MANUAL DEL AFILIADO. Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) H6870_MH17S_Accepted_

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2017

MANUAL DEL AFILIADO

Superior HealthPlan STAR+PLUS

Medicare-Medicaid Plan (MMP)

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

http://mmp.SuperiorHealthPlan.com.

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Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid

Plan (MMP)

Manual del afiliado

1º de enero, 2017 – 31 de diciembre, 2017

Su cobertura de salud y medicamentos con el plan Superior

HealthPlan STAR+PLUS de Medicare-Medicaid

Este manual habla de la cobertura de su seguro de salud bajo Superior STAR+PLUS MMP hasta el 31 de diciembre, 2017. También explica los servicios de cuidado de salud, cobertura de salud del comportamiento, de medicamentos de receta y los servicios y respaldos a largo plazo. Los servicios y respaldos a largo plazo le ayudarán a permanecer en su hogar y en su comunidad en lugar de ir a un hogar para personas de la tercera edad o a un hospital. Éste

es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Superior STAR+PLUS MMP (un Plan de Medicare y Medicaid) es ofrecido por Superior Health Plan, Inc. Cuando en este Manual del afiliado dice “nosotros,” “a nosotros” o

“nuestro,” significa Superior Health Plan, Inc. Cuando dice “el plan” o “nuestro plan,” significa Superior STAR+PLUS MMP.

You can get this information for free in other languages. Call our Member Services number at 1-866-896-1844 (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends and on holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day. The call is free.

Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Llame a nuestro número de Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el próximo día hábil. La llamada es gratuita.

Usted puede obtener esta información en otros formatos como letras grandes, braille o audio. Llame a Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el próximo día hábil. La llamada es gratuita.

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY:

SUPERIOR STAR+PLUS MMP Capítulo 1: Cómo comenzar

MANUAL DEL AFILIADO como miembro

Además de pedir materiales en otros idiomas y formatos, puede también pedir que le enviemos materiales futuros en el mismo idioma y formato. Para obtener estos materiales, llame a Servicios para Afiliados.

Renuncias de garantías

Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) es un plan de seguro de salud que tiene un contrato con Medicare y Medicaid de Texas para proporcionar a los afiliados beneficios de los dos programas.

Es posible que se apliquen limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Afiliados de Superior STAR+PLUS MMP. Esto significa que usted

posiblemente tenga que pagar por algunos servicios y que deba seguir ciertas reglas para que Superior STAR+PLUS MMP pague por sus servicios.

La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte.

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SUPERIOR STAR+PLUS MMP MANUAL DEL AFILIADO

Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro

Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado

Contenido

A.

Bienvenido a Superior STAR+PLUS MMP ... 4

B. ¿Qué son Medicare y Texas Medicaid? ... 4

C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan? ... 5

D. ¿Cuál es el área de servicio de Superior STAR+PLUS MMP? ... 6

E. ¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan? ... 6

F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud ... 6

G. ¿Qué es un plan de cuidados? ... 8

H. ¿Superior STAR+PLUS MMP tiene una cuota mensual? ... 8

I. Información sobre el Manual del afiliado ... 8

J. ¿Qué otra información le enviaremos? ... 9

Su Tarjeta de identificación como afiliado de Superior STAR+PLUS MMP ... 9

Directorio de proveedores y farmacias ... 10

Lista de medicamentos cubiertos ... 11

Explicación de beneficios ... 11

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A. Bienvenido a Superior STAR+PLUS MMP

Superior STAR+PLUS MMP es un Plan de Medicaid. Un Plan de Medicare-Medicaid es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios, respaldos a largo plazo y otros proveedores. Además, incluye coordinadores de servicios y equipos de coordinación de servicios que le ayudarán, coordinando todos sus proveedores y servicios, que trabajan conjuntamente para darle el cuidado que usted necesita.

Superior STAR+PLUS MMP fue aprobado por Texas y por los CMS (Centros para servicios de Medicare y Medicaid) para ofrecerle servicios como parte de Dual Eligibles Integrated Care Demonstration Project (Proyecto de demostración integrado para personas elegibles dobles) de Texas.

The Texas Dual Eligibles Integrated Care Demonstration Project es un programa piloto manejado por el estado de Texas y el gobierno federal para ofrecer mejor cuidado de salud a quienes tienen Medicare y Medicaid. Con este programa piloto, el estado y el gobierno federal ensayarán maneras de mejorar la forma en que usted recibe servicios de salud de Medicare y Medicaid.

B. ¿Qué son Medicare y Texas Medicaid?

Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para:

personas de 65 años de edad o mayores

algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y

personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

Medicaid de Texas

Medicaid de Texas es un programa administrado por el gobierno federal y por el estado, para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar por servicios, respaldos a largo plazo y gastos médicos. También cubre servicios adicionales y medicamentos que Medicare no cubre.

Cada estado tiene su propio programa de Medicaid y decide quién es elegible, qué servicios están cubiertos y cuánto cuestan. Los estados pueden decidir cómo administrar sus propios programas de Medicaid, siempre y cuando sigan las reglas federales.

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Medicare y Texas deben aprobar a Superior STAR+PLUS MMP cada año. Usted puede obtener servicios de Medicare y Medicaid por medio de nuestro plan, siempre y cuando:

Usted es elegible para participar en Dual Eligibles Integrated Care Demonstration Project

Ofrecemos el plan en su condado, y

Medicare y Texas aprueben el plan.

Incluso si nuestro plan se cancela, su elegibilidad para recibir servicios de Medicare y Medicaid no cambiará.

C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan?

Usted recibirá todos los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid a través de Superior STAR+PLUS MMP. Esto incluye medicamentos de receta. Usted no tiene que hacer ningún pago adicional para inscribirse en este plan de seguro de salud.

Superior STAR+PLUS MMP ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medicaid de Texas funcionen mejor juntos y que funcionen mejor para usted. Las ventajas incluyen:

Usted tendrá un equipo de coordinación de servicios armado con su ayuda. Su equipo de coordinación de servicios podría incluir doctores, enfermeras, consejeros u otros profesionales de la salud, que le ayudarán a obtener el cuidado que necesita

Usted tendrá un coordinador de servicios, quien trabajará con usted, con Superior STAR+PLUS MMP y con sus proveedores con el fin de que usted reciba el cuidado de salud que necesita.

Usted podrá controlar el cuidado de su salud con ayuda de su equipo de coordinación de servicios y del coordinador de servicios.

El equipo de coordinación de servicios y el coordinador de servicios trabajarán con usted para preparar un plan de cuidados personales, diseñado para atender sus necesidades de salud. El equipo de coordinación de servicios estará a cargo de coordinar los servicios que usted necesita. Por ejemplo:

»

Su equipo de coordinación de servicios se asegurará de informar a sus médicos todos los medicamentos que usted toma, para reducir los posibles efectos secundarios.

Su equipo de coordinación de servicios se asegurará de que los resultados de sus exámenes sean compartidos por todos sus médicos y otros proveedores.

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D. ¿Cuál es el área de servicio de Superior STAR+PLUS MMP?

Nuestra área de servicios incluye estos condados en Texas: Bexar, Dallas, Hidalgo.

Superior STAR+PLUS MMP es sólo para personas que viven en uno de estos condados de nuestra área de servicio.

Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no podrá continuar en este plan.

E. ¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?

Usted es elegible para ser afiliado de nuestro plan, si usted:

tiene 21 años o más, y

vive en nuestra área de servicio, y

tiene Medicare Parte A y Medicare Parte B, y

es ciudadano de Estados Unidos o está presente legalmente en los Estados Unidos, y

es elegible para Medicaid y por lo menos uno de lo siguiente: » » » » » »

tiene alguna discapacidad física o mental y es elegible para Ingresos complementarios de seguridad (SSI), o

es elegible para Medicaid porque recibe servicios de excepción con base en el hogar y la comunidad (HCBS), y

usted NO está inscrito en uno de los siguientes programas de excepción de Medicaid 1915(c):

Asistencia para la vida en la comunidad y servicios de respaldo (CLASS) Programa para sordos, ciegos con varias discapacidades (DBMD) Servicios con base en el hogar y la comunidad (HCS)

Programa de vida en el hogar de Texas (TxHmL)

F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud

Al inscribirse por primera vez en el plan, usted recibirá una evaluación de riesgos de salud dentro de los primeros 90 días.

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También recibirá una evaluación completa dentro de los primeros 60 o 90 días, dependiendo de sus necesidades de salud. La evaluación completa le dará una mirada más profunda a sus necesidades médicas, necesidades sociales y capacidades. Obtendremos información de usted, sus proveedores y su familia o las personas que le cuidan, cuando sea apropiado. Esta evaluación la realizarán profesionales de la salud entrenados y capacitados, como enfermeras, trabajadores sociales y administrador de cuidados.

Podemos combinar su exploración inicial de salud y evaluación completa en una sola evaluación, realizada durante los primeros 60 días. De manera general, las personas inscritas en ciertos programas de excepción de HCBS STAR+PLUS MMP Texas Medicaid recibirán la combinación de exploración inicial de salud y la evaluación completa.

Si su evaluación completa muestra que usted tiene necesidades de salud muy altas, posiblemente se le requiera que complete una Evaluación a largo plazo con una enfermera registrada. La Evaluación a largo plazo determina si necesita cuidado adicional en un hogar para personas mayores o a través de un programa de excepción con base en la comunidad.

Si Superior STAR+PLUS MMP es nuevo para usted, usted puede seguir viendo a los

médicos que ve ahora por 90 días o hasta que termine la evaluación de riesgo de salud nueva. .

Después de 90 días para la mayoría de los servicios, pero seis meses para los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS), usted deberá ver a médicos y a otros proveedores de la red de Superior STAR+PLUS MMP. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. En el Capítulo 3, Sección D, página 35 encontrará más información sobre cómo obtener cuidado de salud.

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G. ¿Qué es un plan de cuidados?

Un plan de cuidados es un plan para los servicios médicos que usted recibirá y cómo los recibirá.

Después de recibir la evaluación de riesgos de su salud, su equipo de coordinación de servicios se reunirá con usted, para hablar sobre los servicios de salud que necesita y quiere. Juntos, usted y su equipo de coordinación de servicios, prepararán un plan de cuidados.

Cada año, su equipo de coordinación de servicios trabajará con usted para actualizar su plan de cuidados, cuando cambien los servicios de salud que usted necesita y quiere.

Su Plan de cuidados por lo general incluye:

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Sus necesidades de salud y sociales identificadas en su evaluación de riesgos; Su historial médico;

Sus necesidades médicas y sociales, sus preocupaciones y sus metas actuales, de corto plazo y de largo plazo; y

Una lista de los servicios que usted necesita, cuán seguido los debería recibir y quién debería proporcionarlos

H. ¿Superior STAR+PLUS MMP tiene una cuota mensual?

No.

I. Información sobre el Manual del afiliado

Este Manual del afiliado forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas de este documento. Si cree que hemos hecho algo que vaya en contra de estas reglas, usted podrá apelar o cuestionar nuestras decisiones. Para obtener información sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9, Sección 4, página 181 o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) (TTY: 1-877-486-2048).

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El contrato estará vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Superior STAR+PLUS MMP entre el 1º de enero, 2017 y el 31 de diciembre, 2017.

J. ¿Qué otra información le enviaremos?

Usted ya debe haber recibido una tarjeta que le identifica como afiliado de Superior STAR+PLUS MMP, información sobre cómo acceder un Directorio de proveedores y farmacias y una Lista de medicamentos cubiertos.

Su Tarjeta de identificación como afiliado de Superior STAR+PLUS MMP

Con nuestro plan, usted sólo tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid de Texas, incluyendo servicios y respaldos a largo plazo y medicamentos de receta. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba servicios o medicamentos. La siguiente tarjeta es una muestra de cómo se verá la suya:

Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844 (TTY: 711) y le enviaremos una tarjeta nueva. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.

Mientras usted sea afiliado de nuestro plan, no tendrá que usar su tarjeta de Medicare (roja, blanca y azul) ni su tarjeta de Medicaid para recibir servicios. Guarde esas tarjetas en un lugar seguro, en caso que las necesite más adelante. Las únicas excepciones son:

Si necesita cuidados en hospicio, entonces tendrá que usar su tarjeta de Medicare original, o

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Si necesita servicios de transporte fuera de una emergencia, entonces usted usará su tarjeta de Beneficios de Medicaid de Texas.

Directorio de proveedores y farmacias

El Directorio de proveedores y farmacias incluye una lista de los proveedores y farmacias de la red de Superior STAR+PLUS MMP. Mientras usted sea afiliado de nuestro plan, deberá usar proveedores de la red para obtener servicios cubiertos. Existen algunas excepciones cuando usted se inscribe por primera vez en nuestro plan (lea la Sección F, página 7 de este capítulo).

Usted puede pedir, cada año, un Directorio de proveedores y farmacias llamando a Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844. Usted también puede leer el Directorio de proveedores y farmacias en http://mmp.SuperiorHealthPlan.com o descargarlo de este sitio web.

El Directorio de proveedores y farmacias le brinda información como direcciones, números telefónicos y horarios de atención. Le indica si el lugar acomoda a personas con

discapacidades. El Directorio también le indica si proveedores están aceptando nuevos pacientes y si hablan otros idiomas. Tanto en los Servicios para Afiliados como en el sitio web, usted encontrará la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores y farmacias. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor o farmacia de la red, llame a Servicios para Afiliados. Si desea que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo, puede llamar a Servicios para Afiliados, pedir uno en el enlace proporcionado arriba, o envirar un correo electrónico a [email protected].

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red incluyen: »

»

Médicos, enfermeras y otros profesionales del cuidado de la salud, a los que usted podrá visitar siendo afiliado de nuestro plan,

Clínicas, hospitales, instituciones de cuidados para personas de la tercera edad, centros de enfermería especializada y otros sitios que proporcionan servicios de salud en nuestro plan, y

Agencias de cuidado de salud en el hogar, proveedores de equipo médico duradero y otros proveedores de bienes y servicios que usted recibe a través de Medicare o Medicaid.

Los proveedores de la red acordaron aceptar pagos de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total.

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¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son farmacias que han acordado surtir recetas para los afiliados de nuestro plan. Use el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted desee usar.

Excepto en casos de emergencia, usted deberá surtir sus medicamentos de receta en las farmacias de nuestra red, si desea que nuestro plan le ayude a pagarlos. Llame a Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844 (TTY: 711) para obtener más

información. Tanto Servicios para Afiliados como el sitio web de Superior STAR+PLUS MMP pueden darle la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de farmacias y proveedores.

Lista de medicamentos cubiertos

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. Para abreviar, la llamamos “Lista de medicamentos” que dice cuáles medicamentos de receta están cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP.

La Lista de medicamentos dice también si algún medicamento tiene reglas o restricciones, por ejemplo, un límite a la cantidad que podrá obtener. En el Capítulo 5, Sección C, página 127 encontrará más información sobre estas reglas y restricciones.

Cada año, le enviaremos un ejemplar de la Lista de medicamentos, pero algunos cambios podrían ocurrir durante el año. Para obtener la información más actualizada sobre cuáles medicamentos están cubiertos, visite http://mmp.SuperiorHealthPlan.com o llame al 1-866 896-1844 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el próximo día hábil.

Explicación de beneficios

Cuando use sus beneficios de la Parte D, para pagar por medicamentos de receta, le enviaremos un resumen para ayudarle a entender y a mantener un registro de los pagos hechos por la Parte D por sus medicamentos recetados. Este resumen se llama Explicación de beneficios (EOB).

En la Explicación de beneficios se indica la cantidad total que usted u otros en su nombre han gastado de la Parte D por medicamentos de receta y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de receta de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 se ofrece más información sobre la Explicación de beneficios y cómo le ayudarán a llevar un registro de la cobertura de sus medicamentos.

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Una Explicación de beneficios también está disponible cuando la pida. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios para Afiliados.

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de afiliado?

Usted puede mantener actualizado su expediente de afiliado avisándonos cuando cambie su información.

Los proveedores y farmacias de la red del plan necesitan tener su información correcta.

Ellos utilizarán su expediente de afiliado para saber qué servicios y medicamentos usted recibe y cuánto cuestan. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener su

información actualizada.

Infórmenos sobre lo siguiente:

Si cambió su nombre, su dirección o su número de teléfono

Si hay algún cambio de cobertura en cualquier otro tipo de seguro de salud que tenga, por ejemplo de su empleador, del empleador de su esposo o esposa o compensación laboral

Si tiene algún reclamo por responsabilidad, como una demanda por un accidente automovilístico

Si usted ingresa en un hogar para personas de la tercera edad o en un hospital

Si recibe cuidado en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red

Si cambia la persona encargada de su cuidado o la persona responsable por usted

Si usted es parte de una investigación clínica

Si algún dato cambia, por favor infórmenos llamando a Servicios para Afiliados al 1-866-896 1844 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el próximo día hábil. La llamada es gratuita.

También puede actualizar su información visitando nuestro sitio web en

http://mmp.SuperiorHealthPlan.com. Haga clic en el botón “Login”. Ingrese sus credenciales o cree una nueva cuenta. Luego, envíenos un mensaje seguro. Llame a Servicios para Afiliados si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda.

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¿Mantendremos la privacidad de su información personal?

Sí. Existen leyes que nos exigen mantener en forma confidencial sus expedientes médicos y su información personal. Nosotros nos aseguramos de que su información médica esté protegida. Para obtener más información sobre la manera en que protegemos su información personal, lea el Capítulo 8, Sección D, página 157.

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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Contenido

A.

Cómo comunicarse con Servicios para Afiliados de Superior STAR+PLUS MMP ... 16

Comuníquese con Servicios para Afiliados, si tiene: ... 17

Preguntas sobre el plan ... 17

Preguntas sobre quejas, facturas o Tarjetas de identificación para afiliado ... 17

Decisiones sobre cobertura de su cuidado de salud ... 17

Apelaciones sobre el cuidado de su salud... 17

Quejas sobre el cuidado de su salud... 17

Decisiones de cobertura de sus medicamentos ... 18

Apelaciones relacionadas con sus medicamentos ... 18

Quejas relacionadas con sus medicamentos ... 19

Preguntas sobre la devolución de un pago que hizo por cuidados o medicamentos ... 19

B. Cómo comunicarse con su coordinador de servicios ... 20

Comuníquese con su coordinador de servicios, si tiene: ... 21

Preguntas sobre el cuidado de su salud ... 21

Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento, transporte y servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) ... 21

C. Cómo comunicarse con la Línea de consejería de enfermeras ... 22

Llame a la Línea de consejería de enfermeras, si tiene:... 22

D. Cómo comunicarse con la Línea de crisis de salud del comportamiento y de abuso en el consumo de sustancias ... 23

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SUPERIOR STAR+PLUS MMP Capítulo 2: Números de teléfono MANUAL DEL AFILIADO y recursos importantes

Llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento y de abuso en el consumo de

sustancias, si tiene: ... 23

Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento ... 23

Preguntas sobre los servicios de tratamiento por abuso en el consumo de sustancias ... 23

E.

Cómo comunicarse con el Programa de asistencia del seguro de salud del estado (SHIP) ... 24

Comuníquese con HICAP, si tiene: ... 24

Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare ... 24

F.

Cómo comunicarse con la Organización de mejoramiento de la calidad (QIO) ... 25

Comuníquese con TMF, Health Quality Institute, si tiene: ... 25

G. Cómo comunicarse con Medicare ... 26

H.

Cómo comunicarse con Texas Medicaid ... 28

I.

Cómo comunicarse con la Oficina del Ombudsman de HHSC ... 29

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A. Cómo comunicarse con Servicios para Afiliados de Superior

STAR+PLUS MMP

POR TELÉFONO 1-866-896-1844 Esta llamada es gratuita.

El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el próximo día hábil.

En caso de emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de

emergencia más cercana. Después del tratamiento, llame a su PCP dentro de 24 horas o tan pronto como pueda.

Tenemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no hablan inglés.

POR TTY 711 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el próximo día hábil.

POR FAX 1-866-918-4447

POR CORREO Superior STAR+PLUS MMP Attn: MMP Member Services Forum II Building

7990 IH 10 West, Suite 300 San Antonio, TX 78230

PÁGINA WEB http://mmp.SuperiorHealthPlan.com

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Comuníquese con Servicios para Afiliados, si tiene:

Preguntas sobre el plan

Preguntas sobre quejas, facturas o Tarjetas de identificación para afiliado

Decisiones sobre cobertura de su cuidado de salud

Una decisión de cobertura sobre el cuidado de su salud es una decisión sobre: »

»

sus beneficios y servicios cubiertos, o

sobre la cantidad de los servicios de salud que cubriremos para usted.

Llámenos si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura del cuidado de su salud. Para conocer más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9, Sección 4, página 180.

Apelaciones sobre el cuidado de su salud

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión que hayamos tomado sobre su cobertura y de pedirnos que la cambiemos si usted cree que cometimos un error.

x Para saber más sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9, Sección 4, página 180.

Quejas sobre el cuidado de su salud

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o sobre cualquier proveedor de servicios de salud (incluyendo un proveedor fuera de la red o dentro de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Usted también puede presentarnos una queja sobre la calidad del cuidado de salud que haya recibido o presentarla a la Organización para el mejoramiento de la calidad (vea la Sección F de este capítulo, página 25).

x Si su queja es sobre una decisión de cobertura del cuidado de su salud, puede presentar una apelación (lea la sección A anterior).

x También puede enviar una queja sobre Superior STAR+PLUS MMP directamente a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

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x Para saber más sobre cómo presentar una queja sobre el cuidado de su salud, lea el Capítulo 9, Sección 10, página 230.

Decisiones de cobertura de sus medicamentos

Una decisión de cobertura de sus medicamentos es una decisión sobre: »

»

sus beneficios y medicamentos cubiertos, o

la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Esto es aplicable a sus medicamentos de la Parte D, a medicamentos de receta de Medicaid y a medicamentos de Medicaid que no requieren receta médica.

Para saber más sobre las decisiones de cobertura de sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 6.4, página 204.

x

Apelaciones relacionadas con sus medicamentos

Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión sobre cobertura.

x Sus beneficios como afiliado de nuestro plan incluyen cobertura para muchos

medicamentos recetados. La mayoría de estos medicamentos son "medicamentos de la Parte D". Hay algunos medicamentos que la Parte D de Medicare no cubre pero que Texas Medicaid sí podría cubrir. Los medicamentos que no están cubiertos por la Parte D aparecen como medicamentos de Nivel 3 en la Lista de medicamentos cubiertos.

Usted puede hacer su apelación por un medicamento de la Parte D enviando una solicitud por escrito a la dirección a continuación. Puede solicitar una apelación llamándonos al 1 866-896-1844 (TTY: 711) de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el próximo día hábil. También puede enviar su apelación por fax a 1-844-273-2671.

Superior HealthPlan STAR+PLUS MMP

Attn: Appeals and Grievances -- Medicare Operations 7700 Forsyth Blvd

St. Louis, MO 63105

Para hacer una apelación por una medicamento de Texas Medicaid, llámenos al 1-866-896 1844 (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su

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llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Puede enviar su apelación por fax a 1 844-273-2671. Si desea hacer su apelación por escrito, envíela a la siguiente dirección.

Superior STAR+PLUS MMP Attn: MMP Member Services Forum II Building

x Para saber más sobre cómo apelar por pagos de sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 4, página 180.

Quejas relacionadas con sus medicamentos

Usted puede presentar una queja sobre nosotros o alguna de las farmacias de nuestra red. Esto incluye quejas relacionadas con sus medicamentos de receta.

Si su queja es sobre una decisión de cobertura de sus medicamentos de receta, usted puede apelar. (Lea la sección A de este capítulo.)

Usted puede enviar una queja de Superior STAR+PLUS MMP directamente a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

x Para obtener más información sobre cómo presentar una queja por sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9, Sección 10, página 230.

Preguntas sobre la devolución de un pago que hizo por cuidados o medicamentos

x Para saber más sobre cómo pedirnos que le devolvamos un pago que haya hecho o que paguemos una factura que recibió, lea el Capítulo 7, Sección B, página 148.

x Si nos pidió que pagáramos una factura y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Lea el Capítulo 9, Sección 4, página 180 para obtener más información sobre las apelaciones.

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B. Cómo comunicarse con su coordinador de servicios

Su coordinador de servicios es la persona principal que trabaja con usted, con el plan de salud y con sus proveedores de atención para asegurase que reciba el cuidado que

necesita. Esta persona ayuda a gestionar todos sus proveedores, servicios y respaldos. Un coordinador de servicios le será asignado automáticamente. Para comunicarse o cambiar de coordinador de servicios, llame por favor a los números telefónicos a continuación.

El horario de atención es de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el próximo día hábil.

Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. El horario de atención es de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el próximo día hábil.

POR FAX 1-866-918-4447

POR CORREO Superior STAR+PLUS MMP Attn: MMP Member Services Forum II Building

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Comuníquese con su coordinador de servicios, si tiene:

Preguntas sobre el cuidado de su salud

Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento, transporte y servicios y respaldos a largo plazo (LTSS)

Servicios y respaldos a largo plazo (LTSS, sigla en inglés) están disponibles para afiliados que pertenecen a determinados programas de exención operados por los servicios de exención de Home & Community Based Services (HCBS) STAR+PLUS MMP (Servicios basados en el hogar y la comunidad, o HCBS por sus siglas en inglés).

Los afiliados que pertenecen a diferentes programas de excepción pueden recibir tipos y cantidades diferentes de LTSS. Si le parece que usted necesita LTSS usted puede hablar con su coordinador de servicios sobre cómo acceder a ellos y si usted puede unirse a alguno de estos programas de excepción. Su coordinador de servicios puede darle información sobre cómo solicitar un programa de excepción apropiado y todos los recursos disponibles para usted a través del plan

En ocasiones, usted podrá recibir ayuda para el cuidado diario de su salud y para sus necesidades diarias. Usted podría ser elegible para obtener los siguientes servicios:

» » » » » »

Cuidado de enfermeras especializadas Terapia física

Terapia ocupacional Terapia del lenguaje

Servicios médico-sociales Cuidado de salud en el hogar

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C. Cómo comunicarse con la Línea de consejería de enfermeras

La línea de consejería de enfermeras a su disposición las 24 horas, es un valioso recurso proporcionado para afiliados de Superior STAR+PLUS MMP, pero que no debería

reemplazar una visita a su médico de cuidado primario (PCP). La línea de consejería de enfermeras le guía acerca de cómo usar la atención médica y proporciona información sobre opciones de tratamientos y recursos disponibles. Las llamadas a la línea de consejería de enfermeras son gratuitas.

La línea de consejería de enfermeras está a su disposición las 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año.

Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. La línea de consejería de enfermeras está a su disposición las 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año.

Llame a la Línea de consejería de enfermeras, si tiene:

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D. Cómo comunicarse con la Línea de crisis de salud del

comportamiento y de abuso en el consumo de sustancias

La Línea de crisis de salud del comportamiento y de abuso en el consumo de sustancia es para afiliados que necesitan hablar urgentemente con un especialista de salud mental o de abuso de sustancias.

Si está experimentando una emergencia de vida o muerte, llame por favor al 9-1-1 o diríjase al hospital más cercano.

La Línea de crisis de salud del comportamiento se encuentra

disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año. Su llamada será respondida por personal entrenado.

POR TTY 711 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial. La Línea de crisis de salud del comportamiento se encuentra

disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días al año.

Llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento y de abuso en el

consumo de sustancias, si tiene:

Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento

Preguntas sobre los servicios de tratamiento por abuso en el consumo de sustancias

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E. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia del seguro de salud

del estado (SHIP)

El Programa de asistencia del seguro de salud del estado (SHIP) ofrece consejos gratuitos sobre el seguro de salud a las personas con Medicare. En Texas, SHIP se llama Programa de información, consejería y defensa de salud de Texas (HICAP).

HICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros o plan de salud.

POR TELÉFONO 1-800-252-3439 POR TTY 711

Este número es para personas que tienen problemas para oír o hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar.

POR CORREO Health Information, Counseling and Advocacy Program (HICAP) PO Box 14930

Mail Code W350

Austin, TX 78717-9030

PÁGINA WEB http://www.tdi.texas.gov/consumer/hicap/

Comuníquese con HICAP, si tiene:

Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare

Los consejeros de HICAP podrán: »

» » » »

ayudarle a entender sus derechos,

ayudarle a entender las opciones de su plan,

responder a sus preguntas sobre el cambio a un plan nuevo,

ayudarle a presentar quejas sobre el cuidado de su salud o tratamientos, y ayudarle a resolver problemas con sus facturas.

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F. Cómo comunicarse con la Organización de mejoramiento

de la calidad (QIO)

Nuestro estado cuenta con una organización llamada TMF, Health Quality Institute. Éste es un grupo de doctores y otros profesionales del cuidado de la salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado para personas con Medicare. TMF, Health Quality Institute no está vinculado con nuestro plan.

POR TELÉFONO 1-800-725-9216

POR TTY 711

Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.

POR CORREO TMF Health Quality Institute Bridgepoint I, Suite 300 5918 West Courtyard Drive Austin, TX 78730-5036

PÁGINA WEB http://www.tmf.org/

Comuníquese con TMF, Health Quality Institute, si tiene:

Preguntas sobre el cuidado de su salud

Usted puede presentar una queja relacionada con el cuidado que recibió, si usted: »

» »

Tiene un problema con la calidad del cuidado de salud,

Cree que su estadía en el hospital terminará demasiado pronto, o

Cree que el cuidado de salud en el hogar, el cuidado en un lugar con enfermeras especializadas o los servicios de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) terminarán demasiado pronto.

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G. Cómo comunicarse con Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en la etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare es CMS (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid).

POR TELÉFONO 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Las llamadas son gratuitas, 24 horas al día, 7 días de la semana.

POR TTY 1-877-486-2048 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas para escuchar o para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.

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PÁGINA WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial de Medicare. Allí se ofrece información actualizada sobre Medicare. También se ofrece información sobre hospitales, residencias para personas de la tercera edad, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y sitios para diálisis. Incluye además folletos que usted podrá imprimir desde su

computadora. También podrá encontrar contactos de Medicare en su estado, seleccionando “Formularios y ayuda” y luego haciendo clic en “Números telefónicos y sitios web”.

El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área:

Buscador de planes de Medicare: Aquí se ofrece información

personalizada sobre los planes de medicamentos de receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las políticas de Medigap (el Seguro suplementario de Medicare) en su área. Seleccione “Buscar planes de salud y medicamentos”.

Si no tiene una computadora, podrá pedir ayuda en su biblioteca local o centro para personas de la tercera edad. Allí le ayudarán a visitar este sitio web usando sus computadoras. También puede llamar a Medicare, al teléfono mencionado arriba, y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.

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H. Cómo comunicarse con Texas Medicaid

Texas Medicaid ofrece ayuda con servicios médicos y servicios a largo plazo y ofrece ayuda para cubrir costos para personas con ingresos y recursos limitados.

Usted está inscrito en Medicare y en Medicaid. Si tiene preguntas sobre la ayuda que recibe de Medicaid, llame a Medicaid de Texas.

POR TELÉFONO 1-800-252-8263 ó 211

POR TTY 1-800-735-2989 ó 711

POR CORREO Texas Health and Human Services Commission Brown-Heatly Building

4900 N. Lamar Blvd Austin, TX 78751-2316

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I. Cómo comunicarse con la Oficina del Ombudsman de HHSC

La Oficina del Ombudsman de HHSC ayuda a las personas inscritas en Medicaid que tienen problemas con servicios de salud o con facturas. Allí le podrán ayudar a presentar una queja o una apelación ante su plan de salud. La Oficina del Ombudsman de HHSC es un

programa independiente y los servicios son gratuitos.

POR TELÉFONO 1-877-787-8999

POR TTY 1-888-425-6889

POR CORREO Texas Health and Human Services Commission Office of the Ombudsman, MC H-700

P O Box 13247

Austin, TX 78711-3247

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J. Cómo comunicarse con el Ombudsman de Texas para el cuidado

de salud a largo plazo

El Ombudsman de Texas para el cuidado de salud a largo plazo, ayuda a las personas a conocer acerca de los hogares asistidos y otros ambientes donde se recibe cuidado de salud a largo plazo. Además, ayuda a resolver problemas entre estos lugares y los residentes o sus familias.

POR TELÉFONO 1-800-252-2412

POR TTY 711 o 1-800-735-2989 (gratis)

POR CORREO Texas Long-Term Care Ombudsman Program Texas Department of Aging and Disability Services P. O. Box 149030

MC-W250

Austin, TX 78714-9030

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...

Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su

cuidado de salud y otros servicios cubiertos

Contenido

A. Sobre “servicios”, “servicios cubiertos”, “proveedores” y “proveedores de la red” ... 32

B. Reglas para obtener cuidado de salud y servicios y respaldos a largo plazo

cubiertos por el plan 32

C. Su coordinador de servicios ... 34 D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, de especialistas, de otros

proveedores de la red y fuera de la red y cómo cambiar de plan de salud 35

E. Cómo recibir respaldos y servicios a largo plazo (LTSS) ... 40 F. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento ... 43 G.

Cómo obtener cuidados autodirigidos ... 43

H. Cómo obtener servicios de transporte ... 44 I. Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia médica o requiere

atención necesaria de urgencia o durante un desastre ... 44

J. ¿Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios cubiertos por

nuestro plan? ... 47

K. ¿Sus servicios de cuidado de salud son cubiertos cuando usted está participando

en un estudio de investigación clínica? ... 48

L. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de salud cuando usted está en una

institución religiosa no médica para cuidados de salud? ... 50

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SUPERIOR STAR+PLUS MMP Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para MANUAL DEL AFILIADO su cuidado de salud y otros servicios cubiertos

A. Sobre “servicios”, “servicios cubiertos”, “proveedores” y

“proveedores de la red”

Servicios incluye cuidados médicos, cuidado de salud del comportamiento, servicios y

respaldos a largo plazo, suministros médicos, medicamentos de receta y de venta libre, equipo médico y otros. Los servicios cubiertos son cualquiera de estos servicios por los cuales paga nuestro plan. Los servicios cubiertos aparecen en la Tabla de beneficios del Capítulo 4, Sección D, página 58.

Los proveedores son los médicos, enfermeras y otras personas que le dan servicios y cuidado. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de cuidados de la salud en el hogar, clínicas y otros lugares que ofrecen servicios de cuidado de salud, equipo médico y servicios y respaldos a largo plazo.

Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores están de acuerdo en aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red nos envían facturas directamente a nosotros por el cuidado que le dan a usted. Cuando usted va a un proveedor de la red, por lo general usted no debe pagar nada por los servicios cubiertos.

B. Reglas para obtener cuidado de salud y servicios y respaldos a largo

plazo cubiertos por el plan

Superior STAR+PLUS MMP cubre servicios cubiertos por Medicare y Texas Medicaid. Esto incluye servicios de salud del comportamiento, cuidados a largo plazo y medicamentos de receta.

Superior STAR+PLUS MMP pagará el costo del cuidado de salud y los servicios que usted recibe si sigue las reglas del plan a continuación. Qué será cubierto:

El cuidado que reciba debe ser un beneficio del plan. Esto significa que debe estar incluido en la Tabla de beneficios del plan. (La tabla está en el Capítulo 4, Sección D, página 58 de este manual).

El cuidado debe ser médicamente necesario. Médicamente necesario significa razonable y necesario para prevenir o tratar enfermedades, condiciones de salud o discapacidades. Esto incluye cuidados que prevengan que usted sea internado en un hospital o en un hogar de personas de la tercera edad. Esto también significa los

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http://mmp.SuperiorHealthPlan.com. 33 » »

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servicios, suministros o medicamentos que cumplan con los estándares aceptados por la práctica médica.

Usted debe tener un proveedor de cuidados primarios (PCP) de la red, quien le haya ordenado el cuidado o le haya dicho que vea a otro doctor. Como afiliado del plan, usted deberá escoger un proveedor de la red para que sea su PCP.

En la mayoría de los casos, el PCP de la red deberá aprobar que usted use a otros proveedores en la red del plan. Esto se llama una preautorización o

referencia. Para informarse más sobre las referencias, vaya a la Sección D de

este capítulo, página 35.

Usted no necesitará una referencia de su PCP para recibir cuidado de

emergencia o cuidado necesario urgentemente o para ver a un proveedor de cuidado de salud femenina. Usted podrá obtener otras clases de cuidados sin tener una referencia de su PCP. Para informarse más al respecto, vaya a la Sección D de este capítulo, página 35.

Para obtener más información sobre cómo elegir un PCP, vaya a la Sección D de este capítulo, página 35.

Tenga en cuenta: En sus primeros 90 días en nuestro plan, usted podrá continuar viendo a sus proveedores actuales, sin costo, si ellos no forman parte de nuestra red. Durante los 90 días, nuestro coordinador de servicios se

comunicará con usted para ayudarle a encontrar proveedores en nuestra red. Pasado esos 90 días, no cubriremos su cuidado de salud si continúa viendo a proveedores fuera de la red.

Usted debe recibir el cuidado de su salud de proveedores de la red. Por lo

general, el plan no cubrirá cuidados de proveedores que no trabajen con el plan de salud. A continuación casos en que esta regla no se aplica:

El plan cubre cuidados de emergencia o atención necesaria de urgencia de proveedores fuera de la red. Para obtener más información sobre qué quiere decir emergencia o atención necesaria de urgencia, vaya a la Sección I de este capítulo, página 44.

Si necesita cuidado cubierto por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no se lo pueden dar, puede obtener el cuidado de proveedores fuera de la red. Se requiere autorización previa del plan para recibir servicios fuera de la red. En este caso, cubriremos el cuidado sin ningún costo para usted. Para obtener información sobre cómo conseguir la aprobación para visitar a un proveedor fuera de la red, vaya a la Sección D de este capítulo, página 35.

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El plan cubre servicios de diálisis cuando esté fuera del área de servicio del plan durante un corto tiempo. Usted podrá obtener esos servicios en una institución para diálisis certificada por Medicare.

Al unirse al plan, usted puede seguir visitando a los proveedores que visita actualmente, durante por lo menos 90 días.

Si tiene que seguir viendo a sus proveedores fuera de nuestra red después de sus primeros 90 días en nuestro plan, solamente cubriremos esos cuidados si el proveedor acepta un acuerdo con nosotros para un sólo caso. Si usted recibe tratamiento continuo de un proveedor fuera de la red y usted cree que éste tendría que aceptar un acuerdo para un sólo caso para poder seguir tratándole, comuníquese con su Coordinador de servicios llamando al 1-866-896-1844 (TTY: 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el próximo día hábil.

C. Su coordinador de servicios

Su equipo de cuidados incluye un Coordinador de servicios de Superior STAR+PLUS MMP, junto a quien usted elija (como un familiar y/o encargados de cuidados), sus proveedores y, el más importante, ¡usted! Los Coordinadores de servicios son utilizados para asegurar que usted reciba los mejores resultados para su cuidado. Para poder estar seguros que su Coordinador de servicios entienda sus necesidades de atención médica, le harán preguntas acerca de su atención médica actual. Esto garantizará que usted reciba la coordinación de cuidado apropiada. Coordinación de servicios es la manera en la que su equipo de cuidados trabaja con usted, su familia y sus proveedores para asegurar que todas sus necesidades sean coordinadas. Nuestros Coordinadores de servicios les proporcionan tanto a usted como a sus proveedores información para asegurar que obtenga el tratamiento más apropiado.

¿Qué es un coordinador de servicios?

o Su Coordinador de servicios le ayuda a coordinar a todos sus proveedores y servicios. Él o ella trabaja con su equipo de cuidados y la Administración de cuidados para asegurarse que usted reciba los cuidados que necesita. Administración de cuidados es un programa usado en Superior STAR+PLUS MMP para coordinar el cuidado para nuestros afiliados.

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¿Cómo puede usted comunicarse con su Coordinador de servicios? o

o

Puede comunicarse con su Coordinador de servicios llamando al 1-866-896 1844 (TTY: 711) de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del próximo día hábil.

¿Cómo interactuarán el Coordinador de servicios y el equipo de cuidados con usted? Nuestros Coordinadores de servicios y equipo de cuidados trabajarán junto con usted para coordinar sus necesidades de cuidado médico. Ellos están a su servicio para asegurar que usted reciba los mejores resultados cuando se trata de su cuidado médico.

¿Cómo puede usted cambiar su Coordinador de servicios?

Si por algún motivo desea cambiar de Coordinador de servicios, puede solicitar el cambio llamando a nuestro plan al 1-866-896-1844 de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del próximo día hábil.

D. Cómo obtener cuidados de su proveedor personal, de especialistas,

de otros proveedores de la red y fuera de la red y cómo cambiar de

plan de salud

Cómo obtener cuidados de un proveedor de cuidados primarios

Usted debe elegir un proveedor de cuidados primarios (PCP) que se encargue de proporcionarle cuidado.

¿Qué es un “PCP” y qué hace un PCP por usted?

Cuando usted se hace afiliado de nuestro plan, usted debe elegir un proveedor del plan para que sea su PCP. Su PCP es un proveedor el cual cumple con los requisitos de nuestro plan para ser un PCP y está entrenado para brindarle un cuidado médico básico. Como

explicamos más adelante, usted obtendrá su cuidado básico o de rutina a través de su PCP. Su PCP puede ser uno de los siguientes proveedores o, bajo ciertas circunstancias como un embarazo, incluso un especialista:

MANUAL DEL AFILIADO. Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) H6870_MH17S_Accepted_

2017

MANUAL DEL AFILIADO

Superior HealthPlan STAR+PLUS

Medicare-Medicaid Plan (MMP)

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Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid

Plan (MMP)

Manual del afiliado

1º de enero, 2017 – 31 de diciembre, 2017

Su cobertura de salud y medicamentos con el plan Superior

HealthPlan STAR+PLUS de Medicare-Medicaid

Renuncias de garantías

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Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado

Contenido

A. Bienvenido a Superior STAR+PLUS MMP

B. ¿Qué son Medicare y Texas Medicaid?

Medicare

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Medicaid de Texas

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C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan?

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D. ¿Cuál es el área de servicio de Superior STAR+PLUS MMP?

E. ¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?

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F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud

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G. ¿Qué es un plan de cuidados?

H. ¿Superior STAR+PLUS MMP tiene una cuota mensual?

I. Información sobre el Manual del afiliado

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J. ¿Qué otra información le enviaremos?

Su Tarjeta de identificación como afiliado de Superior STAR+PLUS MMP

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Directorio de proveedores y farmacias

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Lista de medicamentos cubiertos

Explicación de beneficios

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de afiliado?

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¿Mantendremos la privacidad de su información personal?

Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Contenido

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A. Cómo comunicarse con Servicios para Afiliados de Superior

STAR+PLUS MMP

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Comuníquese con Servicios para Afiliados, si tiene:

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