

enquelaendodonciaseríaunfactorprecipitantedeOMB. Enlos2casosclínicosexpuestosporSarathy,losindividuos eranhombres mayoresde70a˜nos condiabetes mellitusy queseencontrabanentratamientoconmúltiplesfármacos conefectossignificativosenelmetabolismodelcalcioy/o angiogénesis, por lo que con tantasvariables sería difícil concluir una relación causa-efecto, aunque parece razo-nable quealgunasasociacionespodríanexistirentreestos medicamentosylaenfermedad.Esimportanteenfatizarque enlarevisióndeMoinzadeh8_{semencionaquealgunosgrupos}

depacientescorrenunriesgoespecial,entreestos,aquellos tratadosconbifosfonatosendovenosos,uoralespormásde 3a˜nosquepresentenenfermedadessistémicastalescomo diabetes,terapiaconcorticoides,entreotras.Estoapoyaría

Tabla2 Cinco etapas enla clasificación para el diagnóstico deOMB propuestopor la AsociaciónAmericana de Cirujanos Maxilofaciales

Etapas Descripción

Categoríaderiesgo Pacientehasidotratadoconbifosfonatos(oraloEV)yaparentementenohayhuesonecrótico Etapa0 Presenciadesignosysíntomasclínicosnoespecíficos,sinevidenciaclínicadenecrosisósea Etapa1 Presenciadehuesonecróticoyexpuestoenpacientesasintomáticos,sinevidenciade

infección

Etapa2 Presenciadehuesonecróticoexpuestoasociadoconinfección(doloryeritema,conosin drenajepurulento)

Etapa3 Presenciadehuesonecróticoexpuesto,dolor,infecciónyunadelassiguientes

manifestacionesclínicas:huesoexpuestoynecróticoqueseextiendemásalládelaregióndel huesoalveolar,loqueproducefracturapatológica,fístulaextraoral,comunicación

bucosinusal,osteólisisqueseextiendealbordeinferiordelamandíbulaoalpisodelseno maxilar

Tabla3 Resumendelosartículosquecumplieronconloscriteriosdeselección Tipodeestudio Artículos

encontrados

Autor Descripción(número demuestra)

A˜no publicación

Revista

Casocontrol 2 Hsiaoetal.16 _{34casos 2009 JOE}

38control

Kyrgidisetal.13 _{20casos 2008 JClinOncol}

20control

Cohorte 1 Vahtsevanos

etal.14

1.541sanos 2009 JClinOncol

80enfermos

Casoclínico 4 Sarathyetal.4 _{2casos 2005 JOE}

NaseySuzuki17 _{1caso 2006 JADA}

Gallegoetal.7 _{1caso 2011 JOral}

MaxillofacSurg

Katz18 _{3casos 2005 JOE}

Revisiónnarrativa 2 Kyrgidisetal.15 _{2010 AustEndodJ}

Moinzadeh etal.8

2013 IntEndodJ

la ideade Sarathy acercade que hay otras variablesque podríantenerunainjerenciaeneldesarrollodeOMB,nosolo elhechodequeesténbajotratamientoconbifosfonatos.

En el a˜no 2008 un estudio de casos y controles reali-zadoporKyrgidisetal.13_{nopudoconfirmarunacorrelación}

positiva entre la historia de tratamiento del sistema de canalesradicularesyOMB.Sinembargo,este estudiosolo incluyó20pacientes,porloquenoesposibleexcluirdicha asociación13_.

Un estudio decohorte más reciente, publicado el a˜no 2009porVahtsevanosetal.14_{,realizadocon1.621pacientes,}

tampocopudoasociarlaterapiadeendodonciaconel des-arrollodeOMB14_{.Dadoelgrantama˜nodelamuestradeeste}

estudio,laAmerican SocietyofClinical Oncologyjustifica considerarlaendodonciacomounamodalidadsegurapara lospacientesquerecibenbifosfonatos.Debidoaquela evi-denciaapoyalaseguridaddelaendodonciaenpacientesque recibenbifosfonatos,podríaserempleadocomouna estra-tegiadereducciónderiesgos,yaqueretrasaríaoevitaría lasextraccionesdentales15_.

Porotrolado,ycomplementandoelestudiodeKyrgidis13

yVahtsevanos14_{acercadequenohayunarelaciónpositiva}

entreendodonciayOMB,Hsiaoetal.16 _{llevaronacaboun}

estudio con 34 dientes pertenecientes a 28 pacientes en tratamientoconbifosfonatosy38dientesde30pacientes comomuestracontrol,quenoseencontrabanenterapiade bifosfonatos.Enlosresultadosdesuestudioretrospectivo de lesiones periapicales enpacientes en tratamiento con bifosfonatossesugiereque,enseguimientosacortoplazo, hayevidencia radiográfica dequelospacientes queestán bajotratamientoconbifosfonatospormuchotiempopueden esperarresultadossatisfactoriosconlaterapiaendodóntica convencional,yqueestepuedeserconsideradouna alter-nativaalaexodoncia16_.

Encuantoalmanejoendodónticoeimplicaciones clíni-casenpacientesconriesgodeOMB,Moinzadehetal.,enel a˜no2013,destacaronqueexisten2pasosduranteel trata-mientodeendodoncianoquirúrgicaquepuedensercapaces dedesencadenar el procesofisiopatológico deOMB; estos son8_:

1. El odontólogodebeserlo máscautelosoyatraumático posible enlacolocación deunclamp,esto lo enfatiza Gallegoetal.7_{,quienesconcluyeronqueelclamppuede}

causaruntraumatismoeneltejidoperiodontalyenel huesomarginalquepodríaserunfactorderiesgoparael desarrollodeOMB.NaseySuzuki17_{reportaronuncasoen}

elquelacorreccióngingivalsinosteotomía,previaala endodoncianoquirúrgica,condujoaOMBenunpaciente medicadoconbifosfonatosoralesdurante5a˜nos. 2. Apesardequenohayevidenciaclaradesilainfección

esuneventoprimarioo secundarioenlafisiopatología deOMB,elmicroorganismoActinomyceshaestado pre-senteunavezquelainfecciónhasidoidentificada.Seha demostradoquelamicrobiotadelaslesiones periapica-lesrefractariasaltratamientodeendodonciaamenudo secomponendeespeciesdeActinomyces.Porotraparte, auncuandosesiguenprotocolos,laextrusiónde detri-tus más allá del foramen apical parece ser inevitable duranteeltratamientoendodónticonoquirúrgico.Esto plantealainquietuddeutilizarcoberturacon antibióti-cos profilácticosduranteel tratamientodeendodoncia noquirúrgico deundientenecrótico enpacientesque esténentratamiento,oquehayanrecibidotratamiento con bifosfonatos. Esta preguntano ha sido contestada aúnenlaliteratura8_.

Con respecto a las indicaciones de realizar un trata-mientodeendodonciaenunpacientebajotratamientocon bifosfonatos,en el a˜no 2009 la Asociación Americana de CirugíaOralyMaxilofacialpublicóundocumentoenel Aus-tralian Endodontic Journal en el que se reportó que «los dientes no restaurables en pacientes que reciben trata-miento con bifosfonatospueden ser tratados mediante la eliminaciónde lacoronayel tratamientoendodóntico de las raícesquequedan»5_{.Hay poca información disponible}

acercadelasimplicacionesdeendodoncia conrespectoa la OMB4,7_{, pero la poca evidencia disponible sugiere que}

eltratamientodeendodonciaenpacientesque recibieron bifosfonatosesunprocedimientoclínicoseguro14_.

Sesugierenlassiguientesrecomendacionesbasadasenla literatura:

- Esimportanteconsiderarenestospacientesuna intercon-sultaconelmédicotratante18_.

- Algunos grupos corren un riesgoespecial ymerecen un especialcuidado.Estosincluyenalospacientestratados conbifosfonatosintravenosos,asícomolospacientesque hanestadotomandobifosfonatosporvíaoraldurantemás de3a˜nosyquedeformaconcomitantepresenten com-promiso sistémico(enfermedad renalcrónica, diabetes, terapiaconcorticoides)19,20_.

- Elenjuaguebucalconclorhexidinaunosminutosantesdel comienzodeltratamientopodríareducirlacarga bacte-riana de la cavidad oral, ysu objetivo sería reducir la bacteriemia ocasionada porcualquier traumatismo cau-sadoeneltejidoblando21_.

- Unadisminuciónoalteraciónenlavascularizaciónesun factorderiesgoparalaosteonecrosisengeneral;elusode anestésicosconvasoconstrictoresdebenevitarse,porque losbifosfonatosejercenunaacciónantiangiogénica22,23_.

- Evitarelusodeclampominimizareltraumatismo perio-dontalpuederepresentarunimportanteobjetivoparala prevención de OMB7_{. Debe prestarse especial atención}

paraevitarcualquierda˜noalostejidosgingivalesdurante lacolocacióndeellos24_{.Unaalternativapuedesereluso}

decu˜nasparaestabilizarlagomadiquereemplazandoel clamp8_.

- Debemosminimizareltraumatismonosolomarginal (posi-ción del clamp), sino también apical (por ejemplo, la longituddeinstrumentaciónyobturación)18_.Sedebe

evi-tarlapermeabilidaddelforamen,yaquepodríaaumentar labacteriemiainherenteacualquierprocedimiento den-talempeorandoelresultadodeltratamiento25_.

- Evitar la sobreobturación, yaque puede poneren peli-grolaefectividaddeltratamiento,provocandoirritación ycitotoxicidadalrededordelostejidos.

- No existe evidencia ni consenso sobre la utilidad de administrar una dosis profiláctica de antibióticos en los pacientes tratados con bifosfonatosprevio al trata-mientodeendodoncia.Esimportanteevaluarelriesgode desarrollarOMBcomparadoconeleventualriesgode reac-cionesadversasderivadodelusorutinariodeantibióticos. Enlospacientestratadosconbifosfonatosoralespormás de3a˜nos,yconfactoresderiesgoconcomitantes,la profi-laxisantibióticadedosisúnicapodríaserrecomendable. Enpacientesbajotratamiento conbifosfonatos endove-nosostambiénserecomiendaestamedida8_.Lapresencia

Actinomyces es común en OMB, el uso de amoxicilina aparecería como primera opción2_{. Si varios dientes en}

elmismopacientenecesitansertratados,deben progra-marse los tratamientos enuna sola visita si es posible, paranecesitarsolounacoberturaantibiótica8_.

- Noserecomiendaeltratamientodeendodonciaquirúrgico ydebeconsiderarsecontraindicadoenlospacientesque estánbajotratamientoconpamidronatoozolendronato4_.

- La interrupción del tratamiento con bifosfonatos endo-venosos no ofrece ningún beneficio a corto plazo. Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten la interrupciónalargoplazopuedeserbeneficiosapara esta-bilizarlossitiosconOMB,reduciendoelriesgodeunnuevo sitioendondesedesarrolleOMByreduciendolossíntomas

clínicos5_{.Lainterrupcióndeltratamientocon}

bifosfona-tosoralesenpacientescon OMBsehaasociadoconuna gradualmejora clínica enlaenfermedad. Debehacerse enconsensoconelmédicotratante5_.

En relación con el diagnóstico diferencial entre dolor odontogénico y dolor por OMB, es importante considerar queesteúltimopuedeimitareldolordeorigen odontogé-nico.Losodontólogosdebenseralertadossobreestepunto en particular y deben realizar pruebas pulpares y perio-dontalesprecisas.LospacientesconOMBpuedenpresentar como principales hallazgosclínicos exposición ósea, dolor yaumentodevolumenoedema19_{.Estossíntomas,comola}

manifestaciónclínica inicialdeOMB asociadaa bifosfona-tos, se pueden confundir con el dolor odontogénico yasí realizartratamientosinnecesariosoequivocados,comouna exodonciaounaendodoncia7_.

Conclusiones

Los bifosfonatos son un grupo de fármacos ampliamente prescritos para el tratamiento de diversas enfermedades óseas como la osteoporosis y la enfermedad de Paget. Tambiénparalaprevencióndecomplicacionesóseasyel tra-tamientodelahipercalcemiamalignaenlospacientescon mielomamúltipleometástasisóseasdecáncerdemamay depróstata.Deacuerdoalaevidenciaactual,eltratamiento de endodoncianoquirúrgica esuna alternativasegura en comparación a la extracción dental en el desarrollo de OMB.Noobstante,sedebeserprecavidoduranteel trata-mientoenrelaciónconlossiguientesaspectos:desinfección delacavidad oral conclorhexidinaprevioal tratamiento, minimizarel traumatismoalostejidosblandosdurante la colocacióndelclamposustituirloporcu˜nas,no sobreinstru-mentar,nisobreobturar,usaranestesiasinvasoconstrictory enalgunos casosusarprofilaxisantibiótica. Esimportante considerar que el dolor relacionado con la osteonecrosis puedeimitareldolordeorigenodontogénicoydebe consi-derarseeldiagnósticodiferencial.Serequierenmásestudios paraunamayorcomprensiónenlaseguridaddeltratamiento deendodonciaenlospacientesconOMB.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Anexo

1.

CombinacionesdetérminosutilizadosenPUBMEDcomo tér-minoslibresytérminosMesh

Combinacionesdetérminos

Bisphosphonate

Bisphosphonateandendodontic Bisphosphonateandendodontics Osteonecrosisandendodontic Osteonecrosisandendodontics Osteonecrosisandperiradicularlesions Bisphosphonateandperiradicularlesions

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