Trombectomía ventricular izquierda por vía transaórtica

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Caso

clínico

Trombectomía

ventricular

izquierda

por

vía

transaórtica

Lucio

Sartor

∗

,

José

Antonio

Blázquez

González,

Omar

Al

Razzo,

María

Monteagudo

Vela

y

José

María

Mesa

Gracia

ServiciodeCirugíaCardíaca,HospitalUniversitarioLaPaz,Madrid,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo: On-lineel30deabrilde2016 Palabrasclave:

Tromboventricular Infartoagudodemiocardio Embolismo

r

e

s

u

m

e

n

Introducción:Laformacióndetrombosenlacavidadventricularizquierdaesunacomplicaciónquese puedepresentardespuésdeuninfartoagudodemiocardio.Lohabitualesqueestosseanmuralesy sumanejoconservador.Noobstante,lapresenciadetrombospediculadosymóvilespuederequerirla resecciónquirúrgica.

Métodos:Sepresentaelcasodeunamujerde44a ñosdeedadqueacudióalserviciodeurgencias refi-riendodisneaydolortorácico.Presentótaquicardiaventricularmonomórficasostenidaquerequirió cardioversióneléctricaenelcontextodeuninfartoagudodemiocardio.Alas72hseevidencian episo-diosdetromboembolismosenambasarteriasfemorales,asícomoenelbazoyenambosri ñones.Enel ecocardiogramaseobjetivólapresenciadeunamasaintraventricularizquierdamóvilunidaaunpedículo apical,porloquesedecidióintervenciónquirúrgica.

Resultados:Serealizóembolectomíafemoralbilateralyunatrombectomíaventricularizquierdaporvía transaórticaatravésdeunaesternotomíamediaconvencional,conresultadosatisfactorio.

Conclusiones:Consideramosque,apesardelaescasaexperienciareportada,elabordajedelostrombos intraventricularesizquierdosatravésdelaválvulaaórticaofreceunaadecuadaexposiciónfacilitandosu extraccióncompleta,evitandoasuvezlascomplicacionesinherentesalaccesoatravésdeunaaurícula izquierdapeque ˜na,oatravésdeunventrículoinfartado.

Transaortic

removal

of

a

left

ventricular

thrombus

Keywords:

Ventricularthrombus Acutemyocardialinfarction Embolism

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Leftventricularthrombusformationisoneofthemostseriouscomplicationsafteracute myocardialinfarction.Inmostcases,thethrombusismural,andthemanagementisconservative. Howe-ver,incaseswherethethrombusisprotrudinginsidetheventricularcavity,surgicalinterventionis necessary.

Methods:Wepresentacasereportofa44year-oldfemalewhowasreceivedintheemergencyunitwith shortnessofbreath,chestpain,andsustainedmonomorphicventriculartachycardiathatrequiredcardiac deﬁbrillation.Shewasdiagnosedwithacutemyocardialinfarction,and72hourslatershepresentedwith signsofthromboemboliceventsinfemoralarteries,spleen,andbothkidneys.Theechocardiography ﬁndingsrevealedthepresenceofaprotrudingapicalpedunculatedmassinsidetheleftventricle.Surgical interventionwasrequiredtoremovethemass.

Results:Successfulbilateralfemoralembolectomyandleftventricularthrombectomywereperformed usingatransaorticvalveapproach.

Conclusions:Thetransaorticapproachisasuitablesurgicalaccesstocompletelyremoveleftventricular thrombusandcanavoidthemultiplereportedcomplicationsrelatedtoasmallleftatriumapproachor aninfarctedventricularwallapproach.

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoselectrónicos:luciosartor@gmail.com,luciosartor@hotmail.com (L.Sartor).

Introducción

Laformacióndetrombosenlacavidadventricularizquierdaen elcontextodeuninfartoagudodemiocárdicoesunhecho relati-vamentefrecuente;noobstante,lamayoríadeestostrombosson detipomuralyconbajopotencialembolígeno.Enestoscasossuele sersuﬁcienteunaterapiadeanticoagulaciónadecuadaparaevitar suembolización1_._Sin_embargo,_sin_esta_terapia_de_{anticoagulación,} http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2016.01.005

1134-0096/©2016SociedadEspa ñoladeCirug´ıaTor ácica-Cardiovascular.PublicadoporElsevierEspa ña,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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loseventosembólicosocurrenenun10-40%deloscasos.Siestos trombossondetipopediculadoymóviles,laprobabilidadde even-tosembólicosaumentadeformaconsiderable2_._En_estos_últimos casos,laliteraturaofrecepocaorientaciónsobrecuáleslamejor estrategiadeabordajeterapéutico,especialmentecuandosetrata depacientesconbajafraccióndeeyección,situaciónrelativamente frecuente,puessetratadepacientesconinfartoagudodemiocardio extensosenevolución.

Método

Sepresentaelcasodeunamujerde44a ñosdeedadqueacudió aurgenciasrefiriendodisneaydolortorácico.Como anteceden-tesde interéspresentaba obesidad e historiade dolor torácico deuna ñodeevolución.Enelelectrocardiograma queserealizó alingresoenelserviciodeurgenciasseobjetivóunepisodiode taquicardiaventricularmonomórficasostenida(fig.1).Dadoque lapacientepresentabainestabilidadhemodinámica,seprocedióa realizarunacardioversióneléctricainmediata,lacualfueefectiva. Unavezestabilizadalapaciente,serealizóunnuevo electrocar-diogramaobservandountrazadoconritmosinusal,onda Qcon elevacióndelsegmentoSTenlasderivacionesii,iiiyaVF,yondas TnegativasenlasderivacionesV4aV6(fig.2).Enelestudiode laboratorioinicialsepudoobjetivartroponinaide1,82ng/ml.Se realizóunprimerestudioecocardiogáficotranstorácico,endonde seevidenciólapresenciadeuntrombodegrandesdimensiones,de tipomural,localizadoenelápexdelventrículoizquierdo;además, enelmismoestudio,seobjetivódisfunciónventricularizquierda moderada,conaquinesiadetodoslossegmentosdelacara ante-rior.Eldiámetrodelaaurículaizquierdaydelaaortaascendente erade32mmy34mm,respectivamente.Anteestoshallazgos,se iniciótratamientoconenoxaparinasódicasubcutánea,ajustando ladosisalpesocorporaldelapaciente(80mgcada12h,paraun pesode81kg).Alas72hdeliniciodedichaterapiaanticoagulante, presentópérdidaagudadepulsosenambosmiembrosinferiores; serealizóunatomografíacomputarizada,enlaqueseobjetivóla presenciadeembolismosenambasarteriasfemorales,asícomo enelbazoyenambosri ñones(figs.3y4).Trasestoserepitióun nuevoecocardiograma,enelqueseaprecióunadisminucióndel

tama ñoylafragmentacióndelamasaintraventricularizquierda, transformándoseen2masasmóvilesdependientesde2pedículos apicales(figs.5y6).Anteestoshallazgosecocardiográficos,yen presenciadeembolismosmúltiples,sedecidióintervenir quirúrgi-camentealapacienteconcarácterurgente.Serealizócateterismo cardíacopreoperatorio,objetivándoseenfermedadcoronaria cró-nicaseveradelaarteriacoronariaderechayunalesiónlevedela arteriadescendenteanteriormedia.

Resultado

Enunaprimeraintervención,seprocedióarealizaruna trom-bectomía bifemoral abierta, extrayéndose material trombótico organizadodeambasarteriasfemoralescomunes.Elprocedimiento serealizómedianteincisióninguinalbilateralyseextrajo dicho material a travésde una peque ñaarteriotomía encada una de las arteriasfemorales. Enun segundo tiempo,inmediatamente después de la intervención vascular, se procedió a realizar la trombectomíaintracardíaca.Lamismasellevóacabomediante esternotomía media convencional. Se estableció el circuito de circulaciónextracorpórea mediante la inserción directa de una cánulaauricularderetornoenlaaortaascendenteyunacánulade drenajeenlaaurículaderecha.Unavezestablecidalacirculación extracorpórea,sepinzólaaortaascendenteysedetuvola activi-dadeléctricacardíacamediantelainfusióndecardioplejíaporvía anterógrada.Serealizóunaaortotomíatransversa,10mmencima delauniónsino-tubular.Atravésdelaaortotomía,seexpusola cavidadventricularizquierdayselocalizaronlasmasas ventricu-lares,procediendoalaextraccióndelasmismasutilizandounas pinzasdeForesterymaterialdecirugíamínimamenteinvasiva. Laextracciónpudorealizarsedeformaprácticamentecompleta, quedandosolounmínimoremanentedeunodelospedículosque seencontrabafirmementeadheridoalendocardioapicaldel ven-trículoizquierdo.Seprocedióalcierredelaaortotomíaconuna suturacontinuaconmonofilamento,seretiróelpinzamiento aór-ticoyseabandonóprogresivamentelacirculaciónextracorpórea. Serealizóunecocardiogramatransesofágicointraoperatorio, obje-tivándoselaausenciadeambasmasasmóviles,quedandosoloun peque ñopedículo de 11 mmen la regiónapicaldel ventrículo

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I

II

III

II

0,16 - 100Hz 50Hz EMG10mm/mV 25mm/sec 17/6/2015 20:47 AFS 3∗1R MEDIANA YM812i Ver 1,41/0,06 Print page 1/1

aVF aVL aVR _V1 V2 V3 V6 V5 V4

Figura2.Electrocardiogramatrascardioversióneléctrica:ritmosinusal,ondaQconelevacióndelsegmentoSTenlasderivacionesii,iiiyaVF,yondasTnegativasenlas derivacionesV4aV6.

izquierdo.Laevoluciónpostoperatoriafueinicialmente satisfacto-ria,peroalas48hrequiriónuevaexploracióndeambasfemorales comunespordisminucióndepulsosperiféricos.Loshallazgos fue-roncompatiblescontrombosderecienteformación.Tras72h,la pacientefuetrasladadaalaplantadehospitalizaciónconvencional, dondepresentócomplicacióninfecciosadeambasincisiones ingui-nales,querequirierondesbridamientoycierrequirúrgicodiferido. Serealizóunestudiohematológicocompletodirigidoadescartar unposibleestadodehipercoagulabilidad;sinembargo,todoslos estudiosfueronnegativos.Elestudioanatomopatológicodetodas lasmasasfuecompatiblecontromboydescartólapresenciade célulasneoplásicas.Finalmente,alos21díasdelpostoperatorio, lapacientefuedadadealtahospitalaria.Enelseguimientoalos

Figura3. Tomografíacomputarizadaconcontraste:infartoesplénico.

6meses,lapacienteseencuentraasintomática,sinpresentar nue-vosfenómenosembólicos,lafunciónbiventricularestálevemente disminuidaynoseobservanimágenesindicativasdetrombosenel ventrículoizquierdo,conﬁrmadosestoshallazgosmediante ecocar-diografía.Dadalaposibilidadderecurrencia,lapacientecontinúa actualmenteentratamientoconanticoagulantesporvíaoral.

Discusión

Lapresenciadetrombosintraventricularesizquierdosesuna complicaciónquesepresentaconciertafrecuenciadespuésdeun infartoagudodemiocardio,enespecialsiesteinvolucralaregión

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P G P R 2,6 1,3 v + v+

Figura5. Ecocardiogramatranstorácico:tromboapicalobjetivadoenplanode 4cámaras. PG P R 2,6 1,3 v + v+

Figura6. Ecocardiogramatranstorácico:tromboapicalobjetivadoenplanodeeje corto.

delápexolacaraanterior1_._La_mayoría_de_estos_trombos_son_de tipomuralynosuelenembolizar;noobstante,sisonmóvilestienen unmayorriesgodeembolizaciónsistémica,especialmentedurante lasfases iniciales del infartode miocardio y más en pacientes jóvenes3,4_._Las_opciones_{terapéuticas}_para_estos_trombos_incluyen tratamientoantitrombótico,laterapiaanticoagulante,trombólisis oextirpaciónquirúrgicadeltrombo5,6_._La_primera_línea_de trata-mientoparauntromboventricularizquierdoeslaanticoagulación; sinembargo,enpresenciadeungrantrombomóvil,comoesel casopresentadoenesteartículo,amenudoserequiereuna trom-bectomíaquirúrgica urgente. Cuando ﬁnalmente seopta porla extirpaciónquirúrgica,lavíaconvencionalinicialmenteempleada esatravésdeunaventriculotomíaizquierda7,8_._Esta_vía_de abor-dajeproporcionaunavisualizacióndirectadeltrombo,portanto, sehaconsideradoclásicamenteelenfoqueestándarparala elimi-nacióncompletadeltrombo.Laventriculotomíaizquierdaparece serlamejoropciónparaextraertrombosmuralesquese encuen-tranﬁrmeyextensamenteadheridosalaparedventricular.Sin embargo,estatécnicaamenudoprovocaunmayordeteriorode lafunciónventricularizquierda9_,_por_lo_que_hay_autores_que reco-miendanevitarlaencasosdemalafunciónventricularizquierda,

siemprequeseaposible.Además,enalgunosdeestoscasosdebido alapresenciadeinfartoagudodemiocardioextenso,puedeser necesario después de la trombectomía, la implantación de un dispositivodeasistenciaventricular.Enesteúltimosupuesto,el antecedenteinmediatodeunaventriculotomíaizquierdapodría dificultarmuchodichoimplante.Porotrolado,elriesgoasociado aestetipodetécnicasseacentúaespecialmenteenpresenciade uninfartoagudodemiocardio,puestoqueeltejidoventricularse encuentra en un estado de friabilidad extrema. Recientemente sehandescritoabordajesalternativosalaventriculotomía,como porejemploelabordajeporvíatransaórtica.Enesteúltimo abor-daje hay autoresque proponen apoyarse con videoscopio para mejorarlosresultados1,2_._Este_método_permite_realizar_una trom-bectomíarápidabajovisióndirecta;sinembargo,puedeserdifícil eliminarcompletamentelostrombosorganizadosadheridosalas trabéculasventriculares.Conrespectoaestavíadeabordajea tra-vésdeunaaortotomía,eltama ñodeltromboenrelaciónconel diámetrodelaaortaascendenteesamenudoelfactorlimitante másimportante.Otradelasvíasdeabordajeeslaauriculotomía izquierda.Unadelasventajasque loscirujanosquehan practi-cadoesteabordajecomentaneslaposibilidaddedisponerdeun mejoracceso alacavidadventricularizquierda,conunamenor limitaciónconrespectoaltama ñodeltrombo10_._En_definitiva,_el abordaje transmitral permitela extracciónde trombos degran tama ño,adiferenciadelabordajetransaórtico.Ladesventaja poten-cialquepresentalaextraccióndetrombosatravésdelaaurícula izquierdaradicaenelescasomargendemaniobraqueofreceesta víaantela ausenciadedilataciónauricular. Estatécnica,porlo tanto,deberíareservarsesoloparacasosenloscualeslostrombos seencuentrenadheridosalaparedventricularsoloporun pedí-culoestrecho2,11_._En_nuestro_caso,_{probablemente}_dicho_abordaje nonoshubiesefacilitadolaextraccióncompletadeltrombopuesto quelacavidadauricularizquierdaeradereducidasdimensiones, hechoqueescomúnalamayoríadelaspatologíascardíacasque sepresentandeformaaguda,sinpresenciadevalvulopatíamitral previa.

Existenalgunosestudiosquevaloran losresultados deestos abordajesinvasivosa largo plazo,frente al tratamiento conser-vador. Estosindican que el riesgo global de tromboembolismo sistémicotiendeasermayorenlospacientestratadoscon anti-coagulaciónfrentealosquesesometieronacirugíaresección(el 17,7%frenteal0%).Apesardeesto,actualmentenohayestudios disponiblesparaelegirlamejorestrategiaentalescasos5_.

Conclusiones

La presencia de trombos móviles en la cavidad ventricular izquierdarepresentaundesafíoterapéuticoqueexigeuna estra-tegia individualizada. Consideramos que, a pesar de la escasa experienciareportada,elabordajedelostrombos intraventricu-laresizquierdosatravésdelaválvulaaórticaofreceunaadecuada exposición,facilitandosuextraccióncompleta,yevita,asuvez,las complicacionesinherentesalastécnicasclásicasvía ventriculoto-mía,quesuponeundeterioroadicionaldelafunciónventricular izquierda.

Conﬂictodeintereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Agradecimientos

AllaboratoriodeEcocardiografía,ServiciodeCardiología, Hospi-talUniversitariodeLaPaz,porlasimágenesquenoshanfacilitado.

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