Terapia en TLP
Joaquim Soler, Phd Hospital de día de TLP
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona, Spain
Terapia Dialéctica Conductual
10 ECs
•
TDC – Entrenamiento en Habilidades
•
1 ECs
Terapia de Mentalización
2 ECs
Terapia Focalizada en la Transferencia
2 ECs
Terapia Centrada en Esquemas
2 Ecs
•
TCE- Grupal
•
1 Ecs
STEPPS
2 Ecs
Terapia Cognitivo Conductual
3 Ecs
Terapia Centrada en el Cliente
2 ECs
Evidencia Empírica en TLP
Terapia Interpersonal
3 ECs
Grupo de Regulación Emocional
1 ECs
Terapia Conductual Manualizada
2 ECs
Terapia Interpersonal
3 ECs
Terapia Dinámica Deconstructiva
1 ECs
Psicoeducación
1 ECs
28 ECA
√
√
√
√
√
√
√
√
X
√
√
X
√
ESTUDIOS CONTROLADOS EN TLP
X
X
X
X
X
ESTUDIOS CONTROLADOS EN TLP
Estructura y especificidad
Factores no específicos
FACTORES COMUNES EN LES TERAPIAS
- Fortaleza de la relación terapèutica
- Empatia
- Solució de Problemes
Cualquier intervención estructurada y
específicamente diseñada para el TLP parece
ser útil, sean cuales sean sus bases teóricas.
Gabbard 2007
1993
Autor Sujetos N/Edad media / % mujeres Duración
/ Segui. Trata. Resultados
Linehan
et al.(1991)
47 / 27 /
100
12 meses /
a 12 meses
TDC / TH
En TDC:
parasuicida
Mejorías en conducta
, menos días de
hospitalización
y
mayor
retención
.
Las mejorías se mantienen en el
seguimiento.
Evidencia Empírica en TLP
11 Estudios C.
> 570 pacientes con TLP
Rabia
efecto amplio
Comportamiento suicida
efecto muy amplio
Parasuicidio
efecto moderado
Psicopato. asociada
efecto muy amplio
Ansiedad
efecto muy amplio
Salud mental general
de moder.
a amplio
TDC ( y TDC-S) en TLP
Carter 2010; Koons 2001, Linehan 1991; 1999; 2002; 2006, McMain 2009; Pasieczny 2011; Soler 2009; Turner 2000, Van den Bosch 2005.
Total de estudios en TDC
Evidencia empírica suficiente
TDC vs TAU
Suicidio / Parasuicidio
Hospitalización
Drop out
Riesgo médico
Visitas a Urgencias
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
(Reorganización de criterios TLP)
1- Desregulación Emocional:
2- Desregulación Interpersonal:
3- Desregulación del
Self
:
4- Desregulación Conductual:
5- Desregulación Cognitiva:
-Labilidad, oscilaciones anímicas
-Irritabilidad
-Relaciones caóticas
-Temor al abandono
-Problemas de identidad
-Sentimientos de vacío
-Impulsividad
-Conducta parasuicida
-Ideación paranoide
-Respuesta disociativa
DESREGULACIÓN
EMOCIONAL
DESREGULACIÓN
INTERPERSONAL
DESREGULACIÓN
DEL SELF
DESREGULACIÓN
CONDUCTUAL
DESREGULACIÓN
COGNITVA
Terapia de Conducta + Zen + Dialéctica = TDC
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS EN LA TDC
Terapia de Conducta:
El Modelado, el Condic. Operate y el
Condic. Clásico son fundamentales en la comprensión y
modificación de las conductas en el TLP.
Zen:
La tolerancia al sufrimiento, el pensamiento no evaluativo y
la focalización en el momento presente fomentan una actitud
de aceptación de una realidad en ocasiones dolorosa.
Dialéctica:
Estilo de dialogo persuasivo y visón especifica de la
realidad que evita la extrema polarización de las creencias y
acciones.
La desregulación emocional es el producto de:
Vulnerabilidad Emocional
(origen biológico)
(Carrasco 2007;Arntz
2000;VanElst 2003,)tc.)
+
Modulación Emocional
(origen ambiental)
(Cheavens 2005 ¿¿?? )
Según la TDC, el núcleo del trastorno es una disregulación
emocional debida a la conjunción de disposiciones biológicas
y contexto ambiental
VULNERABILIDAD EMOCIONAL
Alta sensibilidad
Alta reactividad
Lento retorno a la línea base
A
T
A
T
A
T
DISREGULACIÓN EMOCIONAL
VULNERABILIDAD EMOCIONAL
Alta sensibilidad
Alta reactividad
Lento retorno a la línea base
Antipsicóticos típicos,
atípicos
Antidepresivos
ADT, ISRS, IMAOS
Eutimizantes
Anticonvulsivantes
Ansiolíticos
DISREGULACIÓN EMOCIONAL
Experimentar emociones sin disociarse o
escalarlas
Reducir el
arousal
fisiológico
Reorientar la atención lejos del estímulo
Inhibir acciones estado-de-ánimo
dependientes
Organizar la acción hacia a una meta
externa
MODULACIÓN EMOCIONAL
Aprendizaje
de Habilidades
MODOS DE TERAPIA
1 -
Terapia Individual
2 - Terapia Grupal
3 - Llamadas Telefónicas
4 - Grupo de Consulta
1 -
Terapia Individual
2 - Terapia Grupal
3 - Llamadas Telefónicas
4 - Grupo de Consulta
Estímulo
Evitación / Escapada
Conducta Problema
Alivio Inmediato
Disregulación
Emocional
Control de
contingencias
Exposición
Bloqueo de ctas.
estado de ánimo
dependientes
Habilidades de
regulación emocional
CAMBIO
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
(Terapia Conductual)
Presión en la consecución
de objetivos
Estrés /
Arousal
•No se procesa nueva información
•Frecuentemente invalidante
•Fácilmente se pierde al paciente
ACEPTACIÓN
VALIDACIÓN
(Terapias centradas en el Cliente)
Baja presión en la
consecución de objetivos
Buena relación terapéutica
•No se procesa nueva información
•No soluciona sus problemas
ACEPTACIÓN
CAMBIO
Dialéctico
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
VALIDACIÓN
ACEPTACIÓN
CAMBIO
Dialéctico
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
VALIDACIÓN
Dirigidos a modificar específicamente la conducta problema.
Responden a las siguientes cuestiones:
¿Dispone de las habilidades, sabe cómo hacerlo?
No ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES CONDUCTUALES
¿Las conductas inefectivas son reforzadas ?
Sí MANEJO DE CONTINGENCIAS
¿Hay conductas efectivas inhibidas por temores o culpa?
Sí EXPOSICIÓN
¿Hay C. adaptativas inhibidas por creencias erróneas?
Sí MODIFICACIÓN COGNITIVA
ACEPTACIÓN
CAMBIO
Dialéctico
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
VALIDACIÓN
- Validación: Se comunica al paciente de una forma
no ambigua que su conducta tiene sentido.
Niveles de Validación:
1. Escuchar al paciente con interés.
2. Reflejar, parafrasear, resumir.
3. “Lectura de pensamiento” no expresado
4. Validar la experiencia del paciente en
términos de experiencias pasadas.
5. Validar la experiencia del paciente en términos
de presente y de funcionamiento normal
6. Genuidad radical con los pacientes
1 -
Terapia Individual
2 -
Terapia Grupal
3 - Llamadas Telefónicas
4 - Grupo de Consulta
DISREGULACIÓN
EMOCIONAL
DISREGULACIÓN
INTERPERSONAL
DISREGULACIÓN
DEL SELF
DISREGULACIÓN
CONDUCTUAL
DISREGULACIÓN
COGNITVA
AREAS PROBLEMA
Los Módulos y los Problemas a Resolver
Dis. Emocional
MODULO REGULACIÓN
EMOCIONAL
Dis. Interpersonal
MODULO DE EFECTIVIDAD
INTERPERSONAL
Dis. Conductual
MODULO DE TOLERANCIA
AL DOLOR
Dis. del Self
MODULO DE
MINDFULNESS
Dis. Cognitiva
MODULO DE
MODULOS DE ENTRENAMIENTO
1-
MINDFULNESS
2- TOLERANCIA AL DOLOR
3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL
4- REGULACIÓN EMOCIONAL
Entrenamiento en control
de la atención
Habilidades de tolerancia
al sufrimiento
Entrenamiento en
asertividad
Estrategias de disminución
de la labilidad afectiva
Terapia Dialéctica Conductual
8 ECs
Terapia de Mentalización
2 ECs
Terapia Focalizada en la Transferencia
2 ECs
Terapia Focalizada en Esquemas
2 ECs
Terapia Cognitivo Conductual
3 ECs
Terapia Interpersonal
3 ECs
Terapia Centrada en el Cliente
2 ECs
Terapia Dinámica Deconstructiva
1 ECs
Comprehensive psychoterapies
Evidencia Empírica en TLP
TDC – Entrenamiento en Habilidades
1 ECs
Grupo de Regulación Emocional
1 ECs
TF en Esquemas - Grupal
1 ECs
Terapia Conductual Manualizada
2 ECs
Terapia Interpersonal
3 ECs
STEPPS
2 ECs
Psicoeducación
1 ECs
Non-Comprehensive psychoterapies
“Trials of non-comprehensive psychotherapeutic interventions
suggest large effects for several approaches and indicate that
these rather short-term interventions may (at least as add-ons
to long term treatments) be helpful.”
1 month Selection Phase Placebo + weekly DBT (n=30) Olanzapine + weekly DBT (n=30) Randomization 3 months Experimental Phase V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10 V11 V12 V13 V14 V15
OLZ+DBT PLB+DBT
Soler et al. Am J Psychatry 2005
Logrank Test
P value 0,0295
Behavior Research and Therapy.
Survival proportions
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13
0
50
100
DBT
SGT
Time to drop out
P
e
rc
e
n
t s
u
rv
iv
a
l
El uso de la habilidades
mediatiza completamente:
- Conducta suicida
- Depresión
- Control en Rabia
X 3
Dialectical Behavior Therapy for high suicide risk in
borderline personality disorder: A component analysis
M. Linehan,K. E. Korslund, M. S. Harned, R.J. Gallop,A. Lungu, A.
D.Neacsiu, J. McDavid, K.A. Comtois, A.M. Murray-Gregory.
N=99
¿ S-DBT vs DBT-I vs DBT-ST ?
• Todas las condiciones mejoran suicidio y autolesiones.
• S-DBT y DBT-ST > DBT-I en autolesión, depresión y ansiedad
• S-DBT obtiene una tendencia a ser mejor a DBT-ST en el
seguimiento al año en intentos, hospitalización y visitas a
urgencias.
MODULOS DE ENTRENAMIENTO
1-
MINDFULNESS
2- TOLERANCIA AL DOLOR
3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL
4- REGULACIÓN EMOCIONAL
????
?????
?????
?????
RAMA COMPARATIVA COMPARABLE
1- MINDFULNESS
2- TOLERANCIA AL DOLOR
3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL
4- REGULACIÓN EMOCIONAL
MODULOS DE ENTRENAMIENTO
1- MINDFULNESS
2- TOLERANCIA AL DOLOR
3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL
DBT Mindfulness (n=32)
DBT Interpersonal Effectiveness (n=32)
CPT-II
Laboratory measures of impulsivity
Self-reported measures
10 weeks
Treatment Phase
DBT Mindfulness module vs DBT Interpersonal Effectiveness
module on Impulsivity in patients with BPD
N=64
RND
CPT-II
Laboratory measures of impulsivity
Self-reported measures
Medidas Autoinformadas:
• BSL-23
(Borderline Symptom List 23)
• FFMQ
(Five Facets Mindfulness Questionnaire)
• EQ
(Experiences Questionnaire)
• DERS
(Difficulties in Emotion Regulation Scale)
Efectividad de los Módulos de
Mindfulness vs Efectividad Interpersonal
en pacientes con TLP
92 assessed for eligibility
28 excluded
19 not meeting inclusion
criteria
9 Refused to participate
64 randomized
32 allocated to Mindfulness
19 completed intervention (40%
dropout)
32 allocated to Interpersonal
Effectiveness
25 completed intervention (22%
dropout)
32 analyzed (ITT)
32 analyzed (ITT)
Variables clínicas y sociodemográficas I
Variable Mindfulness (n=32) Interp. Effective. (n=32) X2 t p Demographic Characteristics Gender, n, (% of females) 27 (84.4) 28 (87.5) .13 --- n.s Age, Mean (SD) 31.56 (7.25) 31.72 (6.82) --- .09 n.s Education, n (%) Primary 7 (22.6) 6 (19.4) 1.77 --- n.s Secondary 13 (41.9) 18 (58.1) University 11 (35.5) 7 (22.6) Marital Status, n (%) Single 20 (62.5) 16 (50.0) 1.73 --- n.s Married/stable couple 9 (28.1) 14 (43.8) Separated/divorced 3 (9.4) 2 (6.2) Clinical CharacteristicsDIB-R total score, Mean (SD) 7.90 (1.04) 8.03 (1.56)
--- .39 n.s
BSL-23, Mean (SD) 45.87 (19.60) 49.40 (20.03)
Variables clínicas y sociodemográficas II
Variable Mindfulness (n=32) Interp. Effective. (n=32) X2 t pCurrent Axis I diagnoses, n (%)
Any anxiety disorder 26 (81.2) 29 (90.6) 1.16 --- n.s Major depressive disorder 20 (62.5) 24 (75.0) 1.16 --- n.s Any substance abuse disorder 20 (62.5) 24 (77.4) 1.66 --- n.s
Bulimia 14 (43.8) 17 (53.1) .56 --- n.s
Axis II diagnoses, n (%)
Cluster A diagnoses 10 (37.0) 9 (30.6) .32 --- n.s Other Cluster B diagnoses 7 (25.9) 10 (33.3) .37 --- n.s Cluster C diagnoses 10 (37.0) 10 (33.3) .08 --- n.s Pharmacological Treatment Antidepressants 25 (83.3) 17 (65.5) 2.39 --- n.s Benzodiazepines 15 (50.0) 14 (53.8) .08 --- n.s Antipsychotics 13 (43.3) 11 (42.3) .01 --- n.s Mood Stabilizers 5 (16.7) 2 (7.7) 1.02 --- n.s
Primary outcome BSL-23
Mindfulness Interpersonal
Effectiveness
Analysis/Variable
Pre Post Pre Post Group x time interaction
Effect size Cohen`s d [95% CI] M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Per Protocola
BSL-23
48.94
(18.04)
28.08*
(19.23)
49.20
(20.42)
53.16
(17.88)
18.93
<.0001
1.32 [0.65,
1.96]
Intention to TreatbBSL-23
45.87
(19.60)
33.46*
(20.97)
49.40
(20.03)
52.50
(18.10)
13.05
.001
0.90 [0.38,
1.41]
Primary outcome BSL-23
Mindfulness Interpersonal
Effectiveness
Analysis/Variable
Pre Post Pre Post Group x time interaction
Effect size Cohen`s d [95% CI] M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Per Protocola
BSL-23
48.94
(18.04)
28.08*
(19.23)
49.20
(20.42)
53.16
(17.88)
18.93
<.0001
1.32 [0.65,
1.96]
Intention to TreatbBSL-23
45.87
(19.60)
33.46*
(20.97)
49.40
(20.03)
52.50
(18.10)
13.05
.001
0.90 [0.38,
1.41]
Primary outcome BSL-23
Mindfulness Interpersonal
Effectiveness
Analysis/Variable
Pre Post Pre Post Group x time interaction
Effect size Cohen`s d [95% CI] M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Per Protocola
BSL-23
48.94
(18.04)
28.08*
(19.23)
49.20
(20.42)
53.16
(17.88)
18.93
<.0001
1.32 [0.65,
1.96]
Intention to TreatbBSL-23
45.87
(19.60)
33.46*
(20.97)
49.40
(20.03)
52.50
(18.10)
13.05
.001
0.90 [0.38,
1.41]
Self-reported measures Mindfulness (PP)
Mindfulness Interpersonal Effectiveness
Analysis/ Variable
Pre
Post
Pre Post Group x time interaction Effect size
Cohen`s d [95% CI] M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Per Protocola EQ 22.26 (4.81) 30.42 (4.59)* 25.08 (8.60) 26.68 (7.15) 12.19 .001 1.06 [ 1.68, 0.41] FFMQ Observe 24.57 (8.03) 27.31 (5.47) 24.92 (7.08) 25.28 (6.95) 1.33 n.s Describe 20.52 (9.81) 25.73 (6.82)* 22.36 (8.02) 22.32 (7.08) 5.11 .03 Act Awareness 17.57 (6.66) 20.36 (6.38) 19.20 (7.72) 20.04 (6.23) 1.04 n.s Non-Judge 16.68 (6.23) 22.31 (7.79)* 17.08 (5.88) 17.92 (7.11) 5.24 .03 Non-React 13.89 (5.03) 18.78 (3.76)** 13.84 (6.29) 16.00 (4.24) 3.51 n.s [ME1].070
Self-reported measures Mindfulness (ITT)
[ME1].070 [ME1].070 Mindfulness Interpersonal Effectiveness Analysis/ Variable Pre Post PrePost Group x time
interaction Effect size Cohen`s d [95% CI] M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Intention to Treatb EQ 22.96 (6.02) 27.81 (6.68) 24.71 (7.64) 25.96 (6.02) 6.02 .017 0.61 [ 1.11, 0.11] FFMQ Observe 24.78 (6.44) 26.40 (4.75) 25.06 (6.49) 25.34 (6.38) .90 n.s Describe 21.40 (8.52) 24.50 (6.70) 21.40 (8.52) 22.15 (6.86) 3.65 n.s Act Awareness 16.90 (5.57) 18.56 (5.95) 19.09 (7.14) 19.75 (5.92) .58 n.s Non-Judge 16.59 (5.85) 19.93 (7.44) 16.87 (5.41) 17.53 (6.49) 3.20 n.s Non-React 14.00 (4.61) 16.90 (4.48) 13.90 (5.61) 15.59 (3.92) 1.25 n.s [ME1].070
ANOVA F (1, 31)= 13.60, p= .001.