La prescripción farmacéutica en atención primaria. Informe SESPAS 2012

La

prescripción

farmacéutica

en

atención

primaria.

Informe

SESPAS

2012

Gabriel

Sanfélix-Gimeno

_,

_Salvador

_Peiró

_y

_Ricard

_Meneu

a_{CentroSuperiordeInvestigaciónenSaludPública(CSISP),Valencia,Espa˜na} b_{FundaciónInstitutodeInvestigaciónenServiciosdeSalud,Valencia,Espa˜na}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel23demarzode2011 Aceptadoel22deseptiembrede2011 On-lineel3dediciembrede2011 Palabrasclave: Prescripción Gastofarmacéutico Atenciónprimaria Adecuación Gestióndelaprescripción

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En2010,elSistemaNacionaldeSalud(SNS)facturó958millonesderecetas.Dadalamasivaexposición delapoblaciónalosmedicamentos,losriesgosasociadosasuconsumoadquierenunaenorme rele-vanciadesdelaperspectivadesaludpública.Pacientessobremedicadosensituacionesdebajoriesgoe inframedicadosensituacionesdeindicacióndemostrada,deficientementeinformados,polimedicados, automedicadosyunporcentajenodespreciablequesufreefectosadversosevitables,esenbuenaparte lafotografíadelaprescripciónenatenciónprimariaquepuedemejorarse.Sorprendentemente,lamayor partedelasestrategiasfarmacéuticasenelSNSnosehanorientadoalcontroldeestosproblemas, sinosobretodoareducirelgastofarmacéutico,quenoeselproblemasinounadelasconsecuencias de«losproblemas»delaprescripción(ydelaregulaciónylagestióndelaprestaciónfarmacéutica). Algunoselementosesencialesparamejorarestasituaciónpasanporunamayorintegraciónasistencial, eldesarrollo dela historia clínica electrónica, estrategias globales demejora dela seguridad y la reduccióndelpapeldelaindustriafarmacéutica,hastaestrategiasmásmacro,comolacreacióndeuna agenciaquepuedaevaluarobjetivamenteelvaloradicionalaportadoporunnuevomedicamentoysu costeadicional,lafijacióndepreciosacordeconlarelacióncoste-efectividad,laexclusióndelacobertura demedicamentosconescasoonulovalora ˜nadido,etc.Gestionarlaprescripciónimplicaeldesarrollo deprogramaslongitudinalesdeatenciónalospacientesqueincorporenlasactuacionesclínicasdelos diferentesprofesionales,incluyendoaquién,cuántoyconquétratar.

©2011SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

Pharmaceutical

prescription

in

primary

care.

SESPAS

report

2012

Keywords: Prescription Pharmaceuticalexpenditure Primarycare Appropriateness Prescriptionmanagement

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In2010,theSpanishNationalHealthService(NHS)paidfor958millionprescriptions.Giventhemassive populationexposuretomedication,therisksassociatedwithdrugconsumptionarehighlysignificant fromtheperspectiveofpublichealth.Areasrequiringimprovementinprimarycareprescriptioninclude overtreatmentofpatientsinlowrisksituations,undertreatmentofthoseinwhommedicationis indi-cated,poorpatientinformation,polymedication,self-medicationandtheappreciablepercentageof preventableadverseeffects.Surprisingly,mostofthepharmaceuticalstrategiesintheNHShavenot aimedtoaddresstheseproblemsbuthaveinsteadconcentratedonreducingpharmaceutical expendi-ture,whichisnotaproblemofpharmaceuticalexpenditurepersebutisratheraconsequenceof“the problems”ofprescription(andoftheregulationandmanagementofpharmaceuticalservices).Somekey elementstoimprovethissituationincludemoreintegratedhealthcare,thedevelopmentofelectronic medicalrecordssystems,overallstrategiestoimprovesafety,andreducingtheroleofthe pharmaceuti-calindustry.Macrostrategiesincludecreatinganagencyabletoobjectivelyassesstheadditionalvalue providedbyanewdruganditsadditionalcost,pricefixinginlinewithcost-effectiveness,andexclusion ofdrugswithlittleornoaddedvaluefromcoverage,etc.Managingprescriptioninvolvesthe develop-mentoflongitudinalpatientcareprogramsthatincorporateclinicalactionsfromdifferentprofessionals, includingwhomtotreat,howmuchtotreatandhowtotreat.

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Laprescripciónfarmacéuticaenatenciónprimaria,

muchomásqueunproblemadegasto

El Sistema Nacional de Salud(SNS) espa ˜nol factura másde 950millonesderecetas1_{.Seestimaquealrededorde200millones} derecetasadicionalesseprescribenperonosedispensan.Estas

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:sanfelixgab@gva.es(G.Sanfélix-Gimeno).

cifrasomitenlasdispensacionesporrecetaprivadaylas corres-pondientesalasmutualidadespúblicasdefuncionarios(MUFACE, MUGEJU,ISFAS)conrecetasdiferentesyopacasalescrutiniode esta prestación financiada públicamente. Tampoco incluyen los productosdeusohospitalarionodispensadosenoficinasde farma-cia,nomenosopacos.Así,Espa ˜nadefiendelamedalladeplata(tras eloroestadounidense)enelcampeonatomundialdeconsumode fármacos2_{.Estaentusiastaactividadprescriptorasupuso,en2009,} encifrasredondas,14.000millonesdeeuros1_{,unos300eurospor} habitanteya ˜no,aunquecongrandesdiferenciasentrelos«activos»

(menosde80euros/a ˜no)ylos«pensionistas»(próximosalos2000

0213-9111/$–seefrontmatter©2011SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. doi:10.1016/j.gaceta.2011.09.015

euros/a ˜no).Entornoal6%deestegasto,algomásde800millones de euros, fue sufragado por los pacientes (el interesadamente olvidadocopagodelos«activos»)yelrestoporelSNS1_.Aunque en2010elgastomedioporrecetaexperimentóunareducción,el númeroderecetasfacturadassiguióaumentando3_.

Lacasitotalidaddeestemillardoderecetasfueformalmente prescritaenatenciónprimaria,aunqueunapartesustancial res-pondealaindicacióndemédicoshospitalariosyespecialistas.La

«prescripcióninducida_»esunrasgoidiosincráticodelSNSespa ˜nol4 que,salvoenestudiosconcretos,impideconocerlascaracterísticas específicas dela prescripciónen «atención primaria».La expre-sión«prescripciónenatención primaria» debeentendersecomo

«prescripciónenrecetaoficialdelSNS»,ycomonorma,laatribución deaciertosyproblemasdeberepartirseentrelosdiferentesniveles asistenciales.

Apesardesuvisibilidadydeserelobjetodeprácticamente todaslaspolíticasdelmedicamento,elgastofarmacéuticonoes el único (ni probablemente el principal) problema de la pres-cripciónenelSNS.Dadalamasivaexposición delapoblacióna losmedicamentos,losriesgosasociadosasuconsumoadquieren unaenormerelevanciadesdelaperspectivadelasaludpública, casicon seguridad superior a la de muchas afecciones de alta prevalencia.

«Elproblema»delgastofarmacéuticoesunadelas consecuen-ciasde«losproblemas»dela prescripción(ydela regulacióny lagestióndelaprestaciónfarmacéutica)antesquesucausa.En lafigura1semuestraundiagramadeloscomponentesdelgasto farmacéuticoyalgunasdelaspolíticasparaafrontarlos5_.Másallá delpreciodelosmedicamentos,laatencióndelSNSdebería cen-trarseenotrosaspectos:1)lascantidadesdispensadas;2)lacalidad ylaadecuacióndelostratamientos,tantopordefectocomopor exceso;y3)los costesderivadosdelfracasoterapéutico (medi-caciónerrónea, insuficiente, abandonada,etc.) y de los efectos adversos.

Este artículo pretende aproximar el estado actual del SNS respectoaestostreselementos:consumodemedicamentos, ade-cuacióndelaprescripción,yefectosadversosdelainfrautilización ydelasobreutilización.

Elproblemadelascantidadesdispensadas:

elevadoconsumoyaltavariabilidad

Segúnla EncuestaNacional deSaludde2001,el 48% delos espa ˜noleshabíatomadounmedicamentoenlasdossemanas pre-viasalaentrevista;lade2003situabaesacifraenel55%ylade 2006enel62%.Paralaspersonasde65a74a ˜nosdeedadestas cifrasfuerondel81%,el86%yel89%,yparalasde75ymása ˜nos deedadfuerondel86%,el92%yel93%6_{.Losdatospublicadospor} elObservatoriodelUsodeMedicamentosdelaAgenciaEspa ˜nola deMedicamentosyProductosSanitarios,referidosaunconjunto amplio,peronoexhaustivo,degruposfarmacéuticos,muestranque lasdosisdiariasdefinidas(DDD)por1000habitantesydía dispen-sadasacargodelSNShanpasadode502enela ˜no2000a754enel a ˜no2006,loquesuponeuncrecimientoanualmediodel8,4%7_.

LascifrascrudasderecetasdispensadasacargodelSNS tam-biénmuestranunnotableascensoenlosúltimosa ˜nos,pueshan pasadode764,6millonesderecetasen2005(17,3porhabitante)a 957,9millonesen2010(20,4porhabitante)8_{.Másinteresantees} observar(fig.2)quehayimportantesdiferenciasenelnúmerode recetasporhabitanteentrecomunidadesautónomas(entre15y25 por1000habitantes,para2010),yqueestasdiferenciasnotiendena convergeralolargodeltiempo(coeficientesdevariaciónentre0,17 y0,19paralosa ˜nosrevisados),locualsugiereque,comonorma, aunquenoparatodaslascomunidadesautónomas,noexistetanto unprocesodecorreccióndedesigualdadescomodecrecimiento generalizado,conindependenciadequelastasasdeprescripción fueranaltasobajasenelorigen.

LostrabajosdelGrupodeInvestigaciónenUtilizaciónde Medi-camentosenelSNSvienenmostrandodiferentesaspectosdela variabilidadenlastasaspoblacionalesdeconsumode medicamen-tosporáreasdesaludyzonasbásicas.Entreloshallazgosdemayor interésparadise ˜naruna agendaadecuadamenteorientadacabe se ˜nalar9–11_:

1) El precio medio de la DDD de los grupos farmacológicos empleadosencadaterritorio,unavariablequedependedela selecciónde fármacosdecada grupoenlasdiferentesáreas,

Gasto

farmacéutico = ( Precio Utilización

Información a los pacientes, educación sanitaria, autocontrol Políticas sobre la demanda Visados Copago Coste fracaso terapéutico Coste reacciones adversas ) + + Políticas de

precios Políticas de_calidad

Políticas de

calidad Políticas de calidad

Guías de práctica y guías terapéuticas Formularios _Revisión adecuación utilización Programas de adhesión al tratamiento Atención farmacéutica Perfiles de prescriptores Autorización previa/visado Precios de referencia Regulación de precios Valoración de exclusiones Intercambio de marcas Selección de genéricos y marcas Case management Revisión utilización: interacción, duplicación, sobre/infradosificación, contraindicaciones, pauta terapéutica, duración tratamiento Control prescripción crónicos

30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Figura2.Númeroderecetasporhabitanteempadronadoycomunidadautónoma(2003-2010).Elaboraciónpropiaapartirdedatosdisponiblesenlawebdel Minis-teriodeSanidadyPolíticaSocial.LalíneapunteadacorrespondealpromediodelSistemaNacionaldeSalud.Datoscrudos(sinajusteporedad,sexoniporcentajede activos/pensionistas)porhabitanteempadronado(sinexcluirmutulidadesnipersonassincoberturadelaprestaciónfarmacéutica).

varíaligeramenteentreterritorios,mientrasquelascantidades demedicamentosdispensadosvaríanenmuchamayorcuantía. 2)La variabilidad en el consumo de medicamentos tiene una enormetrascendenciapoblacionaldebido alasaltastasasde prescripción.Grandesvolúmenesdepoblaciónrecibiránonoun determinadomedicamentoenfuncióndesulugarderesidencia. 3)Estavariabilidad en precio, y sobre todo en cantidades dis-pensadas,se traduceenuna granvariabilidadenel gastoen medicamentosencadaterritorio.Así,en2005,elgasto(para pensionistas)enfármacoscardiovascularesoscilóentre6505,7 y28.397,1eurosporcada100pensionistassegúneláreadesalud deresidencia.

4)Concaráctergeneral,lasvariacionesenelgastodependenmás delasdiferenciasenlascantidadesdefármacosdispensadasen cadaterritorioquedesuprecio,ynotantodequesedispensen másomenosgenéricoscomodelacantidadtotalde medica-mentosdispensados.

5)Lavariabilidadapenasseatenúaalestandarizarporedad,sexo yporcentajedepensionistas,locualsugierequetieneescasa relaciónconlasposiblescaracterísticasdiferencialesdelos resi-dentesenlosdiferentesterritorios.

6)Losgrupos terapéuticos para tratar condicionessimilares no parecencompetirporlosmismospacientes,sinoquetiendena mostrarsecomocomplementarios.Porejemplo,elaltoconsumo deuntipodeantihipertensivosenunterritorionoseasociaaun bajoconsumodelrestodeantihipertensivos,sinoalcontrario,a incrementosenelconsumodetodos.

7)Losconsumosdediversosfármacosseasocianentresíyen dife-rentestipos depoblación,dibujandoterritoriosque,respecto alconjuntodelSNS,se comportancomohiperconsumidores, normoconsumidoresohipoconsumidoresenlamayorpartede medicamentos,yellopesea lasdiferenciasenlaprevalencia delasenfermedadesatratarentreterritorios.

8) Encuantoalarecurrente«prescripcióninducida»,enlosanálisis multinivel,eláreadesaludaquepertenececadacentrodesalud tiendeainfluirenlavariabilidadenalgunosfármacos,peronoen otros.Laatenciónespecializadacomúnadiferentescentrosde saludinfluyemuynotablementeenlaprescripcióndealgunos fármacosquesuelenserprescritosinicialmentedesdeaquélla (p.ej.,betabloqueantes),peroapenasenotrosqueseprescriben masivamenteenatenciónprimaria(p.ej.,estatinas).

Elproblemadelaadecuacióndelostratamientos

SiguiendodemaneraaproximadalataxonomíadeBuetowet al12 _{para losproblemasdeadecuacióndela prescripción,éstos} puedenreferirsea:

1) Problemasdeindicación(ono)deuntratamiento farmacoló-gico,queseproducenpordosvías:prescribirunmedicamento innecesariamente, sin beneficios clínicos para el paciente (sobreutilización),uomitirunaprescripciónbeneficiosaparael paciente(subutilización).

2)Problemasdeeleccióndelmedicamento(conindependenciade laadecuacióndelaindicación):incluyenlaprescripciónde fár-macoscontraindicadosenpacientesconcretos,laprescripción demedicamentos con interaccionespotencialmente da ˜ninas, la duplicación innecesaria de productos similares y la elec-cióndemedicamentossubóptimosrespectoaotrosdisponibles, incluyendolanoeleccióndelosmedicamentosequivalentesde menorprecio(genéricoscuandoestándisponibles).

3) Problemasdeadministracióndelmedicamento,centrados tradi-cionalmenteenloserroresdevíadeadministraciónyposología, que pueden traducirse en tratamientos que no alcanzan el umbralterapéuticooenefectosadversospordosisexcesivas. Esteapartadotambiénincluyelosproblemasderivadosdela

inadecuada comunicación conel paciente respectoa pautas, formasdeadministración,efectosprevisiblesyotros determi-nantesdelcorrectocumplimientodeltratamiento.

4)Problemas vinculados al seguimiento y la revisión del tra-tamiento, que incluyen la no verificación de su efectividad, lainerciaterapéutica(nomodificación cuandoresulta insufi-ciente)yladesatenciónalaadherenciaylosefectosadversos.

Obviamente,alosproblemasdelaprescripciónpuedenunirse problemasenotrospuntosdelacadenafarmacéutica.Afinar con-clusionessobre la adecuacióndela prescripciónen la atención primariadelSNSnoesfácil,pueslamayorpartedelosestudios disponibleshanabordadounproblemaconcreto,ensubgruposde poblaciónconcretosyenlugaresconcretos,ysugeneralizaciónal conjuntodelSNSescompleja.

Indicacionesinadecuadas:pasarseonollegar

MeneuyGil-Cervera13_{revisaronlosartículosespa ˜noles} publi-cados entre 1991 y 2003 que documentaban problemas de inadecuación de la prescripción, siguiendo también aproxima-damente la citada taxonomía12_{. Respecto a los problemas de} indicación,se ˜nalanlasobreutilizacióndeantibióticos,sobretodo en infecciones de vías respiratorias, como uno de los temas recurrentes de la literatura, aunque otros grupos terapéuticos, comolos antiulcerosos ylos hipolipidemiantes, también mues-tranporcentajesmuyabultados(superioresalosdosterciosdelo dispensado)deprescripcióninadecuada.Enelladoopuestodela inadecuación,lospacientesquenorecibenuntratamientoque esta-ríaindicado,destacanlosestudiosenprevenciónsecundariadela cardiopatíaisquémica,lahipertensiónarterialyelasma,asícomo losrelativosaltratamientodesíntomas«menores»(p.ej.,laxantes oantieméticosenpacientesoncológicostratadosconopiáceos)14_. Algunostrabajoshanmostradotambiénunproblemade indica-cióndebidoaundiagnósticoincorrecto(p.ej.,altosporcentajes dediagnósticosdudososdehipertensión15_{ohiperlipidemia}16_que conducíanatratamientos).

Otrarevisiónreciente,noexhaustiva,deestudiospublicadosen laúltimadécadasobrelaadecuaciónenelSNSdealgunostiposde medicamentos17_{,nomuestramejoresperfiles.Porsobreutilización} destacan los antibióticos (entreel 6% yel 55%), los hipolipide-miantes(entreel10%yel79%),losantiulcerosos(entreel13%y el54%)y,sobretodo,elabusodelosantiosteoporóticos(entreel 43%yel92%).Porelladodelasubutilizacióncabese ˜nalar,además deltratamientoanticoagulante enla fibrilaciónauricular (entre el33%yel75%depacientesconindicaciónnotratados)yeldela prevenciónsecundariadela cardiopatíaisquémica,lacapacidad paracombinarelsobreusodealgunosfármacosenpoblacionesde bajoriesgoconunciertogradodesubutilizaciónengruposdealto riesgoyenprevenciónsecundaria(casodeloshipolipidemiantes, lagastroprotecciónconinhibidores delabomba deprotoneso, probablemente,delospropiosantiosteoporóticosenlaspersonas mayoresconfracturaosteoporóticaprevia).

Lainformaciónalospacientes

Respecto a los estudios que revisan la información que reciben o el conocimiento que tienen los pacientes sobre los medicamentos prescritos, casi un 31% de ellos declararon no recibir nunca o casi nunca información de sus médicos, y hastaun82%norecibirinformaciónescrita,aunqueestascifras pueden mejorarsi se valoran en la consulta. Los estudios que evalúan el conocimiento de los pacientes sobre sus tratamien-tosmuestranresultadosinquietantes.Untrabajoquevalorabael manejodelanitroglicerinasublingualdelospacientes con car-diopatíaisquémicamostróquesóloel16%sabíancómoutilizarla

anteunacrisisdeanginadeesfuerzo(menosdelamitadhabían recibido información al respecto por su médico de atención primaria)18_.

Elproblemadelosresultados:entrelaausenciadeefectividad ylosefectosadversos

Esimportantese ˜nalarquelosproblemasrelacionadoscon medi-camentosnosiempresuponenlapresenciadeda ˜no(reacciones adversasamedicamentos)ynosiempreimplicanunuso inade-cuadodeellos(lasreaccionesadversaspuedenproducirseconel usoadecuadodelfármaco).APEAS,elestudiomásextensode cuan-toshantratadolosproblemasrelacionadosconmedicamentosen atenciónprimaria,revisóen2006másde96.000consultasde cen-tros desaludrepartidos portodaEspa ˜na19_{, eidentificó efectos} adversosenunadecada100visitas(medicinageneral:1,03; enfer-mería:1,15;pediatría:0,48),delosquecasilamitad(el48,2%) estuvieronrelacionadosconmedicamentos.Respectoasu grave-dad,APEASclasificóel64,3%comoleves,el30,0%comomoderados yel5,7%comograves;un46%delosefectosadversosse consi-deraronevitables.Aunqueelporcentajedeefectosadversospueda parecermenor,sumultiplicaciónporlaactividaddelaatención pri-mariadelSNS(393millonesdeconsultasdeatenciónprimariaen 2009:medicinageneral,225millones;enfermería,133millones; pediatría,35millones)revelaunpanoramamuypreocupante.En númerosredondos,estaríamoshablando decasi19 millonesde efectos adversos atribuidos a medicamentos, delos cualesalgo más de un millón serían graves y casi la mitad (8,8 millones) potencialmenteevitables.Porotra parte,elseguimiento alargo plazode pacientes ancianos en un centrode salud20 _encontró, enun41%,almenosunproblemarelacionadoconmedicamentos identificadoporsumédicodeatenciónprimaria(conun prome-diode2,3problemasrelacionadosconmedicamentosporcaso). Estascifrascoincidenconlasdeotrosestudiosquehanvalorado lasvisitasalosserviciosdeurgenciashospitalariosolosingresos hospitalariosdebidosaproblemasasociadosconmedicamentoso relacionadosconellos.GeneralizarlasalconjuntodelSNS supon-dríanentornoa300.000ingresoshospitalariosanualescausados porproblemasrelacionadosconmedicamentos(deellos,213.000 evitables).

Mejorarlaprescripción(ydepasoelgastofarmacéutico)

Pacientes sobremedicados (en situaciones de bajo riesgo), pero también inframedicados (en tratamientos de efectividad demostrada),deficientemente informados, polimedicados, auto-medicadosy,enunporcentajenodespreciable,sufriendoefectos adversosporlosmedicamentosquetomaronoporlosquedejaron detomar,noestodoelpanoramadelaprescripciónenatención primaria que, sobre todo, está hechacon los porcentajes com-plementarios,loscorrespondientesalospacientescorrectamente tratados.Sinembargo,lamayorpartedelasestrategias farmacéu-ticasenelSNSsehanorientadoareducirelgastofarmacéutico mediantelareduccióndelpreciodelosmedicamentos.Las políti-casdesplegadasnoparecenvisualizarlaestrecharelaciónentrela calidaddelaprescripción,lascantidadesprescritasyelvolumen degasto(farmacéuticoyasistencial).Porello,suéxitopara con-trolarelcrecimientodelgastoamedioplazohasidolimitado,más alládelimpactopasajerodelareduccióndeprecios.Un trabajo queevaluabaelimpactodeestaspolíticassobreelpreciomediode lasrecetas,elconsumoporhabitanteyelgastoporhabitanteen Catalu ˜naentre1996y200621_{mostrabaque,aunquehabíantenido} ciertoefectosobreelpreciomediodelosmedicamentos,suimpacto sobreelgastohabíasidonulo(para12delas16medidas analiza-das)omenor(para4),enparteporlasustitucióndemedicamentos

másbaratosporotrosmáscaros,enparteporquelosincrementos enelconsumocompensabanlasreduccionesenprecio.

Loselementosesencialesparamejorarlaprescripciónyla ges-tiónde laprescripción ydela prestaciónfarmacéutica delSNS sondiversos.Algunosgozandeciertaanuenciaenelsector, mien-trasqueotrossonobjetodefuertesdiscrepancias.Estoselementos pasan por una mayor integración asistencial, pues aunque la descoordinaciónylacompartimentacióndelaatenciónnosonun problemaexclusivodelosmedicamentos,sugestiónsecomplica cuandoéstalohace22_{.Algunasestrategiasmacropuedenayudar} amejorar.Lacreacióndeunaagenciaquepuedaevaluar objeti-vamenteelvaloradicionalaportadoporunnuevomedicamento ysucosteadicional,lafijacióndepreciosacordeconlarelación coste-efectividad,laexclusióndelacoberturademedicamentos conescasoo nulovalor a ˜nadido, etc., podríansuponeravances importantes.Enunnivelmásmeso,degestión,otraspiezas inclu-yeneldesarrollodelahistoriaclínicainformatizadaconsistemasde ayudaalaprescripciónyalseguimientodesusproblemas,el des-arrollodeestrategiasglobalesdemejoradelaseguridad,reducirel papeldelaindustriafarmacéuticaenlaformaciónylainformación alosprofesionales(enespecialdealgunasestrategiascomolasde extensióndelaenfermedad[diseasemongering]olasde fabrica-cióndeevidenciassesgadas)olospropiosensayospromocionales. Igualmente,elusodeindicadoresjuiciosos(asociadosala adecua-cióndelaprescripciónycentradosenlaprevenciónsecundariay losaltosriesgosantesqueenlospeque ˜nosriesgos)puedeserde interés.Endefinitiva,preocuparsemenosporlalibertadde pres-cripciónylaigualdaddeaccesoaproductosdeidénticaeficaciay superiorprecio,ymásprestaratenciónalaresponsabilidadsobre laadecuadaprescripción.

Gestionar laprescripción y laprestación farmacéutica noes tantounproblemadeorganigramascomodedesplazarla impor-tancia(clínicayeconómica)desdeel«quénivelhacequécosa»hacia el«quésehacealpacienteencualquiernivel»,ydesdelosresultados deunaunidadoserviciohacialosresultadosparaelpaciente. Ges-tionarlaprescripciónnoestantogestionarmedicamentoscomola atenciónaenfermedadesyenfermos.Implicaeldesarrollode pro-gramaslongitudinalesdeatenciónalospacientesqueincorporen lasactuacionesclínicasdelosdiferentesprofesionales,incluyendo aquién,cuántoyconquétratar.

Entodocaso,lautilizacióndemedicamentoses,hoyporhoy, unodelosprincipalesproblemasdesaluddelasociedadespa ˜nola. Probablemente,lacargadeenfermedadasociadaalusoyabusode medicamentosquedatansólopordetrásdelasenfermedades car-diovascularesyelcáncer,ytambiénprobablementeyaseatiempo deempezaraabordarloconactuacionesdecididasparala promo-cióndesuusoadecuadoylaprevencióndelosefectosadversosde suusoinadecuado.

Declaracionesdeautoría

Todoslosautoreshancontribuidoporigualalcontenido intelec-tualylaredaccióndelmanuscrito,ytodoshanaprobadosuversión final.

Financiación Ninguna.

Conflictosdeintereses

S.PeiróyR.Meneuhanrecibidoocasionalmentehonorariospor suparticipaciónenconferenciasoponenciasenactoscientíficos

patrocinados por diversas firmas farmacéuticas o instituciones dependientes de las administraciones sanitarias. Igualmente, la Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud ha recibido financiaciónde diversas firmas einstituciones para el desarrollodeactividadescientíficaso dedifusiónderesultados científicos.

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