FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) Formulario resumido

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2019

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FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP)

Formulario Abreviado 2019. Lista de Medicamentos Cubiertos

(Parcial)

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.

Presentación del Archivo del Formulario N° 00019459, Versión 5

Este formulario fue actualizado el 23 de agosto de 2018. Para obtener información más reciente o realizar otras preguntas comuníquese con el Centro de Satisfacción del Cliente de FirstCare Advantage Dual Special Needs Plan (SNP) al 1-866-229-4969 o, para usuarios de TTY, 1-800-562-5259. Abrimos desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, de 8 a. m. a 8 p. m. Hora Central (CT) todos los días; – desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, 8 a. m. a 8 p. m. CT, de lunes a viernes, o en www.firstcare.com/dualsnp.

Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) hace referencia a "nosotros"o "nuestro", se refiere a FirstCare Health Plans. Al mencionarse las palabras "plan" o "nuestro plan", se hace referencia a FirstCare Advantage Dual SNP.

Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que está en vigencia desde el 23 de agosto de 2018. Para obtener un formulario actualizado, contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada.

Por lo general, debe hacer uso de las farmacias de la red para usar su beneficio para medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2020, y de vez en cuando durante el año.

¿Qué es el formulario de FirstCare Advantage Dual SNP?

Un formulario es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por FirstCare Advantage Dual SNP en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de prescripción que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. FirstCare Advantage Dual SNP generalmente cubrirá los

medicamentos que figuran en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red FirstCare Advantage Dual SNP y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (Listado de medicamentos)?

En general, si toma un medicamento que figura en nuestro formulario 2019 que estaba cubierto a principios de año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2019; excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico, menos costoso, cuando se publique nueva información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento, o si el medicamento se retira del mercado. (Consulte las viñetas a continuación para obtener más información sobre los cambios que afectan a los miembros que actualmente toman el medicamento). Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. Estará disponible almismo costo compartido para aquellos miembros que lo toman por el resto del año de cobertura. A continuación verá los cambios en el listado de medicamentos que también afectarán a los miembros que actualmente toman un medicamento:

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 Nuevos Medicamentos genéricos Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos si lo reemplazamos por un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en uno inferior y con la misma o menos restricciones. Además, al agregar el nuevo

medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si

actualmente está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le informemos con anticipación antes de hacer ese cambio, pero luego le brindaremos información sobre los cambios específicos que hayamos realizado.

o Si hacemos ese cambio, usted o el profesional que receta pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le

proporcionamos también incluirá información sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la siguiente sección titulada "¿Cómo solicito una excepción al Formulario de FirstCare Dual SNP ?”

 Drogas eliminadas del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, quitaremos de inmediato el medicamento de nuestro vademécum y lo notificaremos a los miembros que lo toman.

 Otros cambios. Es posible que hagamos otros cambios que afecten a los miembros que actualmente toman un medicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca actualmente incluido en el formulario o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel diferente de costo compartido. O bien, podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada en un medicamento, debemos notificar a los miembros afectados el cambio al menos 30 días antes de que entre en vigencia, o en el momento en que el miembro solicite un resurtido del medicamento, en cuya ocasión el miembro recibirá un suministro del medicamento para 31 días.

El formulario adjunto entró en vigencia a partir del 23 de agosto de 2018. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP, contáctenos. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de portada y contraportada. Cuando se realizan cambios en el formulario impreso, FirstCare Advantage Dual SNP enviará por correo las hojas de formulario actualizadas para las drogas afectadas y publicará las

actualizaciones en el sitio web en www.firstcare.com/dualsnp.

¿Cómo uso el formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario. El formulario comienza en la página 8. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de afecciones médicas para las que se usan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca se enumeran en la categoría, "Agentes Cardiovasculares-Misc ". Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en el Listado que comienza en la página 8. Luego busque debajo del nombre de la categoría su medicamento.

Listado Alfabético

Si no está seguro de qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 100. El Índice proporciona el Listado Alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos figuran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

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¿Qué son los medicamentos genéricos?

FirstCare Advantage Dual SNP cubre medicamentos de marca y genéricos. El medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. que certifica que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener límites o requisitos adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

 Autorización previa (PA): FirstCare Advantage Dual SNP requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de FirstCare Advantage Dual SNP antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que FirstCare Advantage Dual SNP no cubra el medicamento.

 Restricción de Autorización Previa para la Parte B vs. Determinación de la Parte D (PA_BvD): Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) deben obtener autorización previa de FirstCare Advantage Dual SNP para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, FirstCare Advantage Dual SNP puede no cubrir este medicamento.

 Restricción de Autorización Previa para Nuevos Inicios Solamente (PA NSO): Si usted es un miembro nuevo, usted (o su médico) deben obtener una autorización previa de FirstCare Advantage Dual SNP antes de surtir su receta para este medicamento. Sin aprobación previa, FirstCare Advantage Dual SNP puede no cubrir este medicamento.

 Límites de Cantidad (QL): Para ciertos medicamentos, FirstCare Advantage Dual SNP limita el monto del medicamento que cubrirá FirstCare Advantage Dual SNP. Por ejemplo, FirstCare Advantage Dual SNP proporciona 9 comprimidos por receta para los comprimidos de sumatriptán. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses.

 Terapia Escalonada (ST): En algunos casos, FirstCare Advantage Dual SNP requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que FirstCare Advantage Dual SNP no cubra el medicamento B a menos que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es el adecuado para usted, FirstCare Advantage Dual SNP cubrirá el medicamento B.

 Terapia Escalonada Solo para Nuevos Comienzos (ST_NSO): Si este medicamento es nuevo para el miembro, primero debe probar ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección.

 Suministro sin extensión (NDS): Es posible que pueda recibir un suministro mayor a un mes de la mayoría de los medicamentos en su Formulario a un costo compartido reducido si los pide por correo. Los

medicamentos marcados con "NDS" están limitados a un suministro de 1 mes tanto para pedidos minoristas como para pedidos por correo.

 Distribución limitada (LD): El símbolo (LD) junto al nombre de un medicamento indica que la FDA ha observado que el medicamento está restringido a ciertas farmacias. Estos medicamentos solo pueden obtenerse en farmacias designadas especialmente que puedan manejar adecuadamente los medicamentos.

 Primer Surtido Limitado a suministro para un mes (FF): Es posible que pueda recibir un suministro para más de un mes de la mayoría de los medicamentos en su Formulario. Los medicamentos señalados con "FF" están limitados al suministro para un mes tanto para venta Minorista como para Pedidos por Correo, solo en su primer surtido. Después del primer surtido, tendrá disponible un suministro mayor al habitual.

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tiras reactivas compradas en la farmacia a los siguientes productos para el cuidado de la diabetes de Abbott y Roche: Los productos para el cuidado de la diabetes de Abbott

incluyen:

Los productos para el cuidado de la diabetes de Roche incluyen:

 Medidores FreeStyle Lite®

 Medidores FreeStyle Freedom Lite®

 Medidor Freestyle Precision Neo

 Medidor Freestyle Precision Xtra

 Medidor Freestyle Insulinx

 Tiras de Prueba FreeStyle Lite® *compatible

con cualquiera de los medidores Lite*

 Tiras de Prueba Freestyle Precision Neo

 Tiras de Prueba Freestyle Precision Xtra

 Tiras de Prueba Freestyle Insulinx

 Tiras de Prueba Freestyle

 Lancetas Freestyle

 Medidor Accu-Chek® Nano Smartview

 Medidor Accu-Chek® Aviva Plus

 Medidor Accu-Chek® Guide

 Tiras de Prueba Accu-Chek® Aviva Plus

 Tiras de Prueba Accu-Chek®

Smartview

 Tiras de Prueba Accu-Chek® Guide

 Tiras de Prueba Accu-Chek® Compact

 Lancetas Accu-Chek® Fastclix

 Lancetas Accu-Chek® Softclix

 Lancetas Accu-Chek® SoftTouch

 Dispositivo para Lancetas de Accu-Chek®

 Soluciones para el Control de Glucosa Accu-Chek®

Para saber si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el formulario que comienza en la página 8.. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web en www.firstcare.com/dualsnp. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras autorizaciones previas y restricciones de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada. Puede solicitarle a FirstCare Advantage Dual SNP que haga una excepción a estas restricciones o límites, o un listado de otros medicamentos similares que pueden tratar su problema de salud. Vea la sección "¿Cómo Solicito una excepción al Formulario FirstCare Advantage Dual SNP?" en esta página, para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de medicamentos cubiertos, por lo que es posible que FirstCare Advantage Dual SNP cubra su medicamento. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada.

Si se entera que FirstCare Advantage Dual SNP no cubre su medicamento, tiene dos opciones:



Puede solicitar a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le recete un medicamento similar que esté cubierto por FirstCare Advantage Dual SNP.



Puede pedirle a FirstCare Advantage Dual SNP que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al formulario FirstCare Advantage Dual SNP?

Puede solicitarle a FirstCare Advantage Dual SNP que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

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medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podrá solicitar que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.



Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites a la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, FirstCare Advantage Dual SNP limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor.

En general, FirstCare Advantage Dual SNP solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivas en el tratamiento de su afección y/o causaran efectos nocivos para la salud.

Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para el formulario o una excepción a la restricción de uso. Cuando solicita un formulario o una excepción a la restricción de uso, debe enviar una declaración del profesional que le prescribe o del médico que respalda su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo de la persona que receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente perjudicada al esperar hasta 72 horas para que se tome una decisión. Si se concede su solicitud para acelerar la decisión, debemos darle una respuesta a más tardar 24 horas después de que recibamos una declaración de respaldo de su médico u otra persona que recete.

¿Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o la

solicitud de una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando un medicamento que esté en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado cubierto o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto en su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus

medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (31 días en un entorno de cuidado a largo plazo). Si su receta está hecha para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar un suministro máximo de hasta 30 días del medicamento. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días.

Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo (LTC) y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ha superado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento mientras solicita una excepción al formulario.

Cambios en el Nivel de Atención

El proceso de transición de FirstCare Advantage Dual SNP proporciona otras circunstancias que existen en las cuales pueden surgir transiciones no planificadas para los miembros actuales y en las que los regímenes de medicamentos recetados pueden no estar en nuestro formulario. Estas circunstancias generalmente involucran cambios en el nivel de atención para un miembro que está cambiando de un entorno de tratamiento a otro, como por ejemplo:

1.

Los miembros que ingresan a las instalaciones de LTC desde los hospitales con un listado de

medicamentos del formulario del hospital otorgado en el alta con una planificación a muy corto plazo (es decir, menos de 8 horas).

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3.

Miembros que finalicen su estadía en la Parte A de Medicare de un centro de enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que necesiten volver al formulario de su plan de la Parte D.

4.

Miembros que abandonan el estado de hospicio para volver a los beneficios estándar de Medicare Parte A y B.

5.

Miembros que terminan una estadía en una instalación de LTC y regresan a la comunidad.

6.

Miembros que son dados de alta de hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos que son altamente individualizados.

7.

Las circunstancias anteriores a menudo dan como resultado que los miembros y/o proveedores utilicen las excepciones o los procesos de apelaciones de Navitus o del Patrocinador del Plan. Para estas transiciones no planificadas, Navitus y/o el Patrocinador del Plan toman determinaciones y redeterminaciones de cobertura con tanta rapidez como lo requiera la afección del miembro.

8.

El proceso de transición de FirstCare Advantage Dual SNP garantiza la conciliación adecuada de

medicamentos para el miembro al momento del alta de las instalaciones de atención a largo plazo u otras instalaciones, de modo que se pueda lograr una transición efectiva de la atención.

a.

El estándar actual de atención promueve a los cuidadores que reciben recetas de la Parte D para pacientes ambulatorios antes del alta de una estadía de la Parte A. Los miembros, por causas ajenas a su voluntad, pueden no tener acceso al resto de la prescripción dispensada anteriormente.

b.

El proceso de FirstCare Advantage Dual SNP le permite al miembro tener acceso a un resurtido al ingresar o al ser dado de alta de un centro de atención a largo plazo.

9.

FirstCare Advantage Dual SNP utiliza los datos de las reclamaciones para determinar si el miembro ha experimentado un cambio en el nivel de atención y permite un surtido de transición cuando corresponda. Cuando los datos de las reclamaciones no se pueden utilizar para determinar un cambio en el nivel de atención, es posible que la farmacia tenga que llamar a Servicios para Miembros de Navitus para procesar una anulación en el punto de venta a fin de efectuar este tipo de surtido de transición.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura de sus medicamentos recetados de FirstCare Advantage Dual SNP, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene algunas dudas sobre FirstCare Advantage Dual SNP, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y

contraportada.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.

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Formulario de FirstCare Advantage Dual SNP

El formulario abreviado/que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 100.

Recuerde: Esta es solo una lista parcial de medicamentos cubiertos por FirstCare Advantage Dual SNP. Si su receta no está en este formulario parcial, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada.

La primera columna de la tabla muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúscula (por ejemplo, LIDODERM y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, lidocaína).

La información en la columna de Requisitos/Límites le dice si FirstCare Advantage Dual SNP tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. A continuación, se incluyen abreviaturas que puede encontrar en esta columna:



El símbolo LD al lado del nombre de un medicamento indica que la FDA ha observado que el medicamento está restringido a ciertas farmacias. Estos medicamentos solo pueden obtenerse en farmacias designadas especialmente que puedan manejar adecuadamente los medicamentos.



El símbolo PA indica que puede ser necesaria una autorización previa.



El símbolo PA BvD indica que puede ser necesaria una autorización previa para los medicamentos que podrían ser elegibles para el pago según la Parte B o la Parte D de Medicare.



El símbolo PA NSO indica que en caso de ser un miembro nuevo, puede ser necesaria una autorización previa en ciertos medicamentos.



El símbolo QL indica que las cantidades dispensadas pueden ser limitadas.



El símbolo ST indica que puede aplicarse la terapia escalonada.



El símbolo ST NSO indica que se puede aplicar la terapia escalonada a ciertos medicamentos para nuevos miembros.



El símbolo NDS indica que el medicamento está limitado a un suministro de 1 mes.



El símbolo FF indica limitaciones solo en su primer surtido.

Puede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas en esta tabla yendo a la página 3 de la sección introductoria de este Formulario Abreviado. El formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-229-4969 (TTY: 1-800-562-5259). Atención: Si usted habla español, puede obtener asistencia en su idioma sin costo alguno. Llame al 1-866-229-4969 (TTY:1-800-562-5259).

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES

TDAH/ANTINARCOLÉPTICO/ANTI-OBESIDAD/ANOREXÍGENOS ANFETAMINAS

anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 10 mg 1

anfetamina en comprimidos de 10 mg 1

anfetamina en comprimidos de 12.5 mg 1 anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 15 mg 1

anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 25 mg 1 anfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 30 mg 1

anfetamina en comprimidos de 7.5 mg 1 sulfato de dextroanfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 10 mg 1 sulfato de dextroanfetamina en comprimidos de 10 mg 1 sulfato de dextroanfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 15mg 1 sulfato de dextroanfetamina en cápsulas de liberación prolongada de 5 mg 1 sulfato de dextroanfetamina en comprimidos de 5 mg 1

AGENTE DEL TRASTORNO DE DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) atomoxetina en cápsulas de 100 mg 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 10 mg 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 18mg 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 25mg 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 40 mg 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 60 mg 1 QL = 60 EA/30 días atomoxetina en cápsulas de 80 mg 1 QL = 60 EA/30 días guanfacina en comprimidos de liberación prolongada de 1 mg 1

guanfacina en comprimidos de liberación prolongada de 2 mg 1 guanfacina en comprimidos de liberación prolongada de 3 mg 1 guanfacina en comprimidos de liberación prolongada de 4 mg 1

ESTIMULANTES - MISC.

armodafinilo en comprimidos de 150 mg 1 PA QL = 30 EA/30 días armodafinilo en comprimidos de 200 mg 1 PA QL = 30 EA/30 días armodafinilo en comprimidos de 250 mg 1 PA QL = 30 EA/30 días armodafinilo en comprimidos de 50 mg 1 PA QL = 30 EA/30 días metilfenidato en cápsulas de 10 mg de liberación controlada 1

metilfenidato en cápsulas de 10 mg de acción breve 1 metilfenidato en cápsulas de 20 mg de liberación controlada 1 metilfenidato en cápsulas de 20 mg de acción breve 1 metilfenidato en cápsulas de 30 mg de liberación controlada 1 metilfenidato en cápsulas de 30 mg de acción breve 1

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metilfenidato en cápsulas de 40 mg de liberación controlada 1 metilfenidato en cápsulas de 40 mg de acción breve 1 metilfenidato en cápsulas de 50 mg de liberación controlada 1 metilfenidato en cápsulas de 60 mg de liberación controlada 1

AMINOGLUCÓSIDOS AMINOGLUCÓSIDOS

sulfato de gentamicina 1.2mg/ml inyectable 1 sulfato de gentamicina 40 mg/ml inyectable 1

tobramicina 40 mg/ml inyectable 1

tobramicina 60 mg/ml solución inhalable 1 NDS PA

ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS

ANTI-TNF-ALFA - ANTICUERPOS MONOCLONALES

SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 10 MG/0.1ML 1 NDS PA SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 10 MG/0.2ML 1 NDS PA SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 20 MG/0.2ML 1 NDS PA SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 20 MG/0.4ML 1 NDS PA

AUTOINYECTOR DE HUMIRA DE 40 MG/0.4ML 1 NDS PA

SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 40 MG/0.4ML 1 NDS PA

AUTOINYECTOR DE HUMIRA DE 40 MG/0.8ML 1 NDS PA

SOLUCIÓN INYECTABLE HUMIRA EN JERINGA DE 40 MG/0.8ML 1 NDS PA PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN

PEDIÁTRICA (3) 40 MG/0.8ML INYECTABLE

1 NDS PA

PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA (3) 80 MG/0.8ML INYECTABLE

1 NDS PA

PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA (6) 40 MG/0.8ML INYECTABLE

1 NDS PA

PAQUETE INICIAL HUMIRA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN PEDIÁTRICA JERINGA (2) 40 MG/0.4ML, 80 MG/0.8ML

1 NDS PA

PLUMA DE HUMIRA - PAQUETE INICIAL PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN 40 MG/0.8ML INYECTABLE

1 NDS PA

PLUMA DE HUMIRA - PACK INICIAL PARA LA PSORIASIS 40 MG/0.8ML INYECTABLE

1 NDS PA

AUTOINYECTOR SIMPONI 100 MG/ML 1 NDS PA

SOLUCIÓN INYECTABLE SIMPONI 100 MG/ML 1 NDS PA

AUTOINYECTOR SIMPONI 50 MG/0.5ML 1 NDS PA

SOLUCIÓN INYECTABLE SIMPONI EN JERINGA DE 50 MG/0,5ML 1 NDS PA COMPUESTOS DE ORO

RIDAURA EN CÁPSULAS DE 3 MG 1

INHIBIDORES DE INTERLEUQUINA 1

ARCALYST 220 MG INYECTABLE 1 NDS PA

INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE INTERLEUQUINA-6

ACTEMRA EN JERINGA DE 162MG/0.9ML 1 NDS PA

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KEVZARA 200 MG/1.14ML INYECTABLE EN JERINGA PRECARGADA 1 NDS PA AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)

celecoxib en cápsulas de 100 mg 1 QL = 60 EA/30 días celecoxib en cápsulas de 200 mg 1 QL = 60 EA/30 días celecoxib en cápsulas de 400 mg 1 QL = 60 EA/30 días

celecoxib en cápsulas de 50 mg 1 QL = 60 EA/30 días

diclofenac sódico en comprimidos de liberación prolongada de 100 mg 1 diclofenac sódico en comprimidos de liberación retardada de 25 mg 1 diclofenac sódico en comprimidos de liberación retardada de 75 mg 1

meloxicam en comprimidos de 15 mg 1

meloxicam en comprimidos de 7.5 mg 1

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (PDE4)

PAQUETE INICIAL DE OTEZLA DE 28 DÍAS 1 NDS PA

OTEZLA EN COMPRIMIDOS DE 30 MG 1 NDS PA

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PIRIMIDINA

leflunomida en comprimidos de 10 mg 1

leflunomida en comprimidos de 20 mg 1

MODULADORES DE COSTIMULACIÓN SELECTIVA

AUTOINYECTOR ORENCIA DE 125MG/ML 1 NDS PA

ORENCIA EN JERINGA DE 125 MG/ML 1 NDS PA

ORENCIA EN JERINGA DE 50 MG/0.4ML 1 NDS PA

ORENCIA EN JERINGA DE 87.5 MG/0.7ML 1 NDS PA

AGENTES DE RECEPTORES SOLUBLES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL

ENBREL 25 MG INYECTABLE 1 NDS PA

ENBREL EN JERINGA DE 25 MG/0.5ML 1 NDS PA

ENBREL INYECTABLE DE 50 MG/ML SURECLICK 1 NDS PA

ENBREL EN JERINGA DE 50 MG/ML 1 NDS PA ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS SALICILATOS diflunisal en comprimidos de 500 mg 1 ANALGÉSICOS OPIOIDES AGONISTAS OPIOIDES

sulfato de codeína en comprimidos de 15 mg 1 QL = 240 EA/30 días sulfato de codeína en comprimidos de 30 mg 1 QL = 240 EA/30 días sulfato de codeína en comprimidos de 60 mg 1 QL = 180 EA/30 días fentanilo en pastillas de 0.2mg 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en pastillas de 0.4mg 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en pastillas de 0.6mg 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en pastillas de 0.8mg 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en pastillas de 1.2 mg 1 PA QL = 120 EA/30 días fentanilo en pastillas de 1.6 mg 1 PA QL = 120 EA/30 días metadona en comprimidos de 10 mg 1 QL = 360 EA/30 días

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metadona en comprimidos de 5 mg 1 QL = 360 EA/30 días COMBINACIONES OPIOIDES

endocet en comprimidos de 10-325 mg 1 QL = 360 EA/30 días endocet en comprimidos de 5-325 mg 1 QL = 360 EA/30 días endocet en comprimidos de 7.5-325 mg 1 QL = 360 EA/30 días vicodin en comprimidos de 10-300 mg 1 QL = 390 EA/30 días vicodin en comprimidos de 5-300 mg 1 QL = 390 EA/30 días vicodin en comprimidos de 7.5-300 mg 1 QL = 390 EA/30 días

AGONISTAS PARCIALES OPIOIDES

buprenorfina en comprimidos sublinguales de 2 mg 1 PA buprenorfina en comprimidos sublinguales de 8 mg 1 PA

tartrato de butorfanol de 10 mg/ml aerosol nasal 1 QL = 10 ML/30 días ANABÓLICOS ANDRÓGENOS ESTEROIDES ANABÓLICOS ANADROL-50 EN COMPRIMIDOS DE 50 MG 1 oxandrolona en comprimidos de 10 mg 1 oxandrolona en comprimidos de 2.5 mg 1 ANDRÓGENOS danazol en cápsulas de 100 mg 1 danazol en cápsulas de 200 mg 1 danazol en cápsulas de 50 mg 1

testosterona en gel al 1 % (25 mg) 1 PA QL = 300 GM/30 días testosterona en gel al 1% (50 mg) 1 PA QL = 300 GM/30 días testosterona en gel al 1 % con bomba dispensadora 1 PA QL = 300 GM/30 días

AGENTES ANORECTALES ESTEROIDES INTRARECTALES enema de colocort de 100 mg/60ml 1

enema de hidrocortisona de 1.67mg/ml 1

COMBINACIONES RECTALES crema rectal de hidrocortisona/pramoxina al 1-1 % 1

ESTEROIDES RECTALES

crema procto-med al 2.5 % 1

crema rectal procto-pak al 1 % 1

proctosol en crema al 2.5 % 1 proctozone hc en crema al 2.5 % 1 ANTIHELMÍNTICOS ANTIHELMÍNTICOS ALBENZA EN COMPRIMIDOS DE 200 MG 1 NDS ivermectina en comprimidos de 3 mg 1 AGENTES ANTIANGINALES OTROS ANTIANGINALES RANEXA EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN

PROLONGADA DE 1000 MG

(13)

RANEXA EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 500 MG 1 NITRATOS

dinitrato de isosorbida en comprimidos de 10 mg 1 dinitrato de isosorbida en comprimidos de 20 mg 1 dinitrato de isosorbida en comprimidos de 30 mg 1 dinitrato de isosorbida en comprimidos de 5 mg 1 nitroglicerina en comprimidos sublinguales de 0.3 mg 1 nitroglicerina en comprimidos sublinguales de 0.4 mg 1 nitroglicerina en comprimidos sublinguales de 0.6 mg 1

AGENTES ANTIANSIEDAD AGENTES ANTIANSIEDAD - MISC.

buspirona en comprimidos de 10 mg 1 buspirona en comprimidos de 15 mg 1 buspirona en comprimidos de 30 mg 1 Buspirona en comprimidos de 5 mg 1 Buspirona en comprimidos de 7.5 mg 1 hidroxicina en comprimidos de 10 mg 1 hidroxicina en comprimidos de 25 mg 1 hidroxicina en comprimidos de 50 mg 1 BENZODIAZEPINAS alprazolam en comprimidos de 0.25 mg 1 alprazolam en comprimidos de 0.5 mg 1 alprazolam en comprimidos de 1 mg 1 alprazolam en comprimidos de 2 mg 1 lorazepam en comprimidos de 0.5mg 1 lorazepam en comprimidos de 1 mg 1 lorazepam en comprimidos de 2 mg 1 ANTIARRÍTMICOS ANTIARRÍTMICOS TIPO I-A

disopiramida en cápsulas de 100 mg 1 PA

disopiramida en cápsulas de 150 mg 1 PA

gluconato de quinidina en comprimidos de liberación prolongada de 324 mg 1 ANTIARRÍTMICOS TIPO I-B

mexiletina en cápsulas de 150 mg 1

ANTIARRÍTMICOS TIPO I-C

acetato de flecainida en comprimidos de 100 mg 1 acetato de flecainida en comprimidos de 150 mg 1 acetato de flecainida en comprimidos de 50 mg 1

propafenona en comprimidos de 150 mg 1

(14)

propafenona en comprimidos de 300 mg 1 ANTIARRÍTMICOS TIPO III amiodarona en comprimidos de 200 mg 1 amiodarona en comprimidos de 400 mg 1 pacerone en comprimidos de 200 mg 1 pacerone en comprimidos de 400 mg 1

AGENTES ANTIASTMÁTICOS Y BRONCODILATADORES ANTIASTMÁTICO - ANTICUERPOS MONOCLONALES

NUCALA 100 MG INYECTABLE 1 NDS PA

XOLAIR 150 MG INYECTABLE 1 NDS PA

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS

Cromolín sódico de 10 mg/ml solución inhalable 1 PA BvD BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS

INCRUSE 62.5MCG INH 1

bromuro de ipratropio al 0.02 % solución inhalable 1 PA BvD MODULADORES DE LEUCOTRIENOS

montelukast en comprimidos de 10 mg 1 montelukast en comprimidos masticables de 4 mg 1

montelukast 4 mg en gránulos 1

montelukast en comprimidos masticables de 5 mg 1 zileuton en comprimidos de liberación prolongada de 600 mg 1

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA SELECTIVA 4 (PDE4) DALIRESP EN COMPRIMIDOS DE 250MCG 1

DALIRESP EN COMPRIMIDOS DE 500MCG 1 INHALANTES ESTEROIDES

ASMANEX 100MCG (120ACT) HFA inhalante 1 QL = 13 GM/30 días ASMANEX 200MCG (120ACT) HFA inhalante 1 QL = 13 GM/30 días budesónida 0.125mg/ml solución inhalable 1 PA BvD QL = 120 ML/30 días budesónida 0.25mg/ml solución inhalable 1 PA BvD QL = 120 ML/30 días budesónida 0.5mg/ml solución inhalable 1 PA BvD QL = 120 ML/30 días

SIMPATICOMIMÉTICOS albuterol en comprimidos de 2 mg 1

albuterol en comprimidos de 4mg 1

ipratropio/albuterol 0.5-2.5mg/3ml solución inhalable 1 PA BvD levalbuterol 0.31 mg solución inhalable 1 PA BvD levalbuterol 0.63 mg solución inhalable 1 PA BvD levalbuterol 1.25 mg solución inhalable 1 PA BvD

levalbuterol 2.5 mg solución inhalable 1 PA BvD

XANTINAS

teofilina en comprimidos de liberación prolongada de 100 mg 1 teofilina en comprimidos de liberación prolongada de 200 mg 1 teofilina en comprimidos de liberación prolongada de 300 mg 1

(15)

teofilina en comprimidos de liberación prolongada de 400 mg 1 teofilina de 5.33mg/ml solución oral 1 teofilina en comprimidos de liberación prolongada de 600 mg 1

ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES CUMARÍNICOS jantoven en comprimidos de 10 mg 1 jantoven en comprimidos de 1 mg 1 jantoven en comprimidos de 2.5mg 1 jantoven en comprimidos de 2 mg 1 jantoven en comprimidos de 3 mg 1 jantoven en comprimidos de 4 mg 1 jantoven en comprimidos de 5 mg 1 jantoven en comprimidos de 6mg 1 jantoven en comprimidos de 7.5 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 10 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 1 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 2.5 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 2 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 3 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 4 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 5 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 6 mg 1 warfarina sódica en comprimidos de 7.5 mg 1

INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR XA

ELIQUIS EN COMPRIMIDOS DE 2.5 MG 1

ELIQUIS PAQUETE INICIAL PARA 30 DÍAS 1

ELIQUIS EN COMPRIMIDOS DE 5 MG 1

XARELTO EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1

PAQUETE INICIAL DE XARELTO 1

HEPARINAS Y AGENTES SIMILARES A HEPARINOIDES

enoxaparina sódica en jeringa de 100 mg/1ml 1 QL=60 ML/30 Días enoxaparina sódica en jeringa de 120 mg/0.8 ml 1 QL=48 ML/30 Días enoxaparina sódica en jeringa de 150 mg/1ml 1 QL=60 ML/30 Días enoxaparina sódica en jeringa de 30 mg/0.3ml 1 QL=18 ML/30 Días enoxaparina sódica en jeringa de 40 mg/0.4ml 1 QL=24 ML/30 Días enoxaparina sódica en jeringa de 60 mg/0.6ml 1 QL=36 ML/30 Días enoxaparina sódica en jeringa de 80 mg/0.8ml 1 QL=48 ML/30 Días heparina sódica de origen porcino 10000 u/ml inyectable 1 PA BvD heparina sódica de origen porcino 1000 u/ml inyectable 1 PA BvD heparina sódica de origen porcino 20000 u/ml inyectable 1 PA BvD heparina sódica de origen porcino 5000 u/ml inyectable 1 PA BvD

(16)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES INHIBIDORES DE LA TROMBINA PRADAXA EN CÁPSULAS DE 110 MG 1 PRADAXA EN CÁPSULAS DE 150 MG 1 PRADAXA EN CÁPSULAS DE 75 MG 1 ANTICONVULSIVOS ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE GLUTAMATO AMPA

FYCOMPA SUSPENSIÓN 0.5 MG/ML 1 PA NSO

FYCOMPA EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 PA NSO

FYCOMPA EN COMPRIMIDOS DE 12MG 1 PA NSO

ANTICONVULSIVOS - BENZODIAZEPINAS

clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 0.125 mg 1 clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 0.25 mg 1 clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 0.5 mg 1 clonazepam en comprimidos de 0.5mg 1 clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 1 mg 1

clonazepam en comprimidos de 1mg 1

clonazepam en comprimidos de desintegración oral de 2 mg 1

clonazepam en comprimidos de 2mg 1

ONFI EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 PA NSO

ONFI EN SUSPENSIÓN ORAL DE 2.5MG/ML 1 PA NSO

ONFI EN COMPRIMIDOS DE 20 MG 1 PA NSO

ANTICONVULSIVOS - MISC. gabapentina en cápsulas de 100 mg 1 gabapentina en cápsulas de 300 mg 1 gabapentina en cápsulas de 400 mg 1 gabapentina en cápsulas de 600 mg 1 gabapentina en cápsulas de 800 mg 1

lamotrigina en comprimidos de desintegración oral de 100 mg 1 lamotrigina en comprimidos de desintegración oral de 200 mg 1 lamotrigina en comprimidos de desintegración oral de 25 mg 1 lamotrigina en comprimidos de desintegración oral de 50 mg 1 topiramato en comprimidos de 100 mg 1 topiramato en comprimidos de 200 mg 1 topiramato en comprimidos de 25mg 1 topiramato en comprimidos de 50 mg 1 CARBAMATOS felbamato en suspensión de 120 mg/ml 1 felbamato en comprimidos de 400 mg 1 felbamato en comprimidos de 600 mg 1

(17)

MODULADORES DEL ÁCIDO GAMMA AMINOBUTÍRICO (GABA)

tiagabina en comprimidos de 16 mg 1

tiagabina en comprimidos de 2mg 1

tiagabina en comprimidos de 4 mg 1

vigabatrina 50 mg/ml solución oral 1 NDS PA NSO

HIDANTOÍNAS

DILANTIN EN COMRPIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 30 MG 1 fenitoína sódica en cápsulas de liberación prolongada 100 mg 1 fenitoína sódica en cápsulas de liberación prolongada 200 mg 1 fenitoína sódica en cápsulas de liberación prolongada 300 mg 1

SUCCINIMIDAS

CELONTIN EN CÁPSULAS DE 300 MG 1

etosuximida en cápsulas de 250 mg 1

etosuximida 50 mg/ml solución oral 1

ÁCIDO VALPROICO

divalproex sódico en cápsulas de liberación retardada de 125 mg 1 divalproex sódico en comprimidos de liberación retardada de 125 mg 1 divalproex sódico en comprimidos de liberación retardada de 250 mg 1 divalproex sódico en comprimidos de liberación prolongada de 250 mg 1 divalproex sódico en comprimidos de liberación retardada de 500 mg 1 divalproex sódico en comprimidos de liberación prolongada de 500 mg 1

ácido valproico en cápsulas de 250 mg 1

ácido valproico 50 mg/ml solución oral 1

ANTIDEPRESIVOS

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ALFA-2 (TETRACÍCLICO) mirtazapina en comprimidos de desintegración oral de 15 mg 1

mirtazapina en comprimidos de 15 mg 1

mirtazapina en comprimidos de desintegración oral de 30 mg 1

mirtazapina en comprimidos de desintegración oral de 45 mg 1

mirtazapina en comprimidos de 7.5 mg 1

ANTIDEPRESIVOS - MISC.

APLENZIN EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 174 MG 1 ST APLENZIN EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 348 MG 1 ST APLENZIN EN COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA DE 522 MG 1 ST

bupropión en comprimidos de 100 mg 1

bupropión en comprimidos de 75 mg 1

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)

citalopram en comprimidos de 10 mg 1

(18)

fluoxetina en cápsulas de 20 mg 1 fluoxetina en cápsulas de 40 mg 1

paroxetina en comprimidos de 10 mg 1 PA NSO

MODULADORES DE SEROTONINA nefazodona en comprimidos de 250 mg 1 nefazodona en comprimidos de 50 mg 1 trazodona en comprimidos de 100 mg 1 trazodona en comprimidos de 150 mg 1 trazodona en comprimidos de 300 mg 1 trazodona en comprimidos de 50 mg 1

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA-NOREPINEFRINA (IRSN) duloxetina en cápsulas de liberación retardada de 20 mg 1

duloxetina en cápsulas de liberación retardada de 30 mg 1 duloxetina en cápsulas de liberación retardada de 60 mg 1 venlafaxina en cápsulas de 100 mg 1 venlafaxina en cápsulas de 25 mg 1 venlafaxina en cápsulas de 37.5 mg 1 venlafaxina en cápsulas de 50 mg 1 venlafaxina en cápsulas de 75 mg 1 AGENTES TRICÍCLICOS

amitriptilina en comprimidos de 100 mg 1 PA NSO amitriptilina en comprimidos de 10 mg 1 PA NSO amitriptilina en comprimidos de 150 mg 1 PA NSO amitriptilina en comprimidos de 25 mg 1 PA NSO amitriptilina en comprimidos de 50 mg 1 PA NSO amitriptilina en comprimidos de 75 mg 1 PA NSO

doxepina en cápsulas de 100 mg 1 PA NSO

nortriptilina en cápsulas de 10 mg 1 PA NSO

ANTIDIABÉTICOS INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA

acarbosa en comprimidos de 100 mg 1 acarbosa en comprimidos de 25 mg 1

(19)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES acarbosa en comprimidos de 50 mg 1 miglitol en comprimidos de 100 mg 1 miglitol en comprimidos de 25 mg 1 miglitol en comprimidos de 50 mg 1 COMBINACIONES ANTIDIABÉTICAS comprimidos de glipizida 2.5 mg/metformina250 mg 1 comprimidos de glipizida 2.5 mg/metformina500 mg 1 comprimidos de glipizida 5 mg/metformina500 mg 1 comprimidos de gliburida 1.25 mg/metformina250 mg 1 comprimidos de gliburida 2.5 mg/metformina500 mg 1 comprimidos de gliburida 5 mg/metformina500 mg 1

BIGUANIDAS

metformina en comprimidos de 1000 mg 1 metformina en comprimidos de liberación prolongada de 500 mg 1 metformina en comprimidos de 500 mg 1

metformina en comprimidos de750 mg 1

metformina en comprimidos de 850 mg 1 DIABÉTICOS OTROS GLUCAGEN 1 MG INYECTABLE 1 GLUCAGON 1 MG INYECTABLE 1 KORLYM EN COMPRIMIDOS DE 300 MG 1 NDS PA PROGLYCEM 50 MG/ML SUSP 1

INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 (DPP-4)

JANUVIA EN COMPRIMIDOS DE 100 MG 1 QL=30 EA/30 Días JANUVIA EN COMPRIMIDOS DE 50 MG 1 QL=30 EA/30 Días TRADJENTA EN COMPRIMIDOS DE 5 MG 1 QL=30 EA/30 Días

AGENTES MIMÉTICOS DE INCRETINA (AGONISTAS DEL RECEPTOR GLP-1) OZEMPIC 2MG/1.5ML PLUMA INYECTABLE 1

OZEMPIC 2MG/1.5ML PLUMA INYECTABLE (DOSIS DE 1 MG) 1

VICTOZA 18MG/3ML PLUMA INYECTABLE 1

INSULINA

FIASP 100 u/ml INYECTABLE 1

FIASP 100 u/ml PLUMA INYECTABLE 1

LANTUS 100 u/ml INYECTABLE 1

LANTUS 100 u/ml SOLOSTAR 1

TRESIBA 100 u/ml PLUMA INYECTABLE 1

TRESIBA 200 u/ml PLUMA INYECTABLE 1

AGENTES SENSIBILIZANTES DE LA INSULINA

AVANDIA EN COMPRIMIDOS DE 2 MG 1

AVANDIA EN COMPRIMIDOS DE 4 MG 1

pioglitazona en comprimidos de 15 mg 1 pioglitazona en comprimidos de 30 mg 1 pioglitazona en comprimidos de 45 mg 1

(20)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MEDICAMENTO REQUISITOS/LÍMITES ANÁLOGOS DE MEGLITINIDA nateglinida en comprimidos de 120 mg 1 nateglinida en comprimidos de 60 mg 1 repaglinida en comprimidos de 0.5 mg 1 repaglinida en comprimidos de 1 mg 1 repaglinida en comprimidos de 2 mg 1

INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2) FARXIGA EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 QL=30 EA/30 Días FARXIGA EN COMPRIMIDOS DE 5MG 1 QL=30 EA/30 Días JARDIANCE EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 QL=30 EA/30 Días JARDIANCE EN COMPRIMIDOS DE 25 MG 1 QL=30 EA/30 Días

SULFONILUREAS glimepirida en comprimidos de 1 mg 1 glimepirida en comprimidos de 2 mg 1 glimepirida en comprimidos de 4mg 1 glipizida en comprimidos de liberación prolongada de 10 mg 1 glipizida en comprimidos de 10 mg 1 glipizida en comprimidos de liberación prolongada de 2.5 mg 1 glipizida en comprimidos de liberación prolongada de 5 mg 1

glipizida en comprimidos de 5mg 1

AGENTES ANTIDIARREICOS/PROBIÓTICOS AGENTES ANTIPERISTÁLTICOS Sulfato de atropina 0.005mg/ml/difenoxilato 0.5mg/ml

solución oral

1 ANTIDIARREICOS

AGENTES ANTIPERISTÁLTICOS comprimidos de sulfato de atropina 0.025 mg/difenoxilato 2.5 mg 1

loperamida en cápsulas de 2 mg 1

ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS ANTÍDOTOS - AGENTES QUELANTES

FERRIPROX 100 MG/ML SOLUCIÓN ORAL 1 NDS

PA FERRIPROX EN COMPRIMIDOS DE 500 MG 1 NDS PA JADENU EN COMPRIMIDOS DE 180 MG 1 NDS JADENU EN COMPRIMIDOS DE 360 MG 1 NDS JADENU EN COMPRIMIDOS DE 90 MG 1 NDS ANTAGONISTAS OPIOIDES

naloxona 0.4mg/ml inyectable 1 QL=2 ML/2 Días

naltrexona en comrpimidos de 50 mg 1 ANTIEMÉTICOS

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR 5-HT3

granisetrón en comprimidos de 1mg 1 PA BvD QL=60 EA/30 Días

ondansetrón en comprimidos de 4mg 1 PA

(21)

ondansetrón en comprimidos de 8mg 1 PA BvD

ANTIEMÉTICOS - ANTICOLINÉRGICO meclizina en comprimidos de 12.5 mg 1

meclizina en comprimidos de 25 mg 1 parche de escopolamina 1 mg/3 días 1 trimetobenzamida en cápsulas de 300 mg 1 ANTIEMÉTICOS - MISCELÁNEO CESAMET EN CÁPSULAS DE 1MG 1 PA dronabinol en cápsulas de 10 mg 1 PA dronabinol en cápsulas de 2.5 mg 1 PA dronabinol en cápsulas de 5 mg 1 PA

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA SUSTANCIA P/NEUROKININ 1 (NK1) aprepitant en cápsulas de 125 mg 1 PA BvD QL=3 EA/2 Días paquete de aprepitant de 125 mg/80 mg 1 PA BvD QL=3 EA/2 Días aprepitant en cápsulas de 40 mg 1 PA BvD QL=3 EA/2 Días aprepitant en cápsulas de 80 mg 1 PA BvD QL=3 EA/2 Días VARUBI EN COMPRIMIDOS DE 90 MG 1 PA BvD QL=4 EA/28 Días

ANTIMICÓTICOS

ANTIMICÓTICOS - INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DEL GLUCANO (ECHINOCANDINS) ACETATO DE CASPOFUNGINA 50 MG INYECTABLE 1 NDS

ACETATO DE CASPOFUNGINA 70 MG INYECTABLE 1 NDS

ERAXIS 100 MG INYECTABLE 1 ERAXIS 50 MG INYECTABLE 1 ANTIMICÓTICOS flucitosina en cápsulas de 250 mg 1 flucitosina en cápsulas de 500 mg 1 griseofulvina en comprimidos de 125 mg 1 griseofulvina en comprimidos de 250 mg 1 griseofulvina en suspensión 25mg/ml 1 griseofulvina en comprimidos de 500 mg 1

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON IMIDAZOLES

itraconazol en cápsulas de100 mg 1 PA

ketoconazol en comprimidos de 200 mg 1

voriconazol en comprimidos de 200 mg 1 NDS PA

voriconazol en comprimidos de 50 mg 1 NDS PA

ANTIHISTAMÍNICOS:

ANTIHISTAMÍNICOS - SIN EFECTO SEDANTE cetirizina 1 mg/ml solución oral 1

desloratadina en comprimidos de 5 mg 1 levocetirizina 0.5mg/ml solución oral 1 levocetirizina en comprimidos de 5 mg 1

(22)

prometazina en comprimidos de 12.5 mg 1 prometazina en comprimidos de 25 mg 1 prometazina en comprimidos de 50 mg 1 promethegan 25 mg supositorio rectal 1 promethegan 50 mg supositorio rectal 1

ANTIHIPERLIPIDÉMICOS ANTIHIPERLIPIDÉMICOS - MISC.

KYNAMRO EN JERINGA DE 200 MG/ML 1 NDS PA

ésteres etílicos de ácido omega-3 (usp) en cápsulas de 1000 mg 1

SECUESTRANTES DE ÁCIDOS BILIARES

resina de colestiramina de 4gm sf polvo para suspensión oral 1 resina de colestiramina de 66.7mg/ml suspensión 1 colestipol en comprimidos de 1000 mg 1 colestipol 5000 mg en gránulos 1

DERIVADOS DE ÁCIDO FIBRÍCO ácido fenofíbrico en cápsulas de liberación retardada de 135 mg 1

ácido fenofíbrico en cápsulas de liberación retardada de 45 mg 1 gemfibrozil en comprimidos de 600 mg 1

INHIBIDORES DE HMG CoA REDUCTASA atorvastatina en comprimidos de 10 mg 1 atorvastatina en comprimidos de 20 mg 1 atorvastatina en comprimidos de 40 mg 1 atorvastatina en comprimidos de 80 mg 1 simvastatina en comprimidos de 10 mg 1 simvastatina en comprimidos de 20 mg 1 simvastatina en comprimidos de 40 mg 1 simvastatina en comprimidos de 5mg 1 simvastatina en comprimidos de 80 mg 1

INHIBIDORES DE ABSORCIÓN DEL COLESTEROL INTESTINAL

ezetimiba en comprimidos de 10 mg 1 QL=30 EA/30 Días

INHIBIDORES DE LA PROTEÍNA MICROSOMAL TRANSFERIDORA DE TRIGLICÉRIDOS (MTP)

JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 10 MG 1 NDS PA JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 20 MG 1 NDS PA JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 30 MG 1 NDS PA JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 40 MG 1 NDS PA JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 5 MG 1 NDS PA JUXTAPID EN CÁPSULAS DE 60 MG 1 NDS PA

DERIVADOS DE ÁCIDO NICOTÍNICO niacina en comprimidos de liberación prolongada de 1000 mg 1

niacina en comprimidos de liberación prolongada de 500 mg 1 niacina en comprimidos de liberación prolongada de 750 mg 1

(23)

PRALUENT AUTOINYECTOR DE 150 MG/ML 1 NDS PA QL=2 ML/28 Días PRALUENT AUTOINYECTOR DE 75 MG/ML 1 NDS PA QL=2 ML/28 Días REPATHA EN CARTUCHO DE 120 MG/ML 1 NDS PA QL = 3.50 ML/28 días REPATHA AUTOINYECTOR DE 140 MG/ML 1 NDS PA QL=2 ML/28 Días REPATHA EN JERINGA DE 140 MG/ML 1 NDS PA QL=2 ML/28 Días

ANTIHIPERTENSIVOS INHIBIDORES DE ACE benazepril en comprimidos de 10 mg 1 benazepril en comprimidos de 20 mg 1 benazepril en comprimidos de 40 mg 1 benazepril en comprimidos de 5mg 1 lisinopril en comprimidos de 10 mg 1 lisinopril en comprimidos de 2.5 mg 1 lisinopril en comprimidos de 20 mg 1 lisinopril en comprimidos de 30 mg 1 lisinopril en comprimidos de 40 mg 1 lisinopril en comprimidos de 5mg 1

QBRELIS 1MG/ML SOLUCIÓN ORAL 1 PA

trandolapril en comprimidos de 1 mg 1 trandolapril en comprimidos de 2 mg 1 trandolapril en comprimidos de 4 mg 1

AGENTES PARA FEOCROMOCITOMAS

DEMSER EN CÁPSULAS DE 250 MG 1 NDS

fenoxibenzamina en cápsulas de 10 mg 1

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ANGIOTENSINA II losartán potásico en comprimidos de 100 mg 1

losartán potásico en comprimidos de 25 mg 1 losartán potásico en comprimidos de 50 mg 1 valsartán en comprimidos de 160 mg 1 valsartán en comprimidos de 320 mg 1 valsartán en comprimidos de 40 mg 1 valsartán en comprimidos de 80 mg 1 ANTIHIPERTENSIVOS ANTIADRENÉRGICOS clonidina en comprimidos de 0.1 mg 1 clonidina en comprimidos de 0.2 mg 1 clonidina en comprimidos de 0.3 mg 1 doxazosina en comprimidos de 1 mg 1 doxazosina en comprimidos de 2 mg 1 doxazosina en comprimidos de 4 mg 1 doxazosina en comprimidos de 8 mg 1 COMBINACIONES ANTIHIPERTENSIVAS cápsulas de amlodipino 10 mg/benazepril 20 mg 1

(24)

comprimidos amlodipino 10 mg/olmesartán medoxomil 20 mg

1 comprimidos amlodipino 10 mg/olmesartán medoxomil 40 mg

1 cápsulas amlodipino 2.5 mg/benazepril 10 mg

1 cápsulas amlodipino 5 mg/benazepril 10 mg

1 cápsulas amlodipino 5 mg/benazepril 20 mg

1 cápsulas amlodipino 5 mg/benazepril 40 mg

1 comprimidos amlodipino 5 mg/olmesartán medoxomil 20 mg

1 comprimidos amlodipino 5 mg/olmesartán medoxomil 40 mg

1 comprimidos hidroclorotiazida 12.5 mg/irbesartán 150 mg

1 comprimidos hidroclorotiazida 12.5 mg/irbesartán 300 mg

1 comprimidos hidroclorotiazida 12.5 mg/lisinopril 10 mg

1 comprimidos hidroclorotiazida 12.5 mg/lisinopril 20 mg

1 comprimidos hidroclorotiazida 12.5 mg/losartán potásico100 mg

1 comprimidos hidroclorotiazida 12.5mg/losartán potásico 50 mg

1 comprimidos hidroclorotiazida 25 mg/lisinopril 20 mg

1 comprimidos hidroclorotiazida 25mg/losartán potásico 10 0mg

1 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO DE LA ALDOSTERONA (SARAS)

eplerenona en comprimidos de 25 mg

1 eplerenona en comprimidos de 50 mg

1 VASODILADORES

hidralazina en comprimidos de 100 mg

1 hidralazina en comprimidos de 10 mg

1 hidralazina en comprimidos de 25 mg

1 hidralazina en comprimidos de 50 mg

1 minoxidil en comprimidos de 10 mg

1 minoxidil en comprimidos de 2.5 mg

1 AGENTES ANTIINFECCIOSOS - MISC.

AGENTES ANTIINFECCIOSOS - MISC.

metronidazol en comprimidos de 250 mg

1 metronidazol en cápsulas de 375 mg

1 metronidazol en comprimidos de 500 mg

1 metronidazol inyectable de 5mg/ml

1 vancomicina inyectable de 100 mg/ml

1 vancomicina en cápsulas de 125 mg

1 QL = 120 EA/30 días

vancomicina en cápsulas de 250 mg

1 QL = 120 EA/30 días

vancomicina inyectable de 50 mg/ml

1 vancomicina inyectable de 5 mg/ml

1 MISC ANTIINFECCIOSO. - COMBINACIONES

comprimidos de sulfametoxazol 400 mg/trimetoprima 80 mg

1

(25)

comprimidos de sulfametoxazol 800 mg/trimetoprima 160 mg 1 AGENTES ANTIPROTOZOARIOS

ALINIA 100 MG/5ML SUSP 1 PA QL = 150 ML/3 días

ALINIA EN COMPRIMIDOS DE 500 MG 1 PA QL = 6 EA/3 días

atovacuona 150 mg/ml susp 1

CARBAPENEMAS

cilastatina 2.5mg/ml/imipenem 2.5mg/ml inyectable 1 cilastatina 5mg/ml/imipenem 5mg/ml inyectable 1

meropenem 1gm inyectable 1 meropenem 500 mg inyectable 1 LIPOPÉPTIDOS CÍCLICOS daptomicina 500 mg inyectable 1 NDS GLICILCICLINAS TIGECICLINA 50 MG INYECTABLE 1 NDS LEPROSTÁTICOS dapsona en comprimidos de 100 mg 1 dapsona en comprimidos de 25 mg 1 LINCOSAMIDAS clindamicina 12mg/ml inyectable 1

clindamicina en cápsulas de150 mg 1

clindamicina 18 mg/ml inyectable 1 clindamicina en cápsulas de 300 mg 1 clindamicina 6mg/ml inyectable 1 clindamicina en cápsulas de 75 mg 1 MONOBACTÁMICOS aztreonam 333mg/ml inyectable 1

CAYSTON 75 MG SOLUCIÓN INHALABLE 1 NDS PA

OXAZOLIDONAS

linezolid 20 mg/ml susp 1 PA

linezolid 2 mg/ml inyectable 1 NDS PA

linezolid en comprimidos de 600 mg 1 PA

SIVEXTRO 200 MG INYECTABLE 1 NDS PA QL = 6 EA/6 días SIVEXTRO EN COMPRIMIDOS DE 200 MG 1 NDS PA QL = 6 EA/6 días

POLIMIXINAS

polimixina b 250000 u/ml inyectable 1 ANTIMALARIA

COMBINACIONES ANTIMALÁRICAS atovacuona en comprimidos de 250 mg/proguanil en comprimidos de 100 mg 1 atovacuona en comprimidos de 62.5 mg/proguanil en comprimidos de 25 mg 1 COARTEM 20 EN COMPRIMIDOS DE 120 MG 1

ANTIMALARIA

(26)

sulfato de hidroxicloroquina en comprimidos de 200 mg 1 MEFLOQUINA EN COMPRIMIDOS DE 250 MG 1 AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS

GUANIDINA EN COMPRIMIDOS DE 125 MG 1

Bromuro de piridostigmina en comprimidos de liberación prolongada de 180 mg 1 Bromuro de piridostigmina en comprimidos de 60 mg 1 AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS COMBINACIONES ANTI TB RIFAMATE EN CÁPSULAS DE 150-300 MG 1 RIFATER EN COMPRIMIDOS DE 50-120-300 MG 1 AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS etambutol en comprimidos de 100 mg 1 etambutol en comprimidos de 400 mg 1 isoniazida en comprimidos de 100 mg 1 isoniazida en comprimidos de 300 mg 1 rifampin en cápsulas de 150 mg 1 rifampin en cápsulas de 300 mg 1 rifampin 60 mg/ml inyectable 1

ANTINEOPLÁSICOS Y TRATAMIENTOS ADYUVANTES AGENTES ALQUILANTES CICLOFOSFAMIDA EN CÁPSULAS DE 25 MG 1 PA BvD CICLOFOSFAMIDA EN CÁPSULAS DE 50 MG 1 PA BvD GLEOSTINE EN CÁPSULAS DE 100 MG 1 GLEOSTINE EN CÁPSULAS DE 10 MG 1 GLEOSTINE EN CÁPSULAS DE 40 MG 1 ANTIMETABOLITOS mercaptopurina en comprimidos de 50 mg 1 metotrexato en comprimidos de 2.5 mg 1 metotrexato 50 mg/2ml inyectable 1 ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES BCL-2

VENCLEXTA 10/100/50 MG PAQUETE DE TRATAMIENTO INICIAL 1 NDS PA NSO

VENCLEXTA EN COMPRIMIDOS DE 100 MG 1 NDS PA NSO

VENCLEXTA EN COMPRIMIDOS DE 10 MG 1 PA NSO

VENCLEXTA EN COMPRIMIDOS DE 50 MG 1 PA NSO

ANTINEOPLÁSICO - INHIBIDORES DE LA VÍA DE HEDGEHOG

ERIVEDGE EN CÁPSULAS DE 150 MG 1 NDS PA NSO

ODOMZO EN CÁPSULAS DE 200 MG 1 NDS PA NSO

ANTINEOPLÁSICOS - AGENTES HORMONALES Y AGENTES AFINES

acetato de megestrol en comprimidos de 20 mg 1 PA NSO acetato de megestrol en comprimidos de 40 mg 1 PA NSO

(27)

tamoxifeno en comprimidos de 10 mg 1 tamoxifeno en comprimidos de 20 mg 1

XTANDI EN CÁPSULAS DE 40 MG 1 NDS PA NSO QL = 120 EA/30 días ANTINEOPLÁSICOS - INMUNOMODULADORES

POMALYST EN CÁPSULAS DE 1 MG 1 NDS PA NSO

COMBINACIONES ANTINEOPLÁSICAS

KISQALI/FEMARA CO-PACK EN COMPRIMIDOS DE 200 MG 1 NDS PA NSO QL = 91 EA/28 días KISQALI/FEMARA CO-PACK EN COMPRIMIDOS DE 400 MG 1 NDS PA NSO QL = 91 EA/28 días KISQALI/FEMARA CO-PACK EN COMPRIMIDOS DE 600 MG 1 NDS PA NSO QL = 91 EA/28 días LONSURF EN COMPRIMIDOS DE 15-6.14 MG 1 NDS PA NSO

LONSURF EN COMPRIMIDOS DE 20-8.19 MG 1 NDS PA NSO INHIBIDORES ENZIMÁTICOS ANTINEOPLÁSICOS

GILOTRIF EN COMPRIMIDOS DE 20 MG 1 NDS PA NSO QL = 30 EA/30 días IBRANCE EN COMPRIMIDOS DE 100 MG 1 NDS PA NSO QL = 21 EA/28 días IBRANCE EN COMPRIMIDOS DE 125 MG 1 NDS PA NSO QL = 21 EA/28 días IBRANCE EN COMPRIMIDOS DE 75 MG 1 NDS PA NSO QL = 21 EA/28 días

NEXAVAR EN COMPRIMIDOS DE 200 MG 1 NDS PA NSO

STIVARGA EN COMPRIMIDOS DE 40 MG 1 NDS PA NSO QL = 120 EA/30 días TAFINLAR EN COMPRIMIDOS DE 50 MG 1 NDS PA NSO QL = 120 EA/30 días TAFINLAR EN COMPRIMIDOS DE 75 MG 1 NDS PA NSO QL = 120 EA/30 días

ANTINEOPLÁSICOS MISC.

bexaroteno en cápsulas de 75 mg 1 NDS PA NSO

hidroxiurea en cápsulas de 500 mg 1 tretinoína en cápsulas de 10 mg 1

AGENTES DE RESCATE/ANTÍDOTO DE QUIMIOTERAPIA leucovorina en comprimidos de 25 mg 1 leucovorina en comprimidos de 5 mg 1 MESNEX EN COMPRIMIDOS DE 400 MG 1 AGENTES ANTIPARKINSONIANOS ADYUVANTES ANTIPARKINSONIANOS carbidopa en comprimidos de 25mg 1 ANTICOLINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS mesilato de benzotropina en comprimidos de 0.5 mg 1

mesilato de benzotropina en comprimidos de 1 mg 1 mesilato de benzotropina en comprimidos de 2 mg 1 trihexifenidilo 0.4 mg/ml solución oral 1 trihexifenidilo en comprimidos de 2 mg 1 trihexifenidilo en comprimidos de 5 mg 1 INHIBIDORES ANTIPARKINSONIANOS DE LA COMT

(28)

entacapona en comprimidos de 200 mg 1

tolcapona en comprimidos de 100 mg 1

ANTIPARKINSONIANOS DOPAMINÉRGICOS

amantadina en cápsulas de 100 mg 1

amantadina 10 mg/ml solución oral 1

comprimidos de desintegración oral de carbidopa 10 mg/levodopa 100 mg 1 comprimido de carbidopa 10 mg/levodopa 100 mg 1 comprimidos de liberación prolongada de carbidopa 25mg/levodopa 100 mg 1 comprimidos de desintegración oral de carbidopa 25mg/levodopa 100 mg 1 comprimidos de carbidopa 25 mg/levodopa 100 mg 1 comprimidos de desintegración oral de carbidopa 25 mg/levodopa 250 mg 1 comprimidos de carbidopa 25 mg/levodopa 250 mg 1 comprimidos de liberación prolongada de carbidopa 50 mg/levodopa 200 mg 1

ropinirol en comprimidos de 1 mg 1

INHIBIDORES DE MONOAMINOOXIDASA ANTIPARKINSONIANOS

rasagilina en comprimidos de 0.5mg 1

rasagilina en comprimidos de 1 mg 1

selegilina en cápsulas de 5 mg 1

selegilina en comprimidos de 5mg 1

AGENTES ANTIPARKINSONIANOS Y AGENTES RELACIONADOS CON LA TERAPIA ANTIPARKINSONIANOS DOPAMINÉRGICOS

amantadina en comprimidos de 100 mg 1

AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS AGENTES ANTIMANÍACOS

carbonato de litio en cápsulas de 150 mg 1 carbonato de litio en cápsulas de 300 mg 1 carbonato de litio en comprimidos de liberación prolongada de 300 mg 1 carbonato de litio en comprimidos de 300 mg 1 carbonato de litio en comprimidos de liberación prolongada de 450 mg 1 carbonato de litio en cápsulas de 600 mg 1 citrato de litio 60 mg/ml solución oral 1

ANTIPSICÓTICOS - MISC.

LATUDA EN COMPRIMIDOS DE 120 MG 1 PA NSO QL = 30 EA/30 días LATUDA EN COMPRIMIDOS DE 20 MG 1 PA NSO QL = 30 EA/30 días LATUDA EN COMPRIMIDOS DE 40 MG 1 PA NSO QL = 30 EA/30 días LATUDA EN COMPRIMIDOS DE 60 MG 1 PA NSO QL = 30 EA/30 días LATUDA EN COMPRIMIDOS DE 80 MG 1 PA NSO QL = 30 EA/30 días

ziprasidona en cápsulas de 20 mg 1