• No se han encontrado resultados

Terapia en TLP. Joaquim Soler, Phd Hospital de día de TLP Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona, Spain

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Terapia en TLP. Joaquim Soler, Phd Hospital de día de TLP Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona, Spain"

Copied!
59
0
0

Texto completo

(1)

Terapia en TLP

Joaquim Soler, Phd Hospital de día de TLP

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona, Spain

(2)
(3)
(4)

Terapia Dialéctica Conductual

10 ECs

TDC – Entrenamiento en Habilidades

1 ECs

Terapia de Mentalización

2 ECs

Terapia Focalizada en la Transferencia

2 ECs

Terapia Centrada en Esquemas

2 Ecs

TCE- Grupal

1 Ecs

STEPPS

2 Ecs

Terapia Cognitivo Conductual

3 Ecs

Terapia Centrada en el Cliente

2 ECs

Evidencia Empírica en TLP

Terapia Interpersonal

3 ECs

Grupo de Regulación Emocional

1 ECs

Terapia Conductual Manualizada

2 ECs

Terapia Interpersonal

3 ECs

Terapia Dinámica Deconstructiva

1 ECs

Psicoeducación

1 ECs

28 ECA

(5)

X

X

ESTUDIOS CONTROLADOS EN TLP

(6)

X

X

X

X

X

ESTUDIOS CONTROLADOS EN TLP

(7)

Estructura y especificidad

Factores no específicos

FACTORES COMUNES EN LES TERAPIAS

- Fortaleza de la relación terapèutica

- Empatia

- Solució de Problemes

Cualquier intervención estructurada y

específicamente diseñada para el TLP parece

ser útil, sean cuales sean sus bases teóricas.

Gabbard 2007

(8)

1993

(9)

Autor Sujetos N/Edad media / % mujeres Duración

/ Segui. Trata. Resultados

Linehan

et al.

(1991)

47 / 27 /

100

12 meses /

a 12 meses

TDC / TH

En TDC:

parasuicida

Mejorías en conducta

, menos días de

hospitalización

y

mayor

retención

.

Las mejorías se mantienen en el

seguimiento.

(10)

Evidencia Empírica en TLP

11 Estudios C.

> 570 pacientes con TLP

Rabia

efecto amplio

Comportamiento suicida

efecto muy amplio

Parasuicidio

efecto moderado

Psicopato. asociada

efecto muy amplio

Ansiedad

efecto muy amplio

Salud mental general

de moder.

a amplio

TDC ( y TDC-S) en TLP

Carter 2010; Koons 2001, Linehan 1991; 1999; 2002; 2006, McMain 2009; Pasieczny 2011; Soler 2009; Turner 2000, Van den Bosch 2005.

Total de estudios en TDC

Evidencia empírica suficiente

TDC vs TAU

Suicidio / Parasuicidio

Hospitalización

Drop out

Riesgo médico

Visitas a Urgencias

(11)

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

(Reorganización de criterios TLP)

1- Desregulación Emocional:

2- Desregulación Interpersonal:

3- Desregulación del

Self

:

4- Desregulación Conductual:

5- Desregulación Cognitiva:

-Labilidad, oscilaciones anímicas

-Irritabilidad

-Relaciones caóticas

-Temor al abandono

-Problemas de identidad

-Sentimientos de vacío

-Impulsividad

-Conducta parasuicida

-Ideación paranoide

-Respuesta disociativa

(12)

DESREGULACIÓN

EMOCIONAL

DESREGULACIÓN

INTERPERSONAL

DESREGULACIÓN

DEL SELF

DESREGULACIÓN

CONDUCTUAL

DESREGULACIÓN

COGNITVA

(13)

Terapia de Conducta + Zen + Dialéctica = TDC

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS EN LA TDC

(14)

Terapia de Conducta:

El Modelado, el Condic. Operate y el

Condic. Clásico son fundamentales en la comprensión y

modificación de las conductas en el TLP.

Zen:

La tolerancia al sufrimiento, el pensamiento no evaluativo y

la focalización en el momento presente fomentan una actitud

de aceptación de una realidad en ocasiones dolorosa.

Dialéctica:

Estilo de dialogo persuasivo y visón especifica de la

realidad que evita la extrema polarización de las creencias y

acciones.

(15)

La desregulación emocional es el producto de:

Vulnerabilidad Emocional

(origen biológico)

(Carrasco 2007;Arntz

2000;VanElst 2003,)tc.)

+

Modulación Emocional

(origen ambiental)

(Cheavens 2005 ¿¿?? )

Según la TDC, el núcleo del trastorno es una disregulación

emocional debida a la conjunción de disposiciones biológicas

y contexto ambiental

(16)

VULNERABILIDAD EMOCIONAL

Alta sensibilidad

Alta reactividad

Lento retorno a la línea base

A

T

A

T

A

T

DISREGULACIÓN EMOCIONAL

(17)

VULNERABILIDAD EMOCIONAL

Alta sensibilidad

Alta reactividad

Lento retorno a la línea base

Antipsicóticos típicos,

atípicos

Antidepresivos

ADT, ISRS, IMAOS

Eutimizantes

Anticonvulsivantes

Ansiolíticos

DISREGULACIÓN EMOCIONAL

(18)

Experimentar emociones sin disociarse o

escalarlas

 Reducir el

arousal

fisiológico

 Reorientar la atención lejos del estímulo

 Inhibir acciones estado-de-ánimo

dependientes

 Organizar la acción hacia a una meta

externa

MODULACIÓN EMOCIONAL

Aprendizaje

de Habilidades

(19)

MODOS DE TERAPIA

1 -

Terapia Individual

2 - Terapia Grupal

3 - Llamadas Telefónicas

4 - Grupo de Consulta

(20)

1 -

Terapia Individual

2 - Terapia Grupal

3 - Llamadas Telefónicas

4 - Grupo de Consulta

(21)

Estímulo

Evitación / Escapada

Conducta Problema

Alivio Inmediato

Disregulación

Emocional

Control de

contingencias

Exposición

Bloqueo de ctas.

estado de ánimo

dependientes

Habilidades de

regulación emocional

(22)

CAMBIO

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

(Terapia Conductual)

Presión en la consecución

de objetivos

Estrés /

Arousal

•No se procesa nueva información

•Frecuentemente invalidante

•Fácilmente se pierde al paciente

(23)

ACEPTACIÓN

VALIDACIÓN

(Terapias centradas en el Cliente)

Baja presión en la

consecución de objetivos

Buena relación terapéutica

•No se procesa nueva información

•No soluciona sus problemas

(24)

ACEPTACIÓN

CAMBIO

Dialéctico

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

VALIDACIÓN

(25)

ACEPTACIÓN

CAMBIO

Dialéctico

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

VALIDACIÓN

Dirigidos a modificar específicamente la conducta problema.

Responden a las siguientes cuestiones:

¿Dispone de las habilidades, sabe cómo hacerlo?

No ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES CONDUCTUALES

¿Las conductas inefectivas son reforzadas ?

Sí MANEJO DE CONTINGENCIAS

¿Hay conductas efectivas inhibidas por temores o culpa?

Sí EXPOSICIÓN

¿Hay C. adaptativas inhibidas por creencias erróneas?

Sí MODIFICACIÓN COGNITIVA

(26)

ACEPTACIÓN

CAMBIO

Dialéctico

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

VALIDACIÓN

- Validación: Se comunica al paciente de una forma

no ambigua que su conducta tiene sentido.

Niveles de Validación:

1. Escuchar al paciente con interés.

2. Reflejar, parafrasear, resumir.

3. “Lectura de pensamiento” no expresado

4. Validar la experiencia del paciente en

términos de experiencias pasadas.

5. Validar la experiencia del paciente en términos

de presente y de funcionamiento normal

6. Genuidad radical con los pacientes

(27)

1 -

Terapia Individual

2 -

Terapia Grupal

3 - Llamadas Telefónicas

4 - Grupo de Consulta

(28)

DISREGULACIÓN

EMOCIONAL

DISREGULACIÓN

INTERPERSONAL

DISREGULACIÓN

DEL SELF

DISREGULACIÓN

CONDUCTUAL

DISREGULACIÓN

COGNITVA

AREAS PROBLEMA

(29)

Los Módulos y los Problemas a Resolver

Dis. Emocional

MODULO REGULACIÓN

EMOCIONAL

Dis. Interpersonal

MODULO DE EFECTIVIDAD

INTERPERSONAL

Dis. Conductual

MODULO DE TOLERANCIA

AL DOLOR

Dis. del Self

MODULO DE

MINDFULNESS

Dis. Cognitiva

MODULO DE

(30)

MODULOS DE ENTRENAMIENTO

1-

MINDFULNESS

2- TOLERANCIA AL DOLOR

3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

4- REGULACIÓN EMOCIONAL

Entrenamiento en control

de la atención

Habilidades de tolerancia

al sufrimiento

Entrenamiento en

asertividad

Estrategias de disminución

de la labilidad afectiva

(31)

Terapia Dialéctica Conductual

8 ECs

Terapia de Mentalización

2 ECs

Terapia Focalizada en la Transferencia

2 ECs

Terapia Focalizada en Esquemas

2 ECs

Terapia Cognitivo Conductual

3 ECs

Terapia Interpersonal

3 ECs

Terapia Centrada en el Cliente

2 ECs

Terapia Dinámica Deconstructiva

1 ECs

Comprehensive psychoterapies

Evidencia Empírica en TLP

TDC – Entrenamiento en Habilidades

1 ECs

Grupo de Regulación Emocional

1 ECs

TF en Esquemas - Grupal

1 ECs

Terapia Conductual Manualizada

2 ECs

Terapia Interpersonal

3 ECs

STEPPS

2 ECs

Psicoeducación

1 ECs

Non-Comprehensive psychoterapies

(32)

“Trials of non-comprehensive psychotherapeutic interventions

suggest large effects for several approaches and indicate that

these rather short-term interventions may (at least as add-ons

to long term treatments) be helpful.”

(33)
(34)

1 month Selection Phase Placebo + weekly DBT (n=30) Olanzapine + weekly DBT (n=30) Randomization 3 months Experimental Phase V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10 V11 V12 V13 V14 V15

(35)

OLZ+DBT PLB+DBT

Soler et al. Am J Psychatry 2005

(36)
(37)

Logrank Test

P value 0,0295

Behavior Research and Therapy.

Survival proportions

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13

0

50

100

DBT

SGT

Time to drop out

P

e

rc

e

n

t s

u

rv

iv

a

l

(38)
(39)
(40)

El uso de la habilidades

mediatiza completamente:

- Conducta suicida

- Depresión

- Control en Rabia

X 3

(41)

Dialectical Behavior Therapy for high suicide risk in

borderline personality disorder: A component analysis

M. Linehan,K. E. Korslund, M. S. Harned, R.J. Gallop,A. Lungu, A.

D.Neacsiu, J. McDavid, K.A. Comtois, A.M. Murray-Gregory.

N=99

¿ S-DBT vs DBT-I vs DBT-ST ?

• Todas las condiciones mejoran suicidio y autolesiones.

• S-DBT y DBT-ST > DBT-I en autolesión, depresión y ansiedad

• S-DBT obtiene una tendencia a ser mejor a DBT-ST en el

seguimiento al año en intentos, hospitalización y visitas a

urgencias.

(42)
(43)

MODULOS DE ENTRENAMIENTO

1-

MINDFULNESS

2- TOLERANCIA AL DOLOR

3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

4- REGULACIÓN EMOCIONAL

????

?????

?????

?????

(44)
(45)

RAMA COMPARATIVA COMPARABLE

1- MINDFULNESS

2- TOLERANCIA AL DOLOR

3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

4- REGULACIÓN EMOCIONAL

(46)

MODULOS DE ENTRENAMIENTO

1- MINDFULNESS

2- TOLERANCIA AL DOLOR

3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

(47)

DBT Mindfulness (n=32)

DBT Interpersonal Effectiveness (n=32)

CPT-II

Laboratory measures of impulsivity

Self-reported measures

10 weeks

Treatment Phase

DBT Mindfulness module vs DBT Interpersonal Effectiveness

module on Impulsivity in patients with BPD

N=64

RND

CPT-II

Laboratory measures of impulsivity

Self-reported measures

(48)

Medidas Autoinformadas:

• BSL-23

(Borderline Symptom List 23)

• FFMQ

(Five Facets Mindfulness Questionnaire)

• EQ

(Experiences Questionnaire)

• DERS

(Difficulties in Emotion Regulation Scale)

Efectividad de los Módulos de

Mindfulness vs Efectividad Interpersonal

en pacientes con TLP

(49)

92 assessed for eligibility

28 excluded

19 not meeting inclusion

criteria

9 Refused to participate

64 randomized

32 allocated to Mindfulness

19 completed intervention (40%

dropout)

32 allocated to Interpersonal

Effectiveness

25 completed intervention (22%

dropout)

32 analyzed (ITT)

32 analyzed (ITT)

(50)

Variables clínicas y sociodemográficas I

Variable Mindfulness (n=32) Interp. Effective. (n=32) X2 t p Demographic Characteristics Gender, n, (% of females) 27 (84.4) 28 (87.5) .13 --- n.s Age, Mean (SD) 31.56 (7.25) 31.72 (6.82) --- .09 n.s Education, n (%) Primary 7 (22.6) 6 (19.4) 1.77 --- n.s Secondary 13 (41.9) 18 (58.1) University 11 (35.5) 7 (22.6) Marital Status, n (%) Single 20 (62.5) 16 (50.0) 1.73 --- n.s Married/stable couple 9 (28.1) 14 (43.8) Separated/divorced 3 (9.4) 2 (6.2) Clinical Characteristics

DIB-R total score, Mean (SD) 7.90 (1.04) 8.03 (1.56)

--- .39 n.s

BSL-23, Mean (SD) 45.87 (19.60) 49.40 (20.03)

(51)

Variables clínicas y sociodemográficas II

Variable Mindfulness (n=32) Interp. Effective. (n=32) X2 t p

Current Axis I diagnoses, n (%)

Any anxiety disorder 26 (81.2) 29 (90.6) 1.16 --- n.s Major depressive disorder 20 (62.5) 24 (75.0) 1.16 --- n.s Any substance abuse disorder 20 (62.5) 24 (77.4) 1.66 --- n.s

Bulimia 14 (43.8) 17 (53.1) .56 --- n.s

Axis II diagnoses, n (%)

Cluster A diagnoses 10 (37.0) 9 (30.6) .32 --- n.s Other Cluster B diagnoses 7 (25.9) 10 (33.3) .37 --- n.s Cluster C diagnoses 10 (37.0) 10 (33.3) .08 --- n.s Pharmacological Treatment Antidepressants 25 (83.3) 17 (65.5) 2.39 --- n.s Benzodiazepines 15 (50.0) 14 (53.8) .08 --- n.s Antipsychotics 13 (43.3) 11 (42.3) .01 --- n.s Mood Stabilizers 5 (16.7) 2 (7.7) 1.02 --- n.s

(52)

Primary outcome BSL-23

Mindfulness Interpersonal

Effectiveness

Analysis/Variable

Pre Post Pre Post Group x time interaction

Effect size Cohen`s d [95% CI] M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Per Protocola

BSL-23

48.94

(18.04)

28.08*

(19.23)

49.20

(20.42)

53.16

(17.88)

18.93

<.0001

1.32 [0.65,

1.96]

Intention to Treatb

BSL-23

45.87

(19.60)

33.46*

(20.97)

49.40

(20.03)

52.50

(18.10)

13.05

.001

0.90 [0.38,

1.41]

(53)

Primary outcome BSL-23

Mindfulness Interpersonal

Effectiveness

Analysis/Variable

Pre Post Pre Post Group x time interaction

Effect size Cohen`s d [95% CI] M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Per Protocola

BSL-23

48.94

(18.04)

28.08*

(19.23)

49.20

(20.42)

53.16

(17.88)

18.93

<.0001

1.32 [0.65,

1.96]

Intention to Treatb

BSL-23

45.87

(19.60)

33.46*

(20.97)

49.40

(20.03)

52.50

(18.10)

13.05

.001

0.90 [0.38,

1.41]

(54)

Primary outcome BSL-23

Mindfulness Interpersonal

Effectiveness

Analysis/Variable

Pre Post Pre Post Group x time interaction

Effect size Cohen`s d [95% CI] M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Per Protocola

BSL-23

48.94

(18.04)

28.08*

(19.23)

49.20

(20.42)

53.16

(17.88)

18.93

<.0001

1.32 [0.65,

1.96]

Intention to Treatb

BSL-23

45.87

(19.60)

33.46*

(20.97)

49.40

(20.03)

52.50

(18.10)

13.05

.001

0.90 [0.38,

1.41]

(55)

Self-reported measures Mindfulness (PP)

Mindfulness Interpersonal Effectiveness

Analysis/ Variable

Pre

Post

Pre Post Group x time interaction Effect size

Cohen`s d [95% CI] M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Per Protocola EQ 22.26 (4.81) 30.42 (4.59)* 25.08 (8.60) 26.68 (7.15) 12.19 .001 1.06 [ 1.68, 0.41] FFMQ Observe 24.57 (8.03) 27.31 (5.47) 24.92 (7.08) 25.28 (6.95) 1.33 n.s Describe 20.52 (9.81) 25.73 (6.82)* 22.36 (8.02) 22.32 (7.08) 5.11 .03 Act Awareness 17.57 (6.66) 20.36 (6.38) 19.20 (7.72) 20.04 (6.23) 1.04 n.s Non-Judge 16.68 (6.23) 22.31 (7.79)* 17.08 (5.88) 17.92 (7.11) 5.24 .03 Non-React 13.89 (5.03) 18.78 (3.76)** 13.84 (6.29) 16.00 (4.24) 3.51 n.s [ME1].070

(56)

Self-reported measures Mindfulness (ITT)

[ME1].070 [ME1].070 Mindfulness Interpersonal Effectiveness Analysis/ Variable Pre Post Pre

Post Group x time

interaction Effect size Cohen`s d [95% CI] M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Intention to Treatb EQ 22.96 (6.02) 27.81 (6.68) 24.71 (7.64) 25.96 (6.02) 6.02 .017 0.61 [ 1.11, 0.11] FFMQ Observe 24.78 (6.44) 26.40 (4.75) 25.06 (6.49) 25.34 (6.38) .90 n.s Describe 21.40 (8.52) 24.50 (6.70) 21.40 (8.52) 22.15 (6.86) 3.65 n.s Act Awareness 16.90 (5.57) 18.56 (5.95) 19.09 (7.14) 19.75 (5.92) .58 n.s Non-Judge 16.59 (5.85) 19.93 (7.44) 16.87 (5.41) 17.53 (6.49) 3.20 n.s Non-React 14.00 (4.61) 16.90 (4.48) 13.90 (5.61) 15.59 (3.92) 1.25 n.s [ME1].070

(57)

ANOVA F (1, 31)= 13.60, p= .001.

(58)

EQ Pre-Post (ITT)

(59)

• El EM es más efectivo que las EI en la

sintomatología nuclear del TLP.

• El EM mejora más la capacidad de descentramiento

que la EI en pacientes con TLP.

• La EI presenta una mayor retención de pacientes a

la intervención en comparación al EM.

Referencias

Documento similar

El contar con el financiamiento institucional a través de las cátedras ha significado para los grupos de profesores, el poder centrarse en estudios sobre áreas de interés

Fuente de emisión secundaria que afecta a la estación: Combustión en sector residencial y comercial Distancia a la primera vía de tráfico: 3 metros (15 m de ancho)..

Y tendiendo ellos la vista vieron cuanto en el mundo había y dieron las gracias al Criador diciendo: Repetidas gracias os damos porque nos habéis criado hombres, nos

HSCSP: Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona) HUGTP: Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (Badalona) HUVH: Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona)

La campaña ha consistido en la revisión del etiquetado e instrucciones de uso de todos los ter- mómetros digitales comunicados, así como de la documentación técnica adicional de

Puig Daví, Arnau Hospital de Sant Pau, Barcelona, Spain Site investigator Evaluation of participants and/or data management Redondo, Nuria Hospital La Princesa, Madrid, Spain

d) que haya «identidad de órgano» (con identidad de Sala y Sección); e) que haya alteridad, es decir, que las sentencias aportadas sean de persona distinta a la recurrente, e) que

La siguiente y última ampliación en la Sala de Millones fue a finales de los años sesenta cuando Carlos III habilitó la sexta plaza para las ciudades con voto en Cortes de