(1)2016 Resumen de
BENEFICIOS
UnitedHealthcare Dual Complete
®(HMO SNP)
Arizona
Condados de Apache, Cochise, Coconino, Graham, Greenlee, La Paz, Maricopa,
Mohave, Navajo, Pima, Pinal, Santa Cruz, Yavapai, Yuma
Resumen de Beneficios
1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016
Esta guía le ofrece un resumen de qué es lo que cubrimos y qué es lo que usted tiene que pagar.
No incluye todos los servicios que cubrimos ni tampoco cada una las limitaciones o exclusiones.
Para obtener un listado completo de todos los servicios que cubrimos, llámenos y solicite el
docu-mento “Evidencia de Cobertura”.
Usted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare
• Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (un plan de
tarifa por servicio de Medicare). El plan Medicare Original es administrado directamente por
el gobierno federal.
• Otra opción para obtener los beneficios de Medicare es inscribirse en un plan de salud de
Medicare (como elUnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Esta guía titulada Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de los beneficios que cubre el
planUnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) y las cantidades que usted paga.
• Si desea comparar nuestro plan a otros planes de salud Medicare, solicite esta misma guía a
otros planes. O bien, use el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.
• Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la
guía"Medicare y Usted". Revise la guía en el internet en http://www.medicare.gov o bien
obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en esta guía
• Información básica del planUnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)
• Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos
• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en letras grandes. Es posible
que este documento esté disponible en otro idioma. Para más información, llámenos al
1-877-614-0623.
Lo que debe saber acerca del UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)
Horario de atención
Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.
Números de teléfono y sitio web del UnitedHealthcare Dual Complete (HMO
SNP)
• Si usted es miembro de este plan, llame gratis al 1-877-614-0623.
• Si usted no es miembro de este plan, llame gratis al 1-888-834-3721.
• Nuestro sitio web: www.UHCCommunityPlan.com
¿Quién puede inscribirse?
Para inscribirse en el UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte
A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Arizona Health Care Cost Containment
System (AHCCCS), y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Arizona: Apache, Cochise, Coconino,
Graham, Greenlee, La Paz, Maricopa, Mohave, Navajo, Pima, Pinal, Santa Cruz, Yavapai y Yuma.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar?
El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales,
farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red, es posible que
el plan no cubra el costo de esos servicios.
Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de sus medicamentos
con cobertura de la Parte D.
Puede ver los directorios de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web
(www.UHCCommunityPlan.com). O bien, llámenos y le enviaremos una copia de ellos.
¿Qué beneficios cubrimos?
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original - y
más.
• Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre Medicare
Original.
• Además, los miembros de nuestro plan reciben más de lo que cubre Medicare
Original. Algunos de los beneficios adicionales se incluyen en esta guía.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además cubrimos los medicamentos de la Parte B,
como por ejemplo, quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
• Puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos de la Parte D) y las
restricciones en nuestro sitio web, www.UHCCommunityPlan.com.
• O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos?
La cantidad que usted paga por un medicamento depende del medicamento que toma y de la
etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento discutimos las etapas del
beneficio que ocurren después que usted satisface su deducible: etapa de cobertura inicial, etapa
sin cobertura y etapa de cobertura de gastos médicos mayores.
Resumen de Beneficios
1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016
Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos
¿De cuánto es
$0 por mes. Además, debe seguir pagando la cantidad de la prima de la
Parte B de Medicare.
la prima
men-sual?
¿De cuánto es
Este plan tiene deducibles en el caso de algunos servicios médicos y
hospitalarios.
el deducible?
$0 o $166 por año por servicios dentro de la red, basado en los requisitos
de cobertura que reúne en Medicaid.
$0 a $74 por año por los medicamentos recetados de la Parte D.
¿Existe algún
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege
ya que tiene límites anuales para los gastos directos de su bolsillo en
límite en la
cuidados médicos y hospitalarios.
cantidad que
En este plan, es posible que no tenga que pagar nada por los servicios
tendré que
cubiertos de Medicare, dependiendo del nivel de requisitos de
pagar por los
participación que reúna en Arizona Health Care Cost Containment
servicios
System (AHCCCS).
cubiertos?
El límite anual de este plan es:
• $6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red.
Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, seguirá obteniendo
los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total
por el resto del año.
Consulte el manual "Medicare y Usted" para ver los servicios cubiertos
por Medicare. Para los servicios cubiertos por Arizona Health Care Cost
Containment System (AHCCCS), consulte la sección Cobertura de
Medicaid en este documento.
Tenga presente que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el
costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D.
¿Existe algún
Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año en el caso de ciertos
beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué
límite en lo que
beneficios afecta.
pagará el plan?
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Cuidados y servicios para pacientes ambulatorios
Acupuntura
Sin cobertura
Cuidado
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación
(cuando una o más vértebras se salen de su posición): Usted no paga
quiropráctico
nada
Servicios
Servicios dentales limitados (excluye servicios relacionados con cuidado,
tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): 0% o 20% del
dentales
costo
Servicios dentales preventivos:
• Limpieza (máximo 1 cada seis meses): $0 de copago
• Radiografías dentales (máximo 1): $0 de copago
• Examen bucal (máximo 1 cada seis meses): $0 de copago
Nuestro plan paga hasta $1,500 cada año por la mayoría de los servicios
dentales.
Servicios dentales completos:
• Servicios cubiertos incluidos: Servicios restaurativos, periodoncia,
extracciones, puentes fijos y fijación de puentes, dentaduras postizas
completas y parciales, cirugía bucal o maxilofacial y algunos servicios
no de rutina.
Suministros y
Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada
servicios para
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada
la diabetes
Zapatos o insertos terapéuticos: 0% o 20% del costo
El plan cubre las siguientes marcas de medidores y tiras para medir la
glucosa: OneTouch UltraMini®, OneTouch Ultra®2 System, OneTouch
Verio®IQ, OneTouch Verio®Sync, ACCU-CHEK®Nano SmartView,
ACCU-CHEK®Aviva Plus
Pruebas de
Servicios de radiodiagnóstico (como exploraciones por resonancia
magnética, tomografías computarizadas): 0% o 20% del costo
diagnóstico,
servicios de
Procedimientos y pruebas de diagnóstico: 0% o 20% del costo
laboratorio y de
Servicios de laboratorio: Usted no paga nada
radiología, y
Radiografías para paciente ambulatorio: 0% o 20% del costo
radiografías
(El costo de
Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para
el cáncer): 0% o 20% del costo
estos servicios
varía de acuerdo
al lugar en que
se
proporcionen)
Visitas al
Consulta con médico de cuidado primario: 0% o 20% del costo
consultorio
Consulta con especialista: 0% o 20% del costo
Equipo médico
0% o 20% del costo
duradero
(como sillas de
ruedas, oxígeno,
etc.)
Cuidado de
$0 o $75 de copago
emergencia
Si lo internan en el hospital en un plazo de 24 horas, no tendrá que pagar
su parte del costo compartido por el cuidado de emergencia. Consulte la
sección "Cuidado para pacientes hospitalizados" de esta guía para ver si
hay otros costos.
Cuidado de los
Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado
con la diabetes o cumple ciertas condiciones: 0% o 20% del costo
pies
(servicios de
Cuidado de los pies de rutina (hasta 4 consultas cada año): Usted no
paga nada
podiatría)
Servicios de
Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el
equilibrio: 0% o 20% del costo
audición
Examen de audición de rutina (máximo 1 cada año): Usted no paga nada
Aparato auditivo: $0 de copago
Nuestro plan paga hasta $1,500 cada dos años por aparatos auditivos.
Cuidado de la
Usted no paga nada
salud a
domicilio
Cuidado de
Consulta para pacientes hospitalizados:
salud mental
Nuestro plan cubre hasta 190 días una vez en la vida por cuidado de
salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico.
El límite de cuidado para pacientes hospitalizados no se aplica a
servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se brindan
en un hospital general.
Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermería
especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período
de beneficios empieza el día que es admitido como un paciente
hospitalizado y termina cuando no ha recibido ningún cuidado para
pacientes hospitalizados (o cuidado especializado en una SNF) durante
60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una SNF después
que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período
de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada
período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de
beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como
paciente hospitalizado.
Nuestro plan cubre 60 “días de reserva una vez en la vida”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si su estadía en hospital es superior a 90
días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado
estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente
hospitalizado se limitará a 90 días.
En 2016 las cantidades para cada período de beneficios son $0 o:
• $1,288 de deducible por los días del 1 al 60
• $322 de copago por día por los días del 61 al 90
• $644 de copago por día por 60 días de reserva una vez en la vida
Consulta de terapia de grupo para paciente ambulatorio: 0% o 20% del
costo
Consulta de terapia individual para paciente ambulatorio: 0% o 20% del
costo
Rehabilitación
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones
de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): 0% o 20% del
para paciente
costo
ambulatorio
Consulta de terapia ocupacional: Usted no paga nada
Consulta de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: 0% o 20%
del costo
Cuidado para
Consulta de terapia de grupo: 0% o 20% del costo
pacientes
Consulta de terapia individual: 0% o 20% del costo
ambulatorios
por abuso de
sustancias
Cirugía para
Centro de cirugía ambulatoria: 0% o 20% del costo
pacientes
Cuidado hospitalario para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo
ambulatorios
Artículos de
Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta sin receta
que tienen cobertura.
venta sin
receta
Prótesis
Prótesis: 0% o 20% del costo
(abrazaderas
Suministros médicos relacionados: 0% o 20% del costo
ortopédicas,
extremidades
artificiales, etc.)
Diálisis renal
0% o 20% del costo
Transporte
Usted no paga nada
Servicios
0% o 20% del costo (hasta $65)
requeridos de
urgencia
Servicios para
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los
ojos (incluyendo un examen anual para la detección del glaucoma): 0%
la vista
o 20% del costo
Examen de la vista de rutina (máximo 1 cada año): Usted no paga nada
Lentes de contacto: $0 de copago
Nuestro plan paga hasta $150 cada dos años por lentes de contacto.
Marcos para anteojos (máximo 1 cada dos años): $0 de copago
Nuestro plan paga hasta $150 cada dos años por marcos para anteojos.
Lentes para anteojos (máximo 1 cada dos años): Usted no paga nada
Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted
no paga nada
Cuidado
Usted no paga nada
preventivo
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo:
• Evaluación de aneurisma aórtico abdominal
• Asesoramiento por uso indebido de alcohol
• Medición de masa ósea
• Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)
• Evaluaciones cardiovasculares
• Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina
• Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis
de sangre oculta en las heces, sigmoidoscopia flexible)
• Evaluación de depresión
• Evaluaciones de diabetes
• Examen de detección del VIH
• Servicios de terapia de nutrición clínica
• Evaluación diagnóstica de la obesidad y asesoramiento
• Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA)
• Evaluación para la detección de infecciones de transmisión sexual y
asesoramiento
• Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personas
sin síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco)
• Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, las vacunas contra la
hepatitis B, las vacunas neumocócicas
• Examen preventivo “Bienvenido a Medicare” (único)
• Consulta anual de bienestar
Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante
el año del contrato estarán cubiertos.
Examen físico anual: Usted no paga nada
Centro de
Usted no tiene que pagar nada por el cuidado en un centro de cuidados
paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte
cuidados para
del costo de los medicamentos y del servicio de relevo de descanso para
enfermos
el cuidador. El servicio de centro de cuidados paliativos tiene cobertura
terminales
por separado. Por favor comuníquese con nosotros para mayores
Cuidado para paciente hospitalizado
Cuidado para
Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermería
especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período
pacientes
de beneficios empieza el día que es admitido como un paciente
hospitalizados
hospitalizado y termina cuando no ha recibido ningún cuidado para
pacientes hospitalizados (o cuidado especializado en una SNF) durante
60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una SNF después
que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período
de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada
período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de
beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como
paciente hospitalizado.
Nuestro plan cubre 60 “días de reserva una vez en la vida”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si su estadía en hospital es superior a 90
días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado
estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente
hospitalizado se limitará a 90 días.
En 2016 las cantidades para cada período de beneficios son $0 o:
• $1,288 de deducible por los días del 1 al 60
• $322 de copago por día por los días del 61 al 90
• $644 de copago por día por 60 días de reserva una vez en la vida
Cuidado de
Para el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte
la sección "Cuidado de salud mental" de esta guía.
salud mental
para pacientes
hospitalizados
Instalación de
Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación de enfermería
especializada.
enfermería
especializada
En 2016 las cantidades para cada período de beneficios son $0 o:
(SNF)
• Usted no paga nada por los días del 1 al 20
• $161 de copago por día por los días del 21 al 100
Beneficios de medicamentos recetados
¿Cuánto debo
Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para
quimioterapia: 0% o 20% del costo
pagar?
Cobertura
Basado en su ingreso y en su estatus institucional, usted paga lo
siguiente:
inicial
Por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca
tratados como genéricos), ya sea:
• $0 de copago; o
• $1.20 de copago; o
• $2.95 de copago
Por todos los demás medicamentos, ya sea:
• $0 de copago; o
• $3.60 de copago; o
• $7.40 de copago.
Podrá obtener sus medicamentos en farmacias de venta al por menor y
en farmacias con servicio de medicamentos por correo de la red.
Si vive en una instalación de cuidado a largo plazo paga lo mismo que en
una farmacia de venta al por menor.
Podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo
costo que una farmacia dentro de la red.
Cobertura de
Después que los gastos en medicamentos directos de su bolsillo anuales
(incluyendo los medicamentos comprados en una farmacia de venta al
gastos
por menor y en una farmacia de medicamentos por correo) alcancen
médicos
$4,850, usted no paga nada.
mayores
Beneficios de Medicaid
Información para las personas con Medicare y Medicaid
El UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) en un Plan de necesidades especiales de
beneficios completos para las personas con elegibilidad doble (Full Dual Eligible Special
Needs Plan, D-SNP). Está diseñado para personas con derecho a Medicare y Medicaid. Si
tiene Medicare y Medicaid, sus servicios los paga primero Medicare y luego Medicaid. La
cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores.
A continuación se nombran las categorías de personas que se pueden inscribir en el
UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP):
• Beneficiario calificado por Medicare plus (QMB+). Usted obtiene cobertura de Medicaid
para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los
beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente las cantidades de sus
primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B.
• Beneficiario de Medicare plus especificado con bajos ingresos (SLMB+). Medicaid paga
su prima de la Parte B y provee los beneficios completos de Medicaid.
• Beneficiario de elegibilidad doble con beneficios completos (FBDE). Medicaid puede
proveer ayuda limitada al costo compartido de Medicare. Medicaid también provee
los beneficios completos de Medicaid.
Si usted es un beneficiario QMB+:
Tiene 0% de costo compartido, excepto por los copagos de los medicamentos recetados
de la Parte D.
Si usted en un SLMB+ o FBDE:
Reúne los requisitos para beneficios completos de Medicaid. A veces podrá reunir los
requisitos para recibir ayuda limitada de Arizona Health Care Cost Containment System
(AHCCCS) para pagar el costo compartido de Medicare. Generalmente su costo
compartido es 0% cuando el servicio está cubierto por Medicare y Medicaid. Habrá veces
cuando tendrá que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura
de Medicaid.
Si los requisitos que debe reunir para continuar con cobertura de Medicaid cambian, su
costo compartido podrá aumentar o disminuir. Usted debe volver a certificar su
inscripción en Medicaid para continuar recibiendo cobertura de Medicare.
Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid:
Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios
descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de
Beneficios tienen cobertura de Medicare. Por cada beneficio listado a continuación podrá
ver lo que Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) cubre y lo que
nuestro plan cubre. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de
Medicare, entonces Medicaid podrá proveer dicha cobertura. Esto depende del tipo de
cobertura de Medicaid que tenga.
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Instalación de
La agencia de
La agencia de
Sin cobertura
Medicaid
Medicaid
enfermería
determina la
determina la
contribución del
contribución del
miembro
miembro
Servicios
La agencia de
La agencia de
Sin cobertura
Medicaid
Medicaid
basados en el
determina la
determina la
hogar y en la
contribución del
contribución del
comunidad
miembro
miembro
Servicios cubiertos por Medicare
Ambulancia
$0
$0
Cubierto.
Consulte la sección
"Beneficios
médicos y
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
Cuidado
$0
$0 para personas
Cubierto.
de 20 años o
Consulte la sección
quiropráctico
menores.
"Beneficios
médicos y
Sin cobertura para
hospitalarios
personas de 21 años cubiertos" para la
o mayores.
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Servicios
Basado en los
Basado en los
Cubierto.
requisitos de
requisitos de
Consulte la sección
dentales
cobertura que
cobertura que
"Beneficios
reúne en Medicaid, reúne en Medicaid, médicos y
Medicaid podrá
Medicaid podrá
hospitalarios
pagar su costo
pagar su costo
cubiertos" para la
compartido de
compartido de
cantidad de costo
Medicare.
Medicare.
compartido
correspondiente
Para los servicios
Para los servicios
indicada
que no tienen
que no tienen
previamente en
cobertura de
cobertura de
esta guía
Medicare o si un
Medicare o si un
servicio se ha
servicio se ha
utilizado al
utilizado al
máximo, Medicaid
máximo, Medicaid
podrá ofrecer
podrá ofrecer
cobertura
cobertura
adicional sujeto a
adicional sujeto a
las siguientes
las siguientes
cantidades de
cantidades de
costo compartido:
costo compartido:
$0 de copago por
$0 de copago por
los servicios
los servicios
cubiertos por
cubiertos por
Medicaid
Medicaid
Suministros y
$0
$0
Cubierto.
Consulte la sección
servicios para la
"Beneficios
diabetes
médicos y
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Pruebas de
$0
$0
Cubierto.
Consulte la sección
diagnóstico,
"Beneficios
servicios de
médicos y
laboratorio y de
hospitalarios
radiología, y
cubiertos" para la
radiografías
cantidad de costo
(Los costos de
compartido
estos servicios
correspondiente
podrían ser
indicada
diferentes si se
previamente en
reciben en un
esta guía
centro de cirugía
para pacientes
ambulatorios)
(Los costos de
estos servicios
podrían ser
diferentes si se
reciben en un
centro de cirugía
para pacientes
ambulatorios)
Visitas al
$0
$0 a $5 si reúne los
Cubierto.
requisitos* para las Consulte la sección
consultorio
personas de 19
"Beneficios
médico
años o mayores
médicos y
hospitalarios
$0 para las
cubiertos" para la
personas de 18
cantidad de costo
años o menores.
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Equipo médico
$0
$0
Cubierto.
Consulte la sección
duradero
"Beneficios
(incluye sillas de
médicos y
ruedas, oxígeno,
hospitalarios
etc.)
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
Cuidado de
$0
$30 por uso de la
Cubierto.
sala de
Consulte la sección
emergencia
emergencias (ER)
"Beneficios
que no es de
médicos y
emergencia, si
hospitalarios
reúne los
cubiertos" para la
requisitos* para las cantidad de costo
personas de 19
compartido
años o mayores.
correspondiente
indicada
$0 para todas los
previamente en
demás personas.
esta guía
Las consultas a la
sala de
emergencias que
resulten en
problemas
normalmente
menores o de
curación normal
con el tiempo –
según lo indica el
procedimiento
99281, no tienen
cobertura para las
personas de 21 años
o mayores.
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Cuidado de los
$0
$0 para personas
Cubierto.
de 20 años o
Consulte la sección
pies
menores, si el
"Beneficios
(servicios de
servicio es
médicos y
podiatría)
prestado por un
hospitalarios
podiatra
cubiertos" para la
cantidad de costo
Sin cobertura para
compartido
personas de 21 años correspondiente
o mayores.
indicada
previamente en
esta guía
Servicios de
$0 para personas
$0 para personas
Cubierto.
de 20 años o
de 20 años o
Consulte la sección
audición
menores.
menores.
"Beneficios
médicos y
Sin cobertura para
Sin cobertura para
hospitalarios
personas de 21 años personas de 21 años cubiertos" para la
o mayores.
o mayores.
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
Cuidado de la
$0
$0
Cubierto.
Consulte la sección
salud a
"Beneficios
domicilio
médicos y
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Cuidado de la
$0
$0
Cubierto.
Consulte la sección
salud mental
"Beneficios
médicos y
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
Rehabilitación
Basado en los
Basado en los
Cubierto.
requisitos de
requisitos de
Consulte la sección
para pacientes
cobertura que
cobertura que
"Beneficios
ambulatorios
reúne en Medicaid, reúne en Medicaid, médicos y
Medicaid podrá
Medicaid podrá
hospitalarios
pagar su costo
pagar su costo
cubiertos" para la
compartido de
compartido de
cantidad de costo
Medicare.
Medicare.
compartido
correspondiente
Para los servicios
Para los servicios
indicada
que no tienen
que no tienen
previamente en
cobertura de
cobertura de
esta guía
Medicare o si un
Medicare o si un
servicio se ha
servicio se ha
utilizado al
utilizado al
máximo, Medicaid
máximo, Medicaid
podrá ofrecer
podrá ofrecer
cobertura
cobertura
adicional sujeto a
adicional sujeto a
las siguientes
las siguientes
cantidades de
cantidades de
costo compartido:
costo compartido:
$0 de copago por
$0 de copago por
los servicios
los servicios
cubiertos por
cubiertos por
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Cuidado a
$0
$0
Cubierto.
Consulte la sección
pacientes
"Beneficios
ambulatorios
médicos y
por abuso de
hospitalarios
sustancias
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
Cirugía para
Basado en los
Basado en los
Cubierto.
requisitos de
requisitos de
Consulte la sección
pacientes
cobertura que
cobertura que
"Beneficios
ambulatorios
reúne en Medicaid, reúne en Medicaid, médicos y
Medicaid podrá
Medicaid podrá
hospitalarios
pagar su costo
pagar su costo
cubiertos" para la
compartido de
compartido de
cantidad de costo
Medicare.
Medicare.
compartido
correspondiente
Para los servicios
Para los servicios
indicada
que no tienen
que no tienen
previamente en
cobertura de
cobertura de
esta guía
Medicare o si un
Medicare o si un
servicio se ha
servicio se ha
utilizado al
utilizado al
máximo, Medicaid
máximo, Medicaid
podrá ofrecer
podrá ofrecer
cobertura
cobertura
adicional sujeto a
adicional sujeto a
las siguientes
las siguientes
cantidades de
cantidades de
costo compartido:
costo compartido:
$0 de copago por
$0 de copago por
los servicios
los servicios
cubiertos por
cubiertos por
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Prótesis
$0
$0
Cubierto.
Consulte la sección
(abrazaderas
Extremidad o
"Beneficios
ortopédicas,
articulación
médicos y
extremidades
controlada por
hospitalarios
artificiales, etc.)
microprocesador
cubiertos" para la
en extremidad
cantidad de costo
inferior sin
compartido
cobertura para
correspondiente
adultos de 21 años
indicada
o mayores.
previamente en
esta guía
Diálisis renal
$0
$0
Cubierto.
Consulte la sección
"Beneficios
médicos y
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
Servicios
$0
$0 a $5 si reúne los
Cubierto.
requisitos* para las Consulte la sección
requeridos de
personas de 19
"Beneficios
urgencia
años o mayores
médicos y
hospitalarios
$0 para las
cubiertos" para la
personas de 18
cantidad de costo
años o menores.
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Servicios para la
Basado en los
Basado en los
Cubierto.
requisitos de
requisitos de
Consulte la sección
vista
cobertura que
cobertura que
"Beneficios
reúne en Medicaid, reúne en Medicaid, médicos y
Medicaid podrá
Medicaid podrá
hospitalarios
pagar su costo
pagar su costo
cubiertos" para la
compartido de
compartido de
cantidad de costo
Medicare.
Medicare.
compartido
correspondiente
Para los servicios
Para los servicios
indicada
que no tienen
que no tienen
previamente en
cobertura de
cobertura de
esta guía
Medicare o si un
Medicare o si un
servicio se ha
servicio se ha
utilizado al
utilizado al
máximo, Medicaid
máximo, Medicaid
podrá ofrecer
podrá ofrecer
cobertura
cobertura
adicional sujeto a
adicional sujeto a
las siguientes
las siguientes
cantidades de
cantidades de
costo compartido:
costo compartido:
$0 de copago por
$0 de copago por
los servicios
los servicios
cubiertos por
cubiertos por
Medicaid
Medicaid
Cuidado
$0
$0
Cubierto.
Consulte la sección
preventivo
"Beneficios
médicos y
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Centro de
Basado en los
Basado en los
Cubierto.
requisitos de
requisitos de
Consulte la sección
cuidados para
cobertura que
cobertura que
"Beneficios
enfermos
reúne en Medicaid, reúne en Medicaid, médicos y
terminales
Medicaid podrá
Medicaid podrá
hospitalarios
pagar su costo
pagar su costo
cubiertos" para la
compartido de
compartido de
cantidad de costo
Medicare.
Medicare.
compartido
correspondiente
Para los servicios
Para los servicios
indicada
que no tienen
que no tienen
previamente en
cobertura de
cobertura de
esta guía
Medicare o si un
Medicare o si un
servicio se ha
servicio se ha
utilizado al
utilizado al
máximo, Medicaid
máximo, Medicaid
podrá ofrecer
podrá ofrecer
cobertura
cobertura
adicional sujeto a
adicional sujeto a
las siguientes
las siguientes
cantidades de
cantidades de
costo compartido:
costo compartido:
$0 de copago por
$0 de copago por
los servicios
los servicios
cubiertos por
cubiertos por
Medicaid
Medicaid
Cuidado para
$0
$0
Cubierto.
Consulte la sección
pacientes
Para personas de
"Beneficios
hospitalizados
21 años y mayores
médicos y
beneficio limitado
hospitalarios
a 25 días por
cubiertos" para la
período de 1 año a
cantidad de costo
partir del 1 de
compartido
octubre de cada
correspondiente
año
indicada
previamente en
esta guía
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Cuidado de
$0
$0
Cubierto.
Consulte la sección
salud mental
"Beneficios
para pacientes
médicos y
hospitalizados
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
Instalación de
$0
$0
Cubierto.
Consulte la sección
enfermería
"Beneficios
especializada
médicos y
(SNF)
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Beneficios de
$0
Medicamento
Cubierto.
genérico
Consulte la sección
medicamentos
"Beneficios
recetados
$0 a $4 si reúne los médicos y
requisitos* para
hospitalarios
personas de 19 o
cubiertos" para la
mayores
cantidad de costo
compartido
$0 para personas
correspondiente
de 18 o menores
indicada
Medicamento de
previamente en
marca
esta guía
$0 a $10 si reúne
los requisitos* para
personas de 19 o
mayores
$0 para personas
de 18 o menores
Servicios adicionales disponibles a través de UnitedHealthcare Dual Complete (HMO
SNP)
Servicios
Sin cobertura
Sin cobertura
Cubierto.
Consulte la sección
dentales
"Beneficios
adicionales
médicos y
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Cuidado de los
Sin cobertura
Sin cobertura
Cubierto.
Consulte la sección
pies adicional
"Beneficios
médicos y
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
Servicios de
Sin cobertura
Sin cobertura
Cubierto.
Consulte la sección
audición
"Beneficios
adicionales
médicos y
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
Artículos de
Sin cobertura
Sin cobertura
Cubierto.
Consulte la sección
venta sin receta
"Beneficios
médicos y
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
UnitedHealthcare
Sistema de control del costo del cuidado
Beneficio
de la salud de Arizona
Dual Complete
(HMO SNP)
QMB o QMB+
SLMB+ o FBDE
Usted paga:
Usted paga:
Transporte
Sin cobertura
Sin cobertura
Cubierto.
Consulte la sección
(de rutina)
"Beneficios
médicos y
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
Servicios para la
Sin cobertura
Sin cobertura
Cubierto.
Consulte la sección
vista
"Beneficios
adicionales
médicos y
hospitalarios
cubiertos" para la
cantidad de costo
compartido
correspondiente
indicada
previamente en
esta guía
Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or
drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-834-3721. Someone who speaks
English/Language can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que
pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor
llame al 1-888-834-3721. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如
果您需要此翻译服务，请致电1-888-834-3721。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免
费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服
務。如需翻譯服務，請致電 1-888-834-3721。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一
項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga
katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng
tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-834-3721. Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions
relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service
d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-834-3721. Un interlocuteur parlant Français
pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức
khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-888-834-3721 sẽ có
nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem
Gesundheits-und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-834-3721. Man wird Ihnen dort
auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제
공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-888-834-3721번으로 문의해 주십시오.
한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного
плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы
воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-888-834-3721. Вам
окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic:
1273-438-888-1
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul
nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-888-834-3721. Un
nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugues: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão
que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete,
contacte-nos através do número 1-888-834-3721. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português
para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan
plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888-834-3721. Yon
moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish:
Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w
uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z
pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-888-834-3721. Ta
usługa jest bezpłatna.
Hindi:
हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास
मुफ्त दुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हैं. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-888-834-3721 पर फोन
करें. कोई व्यक्ति जो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.
Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無
料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-888-834-3721にお電話
ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサービスです。
CSAZ16HM3708445_002
