Capítulo 12. Dispositivos de asistencia ventricular: una realidad en Colombia

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Revista

Colombiana

de

Cardiología

ARTÍCULO

ESPECIAL

Capítulo

12.

Dispositivos

de

asistencia

ventricular:

una

realidad

en

Colombia

Luis

E.

Echeverría

_,

_Leonardo

_Salazar

_,

_Ángela

_Torres

_y

_Antonio

_Figueredo

a_{ProgramadeFallaCardiacayTrasplante,FundaciónCardiovascular,Floridablanca,Colombia}

b_{ProgramadeOxigenadordeMembranaExtracorpóreayAsistenciaVentricularMecánica,FundaciónCardiovasculardeColombia,}

Floridablanca,Colombia

c_{DepartamentodeFallaCardiaca,FundaciónCardiovascular,Floridablanca,Colombia} d_{ProgramadeCirugíaCardiovascular.FundaciónCardiovascular,Floridablanca,Colombia}

Recibidoel17denoviembrede2015;aceptadoel12deenerode2016 DisponibleenInternetel5defebrerode2016

PALABRASCLAVE Insuficiencia cardiaca; Dispositivosde asistenciacardiaca; Shockcardiogénico; Trasplantecardiaco Resumen

Introducción: Lainsuficienciacardiacaesunadelascausasprevalentesdemorbimortalidaden elmundo.Apesardelamejoríaenlaterapiamédicaylosdispositivosdeestimulacióncardiaca, existeunporcentajedepacientesqueprogresanafallacardiacarefractariaysusopcionesse reducenainotrópicos,trasplantecardiacoydispositivosdeasistenciaventricular.

Objetivo: Presentar las alternativas actuales de asistencia ventricular disponibles para los pacientesconfallacardiacaavanzada.

Metodología: Revisiónnarrativadelaliteratura.

Conclusión: Laasistenciaventricular mecánicasehaconvertidoen unaopciónviable como puenteatrasplantecardiacoocomoterapiadefinitivadelargoplazo,yaquetieneimpacto favorableenlamortalidadylacalidaddevidadelospacientes.EnColombia,laactividad rela-cionadaconlacolocacióndeasistenciasventriculareshacrecidonotablementeenlosúltimos dieza˜nosy apesardelaslimitacionesderivadas desualtocosto,elpaísseconvirtióenel primerodeSuraméricaenimplantarundispositivoHeartMate_IIparaasistenciacomoterapia dedestino.Esteartículo,describelosbeneficiosdelosdispositivosdeasistenciaventricular, susindicacionesysudisponibilidadenColombia.

©2016PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.ennombredeSociedadColombianade Cardio-logía yCirugíaCardiovascular. EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:luisecheverria@fcv.org(L.E.Echeverría).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2016.01.014

0120-5633/©2016PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.ennombredeSociedadColombianadeCardiologíayCirugíaCardiovascular.Este esunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Heartfailure; Heartassistdevices; Cardiogenicshock; Hearttransplantation

Chapter12.Ventricularassistdevices:arealityinColombia

Abstract

Introduction:Heartfailureisoneofthemostprevalentcausesofmorbidityandmortalityin theworld.Despiteimprovementsinmedicaltherapyandcardiacstimulationdevices,thereare anumberofpatientswhoprogresstorefractoryheartfailureandtheiroptionsarereducedto inotropes,hearttransplantationandventricularassistdevices.

Objective:Topresentthecurrentventricularassistdeviceswhichareavailabletopatientswith advancedheartfailure.

Methodology:Narrativereviewoftheliterature.

Conclusion:Mechanicalventricularassistancehasbecomeaviableoptionasabridgetoheart transplantationorasdefinitivelong-termtherapy,becauseithasafavourableimpacton mor-talityandqualityoflife.InColombia,theplacingofventricularassistdeviceshasconsiderably increasedinrecentyearsanddespitetheconstraintsduetotheirhighcost,thecountryisthe firstinSouthAmericatoimplantaHeartMateIIdevicefor assistanceasdestinationtherapy. Thisarticledescribesthebenefitsofventricularassistdevices,itsindicationsandavailability inColombia.

©2016PublishedbyElsevier España,S.L.U.onbehalfofSociedadColombiana de Cardiolo-gía y CirugíaCardiovascular. This is anopen access article under the CC BY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lainsuficienciacardiacaenunsíndromeclínicodealta pre-valenciaque apesardelosavances enlaterapia médica, permanececon unamortalidad residual cercana al 50% a 5a˜nos,lo que leconfieremayor letalidadque lamayoría detiposdecáncerconocidos1_{.Cercadel5%delos}

pacien-tesque padecen insuficiencia cardiaca son refractariosal manejomédicoypersistenenclase funcionalIII yIVdela NYHA, lo que conlleva múltiples hospitalizaciones y alta mortalidadacortoplazo2_.

Lasopcionesselimitanainotrópicosendovenosos, tras-plantecardiaco, asistenciaventricularo terapiapaliativa, esta última en caso de que todas las demás alternativas esténcontraindicadas3_.

AsistenciasventricularesenColombia

Esposibleinferiruna aproximaciónteóricadelos pacien-tes potenciales para asistencia ventricular en Colombia teniendoencuentalaprevalenciadelaenfermedadenel paísyelporcentajedecasosenlosdiferentesestadiosde insuficienciacardiacareportadaenlaliteratura(fig.1).En generalse reconocen dos escenarios de asistencia ventri-cularen Colombiaenpacientes coninsuficiencia cardiaca conocida: losque requieren asistenciasde cortoplazo en escenarios como choque refractario, angina intratable o tormenta arrítmica, y aquellos en falla cardiaca crónica refractaria,encuyocasoseusancomopuenteatrasplante oterapiadedestino.

Asistenciasacortoomedianoplazo

Existendos síndromesclínicos defallaagudaaconsiderar enesteescenario:pacientesconchoquecardiogénicoagudo

denovoyaquellosconprogresiónseveradesuinsuficiencia cardiacabasal.Elsíndromecoronarioagudo,lamiocarditis fulminanteyelchoquecardiogénicodespuésdecirugía car-diacasonlascausasmásfrecuentesdechoquecardiogénico enpacientesnoconocidosconinsuficienciacardiaca4---6_.El

enfoqueterapéuticoylaindicacióndeasistenciamecánica circulatoriaodeltipodedispositivoausar,varíanencada unadeestasindicaciones.

En general, quienes acuden en choque cardiogénico refractario no son buenos candidatos para trasplante cardiacooparadispositivosdeasistenciaventricular implan-tables dada su alta mortalidad y la posibilidad de tener lesión neurológica u orgánica secundaria al choque. La principal causade choque cardiogénicoson lossíndromes coronarios agudos, en especial con elevación del ST7_{. En}

estospacientes,silaterapiadereperfusiónnoharevertido elestadohemodinámico,esposibleutilizardispositivosde soporte mecánico decorta duración con el finde esperar la recuperación cardiaca (situación ideal), la candidatura a trasplante, la asistencia ventricular como terapia de destino,olarecuperacióndelafunciónorgánicapara dis-minuir el riesgo durante el trasplante o la implantación del dispositivo.El dispositivomásutilizado es el oxigena-dordemembranaextracorpórea(ECMO,susiglaeninglés) veno-arterial; con menor frecuencia se utiliza la asisten-cia paracorpórea con Centrimag® _{o Pedivas}® _{y en casos} seleccionadosdesíndromecoronarioseutilizaeldispositivo Impella®_{.Enunpacienteisquémicoquepersistehipotenso} y conbajo gasto apesar desoporte inotrópico y del tra-tamientode supatología de base, seconsiderael uso de soportemecánicocirculatorio.Lasopcionesprobables inclu-yen el balón de contrapulsación aórtico, que provee un aumento del gasto cardiaco marginal (250 a 500ml por minuto)ypuedeayudaralaestabilizaciónclínica,sinbien nohademostradodisminuirlamortalidadenestasituación, porloquesuindicaciónescadavezmáscontrovertida8_.El

48.357.933 personas 35% clase I 35% clase II 5% clase IV 25% clase III 10% clase IIIb IC 2,3% 1’112.232 personas 45% IC FEP 500.504 personas 55% IC FER 611.727 personas Clase IIIb 15.293 personas Clase IV 30.586 personas Clase IIIb-IV 45.879 personas Candidatos teóricos para asistencia ventricular mecánica

Figura 1 Flujograma: aproximación teórica de pacientespotenciales para asistencia ventricular mecánica en Colombia.IC:

insuficienciacardiaca;FEP:fraccióndeeyecciónpreservada;FER:fraccióndeeyecciónreducida.

uso de Impella® _{puede proveer mayor aumento del gasto} cardiacode acuerdocon elmodelo utilizado (2,5L,3Lo 5L).Losdosprimerosmodelossondeimplantación percu-tánea,locualpermiteunaumentodelgastocardiacoyla presiónarterial,asícomounadisminucióndelapresiónde findediástoledelventrículoizquierdo.Suutilidadsevemuy restringidaencasodedisfunciónbiventricularocompromiso pulmonar.EnColombiavarioscentroshanaplicadoconéxito este tipodesoporte ysegún nuestro conocimientoel pri-merpacienteseasistióenlaclínicaCountryenela˜no2013, ysedocumentóotrocaso enunpaciente delaFundación Cardioinfantil en2014. El ECMO veno-arterial percutáneo provee unsoporte hasta6 litrosde gastocardiaco permi-tiendoreemplazarel100%delafunciónbiventricularyde lafunciónpulmonar9_{.Aunquenohayestudiosqueavalenel}

usode estosdispositivos demanera contundente,pueden asegurarunaestabilidadhemodinámicaquepermitiríauna revascularizaciónpercutáneamáscompletayefectiva con-servandolaperfusiónylafunciónorgánica.EnColombiael primercentroqueutilizóECMOfuelaFundaciónSantaFede Bogotáendospacientesneonatosaprincipiosdeladécada del2000.Elprimerusoexitosoporindicacióncardiaca,se hizoenlaFundación CardiovasculardeColombiaen Buca-ramangaenel a˜no2007,ydesdeel 2010 seha empleado conéxitoenvarioscentrosdecuartonivelenColombia.De otro lado,las otras causas dechoque cardiogénicoson la miocarditisfulminanteyelchoquecardiogénicoencirugía cardiaca siendolaprimera la demejor pronósticoyaque consoportemecánicocirculatoriolasobrevidaseaproxima al80%10_{.Lamayoríadeestospacientesrecuperanlafunción}

ventricularunavezpasalafaseinflamatoriayloque requie-renessoportemecánicoparamantenerelgastocardiacoyla funciónorgánica,ademásdeproveer reposocardiaco.Por elcontrario, enelchoque cardiogénicoasociado acirugía cardiacalasobrevidaalegresohospitalarioesdel25%.

Elsegundoescenario delasasistenciasventricularesde corto plazo son los pacientes con falla cardiaca crónica quesedescompensanagudamenteyprogresancon frecuen-cia a choque cardiogénico refractario. En este caso, el desarrollo de falla orgánica aguda o muerte son muy probables.Al contrariodelas causasagudas,la probabili-dad deconseguir unarecuperación del corazón nativo es prácticamentenula. En esta situación es prioritario esta-blecersi elpacienteescandidatoatrasplanteoaterapia dedestino antesdeofrecer un soporte mecánico circula-torio.En caso de que el paciente tenga contraindicación paratrasplanteoparadispositivodelargotérminosedebe procederconmanejomédicohabitualysinohaymejoría, definirmanejopaliativo. Si elpaciente presentaparo cir-culatoriooseencuentraensituacióndecolapsoinminente, eldispositivode elecciónesel ECMOveno-arterial percu-táneo. Idealmente la decisión de soporte mecánico debe hacerseantesdequeestoseventosocurranyenesecaso el soporte más costo-efectivo es la asistencia ventricular paracorpóreaconCentrimag®_oPedivas®_{sielpacientepesa} menosde15kg. Este tipodeasistenciarequiereuna ciru-gíade corazónabierto pero permiteextubarrápidamente alpacienteeiniciarunanutriciónnormalyuna rehabilita-ciónfísicaagresivacondeambulación.Elusodeldispositivo estárecomendadoporelfabricantehastaunmes,peroen Colombia hay pacientes que lo han soportado con éxito por más de cinco meses. El primer uso exitoso del dis-positivo en Colombia data del a˜no 2010 en la Fundación CardiovasculardeColombiaenBucaramanga,endonde16 pacientes han recibido la terapia. Otros centros como la Fundación Santa Fe de Bogotá, la Clínica Shaio, la Fun-daciónCardioinfantil,la ClínicaColombia,el HospitalSan Ignacio, la Clínica DIME, la clínica CardioVid y el Hospi-talGeneral del Norte,tambiénhanutilizado este tipode soporte.

Figura2 RadiografíadelaprimerapacienteconHeartMateII quemuestraloscomponentesdeldispositivo.

Asistenciaventriculardelargoplazo

Los pacientes con estadio D de falla cardiaca requieren manejoenunaunidaddefallacardiacaavanzadaquetenga disponibilidaddetrasplantecardiacoydeasistencia ventri-cular.

Lamentablemente,ladisponibilidaddedonantesesbaja ymuchospacientessedeterioran ofallecenenesperadel trasplante.Encuantoaestosúltimos,aquellosqueseestán deteriorando y/o tienen baja probabilidad de conseguir un donante deben considerarse para asistencia ventricu-lar. Adicionalmente, algunos que tienen contraindicación paratrasplantecardiacopuedenconsiderarsepara asisten-ciaventricular como terapia de destino. Las indicaciones clásicas paraasistencia ventricular son: pacientes que no responden a manejo médico óptimo, incluyendo inotrópi-cos,despuésde45a60díasdetratamiento,oaquellosque requierenbalóndecontrapulsaciónaórticoosoporte inotró-picomásdesietedíasyqueadicionalmentetienenmenosde 25%defraccióndeeyecciónymenosde14mLdeconsumo máximodeoxígeno11_.

Losdispositivosdeasistenciaventriculardeflujo conti-nuoofrecen gran disminuciónde la mortalidad ymejoría considerable de la calidad de vida en este grupo de pacientes12_.

Los resultadosactuales delaasistencia ventricularson comparablescon los deltrasplantecardiaco sinla limita-cióndelnúmerodedonantesysinlosinconvenientesdela inmunosupresión.Esmuyprobablequeenunfuturopróximo lospacientesconfallacardiacaestadioDqueactualmente son evaluados para trasplante, sean considerados previa-mentepararecibirasistenciaventricularyqueeltrasplante

Figura3 PrimerostrespacientesconHeartMate_IIen

Colom-bia.

sereserveparaaquellosconasistenciaventricularque tie-nen complicaciones o en quienes esté contraindicada la asistencia13_.

Losdispositivosdeasistenciaventriculardelargoaliento enuso sonbombasdeflujocontinuo dedos tipos:bomba axial, quetiene una turbinaque rota porcontrol magné-tico yposeedos soportesderubí(HeartMate II),ybomba centrífuga,quetiene unrotorcónicoque giraporcontrol magnéticoyque levitaenvirtud defuerzasmagnéticase hidráulicas(HeartWareII).

Elprimer implantedeeste tipodispositivoen Suramé-rica,fuehechoenlaFundaciónCardiovasculardeColombia enela˜no2014enunapacientede52a˜nosconinsuficiencia cardiaca refractaria con contraindicación para trasplante cardiaco, en quien seimplantó un HeartMate II de forma exitosa(fig.2).En2015seimplantarondosnuevos disposi-tivosdeestetipo,enelmismocentro,apacientesde15y 40a˜nostambiéndeformaexitosa(fig.3).

Este dispositivose implanta enuna cirugíade corazón abiertoconectandounacánuladeextracciónenelápexdel ventrículoizquierdoyuninjertovascular deretornoenla

Clínica general del Norte de Barranquilla + 9: ECMO y LVAD CardioVID + 10 ECMO Valle de Lili + 6 ECMO Fundación Santa Fe 10 ECMO-2 LVAD Fundación Cardioinfantil 20 ECMO 3 LVAD San Vicente Fundación + 3 ECMO DIME + 5 LVAD Clínica Colombia 6 ECMO-5 LVAD Clínica Reina Sofía y

Marly + 2 ECMO Colsubsidio + 2 ECMO Clínica SHAIO + 18: ECMO y LVAD Fundación Cardiovascular de Colombia 311 ECMO,16 LVAD, 3 Heartmate II ∗ ∗ ∗ ∗

Figura4 CentrosenlosquesehaimplantadodispositivosdeasistenciaventricularenColombia.LVAD:left ventricularassist

device;ECMO:extracorporealmembraneoxygenation.*_{Datosactualizados2015.}+_{Datosactualizados2014.}

aortaascendente.Labombaquedapuestaenunbolsillopor debajodelarejacostalyenlapartesuperiordelabdomen. Uncableseexteriorizaenlapieldelabdomen(similaraun catéterdediálisisperitoneal)yseconectaauncontroladory aunsistemadedosbaterías.Lospacientesdebenrealizarse curacionesymantenercubiertoelsitiodesalidadelcable ypuedencargarelcontroladorylasbateríasenelcinturón delpantalón,enlosbolsillosdelpantalón,enunbolsooen unchaleco. Pueden llevaruna vidanormal, conactividad físicahabitualyretornaraltrabajooalestudiosinsíntomas defallacardiaca.Serequiereanticoagulaciónconwarfarina (INR2---3)másaspirinaydebencontrolarseenuncentro deasistenciaventricularperiódicamente(inicialmentecada mesyposteriormentehastacadaseismeses).

Estosdispositivosestándise˜nadosparaelusoporvarios a˜nos(elmásantiguocompletatrecea˜nosconelmismo dis-positivo) y en la actualidad la mayoría de pacientes que recibenestaterapialohacendedestino.

Elusocrónicodeldispositivonoestálibrede complica-ciones.Adosa˜nos,hastaun20%delospacienteshantenido infecciones del cablede control; un10% ha tenido even-tos cerebrovasculares;un50% ha tenido sangradonasalo gastrointestinal; un3,8% ha tenido trombosis del disposi-tivoyun4%hatenidoquecambiarelcontrolador.Apesar deesto,losmásrelevantedeestosdispositivosesla mejo-ríadelasupervivenciaencohorteshistóricasseparadaspor muycortotiempo,con unasupervivencia inicialenla pri-mera cohorte (2005 al 2007) del 59% al a˜no y del 56% a dos a˜nos,yen lasegundacohorte (2007 al2009) del85%

y70%ala˜noyadosa˜nos,respectivamente14,15_.Esta

mejo-ríareflejaunadepuraciónenlaseleccióndeloscandidatos, unmejorentendimientodelascomplicacionesyuna optimi-zaciónenlaingeniería,quehasolucionadoprogresivamente losproblemas de estos dispositivos a medida que se han presentado.

Finalmente,enlafigura4seilustranloscentrosquehan realizadoalgúntipodeasistenciaenColombiayeltipode dispositivoqueutilizaron.

Conclusión

Losdispositivosdesoportemecánicocirculatorio constitu-yenunavanceimportanteeneltratamientodelospacientes enfallacardiaca avanzada ychoque cardiogénico.Suuso haaumentado enlosúltimos a˜nosenColombia.La super-vivencia y la calidad de vida de los pacientes mejoran dramáticamenteconelusojuiciosoybienindicadodeestos dispositivos. Con la evolución de la tecnología, la dismi-nución de las complicaciones y una reducción previsible delcosto,esfactibleque suusoseextiendaa lamayoría delospacientesconfallacardiacaestadioDquecumplan loscriteriosdeinclusión14,15_{.Porúltimo,caberesaltarque}

lospacientes defallacardiaca avanzadaychoque cardio-génicodeben ser tratados por ungrupo multidisciplinario encentrosespecializadosenfalla cardiaca ycon disponi-bilidadde trasplantecardiaco ydispositivos de asistencia ventricular.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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