Bloqueio do nervo femoral versus fentanil por via venosa em pacientes adultos com fraturas de quadril – revisão sistemática

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Bloqueio

do

nervo

femoral

versus

fentanil

por

via

venosa

em

pacientes

adultos

com

fraturas

de

quadril

---revisão

sistemática

Flávia

Vieira

Guimarães

Hartmann

_,

_Maria

_Rita

_Carvalho

_Garbi

_Novaes

e

Marta

Rodrigues

de

Carvalho

a_{HospitaldeBasedoDistritoFederal,Brasília,DF,Brasil} b_{HospitalMilitardeÁreadeBrasília,Brasília,DF,Brasil}

c_{FundacãodeEnsinoePesquisaemCiênciasdaSaúde,Brasília,DF,Brasil} d_{EscolaSuperiordeCiênciasdaSaúde,Brasília,DF,Brasil}

e_{FarmáciaHospitalar,DepartamentodeSaúde,Brasília,DF,Brasil} f_{UniversidaddelChile,Santiago,Chile}

g_{Fundac¸ãodeEnsinoePesquisaemCiênciasdaSaúde,EscolaSuperiordeCiênciasdaSaúde,Brasília,DF,Brasil}

Recebidoem29dejunhode2015;aceitoem25deagostode2015 DisponívelnaInternetem9denovembrode2016

PALAVRAS-CHAVE Fraturasdequadril; Bloqueiodonervo femoral; Analgesia; Fentanil Resumo

Justificativa: Asfraturasdequadrilsãoumaquestãoimportantedesaúdepúblicaeestão asso-ciadasaaltastaxasdemortalidadeeperdadefuncionalidade.Asfraturasdequadrilreferem-se aumafraturaqueocorreentreabordadacabec¸afemorale5cmabaixodotrocantermenoresão comunsememergênciasortopédicas.Onúmerodefraturasdofêmurproximalprovavelmente aumentaráàmedidaqueapopulac¸ãoenvelhece.Ocustomédiodaassistênciamédicadurante ahospitalizac¸ãoinicialparafraturadequadrilpodeserestimadoemUS$7.000porpaciente. Asfraturasdofêmursãodolorosaserequeremanalgesiaadequadaimediata.Otratamentoda dorcausadaporfraturasdefêmurédifícilporqueháumnúmerolimitadodeanalgésicos dispo-níveis,muitosdosquaistêmefeitoscolateraisquepodemlimitaroseuuso.Osopioidessãoos fármacosmaisusados,maspodemtrazeralgumascomplicac¸ões.Nessecontexto,osbloqueios donervofemoralpodemserumaopc¸ãosegura.Éumatécnicadeanestesiaregionalespecífica usadaemmedicinadeemergênciaparaproporcionaranestesiaeanalgesiadomembroafetado.

Objetivo: Compararaeficáciaanalgésicadefentanilversusbloqueiodonervofemoralantes doposicionamentoparafazerraquianestesiaempacientescomfraturadefêmuravaliadoscom escalasdedor.

Métodos: Revisãosistemáticadaliteraturacientífica.Estudosdescritoscomoensaiosclínicos randomizadosquecomparambloqueiodonervofemoralefentaniltradicionalforamincluídos. Doisautoresdarevisão(MReFH)avaliaramdeformaindependenteosestudospotencialmente elegíveisparainclusão.Ametodologiadaavaliac¸ãobaseou-senaferramentadesenvolvidapela ∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:flaviahartmann@bol.com.br(F.V.Hartmann). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.10.008

0034-7094/©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Este ´eumartigoOpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Colaborac¸ãoCochraneparaavaliac¸ãodeviésdosensaiosclínicosrandomizados.Asbasesde dadosBibliotecaCochrane,PubMed,MedlineeLilacsforamconsultadasparatodososartigos publicados,semrestric¸õesdelínguaoudetempo.

Resultados: Doisestudosforamincluídosnestarevisão.Obloqueiodonervopareceusermais eficazdoquefentanilporviaintravenosaparaaprevenc¸ãodadorempacientescomfratura femoral. Tambémreduziu o uso deanalgesia adicional e diminuiu orisco de complicac¸ões sistêmicas.Obloqueiofemoralreduziuotempodeadministrac¸ãodaraquianestesiaaopaciente asersubmetidoàcirurgiaefacilitouaposic¸ãosentadaparaessefim.

Conclusão:Ousodebloqueiodonervofemoralpodereduzir oníveldedoreanecessidade deanalgesiaadicional.Hámenoseventosadversossistêmicosassociadosaesseprocedimento, quenãooferecemaioresriscos.Maisestudossãonecessáriosparaconclusõesadicionais. ©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradeAnestesiologia. Este ´e um artigo Open Access sobuma licenc¸a CC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Hipfractures; Femoralnerveblock; Analgesia;

Fentanyl

Femoralnerveblockversusintravenousfentanylinadultpatientswithhipfractures

---asystematicreview

Abstract

Background: Hipfracturesconfigureanimportantpublichealthissueandareassociatedwith highmortalitytaxesandloseoffunctionality.Hipfracturesrefertoafractureoccurringbetween the edge of thefemoral headand 5cm belowthe lesser trochanter. Theyare commonin orthopedicemergencies. The number ofproximal femoral fracturesislikely toincrease as thepopulationages.The averagecost ofcareduringtheinitialhospitalizationforhip frac-turecanbeestimatedaboutUS$7,000perpatient.Femoralfracturesarepainfulandneed immediateadequateanalgesia. Treatingpainfemoralfracturesisdifficultbecausethereare limitednumbersofanalgesicsavailable,manyofwhichhavesideeffectsthatcanlimittheir use.Opiatesarethemostuseddrugs,buttheycanbringsomecomplications.Inthiscontext, femoralnerveblockscanbeasafealternative.Itisaspecificregionalanesthetictechnique usedbydoctorsinemergencymedicinetoprovideanesthesiaandanalgesiaoftheaffectedleg.

Objective:Tocomparetheanalgesicefficacyofintravenousfentanylversusfemoralnerveblock beforepositioningtoperformspinalanesthesiainpatientswithfemoralfracturesassessedby PainScales.

Methods:Asystematicreviewofscientificliteraturewasconducted.Studiesdescribedas ran-domizedcontrolledtrialscomparingfemoralnerveblockandtraditionalfentanylareincluded. Tworeviewers(MRandFH)independentlyassessedpotentiallyeligibletrialsforinclusion.The methodologyassessmentwasbasedonthetooldevelopedbytheCochraneCollaboration for assessmentofbiasforrandomizedcontrolledtrials.TheCochraneLibrary,Pubmed,Medline andLilacsweresearchedforallarticlespublished,withoutrestrictionoflanguageortime.

Results:Twostudieswereincludedinthisreview.Nerveblockadeseemedtobemoreeffective thanintravenousfentanylforpreventingpaininpatientssufferingfromafemoralfracture.It alsoreducedtheuseofadditionalanalgesiaandmadelowertheriskforsystemiccomplications. Femoralnerveblockreducedthetimetoperformspinalanesthesiatothepatientwhowillbe subjectedtosurgeryandfacilitatethesittingpositionforthis.

Conclusion:Theuseoffemoralnerveblockcanreducethelevelofpainandtheneedfor addi-tionalanalgesia.Therearelessadversesystemiceventsassociatedwiththisandtheprocedure itselfdoesnotoffergreaterrisks.Morestudiesarerequiredforfurtherconclusions.

©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradeAnestesiologia. Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Fraturasdequadrilsãoaquelasqueocorrementreaaresta dacabec¸afemorale5cmabaixodotrocantermenor.Essaé umadasemergênciasortopédicasmaiscomuns.1,2_As

fratu-rasdequadrilsãoumaquestãoimportantedesaúdepública.

Sua importânciaestá nas altastaxasde mortalidadee na perdadefuncionalidadeprovocada.Emgrandeparte,essas fraturas estão ligadas a estados osteoporóticos e sabe-se que ataxa deincidência aumentaexponencialmente com aidade tantoem homensquantoem mulheresnamaioria das regiões do mundo.3---5 _{Aproximadamente 77.000 casos}

defratura proximalocorremnoReinoUnidoacada anoa umcusto estimado de dois bilhõesde libras esterlinas.3,4

Cercade300milfraturasdequadrilocorremacadaanonos EstadosUnidos.6_{Ocustomédiodostratamentosdurantea}

hospitalizac¸ãoinicialdevidoà fraturadequadrilé deUS$ 7.000porpaciente.6_{DeacordocomaAcademiaAmericana}

deCirurgiõesOrtopédicos,ocustodasfraturasdequadrilem 1988foideUS$ 8,7bilhões,ouUS$ 34.400porpaciente.7

NoBrasil,hápoucos dadossobrefraturasdequadril. Uma pesquisafeitanoRiodeJaneirodemonstrouqueasfraturas dequadrilcomfrequênciaprejudicammaisosidososentre 80e89anos,dosexofeminino,comdoenc¸asistêmicaleve.8

Umestudomostraqueopicodonúmerodefraturasde qua-drilocorreentre75e79anosemhomensemulhereseque onúmerodeindivíduosquesofremconsequênciasdevidoàs fraturasébemmaiordoqueaincidênciaanual,porque algu-masfraturasresultamemdeficiênciaporperíodosacimade umanoapósoevento.9

Sãotratadascirurgicamente98%dasfraturasdequadril, poisafixac¸ãoforneceanalgesiaeachancedereabilitac¸ão, além de reduzir o risco de complicac¸ões.10 _{As fraturas}

femorais são dolorosas e requerem analgesia adequada imediata.11,12_{Emrepouso,umterc¸odospacientescom}

fra-turadequadrilsentirádorleve(ounão),umterc¸osentirá dor moderada e um terc¸o sentirá dor intensa. Em movi-mento, entretanto, mais de três quartos sentirão dor de moderadaagrave.10_{Opioideseanti-inflamatóriosnão}

este-roides(Aine)sãoosmedicamentoscomumenteusados,mas podem trazer algumas complicac¸ões.13 _{Nos idosos, essas}

complicac¸ões são ainda mais graves por causa do meta-bolismo mais lento, devido à perda das func¸ões hepática e renal. O bloqueio do nervo femoral é uma técnica de anestesiaregional específicausadapor médicosem medi-cinadeemergênciaparaproporcionaranestesiaeanalgesia domembroafetado.14_{Essebloqueiopodereduziradorea}

necessidadedeopioidesnoperíodopré-operatório.O blo-queiodonervofemoraltambéméusadocomoadjuvanteem raquianestesiaeanestesiageraledevesersempre conside-radoquandoessaúltimaéadministrada.10

Considerandoessasquestões,arelevânciadestarevisão residenofatodeque,comoasfraturasdequadriltendem aaumentarcomaidadeejáobservamosoenvelhecimento populacional,novosestudossobreaseguranc¸aeaeficácia dotratamentocomanalgésicossãonecessários.

Objetivo

Compararaeficáciaanalgésicadefentanilcomadobloqueio donervofemoralantesdoposicionamentoparaafeiturade raquianestesiaempacientescomfraturasdofêmur avalia-doscomousodeescalasdador.

Métodos

Revisão sistemática da literatura científica. Os estudos clínicosrandômicosquecomparambloqueiodonervo femo-ral e fentanil tradicional foram incluídos. Dois revisores (MR e FH) avaliaram de forma independente os estudos potencialmenteelegíveisparaainclusão.Asdiscordâncias foram resolvidas mediante discussão com um terceiro revisor. Quando necessário,os autores dos estudos foram

contatados para dados e esclarecimentos adicionais. O método de avaliac¸ão teve como base uma ferramenta desenvolvidapelaCochraneCollaborationparaaavaliac¸ão deviésnosestudosclínicosrandômicos.Indivíduosdetodas asidadese deambosossexos comfraturafemoral foram incluídos.Abuscaportodososartigospublicadosfoifeita nosbancosdedadosCochraneLibrary,Pubmed,Medlinee Lilacs,semrestric¸õesdelinguagemoudetempo.Ostítulos eosresumosforampesquisadoscomosseguintestermosno Medical Sub Headings (MeSH): (femoral fractures [MeSH] andfentanyl[allfields]andnerveblock[allfields]).Quando necessário,osautoresselecionaramascitac¸õesdosestudos incluídosoupesquisaramemoutrosbancosdedados.

Resultados

A busca foi iniciada em agosto de 2014 e concluída em novembrode2014.Foramselecionados192artigos.Porém, nemtodoseramadequadosparaainclusãoe apenasdois, quecontinhamascaracterísticasmencionadasacima,foram incluídosnestarevisão(tabelas1e2).15,16

Discussão

Doispequenosestudosforamincluídosnestarevisão:Sia,17

em2004,conduziuoestudonaItáliaeIamaroon,18_em2010,

conduziuoestudonaTailândia.Devidoaalgumadificuldade deconduzirapesquisa, aosparticipantesdemodo cegoe àfaltadeintenc¸ãodetratamento,elesapresentamalgum tipodeviésemsuametodologia.Issopodelimitara quali-dadedasevidências.

Adormalcontroladapodelevaraeventos cardiovascu-lares,delírio, depressão,distúrbios dosono e diminuir as respostasasintervenc¸õesparaoutrasestadospatológicos.19

Adorpodelevaraalterac¸õesmetabólicas,endócrinase ele-trolíticasnoorganismo.Alémdisso,asrespostasfisiológicas aodano podemcontribuir paraa dorcrônica persistente, que pode ocorrer tempos após a cirurgia.1 _{O tratamento}

dadorocasionadaporfraturasfemoraisédifícilporquehá umnúmerolimitadodeanalgésicosdisponíveis,muitosdos quaistêmefeitoscolateraisquepodemlimitaroseuuso.O tratamentodadoragudacombinaousodeopioides sistêmi-cos,paracetamoleAines.1_{Fentaniléumopioidelipofílico}

maisfortedoqueamorfina20 _{comumenteusadonoBrasil.}

Foidesenvolvidohá40anosparaadministrac¸ãoparentérica porque, devido ao metabolismo rápido de primeira pas-sagem,aadministrac¸ão oral nãoestá disponível. Fentanil pertenceàfamíliadasfenilpiperidinaseé50-100vezesmais potente do que a morfina.21 _{Após um bolus intravenoso,}

maisde80% dadose administrada podem serdistribuídos doplasmaparatecidosaltamentevascularizados(corac¸ão, pulmãoecérebro,emmenosde5minutos).22_NoBrasil,

fen-tanilé comumente usado como umadroga adjuvante em anestesiageral.15 _{Na décadade 1980, passoua ser usado}

noperíodointraoperatóriocomoumagenteanalgésicocom poucos eventosadversos. Fentanil podefornecer estabili-dadecardiovascularmesmoem pacientesdebilitados,mas nãoháumarelac¸ãodiretadeconcentrac¸ão-efeitoentre fen-taniledepressãorespiratória.Dosessuperioresa2ng.mL−1

estãoassociadasàdepressãorespiratóriaclinicamente sig-nificativa.Ograu dedepressãorespiratóriaéafetadopelo

Tabela1 Iamaroon,2010

Métodos

Estudorandomizadoecontrolado.Ospacientesforam alocadosemdoisgrupospelométododenúmeros aleatóriosgeradosporcomputador.Asequênciaaleatória dealocac¸ãofoimantidaemenvelopespardoslacrados atéadesignac¸ãoparaumdosgrupos.

Participantes

SirirajHospital,Bangkok,Tailândia.

64participantes(32=BNF;32=Fentanil)comfratura femoral:

Pescoc¸o:33(BNF:18;Fentanil:15)

Intertrocantérica:21(BNF:18;Fentanil:13) Eixo:7(BNF:6;Fentanil:1)

Partedistaldofêmur:3(BNF:0;Fentanil:3) Idade:BNF(65,1±17,5);Fentanil(68,2±12,4) Sexo(masculino/feminino):BNF11/20;Fentanil12/20

Intervenc¸ões

Bloqueiofemoralguiadoporumestimuladordenervo periférico,com30mLdebupivacaínaa0,3%(20mLde bupivacaínaa0,5%e10mLdesoluc¸ãosalinaa0,9%)

versusduasdosesde0,5␮gdefentanilIVcom5 minde intervaloentreasdoses.

Desfechos

Acompanhamento:dedezembrode2006amaiode2008. Escoresdedor15minapósanalgesia,avaliadoscomuma escalanuméricadeclassificac¸ãodador(BNF:2,7±2,6; fentanil:3,3±2,7);p=0,37

Escoresdedorduranteoposicionamentopara raquianestesia(BNF:6,1±2,6;Fentanil:5,9±3,4);

p=0,8

Necessidadeadicionaldefentanil(BNF:19,5±16,4; Fentanil:17,1_±18,4);p=0,59

Satisfac¸ãodopacientecomoposicionamento(BNF: sim=28;não=4;Fentanil:sim=26;não=6);p=0,49 Tempoparafazeraraquianestesia(BNF:7,0±4,2; Fentanil:6,6±4,3);p=0,74

Notas

Osavaliadoresdadordesconheciamaalocac¸ãodos gruposparatratamento.

Riscodeviés

Desempenhodoviés---ospacientestinhamconhecimento deseugrupodetratamento.

tipodepopulac¸ãocirúrgica,peloníveldeestímulonocivo, pelaidadeepelasrespostasfarmacocinéticasindividuais.16

ObloqueiodonervofemoralfoiintroduzidoporFenwick noSydneyHospitalem1957e,desdeentão,gradualmente temadquiridopopularidade.23_{Obloqueiodonervofemoral}

podeserfeitocomo auxíliodeumestimuladordenervos para identificar o nervo e injetar o anestésico local pró-ximoa ele, com o método cegodenominado bloqueio da fáscia ilíaca, que usa grandesquantidades deanestésico, ououtro métodocego,denominado‘‘3em1’’,com abor-dagemparavascular,quepodebloquearosnervosfemoral, obturadore cutâneos laterais comuma única injec¸ão ou, ainda, com um ultrassom para monitorar e identificar o

Tabela2 Sia,2004

Métodos

Estudorandomizadoecontrolado.Ospacientesforam divididosaleatoriamenteemdoisgrupos:BNF(bloqueio donervofemoral)eIVA(analgesiaIV).

Participantes

AziendaOspedalieraCareggi,Florenc¸a,Itália. Vintepacientescomfraturasdadiáfisedofêmur. Idade:BNF(35±11);IVA(32±9).

Sexo(masculino/feminino):BNF7/3;IVA6/4.

Intervenc¸ões

Bloqueiofemoralguiadoporumestimuladordenervo periférico,com15mLdelidocaínaa1,5%versusuma dosedefentanil_IV(3_␮g.kg−1_).

Desfechos

Acompanhamento:desetembrode2002anovembrode 2003.

Escoresporescalavisualanalógica(EVA)no posicionamentopararaquianestesia5minapósas intervenc¸ões:BNF=0,5±0,5;EVA=3,3±1,4;p<0,001 Tempoparafazeraraquianestesiaapósaintervenc¸ão (min):BNF=1,8_±0,7;EVA=3,0_±1,1;p<0,05

Qualidadedaposic¸ãodopaciente(0a3):BNF=2,8±0,4; EVA=1,6_±0,7;p<0,005

Aceitac¸ãodopaciente(sim/não);BNF=10/0;EVA=6/4.

Notas Riscodeviés

Riscodeviésdeselec¸ão---oautornãomencionaos critériosderandomizac¸ãoouaalocac¸ãodosgrupos.

nervofemoral.24 _{UmapesquisafeitanaInglaterraconcluiu}

queosbloqueiosdonervofemoralsãométodoseficazese subusados de analgesiapara pacientescom fratura femo-ral e que estão associados a um baixo risco de síndrome compartimental.25

Relatou-seque o bloqueiodonervo femoraltembaixo risco deeventos adversos.Hematomavascular, lesão ner-vosa, infecc¸ões e infecc¸ão intravascular são os mais prováveis.1_{Outrasduasrevisõesconcluíramqueobloqueio}

donervopareceusermaiseficazdoqueousoisoladode opi-oideparapreveniradorempacientescomfraturafemoral, mediantecomparac¸õesdosescoresavaliadospordiferentes escalasconhecidas demensurac¸ão dadorantese apósos procedimentos.13,26_{Estudosanterioresdemonstrarama}

efi-cáciados bloqueiosdenervos.27,28 _{EmboraIamaroon}18 _não

tenha relatado efeito analgésico estatisticamente signifi-cativoentre bloqueiodonervo femorale fentanil porvia intravenosa,Sia17 _{mostrou que osescoresdedor no}

posi-cionamento dopaciente para a raquianestesia e o tempo necessário para fazer a raquianestesia foram menores no grupoquerecebeubloqueiodonervofemoral.Aqualidade doposicionamento dopaciente ea aceitac¸ãodopaciente foram maiores nogrupo submetidoao bloqueio do nervo femoral. Os efeitos inconclusivos de Iamaroon podem ser devidosàdosesubótimadoanestésicolocal.

Berry,23_{em1997,afirmouqueobloqueiodonervo}

femo-ral proporciona alívio da dor quase total e abolic¸ão do espasmomuscularempoucosminutos;háreac¸ãosistêmica

negligenciável para o procedimento do bloqueio; a dor duranteosprocedimentosquequasesempreexigemo movi-mentodopacientepodeserevitada.

Conclusões

Ousodebloqueiofemoralparecesermaiseficazdoqueode fentanilporviaintravenosa.Contudo,apequenaamostra, afaltadeuniformidadeeoviésdiminuemaqualidadedas evidências.Estudoscomparativosadicionaissãonecessários paranovasconclusões.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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