Revista Colombiana de Anestesiología
ISSN: 0120-3347
publicaciones@scare.org.co
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
Colombia
Cabrera Schulmeyer, María Carolina; Vega Sepúlveda, Raúl Andrés; Santelices Cuevas, Emilio Gabriel
Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria durante cirugía no cardíaca Revista Colombiana de Anestesiología, vol. XXXII, núm. 1, 2004, pp. 29-34
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Bogotá, Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195117833004
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Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria
durante cirugía no cardíaca
Dra. María Carolina Cabrera Schulmeyer *, Dr. Raúl Andrés Vega Sepúlveda * Dr. Emilio Gabriel Santelices Cuevas *
ARTÍCULO DE REVISIÓN
* Anestesiólogo, Profesor Asociado de Anestesiología Universidad de Valparaíso. Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile, Santiago de Chile
* Anestesiólogo, Profesor Asociado de Anestesiología Universidad de Valparaíso, Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile, Santiago de Chile
* Anestesiólogo, Profesor Asociado de Anestesiología Universidad de Valparaíso, Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile, Santiago de Chile.
Aceptado para publicación, enero 28 de 2004.
RESUMEN
Introducción: La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) publicó guías para la realización de
ecocardiografía transesofágica perioperatoria (ETE). Sin embargo su utilidad durante cirugías no cardiacas ha sido poco estudiada y claramente puede presentar beneficios por tratarse de un sistema de monitorización semiinvasivo que permite cambiar el manejo perioperatorio de pacientes complejos. Material y Métodos: Se estudiaron 175 pacientes adultos con transductor transesofágico multiplanar. Se evaluó utilidad de la técnica en cada paciente de acuerdo a cambios en el manejo perioperatorio dependientes de los hallazgos ecocardiográficos. Se clasificó a cada enfermo en uno de los siguientes 4 grupos de indicaciones: grupo 1= sin utilidad, grupo 2= cambio en manejo de volúmenes y drogas, grupo 3= cambio en manejo postoperatorio y grupo 4= sustituto catéter arteria pulmonar. Resultados: Un solo enfermo se catalogó en indicación 1. Los otros 174 (99%) estuvieron distribuidos en grupo 2=77 casos (44%), grupo 3=44 enfermos (25%) y grupo 4=53 pacientes (30%) Conclusiones: La evaluación de ETE demuestra su alta utilidad, ya que implica cambios reales de diagnóstico y conducta en la mayoría de pacientes monitorizados durante cirugía no cardíaca incluidos en esta serie.
Palabras claves: Ecocardiografía Transesofágica Intraoperatoria, monitorización hemodinámica. ABSTRACT
Backround: The American Society of Anesthesiologists (ASA) has published practice guidelines for the use of
perioperative transesophageal echocardiography (TEE) but it´s utility during non cardiac surgery has to be explored. The benefits of this noninvasive procedure can determine changes in the managment of critically ill patients during non cardiac surgery. Methods: One hundred seventy five patients were studied with a multiplanar transesophageal probe. Each patient was classified in one of the following 4 groups depending on TEE findings and perioperative managment in group 1 = no changes, group 2= changing drugs and fluid replacement, group 3= changing postoperative managment and group 4 = substitute to a pulmonary artery catheter. Results: Only one patient was included in group 1, 174 (99%) were distributed in group 2 = 77 (44%), group 3 = 44(25%) and group 4 = 53 (30%). Conclusion: According to our evaluation of intraoperative TEE, it was very useful, allowing real changes in diagnosis and managment in most of the noncardiac surgical patients included in this study.
Cabrera M,C., Vega R.A. y cols.
INTRODUCCIÓN
Está demostrado que la adecuada vigilancia intraoperatoria permite cambiar la morbimortalidad del postoperatorio.
La detección precoz de alteraciones de presión, del ritmo cardíaco, de la ventilación y la presencia de isquemia miocárdica ha permitido lograr dismi-nuir la incidencia de patologías agregadas y morta-lidad del postoperatorio. En este sentido la monitorización con ecocardiografía transesofágica intraoperatoria (ETE) ha sido un avance significa-tivo en la monitorización hemodinámica de pacien-tes críticos1,2,3.
Se trata de un método mínimamente invasivo y de inserción fácil que permite la visualización in-mediata de las cavidades cardíacas, de sus
válvu-las y de sus grandes vasos. Puede además, usando doppler color, pulsado o continuo, conocerse las ve-locidades y gradientes permitiendo así una evalua-ción de los volúmenes y estimaciones de presión bastante ajustadas4,5.
El operador de esta técnica de imágenes debe estar apropiadamente entrenado y en consensos realizados basándose en evidencia y experiencia médica se recomiendan dos niveles de capacita-ción, básico y avanzado6,7,8,9,10.
La indicación del uso de la ETE ha sido objeto de amplia investigación. En la actualidad se recono-cen tres categorías diferentes para su uso en el periodo perioperatorio (Tabla No. 1). La categoría I es donde la evidencia señala que con el uso de ETE existe un beneficio importante y cambios en la morbimortalidad. En esta se incluyen por ejemplo:
Tabla No. 1
Recomendaciones de ecocardiografía transesofágica perioperatoria
Categoría l: (Fuerte evidencia científica y en opinión de expertos su uso permite mejorar el pro-nóstico de estos pacientes)
- Alteraciones hemodinámicas severas y refrac-tarias
- Reparación de válvulas
- Cirugía cardíaca para reparaciones congénitas - Endocarditis
- Disección aórtica torácica - Aneurisma de aorta torácica - Ventanas pericárdicas - Cardiomiopatía hipertrófica
Categoría ll: (Evidencia más débil respecto a sus beneficios y sin consenso entre los expertos, pero su indicación y beneficios dependerán de cada caso).
- Paciente con riesgo de isquemia o infarto miocárdico
- Paciente con riesgo de grandes cambios hemodi-námicos perioperatorios
- Reemplazo valvular
- Detección de embolía aérea durante cardiomio-tomías y neurocirugía en posición sentada - Sospecha de trauma cardíaco
- Sospecha de disección traumática de aorta
- Trombectomía intracardíaca - Embolectomía pulmonar
- Detección de cuerpos extraños intracardíacos - Evaluación de cirugía pericárdica
- Detección de ateromas aórticos
- Evaluación de anastomosis en trasplante car-díaco o pulmonar
Categoría lll: (Poca evidencia científica que avale su uso, poco frecuente que mejore el pronóstico en estos pacientes)
- Evaluación de perfusión miocárdica
- Monitorización de la administración de cardio-plejia
- Evaluación de anatomía coronaria
- Evaluación de funcionamiento de puentes coro-narios
- Monitorización de embolía durante cirugías ortopédicas
- Evaluación de patología pleuropulmonar
- Monitorización de la instalación de un balón de contrapulsación
alteraciones severas en la hemodinamia que no responden a tratamiento, plastías valvulares11,12 y
durante la realización de ventanas pericárdicas. En la categoría II se incluyen diagnósticos como de-tección de isquemia miocárdica13,14,15, detección de
aire intracardiaco16 y reemplazos valvulares. En la
categoría III la evidencia es débil y su indicación y beneficio dependerá del paciente. Ejemplos de esta categoría son la detección de embolización duran-te cirugía ortopédica, instalación de aparatos y la evaluación de la perfusión miocárdica. Durante cardiocirugías este sistema de monitorización ya está ampliamente validado, pero durante cirugía no cardíaca es que se requiere de más evaluacio-nes en un mayor número de pacientes y así objeti-var sus reales beneficios. El objetivo principal de este protocolo de investigación fue evaluar la utili-dad clínica y beneficios en la práctica diaria de la monitorización con ETE durante cirugía no cardíaca.
PACIENTES Y MÉTODOS
Una vez aprobado por el comité de ética del hos-pital y con firma de consentimiento informado ge-neral por los pacientes, se monitorizaron adultos sometidos a cirugía no cardiaca bajo anestesia ge-neral. Los criterios de inclusión se basaron en las tres categorías de evidencia y por la indicación de ETE del anestesiólogo tratante del paciente. Se ex-cluyeron enfermos con patología gastroesofágica aguda (menos de 6 semanas de evolución), cirugía reciente esófago gástrica, presencia de várices esofágicas y anticoagulación total.
La ETE fue realizada por un anestesiólogo con entrenamiento avanzado.
La máquina de ETE fue un HP Sonos 2500 con un transductor transesofágico multiplanar de 5 Mhz.
Se definió la calidad de las visiones en buenas, regulares y malas. Se catalogó la dificultad en la inserción del transductor en fácil, regular (si re-quirió de uso de laringoscopio) e imposible.
Para el estudio se sistematizó el examen en cua-tro grupos de estructuras anatómicas a visualizar.
Primer grupo Esófago Alto (Figura No. 1): Aquí se estudió válvula aórtica (VA) en su eje corto, aurícula derecha (AD) e izquierda (AI), septum interauri-cular. Tracto de entrada de ventrículo derecho (VD), donde se estimó la presión sistólica de arteria pulmonar.
Segundo grupo Esófago Medio (Figura No. 2): Vi-sión de 4 cámaras. A nivel de válvula mitral se
eva-luó gasto cardíaco (GC) y llenado diastólico de VI. También se midió la velocidad de venas pulmonares.
Tercer grupo Intragástrico (Figura No. 3): Visión en eje corto de VI. A nivel de músculos papilares se monitorizó isquemia miocárdica, se midió volumen de VI y se calculó la fracción de eyección. Se utilizó también un eje transgástrico profundo para medir la velocidad del tracto de salida del VI para así cal-cular GC.
Cuarto Grupo Aorta (Figura No. 4): Imágenes que permitieron estudiar la aorta torácica, cayado y aorta ascendente.
AD = aurícula derecha, AI = aurícula izquierda, VA = válvula aórtica, VD = ventrículo derecho.
Figura No. 1 Esófago alto
Figura No. 2 Esófago medio
AD 0 aurícula derecha, VD = ventrículo derecho, AI = aurícula derecha, VI = ventrículo derecho.
Cabrera M,C., Vega R.A. y cols.
Los casos clínicos fueron grabados en video y reportados. En la descripción estadística a todos los datos se les calculó promedio, desviación estándar (DS) y porcentajes.
RESULTADOS
Un total de 175 pacientes sometidos a cirugías no cardíacas (Tabla No. 2) fueron monitorizados en-tre Marzo 1999 y Diciembre 2003.
El promedio de edad fue de 56 años (rango 31 a 90), 61% fueron hombres, peso promedio 75 + 8 kg, talla promedio 1.65 + 12 m. En todos los casos se logró insertar el transductor y obtener visiones sa-tisfactorias que permitieron manejar al paciente.
La calidad de las visiones fue considerada como buena en 98.7% de casos y regular en un 1.3%. No hubo pacientes con malas imágenes. En un 1.1% de los casos no fue posible obtener una visión transgástrica adecuada.
En esta serie no hubo complicaciones graves. Las causas para monitorizar con ETE correspon-dieron en la gran mayoría (41%) a pacientes para la detección de isquemia intraoperatoria, le siguió como causa las alteraciones hemodinámicas se-veras (12%) y cirugías con grandes cambios de vo-lumen (11%). Otros motivos para monitorizar fue-ron la detección de embolías durante cirugías traumatológicas, abdominales o neurocirugías en posición sentada. Para lograr objetivar la percep-ción clínica de la utilidad que prestó la ETE al fina-lizar la monitorización cada anestesiólogo tratante escogió una indicación de los siguientes cuatro grupos:
Grupo 1 = sin utilidad
Grupo 2 = cambio en el manejo de volúmenes y drogas
Grupo 3 = cambio en el manejo perioperatorio Grupo 4 = sustituto de catéter de arteria pulmonar
Del total de pacientes estudiados sólo 1 (1.7%) caso se catalogó en grupo 1, un 44% (77 pacientes) se ubicó en grupo 2, 25% (44 pacientes) en grupo 3 y 30% (53 casos) en grupo 4. En el grupo 2 se ubicó el mayor número de pacientes. El cambio se produ-jo en la racionalidad del aporte de fluidos manejan-do los volumenes de acuermanejan-do a lo observamanejan-do en las imágenes del corazón. Con el manejo de drogas, por ejemplo inótropos positivos, se evaluó el efecto en la contractilidad visualizando directamente el miocardio.
En grupo 4 se clasificaron un tercio de los casos en que por contarse con ETE no se indicó catéter de arteria pulmonar.
VD = ventrículo derecho, VI = ventrículo izquierdo.
Figura No. 3 Intragástrico
Figura No. 4. Aorta
Tabla No. 2.
Tipos de cirugías no cardíacas monitorizadas.
Tipo de Cirugía Número de Porcentaje
pacientes (n) (%) Vascular mayor 38 21 Tórax 44 25 Abdomen 77 44 Traumatológicas 10 5.7 Neurocirugías 6 3.4 TOTAL 175 100
En los 44 enfermos que se clasificaron en grupo 3 se consideró que por la monitorización con ETE intraoperatoria hubo un cambio en el manejo mé-dico postoperatorio, que fue, no ingresando un pa-ciente a unidad de cuidado intensivo (UCI) por de-terminarse que el paciente tenía buen VI. Tam-bién se consideró en esta categoría nuevos diag-nósticos como taponamiento pericárdico, embolia pulmonar e isquemia miocárdica, entre otros (Ta-bla No. 3).
para el manejo hemodinámico del enfermo crítico, el catéter de arteria pulmonar que requiere la in-vasión de un vaso venoso con un índice de compli-caciones no despreciable y requiere de un opera-dor entrenado, hábil y un tiempo de instalación20,21.
La medición de volúmenes por ETE es directa y no una inferencia de mediciones de presión, como se realiza en la práctica habitual con el controver-tido catéter de Swan Ganz. Esto es sin duda una clara ventaja, sobretodo con el miocardio dañado y con alteraciones de distensibilidad en que los valo-res de pvalo-resión no se correlacionan con los valovalo-res de volumen. La ecocardiografía permite evaluar la función diastólica del VI, hecho no despreciable, ya que hasta un 30% de pacientes con insuficiencia cardíaca tienen función sistólica conservada y sólo alteración de diástole ventricular. Así entonces se tiene una aproximación mucho más exacta de la fisiología cardíaca, evaluando la precarga depen-diente del volumen diastólico final en la imagen de eje corto de VI. Por último, la contractilidad miocár-dica se observa en forma directa evaluando los cam-bios de grosor del endocardio durante sístole y diástole. La información que aportó la ETE fue de gran valor y en la mayoría de los pacientes de nuestra serie fue útil en el manejo del enfermo crítico. Un alto porcentaje de los casos se ubicó en grupo 2, es decir, según la evaluación que hizo el anestesiólogo a cargo del paciente, la ETE le fue útil para el ma-nejo y guía del aporte de fluidos y fármacos. A un número significativo de enfermos no se les instaló Swan Ganz por contarse con ETE, hecho que impli-ca dos cosas. La primera es que desaparecen las complicaciones derivadas de la punción venosa central y la segunda es que la cantidad de informa-ción hemodinámica en estos enfermos fue mayor ya que con ETE se obtuvieron valores de volúme-nes, velocidades, gradientes y presiones que se generaron en las cámaras cardíacas que incluso permitieron calcular el gasto cardíaco22,23.
En el grupo 3, esto es cambio en el manejo postoperatorio de los enfermos, se clasificaron 44 pacientes. Estos son los casos en que la ETE es de especial utilidad y se refiere a que su uso permitió realizar un nuevo diagnóstico que cambió en for-ma sustancial su for-manejo. En estos se incluyeron enfermos que venían con diagnóstico de cardiopa-tía coronaria severa a pabellón y que durante el intraoperatorio se constató función cardíaca nor-mal y que por lo tanto no requirieron ser ingresa-dos a UCI. En contraste otros pacientes que duran-te el intraoperatorio presentaron isquemia miocárdica fueron ingresados en su postoperado en UCI, indicación no planificada en el preoperatorio24.
Tabla No. 3.
Nuevos diagnósticos de pacientes ubicados en indicación 3
Nuevo Número de
Diagnóstico pacientes
Isquemia intraoperatoria 7
Sin isquemia intraoperatoria 17
Taponamiento 2
Embolía durante cementación
de prótesis de cadera 4
Orejuela AI sin trombo 7
Embolía aérea 2
Trombo en VI 1
Insuficiencia Mitral 2
Insuficiencia aórtica 1
Calcificación velos aórticos 1
Total 44
DISCUSIÓN
Durante el intraoperatorio y especialmente en el manejo de pacientes críticos y complejos es im-portante validar e introducir tecnologías que sean eficientes y seguras y representen para el anes-tesiólogo un aporte real al momento de responder interrogantes con respecto al estado fisiológico y principalmente fisiopatológico de sus pacientes.
La introducción de ETE como monitor hemodiná-mico es un avance importante en este sentido. Visualizar en forma directa el corazón y los gran-des vasos permite diagnosticar las causas fisiopato-lógicas que desencadenan un determinado estado hemodinámico, ya que se evalúa en forma directa la precarga, la contractilidad y la postcarga del miocardio. Esto permite manejar el volumen y las drogas vasoactivas de acuerdo a su respuesta19.
La ETE es una tecnología mínimamente invasiva que permite en pocos segundos obtener imágenes reales del estado cardiovascular. Esto contrasta de inmediato con la técnica actualmente utilizada
Cabrera M,C., Vega R.A. y cols.
Sin duda que esta técnica de monitorización semiinvasiva ofrece ventajas y tiene grandes áreas de desarrollo, pero también presenta desventajas. No es un elemento a desechar el alto costo de equipamiento.
No es posible monitorizar los periodos de intuba-ción y extubaintuba-ción, reconocidos tiempos de labilidad hemodinámica y ocurrencia de eventos miocár-dicos. Además, no todos los cambios de la motilidad de la pared ventricular corresponden a isquemia, bloqueos en la conducción y uso de inótropos
pue-den producirlos. Otra restricción de tipo técnico se plantea en cuanto a su continuidad en el postope-rado. En la actualidad esto no es posible de realizar en forma continua por ser muy mal tolerado por el paciente25,26.
En conclusión la ETE durante el intraoperatorio de pacientes críticos sometidos a cirugía no cardía-ca con una indicardía-cación adecuada es útil y permite un manejo fisiopatológico exacto de estos enfermos, pero necesariamente deben establecerse criterios de indicaciones que justifiquen su utilización27,28.
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