Criterios de Autorización Previa para 2018

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Criterios de Autorización Previa para 2018

Planes de Medicare Advantage

WellCare Health Plans

Planes en los siguientes estados: AR, FL, GA, KY, MS, NC, NY, SC y TN WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP)

WellCare Select (HMO SNP) Planes en los siguientes estados: AR y TN

WellCare Rx (HMO) Planes en el siguiente estado: MS

WellCare Value (HMO) Archivo de la lista de medicamentos ID de presentación: 18441 Estamos en esto juntos:

Cuidado de la salud

de calidad

Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por su plan, visite nuestro sitio web (www.wellcare.com/medicare) o llame a Servicio al Cliente. Nuestro número de teléfono está disponible

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Actualizado el 11/2017

ACITRETIN

Productos afectados  Acitretin

Criterios de PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; prevención de cánceres de piel distintos del melanoma en personas con alto riesgo. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

Año del plan Otros criterios

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ACTIMMUNE

Productos afectados  Actimmune

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidasde la Parte D; micosis fungoide, síndrome de Sézary, dermatitis atópica.

Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la

cobertura Año del plan

Otros criterios La cobertura bajo la Parte D será rechazada si la cobertura se encuentra disponible bajo la Parte A o la Parte B cuando el medicamento es recetado y dispensado o administrado a la persona.

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ADAGEN

Productos afectados  Adagen

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

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ADEMPAS

Productos afectados  Adempas

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de

exclusión Información médica requerida

Para hipertensión arterial pulmonar (PAH) (Grupo 1 de la WHO): Se confirmó PAH por cateterismo cardíaco del lado derecho. Para hipertensión

pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH) (Grupo 4 de la WHO): El paciente tiene CTEPH persistente o recurrente después de endarterectomía pulmonar (PEA); O el paciente tiene CTEPH no extirpable con diagnóstico confirmado por cateterismo cardíaco del lado derecho Y por tomografía computarizada (CT), imágenes por resonancia magnética (MRI) o

angiografía pulmonar. Para nuevos tratamientos únicamente (se excluyen pacientes con CTEPH recurrente/persistente después de PEA): 1) la presión arterial pulmonar media previa al tratamiento es superior o igual a 25 mmHg; Y 2) la presión capilar pulmonar previa al tratamiento es inferior o igual a 15 mmHg; Y 3) la resistencia vascular pulmonar previa al tratamiento es superior a 3 unidades Wood.

Restricciones

de edad 18 años de edad en adelante Restricciones del

prescriptor Duración de la cobertura

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AFINITOR

Productos afectados

 Afinitor  Afinitor Disperz

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; linfoma de Hodgkin clásico, timomas y carcinomas tímicos,

macroglobulinemia de Waldenström/linfoma linfoplasmocítico, subtipos de sarcoma de tejidos blandos: tumores de células epitelioides perivasculares (PEComa), angiomiolipoma, linfangioleiomiomatosis, osteosarcoma. Criterios de

Cáncer de mama: 1) La paciente tiene enfermedad recurrente o metastásica con receptores hormonales positivos, HER2 negativa; Y 2) Afinitor se usará en combinación con exemestane; Y 3) La enfermedad de la paciente a) ha progresado durante o dentro de los 12 meses posteriores a la terapia con inhibidor de la aromatasa no esteroidales; O b) fue tratada previamente con tamoxifen. Carcinoma de células renales: 1) La enfermedad es recurrente o no extirpable; Y 2) Para enfermedad con histología celular no clara, Afinitor se usará como terapia sistémica de primera línea Y Afinitor se usará como agente único; Y 3) Para enfermedad con histología

predominantemente de células claras, Afinitor se usará como agente único o en combinación con Lenvima; Y la enfermedad ha progresado con terapia antiangiogénica previa (por ej., sunitinib). Linfoma de Hodgkin clásico: 1) Afinitor se usará como agente único; Y 2) El paciente cumple UNA de las siguientes condiciones: a) La enfermedad es recurrente o resistente al tratamiento; O b) Afinitor se usará como terapia paliativa. Timomas y carcinomas tímicos: 1) La enfermedad ha progresado con régimen de quimioterapia a base de platino; Y 2) Afinitor se usará como agente único. Sarcoma de tejidos blandos: 1) El paciente tiene uno de los siguientes subtipos de STS: a) Tumores de células epitelioides perivasculares (PEComa); o b) angiomiolipoma; o c) linfangioleiomiomatosis; Y 2) Afinitor se usará como agente único. Osteosarcoma: Afinitor se usará en combinación con sorafenib [Nexavar]. Astrocitoma subependimario de células gigantes asociado a complejo esclerosis tuberosa (TSC): El

paciente no es candidato a resección quirúrgica curativa. Angiomiolipoma renal asociado a TSC: El paciente no requiere cirugía inmediata.

Restricciones de edad

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Criterios de PA Detalles de los criterios Restricciones del

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ALDURAZYME

 Aldurazyme

El diagnóstico de mucopolisacaridosis tipo I se confirmó mediante un ensayo enzimático que demostró una deficiencia de la actividad de la enzima alfa-L-iduronidasa o mediante pruebas genéticas. Los pacientes con síndrome de Scheie deben tener síntomas moderados a severos. Restricciones

de edad

Restricciones del prescriptor Duración de la

cobertura Año del plan Otros criterios

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ALECENSA

Productos afectados  Alecensa

Para NSCLC, el paciente cumple todo lo siguiente: 1) El tumor es ALK-positivo; y 2) La enfermedad es recurrente o metastásica; y 3) El paciente ha progresado o es intolerante al tratamiento con crizotinib.

Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

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ALOSETRON

Productos afectados  Alosetron HCl

1) El medicamento solicitado se está recetando a una mujer biológica, o a una persona que se autoidentifica como mujer, con un diagnóstico de síndrome de intestino irritable (IBS) grave con predominio de diarrea; Y 2) Síntomas crónicos de IBS que duran al menos 6 meses; Y 3) Se han descartado anomalías del tubo digestivo; Y 4) Respuesta inadecuada a la terapia convencional. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

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INHIBIDOR DE LA PROTEINASA ALFA-1

 Aralast NP, SOLUCIÓN intravenosa RECONSTITUIDA, 1000 MG, 500 MG

 Prolastin-C, SOLUCIÓN intravenosa RECONSTITUIDA, 1000 MG  Zemaira

Los pacientes deben tener enfisema clínicamente evidente. Los pacientes deben tener un nivel previo al tratamiento de inhibidor de la proteinasa alfa-1 sérica inferior a 11 micromol/L (80 mg/dl por inmunodifusión radial o 50 mg/dl por nefelometría). Los pacientes deben tener un

volumen espiratorio forzado posterior a la broncodilatación en 1 segundo (FEV1) previo al tratamiento superior o igual al 25 por ciento e inferior o igual al 80 por ciento del volumen previsto.

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ALUNBRIG

Productos afectados  Alunbrig

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AMPYRA

Productos afectados  Ampyra

Para nuevos tratamientos: Antes de iniciar la terapia, el paciente demuestra un deterioro continuo de la marcha. Para la continuación de la terapia: El paciente debe haber experimentado una mejoría en la velocidad de la marcha u otra medida objetiva de capacidad para caminar desde que comenzó el tratamiento con Ampyra.

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ANADROL

Productos afectados  Anadrol-50

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; caquexia asociada con el sida (deterioro progresivo por VIH) o debido a enfermedad crónica; anemia de Fanconi.

Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura 6 meses Otros criterios

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APOKYN

 Apokyn, cartucho de solución inyectable para uso subcutáneo

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la

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ARCALYST

Productos afectados  Arcalyst

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Prevención de crisis de la gota en pacientes que inician o continúan la terapia hipouricemiante. Criterios de exclusión Información médica requerida

Para la prevención de crisis de la gota en miembros que inician o continúan la terapia hipouricemiante (es decir, allopurinol o febuxostat) (nuevos tratamientos): deben cumplirse todos los siguientes criterios: 1) concentración sérica de ácido úrico superior o igual a 445 micromol/L (7.5 mg/dL) antes de iniciar tratamiento con Arcalyst; 2) dos o más crisis de la gota durante los 12 meses previos; 3) respuesta inadecuada,

intolerancia o contraindicación a las dosis máximas toleradas de antinflamatorios no esteroideos y colchicina; y 4) uso concurrente con terapia hipouricemiante (es decir, allopurinol o febuxostat). Para la prevención de crisis de la gota en miembros que inician o continúan la terapia hipouricemiante (es decir, allopurinol o febuxostat) (continuación): 1) El miembro debe haber logrado o debe mantener un beneficio clínico (es decir, un menor número de crisis de la gota o menor duración de las crisis) en comparación con la situación inicial; y 2) haber continuado la terapia hipouricemiante en forma concurrente con la administración de Arcalyst.

CAPS: 12 años de edad en adelante. Gota: 18 años de edad en adelante. Restricciones del

Para la prevención de crisis de la gota: 4 meses. Otra: Año del plan Otros criterios Abreviatura: CAPS = Síndromes periódicos asociados a la criopirina.

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ARMODAFINIL

 Armodafinil

1) El diagnóstico de narcolepsia es confirmado por evaluación de

laboratorio del sueño; O 2) El diagnóstico es apnea del sueño obstructiva (OSA) confirmado por polisomnografía; O 3) El diagnóstico es trastorno del sueño por trabajo en turnos (SWD).

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AVASTIN

Productos afectados  Avastin

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; cáncer de mama; tipos de tumores del sistema nervioso central (CNS): ependimoma intracraneal y espinal del adulto y gliomas anaplásicos; cáncer de endometrio; tumores malignos del estroma de los cordones sexuales de los ovarios; subtipos de sarcoma de tejidos blandos: angiosarcoma, tumor fibroso solitario y hemangiopericitoma, mesotelioma pleural maligno, neovascularización coroidea asociada con: histoplasmosis ocular, miopía patológica, estrías angioides, afecciones inflamatorias o de etiología idiopática, degeneración macular neovascular (húmeda) relacionada con la edad, que incluye subtipos de coroidopatía polipoidea y proliferación angiomatosa retiniana, edema macular debido a la oclusión de la vena retiniana, edema macular diabético, neovascularización ocular de la coroides, retina o iris asociada con retinopatía diabética proliferativa, glaucoma neovascular, retinopatía del prematuro y retinopatía diabética proliferativa (como complemento previo a la vitrectomía).

Criterios de exclusión Información médica requerida

Cáncer colorrectal: La enfermedad es no extirpable, avanzada o metastásica. Cáncer de pulmón no microcítico y no epidermoide: el medicamento solicitado se utilizará como terapia de primera línea, terapia posterior o terapia de mantenimiento de continuación (es decir,

continuación del medicamento solicitado como terapia de primera línea más allá de 4 a 6 ciclos en ausencia de progresión de la enfermedad). Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

Año del plan

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B VS. D

Productos afectados  Abelcet

 Abraxane

 Acetylcysteine, para INHALACIÓN  Acyclovir Sodium, SOLUCIÓN

intravenosa

 Acyclovir Sodium, SOLUCIÓN

intravenosa RECONSTITUIDA, 500 MG  Adriamycin, SOLUCIÓN intravenosa  Adrucil

 Albuterol Sulfate, para INHALACIÓN  Alimta

 AmBisome

 Aminosyn II, SOLUCIÓN intravenosa al 10 %, 7 %, 8.5 %

 Aminosyn II/Electrolytes

 Aminosyn, SOLUCIÓN intravenosa al 10 %, 8.5 %  Aminosyn M  Aminosyn-HBC  Aminosyn-PF  Aminosyn-RF  Aminosyn/Electrolytes, SOLUCIÓN intravenosa al 7 %  Aminosyn/Electrolytes SOLUCIÓN Intravenosa al 8.5 %  Amphotericin B, INYECCIÓN  Aprepitant  AzaCITIDine

 AzaTHIOprine, para uso oral  AzaTHIOprine Sodium  Bendeka

 Bleomycin Sulfate

 CISplatin, para uso intravenoso  Cladribine, SOLUCIÓN intravenosa,

10 MG/10 ML  Clinimix/Dextrose (2.75/5)  Clinimix/Dextrose (4.25/10)  Clinimix/Dextrose (4.25/20)  Clinimix/Dextrose (4.25/25)  Clinimix/Dextrose (4.25/5)  Clinimix/Dextrose (5/15)  Clinimix/Dextrose (5/20)  Clinimix/Dextrose (5/25)

 Cromolyn Sodium, para INHALACIÓN  Cyclophosphamide, INYECCIÓN  Cyclophosphamide, CÁPSULA ORAL  CycloSPORINE, para uso intravenoso  CycloSPORINE, modificada

 CycloSPORINE, CÁPSULA oral

 Cytarabine, SOLUCIÓN INYECTABLE  Dacarbazine, para uso intravenoso  Depo-Provera, SUSPENSIÓN para uso

intramuscular, 400 MG/ML  Dexrazoxane

 Diphtheria-Tetanus Toxoids DT  Docefrez, SOLUCIÓN intravenosa

RECONSTITUIDA, 20 MG

 DOCEtaxel, CONCENTRADO para uso intravenoso, 80 MG/4 ML

 DOCEtaxel, CONCENTRADO para uso intravenoso, 160 MG/8 ML,

200 MG/10 ML, 80 MG/4 ML

 DOCEtaxel, CONCENTRADO para uso intravenoso, 20 MG/ML

(20)

 Epirubicin HCl, SOLUCIÓN intravenosa, 200 MG/100 ML, 50 MG/25 ML

 Etoposide, SOLUCIÓN Intravenosa, 100 MG/5 ML, 500 MG/25 ML  Faslodex, SOLUCIÓN para uso

intramuscular, 250 MG/5 ML  Fludarabine Phosphate

 Fluorouracil, para uso intravenoso  FreAmine HBC

 FreAmine III, SOLUCIÓN intravenosa al 10 %  GamaSTAN S/D, INYECCIÓN intramuscular, (10 ML), (2 ML)  Ganciclovir Sodium  Gemcitabine HCl  Gengraf

 Granisetrón HCl, para uso oral

 Heparin Sodium (Porcine), SOLUCIÓN INYECTABLE, 1000 UNIDADES/ML, 10000 UNIDADES/ML, 20000

UNIDADES/ML, 5000 UNIDADES/ML  Hepatamine

 HumuLIN R U-500 (CONCENTRADO)  HYDROmorphone HCl PF

 Hydroxyprogesterone Caproate, para uso intramuscular

 Ibandronate Sodium, PARA USO ORAL  Ifex, SOLUCIÓN intravenosa

RECONSTITUIDA, 3 G

 Ifosfamide, SOLUCIÓN intravenosa  Ifosfamide, SOLUCIÓN intravenosa

RECONSTITUIDA, 1 G

 Ifosfamide, SOLUCIÓN intravenosa RECONSTITUIDA, 3 G

 Intralipid, EMULSIÓN intravenosa al 20 %

 Intralipid, EMULSIÓN intravenosa al 30 %

 Intron A

 Ipratropium Bromide, para inhalación  Ipratropium-Albuterol

 Irinotecan HCl  Kadcyla

 Leucovorin Calcium, inyección

 Levalbuterol HCL, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN POR NEBULIZADOR, 1.25 MG/0.5 ML

 LevOCARNitine, para uso intravenoso  LevOCARNitine, SOLUCIÓN oral  LevOCARNitine, TABLETA ORAL  Levoleucovorin Calcium, SOLUCIÓN

intravenosa

 LEVOleucovorin Calcium, SOLUCIÓN intravenosa RECONSTITUIDA, 175 MG  LEVOleucovorin Calcium, SOLUCIÓN

intravenosa RECONSTITUIDA, 50 MG  Levoleucovorin Calcium PF

 Lidocaine HCl, SOLUCIÓN inyectable SIN CONSERVANTES (PF), 0.5 %, 1 %  Lidocaine HCl, SOLUCIÓN inyectable,

0.5 %, 1 %

 Lidocaine HCl, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1.5 %, 2 %  Melphalan HCl

 Mesna

 Methotrexate Sodium, SOLUCIÓN INYECTABLE SIN CONSERVANTES (PF), 1 G/40 ML, 100 MG/4 ML, 250 MG/10 ML, 50 MG/2 ML  Methotrexate Sodium, SOLUCIÓN

INYECTABLE SIN CONSERVANTES (PF), 200 MG/8 ML

 Methotrexate Sodium, SOLUCIÓN INYECTABLE, 250 MG/10 ML, 50 MG/2 ML

 Methotrexate Sodium, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA  Miacalcin, INYECCIÓN

 Mitomycin, para uso intravenoso  Mitoxantrone HCl

 Morphine Sulfate, SOLUCIÓN

intravenosa SIN CONSERVANTES (PF), 10 MG/ML, 15 MG/ML

intravenosa SIN CONSERVANTES (PF), 2 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML

intravenosa SIN CONSERVANTES (PF), 4 MG/ML

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intravenosa SIN CONSERVANTES (PF), 8 MG/ML

 Morphine Sulfate, SOLUCIÓN intravenosa, 1 MG/ML

 Morphine Sulfate, SOLUCIÓN intravenosa, 150 MG/30 ML  Mustargen  Mycophenolate Mofetil  Mycophenolate Sodium  Nebupent  NephrAmine  Nipent  Nulojix

 Nutrilipid, EMULSIÓN intravenosa al 20 %

 Oxaliplatin  PACLitaxel

 Pamidronate Disodium, SOLUCIÓN intravenosa, 30 MG/10 ML,

90 MG/10 ML

 Pamidronate Disodium, SOLUCIÓN intravenosa, 6 MG/ML

 Pamidronate Disodium, SOLUCIÓN intravenosa RECONSTITUIDA  Paricalcitol, para uso oral

 Premasol, SOLUCIÓN intravenosa al 10 %

 Premasol, SOLUCIÓN intravenosa al 6 %  Procalamine

 Prosol

 Rapamune, SOLUCIÓN ORAL

 Recombivax HB

 SandIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL  Sirolimus, para uso ORAL

 Tacrolimus, para uso ORAL

 Taxotere, CONCENTRADO para uso intravenoso, 80 MG/4 ML

 Tenivac

 Tetanus-Diphtheria Toxoids Td  Toposar, SOLUCIÓN intravenosa,

1 G/50 ML, 100 MG/5 ML

 Topotecan HCl, SOLUCIÓN intravenosa  Topotecan HCl, SOLUCIÓN intravenosa

RECONSTITUIDA

 TPN Electrolytes, SOLUCIÓN intravenosa

 Travasol  Trisenox

 TrophAmine, SOLUCIÓN intravenosa al 10 %

 VinBLAStine Sulfate, SOLUCIÓN intravenosa

 Vincasar PFS

 VinCRIStine sulfate, para uso intravenoso  Vinorelbine Tartrate

 Xatmep

 Zoledronic Acid, CONCENTRADO para uso intravenoso

 Zoledronic Acid, SOLUCIÓN intravenosa, 5 MG/100 ML

 Zoledronic Acid, SOLUCIÓN intravenosa RECONSTITUIDA

 Zortress Criterios de PA Detalles de los criterios

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Criterios de PA Detalles de los criterios Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura N/A Otros criterios

(23)

BANZEL

Productos afectados  Banzel

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones

de edad 1 año de edad en adelante. Restricciones del

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BELEODAQ

Productos afectados  Beleodaq

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; leucemia/linfoma de células T en adultos; micosis fungoide/

síndrome de Sézary y trastornos linfoproliferativos de células T CD30+ primarios cutáneos: linfoma anaplásico de células grandes cutáneo recurrente o resistente al tratamiento.

Para ATLL: el paciente debe no responder a la terapia de primera línea y belinostat se usa para la enfermedad aguda o linfoma.

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BENLYSTA

 Benlysta, para uso intravenoso

exclusión Nefritis lúpica activa grave. Lupus del sistema nervioso central activo grave. Información

médica requerida

El paciente ha sido diagnosticado con lupus eritematoso sistémico (SLE) activo, autoanticuerpo-positivo. Actualmente, el paciente está recibiendo terapia estándar para el SLE (p. ej., corticosteroides, azathioprine, leflunomide, methotrexate, mycophenolate mofetil, hydroxychloroquine, fármacos antinflamatorios no esteroides); O el paciente actualmente no está recibiendo terapia estándar para el SLE porque el paciente probó la terapia estándar y experimentó una respuesta inadecuada o intolerancia. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

(26)

BETASERON

 Betaseron, KIT para uso subcutáteo

Tener una forma recurrente de esclerosis múltiple (MS) (por ej., MS recurrente-remitente, MS progresiva-recurrente; o MS progresiva secundaria con recurrencias); O primer episodio clínico de MS. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

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BEXAROTENE

 Bexarotene  Targretin, PARA USO EXTERNO

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; micosis fungoide, síndrome de Sézary (únicamente cápsulas), tipos de trastornos linfoproliferativos de células T CD30-positivos cutáneos primarios: linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario (únicamente cápsulas) y papulosis linfomatoide (únicamente cápsulas), leucemia/linfoma de células T en adultos (únicamente gel), tipos de linfoma cutáneo primario de células B: linfoma de la zona marginal cutánea primaria (únicamente gel) y linfoma cutáneo primario centrofolicular (únicamente gel).

Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la

(28)

BOSENTAN

Productos afectados  Tracleer

Se confirmó hipertensión arterial pulmonar (Grupo 1 de la WHO) mediante cateterismo cardíaco del lado derecho. Para nuevos tratamientos únicamente: 1) la presión arterial pulmonar media previa al tratamiento es superior o igual a 25 mmHg; 2) la presión capilar pulmonar previa al tratamiento es inferior o igual a 15 mmHg; y 3) la resistencia vascular pulmonar previa al tratamiento es superior a 3 unidades Wood.

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BOSULIF

Productos afectados  Bosulif

Se confirmó el diagnóstico de leucemia mielógena crónica (CML) mediante la detección del cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL. Para CML, el paciente cumple cualquiera de las siguientes condiciones: 1) El paciente tiene CML en fase crónica y cumple una de las siguientes condiciones: a) experimentó intolerancia o toxicidad a un inhibidor de tirosina quinasa (TKI) anterior (p. ej., imatinib, dasatinib, nilotinib, ponatinib); o b) mostró resistencia a un TKI anterior y es negativo en cuanto a la mutación T315I; O 2) el paciente tiene CML en fase acelerada o blástica y cumple una de las siguientes condiciones: a) no ha recibido terapia previa con un TKI; b) mostró intolerancia o toxicidad a un TKI anterior; o c) mostró

resistencia a un TKI anterior y es negativo en cuanto a la mutación T315I; O 3) el paciente recibió un trasplante de células madre hematopoyéticas. Restricciones

de edad

18 años de edad en adelante Restricciones del

(30)

BRIVIACT

Productos afectados  Briviact

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BUPRENORPHINE

 Buprenorphine HCl, para uso sublingual Criterios de PA Detalles de los criterios

1) El medicamento se está recetando para tratar la dependencia de opiáceos; Y 2) Si la paciente está embarazada o está amamantando y se le receta buprenorphine como terapia de inducción y/o terapia de mantenimiento posterior para tratar la dependencia de opiáceos; O 3) Si se receta

buprenorphine como terapia de inducción para la transición entre el uso de opiáceos y el tratamiento para la dependencia de opiáceos; O 4) Si se receta buprenorphine como terapia de mantenimiento para tratar la dependencia de opiáceos en un paciente que es intolerante a naloxone. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

Inducción, 3 meses; mantenimiento, año del plan; embarazo/lactancia, año del plan

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BUPRENORPHINE-NALOXONE

 Buprenorphine HCl-Naloxone HCl  Suboxone, TIRA SUBLINGUAL Criterios de PA Detalles de los criterios

(33)

CABOMETYX

Productos afectados  Cabometyx

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

La enfermedad expresa histología de células claras y es avanzada o metastásica. El paciente ha recibido y progresado durante o después del tratamiento previo con un receptor del factor de crecimiento endotelial vascular dirigido al inhibidor de tirosina quinasa.

(34)

CAPRELSA

Productos afectados  Caprelsa

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; cáncer de pulmón no microcítico, cáncer de tiroides papilar, folicular o de células de Hürthle. Criterios de exclusión Información médica requerida

Para cáncer de pulmón, la enfermedad expresa un reordenamiento del gen RET. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

(35)

CARBAGLU

Productos afectados  Carbaglu

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; acidemia metilmalónica, acidemia propiónica.

Se confirmó diagnóstico de la deficiencia de NAGS mediante pruebas enzimáticas o genéticas. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la

(36)

CAYSTON

Productos afectados  Cayston

El diagnóstico de fibrosis quística es confirmado por pruebas de diagnóstico o genéticas apropiadas. Hay presencia de pseudomonas aeruginosa en cultivos en las vías respiratorias.

(37)

CERDELGA

Productos afectados  Cerdelga

Se confirmó diagnóstico de enfermedad de Gaucher mediante un ensayo enzimático que demostró una deficiencia de la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante pruebas genéticas. El estado del metabolizador de CYP2D6 del paciente se estableció mediante una prueba aprobada por la FDA. El paciente es un metabolizador rápido de CYP2D6, un metabolizador intermedio o un metabolizador lento.

(38)

CEREZYME

 Cerezyme, SOLUCIÓN intravenosa RECONSTITUIDA, 400 UNIDADES Criterios de PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; enfermedad de Gaucher tipo 3.

Se confirmó el diagnóstico de enfermedad de Gaucher mediante un ensayo enzimático que demostró una deficiencia de la actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante pruebas genéticas. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

(39)

CINRYZE

Productos afectados  Cinryze

Se han realizado pruebas de laboratorio para diagnóstico de HAE (p. ej., niveles de proteína funcionales de inhibidor de C4 y C1, y niveles de proteína antigénica de inhibidor de C1). Para los pacientes con HAE con deficiencia de inhibidor de C1, el nivel de proteína antigénica del

inhibidor de C1 y/o el nivel funcional del inhibidor de C1 está por debajo del límite inferior de lo normal según lo define el laboratorio que realiza la prueba. Para los pacientes con HAE con inhibidor de C1 normal, se han descartado otras causas de angioedema (p. ej., inducción farmacológica) y YA SEA que 1) El paciente tuvo un resultado positivo en cuanto a la mutación del gen F12; O 2) El paciente tiene antecedentes familiares de angioedema y el angioedema fue resistente a un ensayo de antihistamínicos (p. ej., levocetirizine) durante al menos un mes.

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CLORAZEPATE

 Clorazepate Dipotassium

1) Para el tratamiento de trastornos de ansiedad o para el alivio a corto plazo de síntomas de ansiedad, el medicamento solicitado se usa con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI) hasta que el

antidepresivo comienza a surtir efecto para los síntomas de ansiedad; O el paciente ha exhibido una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI) o a un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI); O 2) Para tratamiento adyuvante en el manejo de convulsiones parciales; O 3) Alivio sintomático en la abstinencia alcohólica aguda; Y 4) El beneficio de la terapia con el medicamento recetado supera el riesgo potencial en un paciente de 65 años o mayor.

Trastornos de ansiedad-4 meses; todos los demás diagnósticos-Año del plan

Otros criterios Este requisito de autorización previa solo se aplica a pacientes de 65 años de edad en adelante. (La Sociedad Americana de Geriatría identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo a dosis reducidas, o usarlo con precaución o supervisarlo cuidadosamente).

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CLOZAPINE ODT

 CloZAPine, TABLETA ORAL DISPERSABLE

El paciente no está dispuesto o no puede tomar tabletas o cápsulas por vía oral o tiene un alto riesgo de incumplimiento terapéutico.

(42)

COMETRIQ

 Cometriq (Dosis diaria de 100 mg)  Cometriq (Dosis diaria de 140 mg)

 Cometriq (Dosis diaria de 60 mg)

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la

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COTELLIC

Productos afectados  Cotellic

(44)

CYSTAGON

Productos afectados  Cystagon

Se confirmó diagnóstico de cistinosis nefropática por la presencia de una mayor concentración de cistina en los leucocitos o mediante pruebas genéticas. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

(45)

CYSTARAN

Productos afectados  Cystaran

Se confirmó el diagnóstico de cistinosis nefropática por la presencia de una mayor concentración de cistina en los leucocitos o mediante pruebas de ADN. El paciente tiene acumulación de cristal de cistina corneal. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

(46)

DAKLINZA

Productos afectados  Daklinza

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; infección crónica por genotipo 2 o 4 de hepatitis C.

Se confirmó infección por hepatitis C crónica por la presencia de ARN del VHC en el suero antes de comenzar el tratamiento. Régimen de tratamiento planificado, genotipo, antecedentes de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis (compensada o descompensada [Child Turcotte Pugh clase B o C]), presencia o ausencia de coinfección por VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas a la resistencia cuando

corresponda, condición de trasplante de hígado, si corresponde. Las condiciones de cobertura y la duración específica de la aprobación se basarán en las pautas actuales de tratamiento de la AASLD.

Los criterios se aplicarán de acuerdo con la orientación actual de la AASLD-IDSA.

Otros criterios Para coinfección por VHC/VIH, el paciente cumple los criterios para el régimen solicitado.

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DEFERASIROX

 Jadenu  Jadenu, espolvoreable

Para la sobrecarga de hierro crónica debida a transfusiones de sangre: el nivel de ferritina sérica previo al tratamiento es superior a 1000 mcg/L. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

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DIAZEPAM

Productos afectados  Diazepam Intensol

 Diazepam, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML

 Diazepam, TABLETA oral

1) Para el tratamiento de trastornos de ansiedad o para el alivio a corto plazo de síntomas de ansiedad, el medicamento solicitado se usa con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI) o un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI) hasta que el

antidepresivo comienza a surtir efecto para los síntomas de ansiedad; O el paciente ha exhibido una respuesta inadecuada al tratamiento, intolerancia o contraindicación a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI) o a un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI); O 2) Alivio sintomático en la abstinencia alcohólica aguda; O 3) Para uso como un complemento para el alivio de los espasmos del músculo esquelético; O 4) Para terapia complementaria en el tratamiento de

trastornos convulsivos; Y 5) El beneficio de la terapia con el medicamento recetado supera el riesgo potencial en un paciente de 65 años o mayor. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

Trastornos de ansiedad-4 meses; todos los demás diagnósticos-Año del plan

Otros criterios Este requisito de autorización previa solo se aplica a pacientes de 65 años de edad en adelante. (La Sociedad Americana de Geriatría identifica el uso de este medicamento como potencialmente inapropiado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo, recetarlo a dosis reducidas, o usarlo con precaución o supervisarlo cuidadosamente).

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EMSAM

Productos afectados  Emsam

1) El paciente mostró una respuesta al tratamiento inadecuada, intolerancia o contraindicación a cualquiera de los siguientes antidepresivos: bupropion, trazodone, mirtazapine, inhibidores de la recaptación de serotonina norepinefrina (SNRI (por ej., venlafaxine)), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI (por ej., citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline)), antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos (por ej., amitriptyline, nortriptyline); O 2) El paciente no puede ingerir las formulaciones orales.

18 años de edad en adelante. Restricciones del

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EPO

Productos afectados  Procrit

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; anemia por síndromes mielodisplásicos (MDS), anemia en la insuficiencia cardíaca congestiva (CHF), anemia en la artritis reumatoide (RA), anemia por tratamiento de hepatitis C (ribavirin en combinación con interferon alfa o peginterferon alfa), anemia en la mielofibrosis primaria, mielofibrosis pospolicitemia vera y mielofibrosis postrombocitemia esencial.

Criterios de exclusión

Pacientes que reciben quimioterapia con intención curativa. Pacientes con cáncer mieloide.

Información médica requerida

Para todos los usos a excepción de cirugía: El nivel de hemoglobina (Hgb) previo al tratamiento (sin tratamiento de eritropoyetina en el mes anterior) es inferior a 10 g/dL (menos de 9 g/dL para la anemia en CHF únicamente). Requisitos adicionales para la mielofibrosis primaria (MF), MF pospolicitemia vera, MF postrombocitemia esencial: 1) El paciente tiene anemia sintomática; y 2) Para la terapia inicial, el nivel de eritropoyetina en suero antes del tratamiento es inferior a 500 mU/mL. Para cirugía: 1) El paciente está programado para una cirugía electiva, no cardíaca, no vascular; y 2) El nivel de Hgb previo al tratamiento es superior a 10 pero no más de 13 g/dL. Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura 16 semanas

Otros criterios La cobertura bajo la Parte D será rechazada si la cobertura se encuentra disponible bajo la Parte A o la Parte B cuando el medicamento es recetado y dispensado o administrado a la persona (por ej., para ser usado para el tratamiento de anemia en un paciente con insuficiencia renal crónica que está recibiendo diálisis, o si es entregado como parte del suministro de un médico en forma incidental a un servicio profesional). La cobertura incluye el uso en anemia en pacientes cuyas creencias religiosas prohíben las transfusiones de sangre. Los requisitos relacionados con los valores de Hgb excluyen los valores debido a una transfusión reciente. Para

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1) Para todos los usos excepto cirugía, existe un aumento de Hgb de al menos 1 g/dL después de al menos 12 semanas de terapia; 2) Para la anemia en enfermedad renal crónica, MDS , CHF, RA, VIH, tratamiento de hepatitis C, MF primaria, MF pospolicitemia vera, MF

postrombocitemia esencial, o pacientes cuyas creencias religiosas prohíben las transfusiones de sangre: el nivel de Hgb actual es inferior o igual a 12 g/dL; y 3 ) Para la anemia debido a la quimioterapia para el cáncer mielosupresor: el nivel de Hgb actual es inferior a 11 g/dL.

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ERIVEDGE

Productos afectados  Erivedge

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ESBRIET

Productos afectados  Esbriet

Revisión inicial únicamente: El paciente no tiene una etiología conocida para la enfermedad pulmonar intersticial y cumple una de las siguientes condiciones: 1) un estudio de tomografía computarizada de alta

resolución (HRCT) del tórax o una biopsia pulmonar quirúrgica revela el patrón usual de la neumonía intersticial habitual (UIP); o 2) el estudio de HRCT de tórax revela un posible patrón de UIP y el diagnóstico es respaldado ya sea por biopsia pulmonar quirúrgica o por una discusión multidisciplinaria entre al menos un radiólogo y un neumólogo que tienen experiencia en fibrosis pulmonar idiopática si la biopsia pulmonar

quirúrgica no se ha llevado a cabo. Para tratamiento inicial y continuación: Esbriet no se usará en combinación con Ofev.

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FABRAZYME

Productos afectados  Fabrazyme

Se confirmó diagnóstico de enfermedad de Fabry mediante un ensayo enzimático que demostró una deficiencia de la actividad de la enzima alfa-galactosidasa o mediante pruebas genéticas, o el paciente es una portadora obligada con un pariente masculino de primer grado diagnosticado con enfermedad de Fabry.

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FARYDAK

Productos afectados  Farydak

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FILGRASTIM

Productos afectados  Granix

 Neupogen, SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/ML, 480 MCG/1.6 ML

 Neupogen, jeringa precargada con solución inyectable

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; tratamiento de la neutropenia febril inducida por quimioterapia (FN), después de administración de quimioterapia por leucemia linfocítica aguda (ALL); recurrencia leucémica tras un alotrasplante de células madre, síndromes mielodisplásicos (MDS), agranulocitosis, anemia aplásica, neutropenia relacionada con el VIH.

Para la profilaxis de FN inducida por quimioterapia mielosupresora, los pacientes deben cumplir con todo lo siguiente: 1) El paciente tiene un cáncer no mieloide; 2) El paciente actualmente está recibiendo o recibirá tratamiento con terapia anticancerosa mielosupresora. Para el tratamiento de la FN inducida por quimioterapia mielosupresora, los pacientes deben cumplir con todo lo siguiente: 1) El paciente tiene un cáncer no mieloide; 2) El paciente actualmente está recibiendo o recibirá tratamiento con terapia anticancerosa mielosupresora. Para el tratamiento de anemia en MDS, los pacientes deben cumplir con todo lo siguiente: 1) El paciente tiene anemia sintomática; 2) El producto G-CSF solicitado se usará en combinación con epoetin o darbepoetin; 3) El paciente tiene MDS con un nivel bajo o intermedio-1 de estratificación del riesgo; 4) El nivel de eritropoyetina sérica es inferior o igual a 500 mU/ml. Para la neutropenia en MDS: 1) El miembro es neutropénico; 2) El paciente experimenta infecciones recurrentes o resistentes.

Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura 6 meses Otros criterios

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FIRAZYR

Productos afectados  Firazyr

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; angioedema inducido por el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI). Criterios de exclusión Información médica requerida

Se está solicitando Firazyr para el tratamiento de ataques agudos de angioedema. Para el angioedema hereditario (HAE), 1) Se realizaron pruebas diagnósticas de laboratorio para HAE (p. ej., niveles de proteína funcional de inhibidor de C4 y C1, y niveles de proteína antigénica de inhibidor C1); 2) Para pacientes con HAE con deficiencia de inhibidor de C1, el nivel de proteína antigénica de inhibidor de C1 y/o el nivel

funcional del inhibidor de C1 están por debajo del límite inferior normal definido por el laboratorio que realiza la prueba; y 3) Para los pacientes con HAE con inhibidor de C1 normal, se han descartado otras causas de angioedema (p. ej., inducción farmacológica) y YA SEA 1) El paciente tuvo un resultado positivo en cuanto a la mutación del gen F12; O 2) El paciente tiene antecedentes familiares de angioedema y el angioedema fue resistente a un ensayo de antihistamínicos (p. ej., levocetirizine) durante al menos un mes.

prescriptor

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FORTEO

 Forteo, SOLUCIÓN subcutánea, 600 MCG/2.4 ML

Para la osteoporosis posmenopáusica: La paciente tiene UNO de los siguientes (1. o 2.): 1) Antecedentes de fracturas por fragilidad ósea; O 2) Una puntuación T previa al tratamiento inferior o igual a -2.5 u osteopenia con una alta probabilidad de fractura FRAX previa al tratamiento y la paciente tiene CUALQUIERA de las siguientes condiciones: a) Indicadores de mayor riesgo de fractura (p. ej., edad avanzada, fragilidad, terapia con glucocorticoides, puntuaciones T muy bajas o mayor riesgo de caídas); O b) La paciente ha fracasado en el tratamiento previo con una terapia para osteoporosis o es intolerante a este (es decir, bifosfonatos orales o agentes inyectables antirresortivos). Para la osteoporosis primaria o hipogonadal en hombres: El paciente tiene a) antecedentes de fractura vertebral o de cadera por osteoporosis; O b) una puntuación T previa al tratamiento inferior o igual a -2.5; O c) osteopenia con una alta probabilidad de fractura FRAX previa al tratamiento. Para la osteoporosis inducida por glucocorticoides: a) el paciente ha probado bifosfonato oral al menos durante 1 año, a menos que tenga una contraindicación o intolerancia a un bifosfonato oral; Y el paciente tiene a) antecedentes de fractura por fragilidad ósea, O b) una puntuación T previa al tratamiento inferior o igual a -2.5; O c) osteopenia con una alta probabilidad de fractura FRAX previa al tratamiento.

cobertura 24 meses (de por vida)

Otros criterios El paciente tiene una alta probabilidad de fractura FRAX si la

probabilidad a 10 años es ya sea superior o igual a 20 % para cualquier fractura importante por osteoporosis o superior o igual a 3 % para fractura de cadera.

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FYCOMPA

Productos afectados  Fycompa

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad

12 años de edad en adelante. Restricciones del

prescriptor Duración de la

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GATTEX

Productos afectados  Gattex

Para la terapia inicial: El paciente dependió del apoyo parenteral por un mínimo de 12 meses. Para continuación de la terapia: El requerimiento de apoyo parenteral ha disminuido desde el inicio mientras estuvo recibiendo terapia con Gattex.

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GILENYA

Productos afectados  Gilenya

Tener una forma recurrente de esclerosis múltiple (MS) (por ej., MS recurrente-remitente, MS progresiva-recurrente o MS progresiva secundaria con recurrencias).

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GILOTRIF

Productos afectados  Gilotrif

Para el cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC), el paciente cumple alguna de las siguientes condiciones: 1) El paciente tiene NSCLC epidermoide metastásico que progresó después de quimioterapia basada en platinum; O 2) El paciente se realizó pruebas para determinar mutación de EGFR y obtuvo un resultado positivo para una mutación sensibilizadora de EGFR conocida (p. ej., deleción del exón 19 de EGFR o mutación de sustitución del exón 21 (L858R)) ; Y Gilotrif se receta para el tratamiento de la enfermedad recurrente o metastásica.

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GLATIRAMER

 Copaxone, jeringa precargada con solución subcutánea, 40 MG/ML

 Glatopa Criterios de PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; primer episodio clínico de MS.

Tener una forma recurrente de esclerosis múltiple (MS) (por ej., MS recurrente-remitente, MS progresiva-recurrente o MS progresiva secundaria con recurrencias); O primer episodio clínico de MS. Restricciones

de edad

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HORMONA DEL CRECIMIENTO

 Norditropin FlexPro

Usos cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas y no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de exclusión

Pacientes pediátricos con epífisis cerradas (excepto en pacientes con PWS).

Información médica requerida

GHD en pacientes pediátricos: Menor de 2.5 años, cuando corresponda: Altura previa al tratamiento más de 2 SD por debajo de la media y lenta velocidad de crecimiento. Dos años y medio o mayor: a) Velocidad de crecimiento en altura en 1 año previo al tratamiento más de 2 SD por debajo de la media; O b) Altura previa al tratamiento más de 2 SD por debajo de la media y velocidad de crecimiento en altura en 1 año más de 1 SD por debajo de la media. GHD en pacientes pediátricos: Fallaron 2 pruebas de estimulación (el máximo por debajo de 10 ng/mL) antes de comenzar el tratamiento; O trastorno pituitario/CNS (p. ej., defectos genéticos, tumores del CNS, anomalías congénitas estructurales) e IGF-1 previo al tratamiento más de 2 SD por debajo de la media; O el paciente es un neonato o fue diagnosticado con GHD como neonato. TS: 1)

Confirmado por cariotipo; Y 2) La altura previa al tratamiento es menor que el percentil 5 para la edad. SGA: 1) Peso al nacer por debajo de 2500 g según la edad gestacional (GA) mayor de 37 semanas; O peso o longitud al nacer por debajo del percentil 3 para GA o al menos 2 SD por debajo de la media para GA; Y 2) No se manifestó crecimiento equiparador antes de la edad de 2 años. GHD en adultos: 1) Fallaron 2 pruebas de estimulación (el máximo por debajo de 5 ng/mL) antes de comenzar el tratamiento; O 2) Anomalía estructural de hipotálamo/hipófisis; Y 3 o más deficiencias de hormona pituitaria; O 3) GHD de aparición en la infancia con anomalía congénita (genética o estructural) del hipotálamo/hipófisis/CNS; O 4) Bajo IGF-1 previo al tratamiento y falló 1 prueba de estimulación (el máximo por debajo de 5 ng/mL) antes de comenzar el tratamiento. Restricciones

de edad

SGA: 2 años de edad en adelante. Restricciones del

prescriptor

Endocrinólogo, endocrinólogo pediátrico, nefrólogo pediátrico,

especialista en enfermedades infecciosas, gastroenterólogo/especialista en apoyo nutricional, genetista.

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Criterios de PA Detalles de los criterios Duración de la

cobertura

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HERCEPTIN

Productos afectados  Herceptin

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D; tratamiento neoadyuvante para cáncer de mama HER2-positivo, cáncer de mama HER2-positivo recurrente, metástasis leptomeníngea de cáncer de mama HER2-positivo, cáncer esofágico y cáncer de unión esofagogástrica HER2-positivo. Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones del prescriptor Duración de la cobertura

Terapia neoadyuvante para el cáncer de mama: 6 meses. Otro: Año del plan.

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HETLIOZ

Productos afectados  Hetlioz

Para la terapia inicial y la continuación de la terapia con Hetlioz: 1) diagnóstico de trastorno por ciclo vigilia-sueño diferente en 24 horas; y 2) diagnóstico de ceguera total en ambos ojos (p. ej., retinas no

funcionales); y 3) incapacidad de percibir la luz en ambos ojos. Los pacientes que actualmente reciben terapia con Hetlioz deben cumplir al menos una de las siguientes condiciones: 1) aumento en el sueño nocturno total; o 2) disminución de la duración de la siesta durante el día.

Inicio: 3 meses; Renovación: Año del plan Otros criterios