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Reparación intraoral de restauración cerámica: reporte de caso.

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Resumen

Las cerámicas dentales han logrado en estos tiempos imitar de manera excelente las propiedades ópticas y colorimétricas que tiene la dentición natural, y hoy por hoy en sus características y manipulación se concentran los intentos por lograr la perfección de la estética dental indirecta. Lamentablemente, estas no están exentas de riesgo a sufrir un accidente que las dañe o fracture, sobre todo si son en el sector anterior y, si no es posible hacer el recambio de la pieza protésica por alguna razón, se requeriría una solución urgente y necesariamente lo más compatible con la estética lograda, inclusive en aquella trabajada con subestructuras de metal.

Palabras claves: cerámica dental; reparación de prótesis parcial fija; reparación intraoral; resina compuesta; reporte de caso.

Abstract

Dental ceramics have achieved great way to mimic the optical and colorimetric properties having natural teeth, and today in its handling characteristics and focus efforts to achieve the perfection of the cosmetic dentistry indirectly. Unfortunately, these are not without risk to suffer an accident that damaged or fracture, especially if they are in the front and if you can not make the prosthetic replacement part for any reason, would require an urgent solution necessarily most compatible with the aesthetics accomplished, including those working with metalic substructures.

Key words: dental ceramic; dental prosthesis repair; intraoral repair; composite resins; case report.

Reparación intraoral de restauración

cerámica: reporte de caso

Intraoral repair of fractured ceramic

restorations: a case report

Autor

Rony Christian Hidalgo Lostaunau

Cirujano Dentista.

Maestría en Docencia e Investigación en Estomatología.

Docente del Postgrado de Rehabilitación Oral de la Universidad Particular San Juan Bautista (Lima, Perú).

Entregado para revisión: 25 de junio de 2010 Aceptado para publicación: 11 de agosto de 2010

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dominio para llevar a cabo este tipo de restauraciones.

REPORTE DE CASO

Esta paciente de 79 años de edad jugaba con sus nietos cuando repentinamente recibió un golpe que ocasionó la fractura del ángulo mesio-incisal del incisivo central superior izquierdo, pilar de un puente que lo unía hasta el canino del mismo lado y a su vez soporte principal de una prótesis parcial removible (Fig 1).

Intraoralmente las restauraciones dentales de recubrimientos cerámicos están sometidas además de las fuerzas masticatorias, cambios de temperatura, saliva y variaciones del pH, a posibles traumatismos directos o indirectos y a la fatiga intrínseca resultado de los métodos de manipulación del material (Pameijer et al, 1996; Matinlinna & Vallittu, 2007), sobre todo considerando que las cerámicas son materiales friables, de muy poca resistencia tensil y de elevado módulo de elasticidad (Anusavice, 1996; Macchi, 2000).

La solución de una fractura con pérdida de material cerámico de alguna restauración protésica, idealmente implica el reemplazo de la misma. Sin embargo por razones tales como la dificultad de su remoción (Appeldoorn, 1993), el tiempo y costo excesivo del reemplazo (Pameijer, 1996), su relación bio-mecánica con otros componentes protésicos, el perfil / edad del paciente, el reemplazo de las prótesis puede no ser una alternativa viable. Las reparaciones directas con resinas compuestas de estas desafortunadas eventualidades son una alternativa factible y se contrapone con ventajas a comparación del reemplazo de la restauración en casos específicos.

El trabajar con resinas compuestas requiere de un amplio sentido estético, además de conocimiento, entrenamiento y retro-alimentación. Por otro lado la preocupación de muchas empresas ha sido optimizar al máximo las cualidades que éstas deben tener para que sean fácilmente seleccionables por el clínico, a la vez que le permitan no sólo cotejar color, translucidez y brillo con la dentición natural, sino también con dientes artificiales y trabajos protésicos en cerámica. Esto último sí es un reto exquisito, pues, por más sentido estético que el operador pueda tener, el material debe ofrecer seriamente ciertas características intrínsecas que le permitan compatibilizar ópticamente y físicamente con materiales restauradores indirectos.

La intención de este artículo es presentar un caso donde se resolvió restaurar con resinas compuestas una fractura tipo IV, antes que el reemplazo de un puente ceramo-metálico de tres piezas que a su vez era pilar bio-mecánico de una prótesis parcial removible de doble eje de inserción; el desenvolvimiento del caso enfatiza en el protocolo adhesivo, de fundamental

Figura 1. Situación inicial, fractura del ángulo mesio-incisal de la corona ceramo-metálica del pilar de un puente.

Llega a la consulta luego de este accidente. Hacía aproximadamente cinco años había recibido un tratamiento consistente en dos puentes en el sector anterior y una prótesis parcial removible superior de doble eje de inserción. Pero en esta ocasión venía con la cerámica fracturada hasta la exposición del metal (Fig 2).

Figura 2. Visualización oblicua de la fractura de la cerámica con exposición mínima de la sub-estructura de metal en cervical y el mismo ángulo.

Antes de empezar el protocolo adhesivo, se realizó un mock up, con la finalidad de asegurar la selección de colores y al mismo tiempo sirvió para obtener una llave o guía de silicona inmediata, que se emplearía subsecuentemente en los primeros pasos de la estratificación de capas para

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la construcción final del color (Figs. 3-4-5).

Figuras 3-4-5. Selección del color de dentina que opacificará internamente la fractura, ejecución del mock up y tomando una llave de silicona inmediata.

Bajo aislamiento absoluto modificado con goma dique (por ser un puente) y con resina fluida de aislamiento relativo (TopDam®; FGM, Brasil) en los márgenes gingivales, se trabajó con una piedra diamantada de grano extrafino (ISO 314257504020; MDT, Brasil) un bisel extendido, las superficies ceramo-metálicas a reparar fueron arenadas con Al2O3 a 35psi (Microjato®; BioArt, Brasil) por cinco segundos por vestibular y palatino (Fig 6) y luego la cerámica acondicionada con ácido fluorhídrico al 10% (CondAc Porcelana®; FGM, Brasil) por dos minutos (Fig 7). Luego del lavado abundante bajo la succión de alto poder, se secó muy bien la superficie y nuevamente se limpió frotando con un micro-aplicador ácido fosfórico al 37% (Scotchbond Etchant®; 3M-ESPE, Germany) por un minuto para a continuación lavar profusamente por el doble del tiempo y secar la

Figuras 6-7-8. Arenado del área a ser restaurada, acondicionamiento con ácido fluorhídrico al 10%, nótese el aislamiento del margen gingival con una barrera fotopolimerizable. Y silanizado de la superficie céramo-metálica.

superficie. Entonces se procedió a silanizarla con Monobond S® (Ivoclar Vivadent AG; Liechtenstein) (Fig 8), acción que facilitará las uniones covalentes y de hidrógenos entre los componentes inorgánicos de la cerámica y los componentes orgánicos del adhesivo y resina compuesta; este agente de acople fue secado con aire caliente por un minuto para luego aplicar el agente adhesivo Heliobond® (Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein), que fue adelgazado uniformemente con aire a presión libre de agua y fotocurado por 10 segundos por la superficie vestibular y 10 por palatino.

La capa que reconstruiría la cara palatina fue de IPS Empress Direct® A2 Esmalte (Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein) sobre la llave de silicona previamente confeccionada (Fig 9). Antes de colocar las masas de resina compuesta, se opacifican las exposiciones del metal subyacente

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interna al mismo tiempo que le da espacio al material translúcido y a las resinas que recubrirán generando la superficie vestibular.

Para imitar el detalle del borde y ángulo mesio-incisal opalescente se empleó la resina Empress Direct Trans Opal® (Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein), adicionando una fina capa que es extendida suavemente de incisal hacia el tercio medio (Fig 12). Este sencillo procedimiento le otorga profundidad de color a la dentina artificial subyacente a la vez que le agrega valor al borde superpuesto de opacidades en la unión del tercio medio e incisal. Este incremento es nuevamente fotocurado por 20 segundos.

Figuras 9-10. Aplicada la capa que imitará al esmalte palatino en un grosor menor a 0.5mm sobre la llave de silicona. Por otro lado opacificamos las áreas metálicas expuestas.

al material cerámico de blindaje, usando una mezcla de pigmentos de resina fotocurable Tetric Color® blanco con amarillo claro (Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein) en proporciones iguales, obteniéndose así un opaquer con saturación leve de color (Fig 10), el cual fue polimerizado 40 segundos.

Entonces la llave con la capa del esmalte palatino fue llevada a posición y fue sostenida mientras se fotopolimerizaba vestibularmente por 20 segundos para permitir de inmediato la adaptación mediante espátulas de la primera capa de A3 Dentina, en dos camadas -emulando los mamelones de desarrollo tal cual como se aprecia a trasluz en el diente metalcerámico contra-lateral-, la cual fue fotocurada por 20 segundos cada camada y 20 segundos por palatino retirando la llave de silicona (Fig 11).

Apréciese como esta capa de dentina no es uniforme, está ranurada para quitarle monotonía al volumen del siguiente material y además se dispone a manera de cuña con ángulo hacia incisal para generar un decremento en la saturación

Figura 11. Estratificada la dentina A3 de IPS Empress Direct, imitando los mamelones levemente evidenciados en la cerámica contralateral.

Figura 12. Aplicado el IPS Empress Direct Trans Opal entre los mamelones y el borde incisal extendiéndose ligeramente hacia mesial.

Finalmente se realizó un degradé de saturaciones de resinas de esmalte IPS Empress Direct® A3 y A2, los cuales fueron modelados simultáneamente hasta lograr un recubrimiento uniforme de todo el aspecto vestibular de la restauración (Fig 13-14-15), finalmente se fotocuró por 40 segundos. En la condición clínica las coronas y el puente metal cerámico carecían de macro o micro textura

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metálicas implica la fusión entre un material quebradizo y otro dúctil, el quiebre del más frágil es dable. Sin embargo, la fractura de la parte cerámica no necesariamente implica que la restauración per se ha fallado, lo cual pone en una dilema estético y funcional al paciente y al operador (Beck et al, 1990). Entre las principales razones para que suceda una fractura, además de los desafortunados traumatismos, están implicadas la planificación incorrecta, excesivas fuerzas oclusales, parafunciones, empleo de grosores inadecuados de cerámica, espacio insuficiente para la prótesis, diferentes coeficientes de expansión térmica entre el metal y la cerámica, defectos de unión (burbujas) entre el metal y las capas

Figuras 13-14-15. Haciendo el esmalte en degradé de saturación, imitando a la cerámica contralateral. Empleamos IPS Empress Direct A3 y A2 Esmalte.

superficial, lo cual facilitó el acabado y pulido de la restauración de resina, la cual imitó básicamente el color y la forma de manera óptima. En el desbastado, acabado y pulido inicial se combinó el uso de cauchos de Optrapol® y Astrobrush® (Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein).

La condición de la salud gingival fue recuperándose paulatinamente luego del traumatismo dentoalveolar sufrido, es así que el pulido definitivo del brillo máximo fue llevado a cabo después de tres días de restaurado (Figs. 16-17-18-19).

DISCUSIÓN

Las fracturas de elementos protésicos ceramo-metálicos pueden ocurrir en un 5 a 10% en 10 años de uso (Ozcan, 2003). Debido a que la técnica de confección de restauraciones protésicas

ceramo-Figuras 16-17-18-19. Recuperación de los tejidos blandos y mantenimiento del brillo de los 3 días y a la semana del procedimiento.

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cerámicas (Bagby, 1990; Chung et al, 1997; Ozcan et al, 2002, 2003).

Como todo proceso adhesivo (o de cementación) entre dos materiales distintos, como es el caso de reparar una fractura de cerámica con resinas compuestas, se requiere de un profundo conocimiento y adecuado manejo de tres variables: el sustrato, el elemento a adherir y la manipulación del sistema de unión.

En este caso (tríada adhesiva) el sustrato está

representado por la cerámica (y/o el metal); el elemento a adherir es propiamente la resina compuesta directa para reparación de la fractura, implicando la manipulación de varias viscosidades; finalmente el sistema de unión implica el tratamiento químico (agente de unión bifuncional o silano) y escogencia adecuada del adhesivo (agente de enlace).

Antes de toda reparación han de ser chequeadas posibles líneas de fractura (microcracks) presentes en la cerámica que podrían comprometer el éxito y perjudicar la longevidad de la restauración (Della Bona et al, 2003; Ozcan, 2003).

Respecto al manejo del sustrato cerámico, puede llevarse a cabo con el aumento de la energía superficial, generando regiones de traba micromecánica. Para esto se ha propuesto el arenado (sandblasting) con óxido de aluminio 30 – 250 µm por 5 – 15 segundos (Suliman et al, 1993; Thurmond et al, 1994; Hooshmand et al, 2002), también el acondicionamiento con ácido hidrofluorhídrico al 8%-10% que ha demostrado comportarse como el más predecible agente de tratamiento de las superficies cerámicas con contenidos o fases vítreas, empleándolo entre 1 y 4 minutos para luego ser lavado profusamente (Wolf et al, 1992; Suliman et al, 1993; Chen et al, 1998; Gomes dos Santos et al, 2006; Kukiattrakoon et al, 2007; Lundvall et al, 2009); Chung & Hwang (1997), sugieren la formación de precipitados sobe la cerámica acondicionada con ácido fluorhídrico al 9.5% por cuatro minutos, lo cual condicionaría posibles fallas en el proceso adhesivo; luego Magne & Cascione, en el año 2006, demuestran que cuando se acondiciona con ácido hidrofluorhídrico al 8%-10% por más de un minuto se generan residuos

(precipitados cristalinos) no solubles al agua que debieran ser removidos antes de proseguir con el protocolo adhesivo, de ser posible en equipos ultrasónicos o de lo contrario friccionando las superficies cerámicas con ácido fosfórico al 37% por un minuto (Magne & Cascione, 2006).

Una alternativa al arenado con partículas de óxido de aluminio, es el de otorgar mayor rugosidad a la cerámica a reparar con un piedra diamantada de grano fino (roughening), para luego ser sometida al acondicionamiento ácido y la silanización (Suliman et al, 1993). Incluso se ha propuesto un manejo especial del sistema de unión para evitar el uso del ácido hidrofluorhídrico al 8%-10% por las dificultades que implica su manejo y ser extremadamente tóxico, se ha demostrado in vitro que su uso podría ser eliminado del protocolo adhesivo a cerámicas con alto contenido de sílice expuesto (Hooshmand et al, 2002).

Superando este manejo, actualmente se acepta que el tratamiento triboquímico o silicatización con micropartículas de óxido de aluminio de 30 µm recubiertas por sílice (silica-coating) y subsiguiente silanizado como el método más práctico para lograr adhesión a restauraciones protésicas cerámicas que han de repararse, e inclusive con exposiciones metálicas (Santos et al, 2006; Matinlinna et al, 2007; Bona, 2009).

Las superficies metálicas expuestas frecuentemente bastarán de ser arenadas con Al2O3 de 50 ìm para quedar susceptibles de lograr una buena adhesión micromecánica con sistemas adhesivos resinosos, equiparable a la lograda por el acondicionamiento de la cerámica feldespática con ácido fluorhídrico al 9.5% por cuatro minutos (Chung et al, 1997). Básicamente la posibilidad de reparación directa de este tipo de exposiciones está limitada al despliegue de pequeñas superficies metálicas, pues se ha probado que las restauraciones que se fracturan exponiendo solo cerámica son mejores candidatas a la reparación que aquellas que exteriorizan grandes áreas de metal (Beck et al, 1990), donde más bien estaría indicada una reparación indirecta (Galiatsatos, 2005; Fraxino Bindo et al, 2010).

Como todo proceso adhesivo

(o de cementación) entre dos

materiales distintos, como es el caso

de reparar una fractura de cerámica

con resinas compuestas, se requiere

de un profundo conocimiento y

adecuado manejo de tres variables:

el sustrato, el elemento a adherir y

la manipulación del sistema de unión.

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La dificultad respecto al posicionamiento del dique de goma para el aislamiento absoluto es una de las variables a considerar como un principio fundamental para procedimientos restauradores directos adhesivos (Ozcan, 2003). En este caso se llevó a cabo un aislamiento absoluto modificado con una barrera resinosa e hilo de retracción y con el auxilio de una succión de alto poder y eyectores de boca amplia.

Al respecto de las resinas compuestas para reparación de fracturas en cerámica se debe resaltar que hasta hace algunos años se recomendaba estratificar con resinas compuestas de diferente relleno, es decir, emplear microhíbridas internamente y terminar la superficie con resinas de micropartículas. Esto se realizaba justamente para aprovechar la opacidad de las primeras y el brillo o lustrosidad de las últimas, y a la vez para obtener una superficie menos susceptible a la adhesión de placa bacteriana y se logre un mejor mimetismo también en el brillo

con cerámica aledaña (Gregory et al, 1990). También ha sido postulado que dependiendo de la amplitud de la fractura, podría escogerse entre una combinación de resinas de alta viscosidad, microhíbridas y micropartículas, o e x c l u s i v a m e n t e micropartículas (Ahmad,

2002). Sin embargo está comprobado que ciertas resinas de micropartículas sufren mayores cambios de color a través del tiempo lo que perjudicaría el aspecto estético de la restauración (Saygili et al, 2003).

En este caso se ha empleado IPS Empress Direct)® resina compuesta de rellenos nanohíbridos de indicaciones universales para restauraciones directas, el cual fácilmente complementa con las cerámicas de la familia Empress por ser de la misma empresa. Al parecer la sistematización de toda la línea de cerámicas, polividrios y ahora material restaurador directo, permitiría con este último además de aplicarlo en situaciones clínicas donde se tenga que restaurar dientes vitales o no, compatibilizar con dientes rehabilitados con restauraciones indirectas (cerámica y polividrios) y también en situaciones de urgencia, donde sea necesario reparar intraoralmente fracturas de la cerámica como ha sido relatado.

Dentro de las posibilidades de reparación de la

cerámica también se ha estudiado estratificar resina compuesta contando subyacentemente con una resina de baja viscosidad o fluida (flow), encontrándose que hay diferencias significativas en cuanto a fuerza de unión con cerámicas feldespáticas, si luego del agente de enlace o adhesivo se aplica una fina capa de resina fluida, a diferencia de cuando no se lleva a cabo este paso (Arzu et al, 2006). Probablemente porque constituye una fase intermedia y distensora de tensiones que fortalece la unión entre dos materiales de diferentes módulos elásticos y coeficientes de expansión térmica principalmente. También en este caso se empleó una resina fluida opaca en vez de una resina de viscosidad convencional para ocultar las áreas metálicas expuestas. A continuación se estratificó en capas naturales como ya ha sido descrito en la literatura (Magne & Holz, 1996; Falh, 2006; Hidalgo 2010), con la peculiaridad de emplear un

mock up como situación de replicado, que además de servir para cotejar los colores a emplear, fue útil para generar la llave o matriz de silicona de manera inmediata para proceder a la restauración en la misma cita (Hidalgo, 2010).

Respecto al sistema de unión se debe enfatizar en la aplicación luego del tratamiento micromecánico de la superficie de la cerámica, de un agente de enlace bifuncional u órgano-silano (metacriloxypropil trimethoxisilano). Este paso ha sido ampliamente estudiado y probado desde hace más de cuatro décadas (Semmelman, 1968; Newburg, 1978) y su empleo está ampliamente documentado y aceptado: el órgano-silano trabaja como un mediador promoviendo la adhesión entre las matrices orgánicas (de las resinas compuestas) y los compuestos inorgánicos (de la cerámica) debido a su reactividad químicamente bilateral (Matinlinna et al, 2007), más bien el método de activación del agente de enlace bifuncional puede tener una influencia significativa sobre la adhesión entre la cerámica y la reparación resinosa, es así que favorecer la reacción de condensación por el secado del silano con una corriente de aire caliente mejora significativamente la fuerza adhesiva microtensil (Shen et al, 2004; Fabianelli et al, 2010). Si esto pudiera hacerse fuera del campo operatorio, se emplearían corrientes de aire caliente de hasta 100 C. (Fabianelli et al, 2010) El operador ha de considerar que existen sistemas

Se llevó a cabo un aislamiento

absoluto modificado con una barrera

resinosa e hilo de retracción y con

el auxilio de una succión de alto poder

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que se expenden propiamente para reparación directa de cerámicas dentales e incluyen agentes de enlace bifuncionales, pero no todos los conocidos como simplemente silanos tienen el mismo pH, solventes y concentración del órgano-silano propiamente (Matinlinna et al, 2004; 2006), obteniéndose diversas fuerzas adhesivas a la comparación empleándolos bajo condiciones de laboratorio, esto ha de considerarse por los operadores.

También respecto al sistema de unión se precisa diferenciar un detalle, como es bien sabido para hacer adhesión sobre dentina se maneja actualmente el concepto de “wetting bonding” en el cual se consideran necesarios los componentes hidrófilos de los agentes de enlace o adhesivos, sin embargo estos son innecesarios sobre sustratos cerámicos, por el contrario sólo son suficientes los componentes hidrófugos que interaccionaran con la superficie químicamente activada por el

agente de enlace bifuncional u órgano- silano. Esto igualmente ha sido sugerido al momento de cementar restauraciones cerámicas donde el agente cementante suficientemente fluido impregnará adecuadamente la superficie de cerámica silanizada sin la necesidad de agentes adhesivos hidrófilos (Soares et al, 2005).

De acuerdo con Della Bona (2009), el éxito clínico de los procedimientos adhesivos

efectuados al reparar cerámicas dentales depende de la calidad y la durabilidad de la adhesión entre la resina y la cerámica, de manera que la calidad de la adhesión depende del mecanismo mismo de adhesión y del control que se tenga en el tratamiento micromecánico de la superficie cerámica. Igualmente se debe recalcar que existen sistemas adhesivos con componentes específicos para adhesión química a diversos tipos de cerámicas con y sin importantes fases vítreas en su composición y el operador debe estar pendiente de estas peculiaridades de los sistemas que los hacen más apropiados para situaciones específicas.

Como en todo procedimiento clínico de reparación existen desventajas tales como la menor resistencia mecánica de las resinas compuestas si se comparan con la cerámica. Además la estética puede estar comprometida en cuanto a los cambios en el

transcurso del tiempo, lo cual también involucra la longevidad de este tipo de reparación (Barreto, 1982; Finger, 1987; Llobell et al, 1992; Thurmond, 1994). Sin embargo siempre existe la ventaja, como material restaurador directo, de hacerle mantenimiento y retoques periódicamente si fuesen necesarios.

El autor coincide con Galiatsatos (2005) en que la reparación directa o indirecta de prótesis parciales fijas es bastante viable debido al bajo costo de ésta con relación a una nueva rehabilitación y al tiempo clínico-laboratorial reducido. También coincide con Raposo et al (2009) en que los cirujanos-dentistas deben estar familiarizados con el manejo restaurador adecuado de las fracturas de restauraciones protésicas cerámicas. Su reparación por medio de resinas compuestas es una alternativa estética y funcional cuando el elemento protésico no puede ser reemplazado.

CONCLUSIÓN

Se puede decir que actualmente la adhesión a estructuras cerámicas es comparable con la adhesión que se logra al esmalte, por lo tanto en soluciones restauradoras directas como ésta, se esperaría una longevidad similar a la demostrada por restaura-ciones directas con resinas compuestas. Es sabido que son muchos los factores que intervienen en la longevidad de las restauraciones y en situaciones como ésta, donde está comprometida la guía anterior, hay que hacer un correcto control de la función oclusal. Por otro lado, la estética lograda pudo satisfacer las exigencias y complejidad del caso. IPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent AG) cumplió a cabalidad mimetizándose con la cerámica remanente y coordinando perfectamente el color y brillo de la misma, satisfaciendo ampliamente las expectativas de la paciente (Fig. 21).

La reparación con resina compuesta de las fracturas en cerámica de elementos protésicos significa una reducida inversión en tiempo clínico, a la vez que una solución inmediata, poco onerosa, estética y funcional para el paciente; a su vez el clínico debe estar entrenado en técnicas de estratificación de capas naturales con resinas compuestas.

La reparación con resina

compuesta de las fracturas en cerámica

de elementos protésicos significa

una reducida inversión en tiempo

clínico, a la vez que una solución

inmediata, poco onerosa, estética

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Figura 21. Detalle de la sonrisa social de la paciente de 79 años de edad.

Figura U. Sonrisa desinhibida de la paciente de 79 años de edad, seis meses post-restauración.

Finalmente recalcar que este tratamiento no representa la solución física ideal. Debe ser considerada como una alternativa posible ante una

selección adecuada del caso clínico, donde por las razones arriba discutidas no es la primera opción hacer un reemplazo del elemento protésico.

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Dr. Rony Christian Hidalgo Lostaunau

Alameda del Crepúsculo 195 Urb. Alborada - Lima 33, Perú esteticadentalperu@hotmail.com

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