Yesos seriados en niños con parálisis
cerebral espástica con pie y marcha en
equino previamente infiltrados con toxina
botulínica tipo A. Estudio de 8 casos
FRANCISCO VILLALOBOS B1, MAURICIO BARRAZA V2.
ABSTRACT
Serial casts in children with spastic cerebral palsy and equinus
foot previously treated with botulinum toxin type A. Study of
8 cases
Introduction: Serial casting is a treatment strategy to prevent, correct or reduce alterations of equinus foot; however, the results are not conclusive when used in combination with botulinum toxin to improve function. Objective: To evaluate the effects of serial casting on the range of motion (ROM) of the ankle, and the gross motor function of patients with spastic cerebral palsy (CP) admit-ted into the serial casting program at Coquimbo Telethon Institute between June and September 2014. Method: The ROM of the ankle was evaluated using the Silfverskiold Test and the selective motor control (CMS), according to the serial casting program at Coquimbo Telethon Institute in 8 children with spastic CP, Gross Motor Function Classification System (GMFCS) level I, and injected with botulinum toxin type A, at a dose of 3U per kg of body weight. Children were evaluated before the first cast and after the last one with the Gross Motor Function Measure, version 66 (GMFM-66), dimensions D and E. Wilcoxon test was used to compare the medians of the differences in all the tests applied. A p-value < 0.05 was considered statistically significant. Results: All children showed significant improvement in ROM of the ankle with extended knee (p = 0.011), and flexed knee (p = 0.011). Similarly, all children showed significant improvement in the GMFM-66 (p = 0.034) and GMFM-66-D (p = 0.038). The GMFM- E did not show significant changes. Conclusion: Serial casting in patients with spastic CP, GMFCS I and previously injected with botulinum toxin type A improved ROM of the ankle and the GMFM-D.
Key words: Serial casting, cerebral palsy, botulinum toxin type A, GMFM-66. RESUMEN
Introducción: Los yesos seriados son una estrategia de tratamiento para prevenir, corregir o disminuir alteraciones del pie equino, sin embargo, los re-sultados no son concluyentes cuando se usan combinados con toxina botulínica
1Departamento de Terapia Ocupacional, Instituto Teletón Coquimbo. 2Departamento de Kinesiología, Instituto Teletón Coquimbo. Correspondencia a: Francisco Villalobos B. [email protected] Recibido: 18 de mayo de 2015 Aceptado: 8 de julio de 2015
Introducción
El Instituto Teletón (IT) de Coquimbo tiene 1.376 pacientes activos a la fecha, de los cuales 446 (32,4%) son pacientes que presentan como diagnóstico parálisis cerebral (PC).
Se considera la PC como un grupo de trastor-nos del desarrollo, del movimiento y la postura, que generan limitación en la actividad, y que son atribuidos a una agresión no progresiva sobre el cerebro en desarrollo, en la época fetal o en los primeros años de vida, con consecuencias en el posterior desarrollo sensoriomotor1. Esta
afec-tación genera daños primarios y secundarios; los primarios son iniciales y no progresivos, mientras que los secundarios se manifestarán después de la instauración del daño y pueden tener un carácter progresivo2.
Una de las afecciones más reiteradas en la PC de tipo espástica es la presencia de pie y marcha en equino, condición que genera un patrón de marcha inestable e ineficiente, el que repercute directamente en la ejecución de las funciones motoras gruesas. Esta afección músculo-esquelética se presenta en etapas tempranas, donde la transición desde un equino
dinámico a una condición estructurada, va a depender de la musculatura afectada, el nivel de compromiso, la oportunidad y la efectividad de los tratamientos realizados3.
Con una intervención que se sustente en lo anterior, podríamos mantener o aumentar los rangos de movimiento (ROM) de tobillo, generando una mayor movilidad, con el consi-guiente beneficio en la función; de igual forma, contribuiríamos a prevenir contracturas, acor-tamientos musculares o posponer eventuales intervenciones quirúrgicas.
En la literatura se describe que los tratamien-tos que cuentan con mayor grado de evidencia para la espasticidad en la PC de acuerdo a la edad y grado de compromiso son: Diazepam como antiespástico oral, toxina botulínica como antiespástico local, rizotomía dorsal selectiva, terapia de infusión por Baclofeno intratecal por bomba y la cirugía multinivel en un solo evento. De igual forma mencionan que estos tratamientos, deben ser parte de programas de intervención desarrollados y aplicados en un contexto multidisciplinario para contribuir al logro de objetivos funcionales4.
Dentro de estas alternativas de tratamiento,
para mejorar funcionalidad. Objetivo: Evaluar los efectos de yesos seriados en el rango de movimiento (ROM) de tobillo y en la función motora gruesa, de pacientes con parálisis cerebral (PC) espástica ingresados al programa de yesos seriados del Instituto Teletón (IT) Coquimbo, entre junio y septiembre de 2014. Método: Se evaluó el ROM de tobillo mediante test de Silfverskiold y el control motor selectivo (CMS) acorde al protocolo de yesos seriados del IT Coquimbo en 8 niños con PC espástica, Gross Motor Function Classification System (GMFCS) I, infiltrados con toxina botulínica tipo A, en dosis 3U por kg/peso. Anterior al primer yeso y una semana posterior a la última aplicación, fueron evaluados en la función motora gruesa con Gross Motor Function Measure-66 (GMFM-66) en sus dimensiones D y E. Se utilizó test de Wilcoxon para comparar las medianas de las diferencias de los puntajes de las pruebas aplicadas. Se consideró un valor p < 0,05 como estadísticamente significativo. Resultados: Los 8 niños presentaron mejoría significativa en el ROM de tobillo con rodilla en extensión (p = 0,011), con rodilla en flexión (p = 0,011), en la GMFM-66 (p = 0,034) y GMFM-66-D (p = 0,038) de la misma evaluación. La dimensión E no presentó una variación estadísticamente significativa. Conclusión: La terapia con yesos seriados en pa-cientes con PC espástica, GMFCS I previamente infiltrados con toxina botulínica tipo A, produce incremento en el ROM de tobillo y en GMFM-66-D.
Palabras clave: Yesos seriados, parálisis cerebral, toxina botulínica tipo A, GMFM-66.
el yeso seriado es una estrategia de tratamiento utilizada para prevenir, corregir o disminuir las alteraciones antes descritas. La terapia de yesos seriados se basa en la aplicación de yesos uti-lizados progresivamente en forma secuenciada durante 1 a 4 semanas a nivel de tobillo, buscan-do una posición neutra o de mayor buscan-dorsiflexión, con el fin de corregir el pie equino5.
Blackmore et al13, en revisión sistemática del
efecto del yeso en niños con parálisis cerebral, basado en los resultados de estudios en anima-les, expresa que la inmovilización de un múscu-lo en una posición emúscu-longada durante un periodo prolongado de tiempo, aumenta gradualmente su longitud y el número de sarcómeros en el músculo tratado. Bajo este supuesto, se ha utilizado el yeso seriado en niños con parálisis cerebral para aumentar el ROM, considerando esta adaptación fisiológica por medio del esti-ramiento prolongado.
Diversos estudios han mostrado que las férulas seriadas6 y las férulas de inhibición
o de reducción del tono7,8 pueden mejorar el
movimiento del tobillo (específicamente la dorsiflexión) en niños con PC. Cotallorda et al9, concluyen que los yesos seriados fueron
efectivos para retrasar la necesidad de cirugía como consecuencia de una elongación de la musculatura afectada. También se ha estudiado el impacto que tiene en los patrones de movi-miento de la marcha en el niño, evidenciando un incremento en la longitud del paso en niños con PC10,11 consignando también una disminución
de la marcha en equino en esta población; los resultados se mantuvieron en 6 de cada 8 niños a las 6 semanas de seguimiento6. Corry et al12,
compararon el efecto de los yesos seriados con el uso de toxina botulínica. Dentro de los resul-tados hacen referencia que los yesos seriados y la toxina botulínica, producen efectos similares en la disminución del tono muscular y en el aumento de los movimientos del tobillo.
Tanto la inyección de toxina botulínica y la aplicación de yeso seriado parecen ser eficaces para reducir el tono y mejorar el ROM de tobi-llo. Los efectos de ambas modalidades para el tratamiento del pie equino y la marcha en estos niños con este patrón, se ha comparado en es-tudios anteriores. Algunos resultados muestran una eficacia similar para ambas modalidades de
tratamiento14, sin embargo, diferentes estudios
muestran cambios significativos y con mayor duración en el tiempo mediante el uso combi-nado de toxina botulínica y yesos seriados15-17.
Los beneficios de esta intervención, asocia-dos a la marcha con pie equino, se relacionan ampliamente con las dimensiones D y E de la Gross Motor Function Measure-66 (GMFM-66), considerando que estas se centran y consideran habilidades funcionales como el permanecer de pie, el caminar, correr y el saltar. La GMFM-66 es un instrumento observacional estandarizado, diseñado y validado para medir el cambio en la función motora gruesa a través del tiempo en niños con PC18.
Es por este motivo que la utilización de esta evaluación al inicio y posterior a la aplicación del yeso seriado, se presenta como una oportuni-dad que permita obtener valores que indiquen la relación directa que existiría entre las variables que se pretenden abordar en este estudio.
Cabe señalar que el yeso seriado es utilizado en el IT Coquimbo como alternativa terapéutica para los pacientes con diagnóstico de PC con pie y marcha en equino; este trabajo constituye una primera instancia de acercamiento para sis-tematizar y cuantificar los beneficios observados clínicamente en esta población de pacientes. Dado la mejoría en el ROM, la satisfacción de la familia y la permanencia de los resultados en el tiempo, es que toma relevancia validar el uso de esta técnica y con base en sus resultados, pro-poner líneas de intervención para niños con PC atendidos en Institutos Teletón. Por tal razón es necesario diseñar y llevar a cabo programas tera-péuticos que puedan actuar de manera eficiente en etapas tempranas, evitando las consecuencias y complicaciones asociadas a la espasticidad y limitación de los rangos de movimiento, con el consiguiente beneficio en la función.
Pacientes y Método
Pacientes
Se realizó un estudio de casos en pacientes pediátricos ingresados al programa de yesos seriados del IT de Coquimbo, entre junio y septiembre de 2014. Los requisitos de inclusión fueron: niños de ambos sexos, con edades entre
4 y 10 años cumplidos, nivel I o II del sistema de clasificación de la función motora gruesa Gross Motor Function Classification System (GMFCS), con diagnóstico de PC tipo espástica, con pie y marcha en equino dinámico con un grado variable de la flexión dorsal de tobillo, con infiltración previa de toxina botulínica tipo A, en dosis de 3U por kg de peso por músculo, con al menos 2 series de yeso seriado, sin alteraciones de la sensibilidad, sin problemas vasculares pe-riféricos y con capacidad de seguir instrucciones y manifestar incomodidad y/o malestar durante y/o posterior a la aplicación del yeso.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Científico de IT Chile, el 06/11/2014. Se solicitó consentimiento informado a los padres o tutores de los niños.
Metodología
Previo al ingreso al programa de yesos seriados, los pacientes fueron evaluados con GMFM-66 en sus dimensiones D y E. Según protocolo, los pacientes fueron citados semanal-mente a control con el equipo de yesos seriados quienes retiran el yeso; posteriormente, realizan una evaluación clínica de la marcha, evaluación del control motor selectivo (CMS) de tobillo19 y
ROM de tobillo con rodilla en extensión (ROM RE) y rodilla en flexión (ROM RF) (Test de Silfverskiold). De existir una variación respecto a la serie anterior ≥ 5° en el ROM, se procede a reaplicar el yeso; de no cumplir esta condición, se suspende el tratamiento. Son controlados bajo este proceso completando hasta 4 series de yeso.
Una vez finalizado el programa, y posterior a una semana desde la última serie, los sujetos fueron evaluados en las dimensiones D y E de la GMFM-66, por igual tratante en ambas eva-luaciones (inicio y final).
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se describen en valores absolutos y las nominales en términos categóricos. Se calculó cambio absoluto de las variables entre evaluación basal y final. Se utilizó el test de Wilcoxon para comparar las medianas de las diferencias de los puntajes de las pruebas aplicadas. Se consideró un valor p < 0,05 como estadísticamente significativo. El análisis fue realizado con el programa esta-dístico SPSS v17.0.
Resultados
La mitad de los niños eran de género mas-culino, con edad promedio de 7,45 ± 2,28 años. Cinco pacientes fueron diagnosticados como PC de tipo hemiparesia espástica y 3 como PC tipo diparesia espástica. Cinco niños recibieron yesos seriados en pie izquierdo y 5 recibieron tratamiento kinésico dentro de 6 meses previo al ingreso a yesos seriados. El mínimo de series de yeso fueron 2 y el máximo de 4.
Todos los pacientes habían recibido toxina botulínica tipo A, en dosis variables, dependien-do del número de músculos infiltradependien-dos, con un tiempo promedio desde la infiltración hasta el
Tabla 1. Datos demográficos y clínicos basales por sujeto
Sujeto Género Edad
(años) Tipo de PC Inf/yeso en pie Tto* kinésico 6 meses previo Unidades TBA x kg peso Días transcurridos Inf/yeso Series de yeso
1 Masculino 8,2 Hemiparesia Derecho No 3** 15 3
2 Femenino 10,2 Hemiparesia Izquierdo Sí 5 3 4
3 Masculino 5,4 Diparesia Izquierdo Sí 5 1 3
4 Femenino 5,0 Diparesia Derecho No 5 14 2
5 Masculino 9,6 Hemiparesia Izquierdo Sí 5 15 3
6 Femenino 8,6 Hemiparesia Derecho Sí 3** 22 3
7 Femenino 4,2 Diparesia Izquierdo Sí 3** 15 3
8 Masculino 8,5 Hemiparesia Izquierdo No 3** 15 2
primer yeso de 12,5 ± 6,9 días. Todos los pa-cientes fueron clasificados como GMFCS I de acuerdo a cada rango de edad (Tabla 1).
Las pruebas de evaluación de la función motora gruesa previo al inicio de las series de yeso seriado, mostraron que los puntajes de GMFM-66-D, fluctuaron entre 34 y 37 puntos y GMFM-66-E, entre 58 y 71 puntos. La GMFM-66 inicial, varió entre 92 y 106 puntos. En ROM RE, 4 pacientes presentaron rango de movimiento ≥ 10°, mientras que en la evaluación con rodilla en flexión (ROM RF) 3 pacientes tuvieron un ROM de tobillo > 15°.
En cuanto al CMS, un paciente registró puntaje 0, y 3 obtuvieron un puntaje 3, valores máximos en la evaluación inicial (Tabla 2).
Al analizar las diferencias de las
evaluacio-nes inicial y final, los cambios en el ROM de tobillo, con RE y RF fueron estadísticamente significativos. En la evaluación con RE se obtuvieron aumentos entre 6° y 16° respecto la evaluación inicial. En la evaluación con RF los aumentos en el ROM de tobillo fueron entre 2° y 18°. La evaluación del CMS, finalizada las series de yeso, mostró que 7 de los 8 sujetos presentaron cambios respecto a la evaluación inicial; 3 sujetos alcanzaron el puntaje máximo (4) y 5 un puntaje 3, uno de estos mantuvo su puntaje respecto a la evaluación inicial. En la evaluación con GMFM-66 una semana posterior la última serie de yesos, tanto para la GMFM-66 final, como también para la dimensión D de la misma prueba, se obtuvieron cambios estadís-ticamente significativos (Tabla 3).
Tabla 2. Puntajes de pruebas de evaluación GMFM-66 inicial, ROM y CMS basales por sujeto
Sujeto GMFM-D GMFM-E GMFM-66 ROM RE
(grados) ROM RF (grados) CMS* 1 37 65 102 12 18 1 2 35 61 96 4 10 2 3 35 70 105 6 14 2 4 34 58 92 12 22 3 5 35 69 104 10 14 3 6 34 65 99 6 14 0 7 35 59 94 8 18 3 8 37 69 106 10 14 2
*CMS: control motor selectivo.
Tabla 3. Diferencias de las pruebas de evaluación GMFM-66, ROM, CMS inicial y final por sujeto. Valores de probabilidad para el cambio por prueba
Sujeto Diferencia ROM RE (grados) Valor p Diferencia ROM RF (grados) Valor p Diferencia GMFM-66 Valor p Diferencia GMFM-66-D Valor p Diferencia GMFM-66-E Valor p Diferencia CMS 1 6 0,011* 8 0,011* 4 0,034* 1 0,038* 3 0,072 2 2 14 14 4 1 3 1 3 14 10 -1 1 -2 1 4 10 2 10 2 8 1 5 10 14 2 2 0 0 6 6 12 0 0 0 3 7 16 18 3 0 3 1 8 12 14 1 0 1 2
Discusión
El pie y marcha en equino en niños con PC espástica puede provocar una marcha inestable e ineficiente, la cual afectaría el desarrollo de habilidades motoras gruesas, ya sea por la presencia de espasticidad, el acortamiento del complejo muscular gastrocnemios-sóleo o una combinación de ambos. Por tal razón una de las preocupaciones y objetivos del tratamiento en el niño con PC, es el prevenir el desarrollo de estas alteraciones a lo largo del tiempo, específi-camente, el preservar la flexibilidad y la función de los gastrocnemios, necesarios para permitir un patrón de marcha eficiente y funcional en los niños con PC16.
Novak et al.20 concluyeron en base a la
evidencia disponible, que la intervención con yesos seriados es una estrategia recomendada para mejorar y mantener el rango de movi-miento para la articulación del tobillo, como también contribuir para soportar carga de peso y/o caminar. Park et al17, refieren que los
pacientes tratados con yesos seriados e infiltra-ción previa de toxina botulínica, mostraron un mayor incremento en el ROM de la articulación de tobillo y una mayor reducción de la espas-ticidad, cambios que lograron permanecer por más tiempo.
Considerando lo anterior, podemos afirmar que los 8 casos analizados en este estudio, pre-sentaron aumentos significativos en los rangos de movimiento posterior a la intervención con yesos seriados, tanto en el ROM con rodilla en extensión (RE) con aumento en valores entre los 6°-16°, al igual que en el ROM con rodilla en flexión (RF) donde presentaron incremen-tos entre 2° y 18°. Otro aspecto a considerar, fueron los cambios en el CMS donde 7 de los 8 sujetos presentaron un cambio positivo respecto a la evaluación inicial, situación que podría generar un beneficio en el rendimiento funcional, sin embargo, no se relaciona con las habilidades motoras gruesas medidas a través de la GMFM-66, por lo que se requiere de un mayor estudio de la relación y consecuencias con esta variable.
De igual forma, en cuanto a la evaluación de las habilidades funcionales, es importante señalar que todos los casos presentaron una
cla-sificación GMFCS nivel I; según lo descrito en la GMFM-88 y GMFM-66, los niños debieran presentar escasa sensibilidad a los cambios en la adquisición de habilidades motoras gruesas (efecto de piso y techo)21, sin embargo, los
va-lores obtenidos en la GMFM-66 y la dimensión D del GMFM-66 mostraron diferencias signifi-cativas entre la evaluación basal y la evaluación final, lo que se traduce en una ganancia de habilidades motoras gruesas, posterior al uso del yeso seriado.
El número de pacientes que se analizaron en nuestro estudio es una limitante y podría restar potencia a los resultados, por lo que es-timamos conveniente replicar esta experiencia en una población más numerosa, con grupo de control y complejizar los instrumentos de evaluación.
De igual forma y dado que el programa de yesos seriados se realiza de manera regular en el IT de Coquimbo desde el año 2010, considera-mos necesario realizar un análisis retrospectivo de la población atendida con el objetivo de precisar los cambios y características de estos pacientes, con énfasis en el ROM de la articu-lación del tobillo, y la posibilidad de definir guías de intervención centradas en variables como tipo de PC, edad, nivel de compromiso, número de series de yeso y su relación con la infiltración de toxina botulínica.
Como los resultados obtenidos guardan relación con la revisión sistemática de Novak et al. 201320,donde se plantea que la terapia
con yesos seriados es una herramienta efectiva, segura, de bajo costo y altamente recomendable para el tratamiento y mejorías en el ROM de tobillo de pacientes con PC, se propone utilizar este protocolo de intervención terapéutica en pacientes con PC que cumplan los criterios de inclusión, en los diferentes IT.
Conclusión
Se puede afirmar que la terapia con yesos se-riados en pacientes previamente infiltrados con toxina botulínica tipo A, produce un incremento en el ROM de tobillo en pacientes GMFCS I con diagnóstico de PC tipo hemiparesia espástica o PC tipo diparesia espástica.
Agradecimientos
Agradecemos a la Sra. Fresia Solís, metodó-loga del DIDE Teletón Chile, por su permanente apoyo, disposición y colaboración. De igual forma agradecer a Fernanda Núñez, Patricio Peña, Tamara Robledo y Cristian Véliz, internos de la carrera de kinesiología de la Universidad Católica del Norte, por su contribución para el desarrollo de este estudio.
Referencias bibliográficas
1. Póo P. Parálisis cerebral infantil. En: Protocolos diag-nósticos y terapéuticos en pediatría. Sociedad Española de neurología pediátrica, Asociación Española de pedia-tría (AEP), España, 2° Edición, Tomo 1, 2008, p 271-7. 2. Stamer M. Posture and movement of the child with
cerebral palsy, Therapy Skill Builders Series, 2001; p 11-2.
3. Colovic H, Dimitrijevic L, Stankovic I, Nikolic D, Radovic-Janosevic D, Zivanovic D. The effects of botulinum toxin type A on improvement and dynamic spastic equinus correction in children with cerebral palsy-preliminary results. Arch Med Sci 2014; 10: 979-84.
4. Morante M, Lillo S, Cubillos R. Impacto de las nuevas terapias en el manejo de la hipertonía en el niño con pa-rálisis cerebral. Rev Med Clin Condes 2014; 25: 315-3. 5. Rose KJ, Raymond J, Refshauge K, North KN, Burns J.
Serial night casting increases ankle dorsiflexion range in children and young adults with Charcot-Marie-Tooth disease: a randomised trial. J Physiother 2010; 56: 113-9.
6. Brouwer B, Wheeldon RK, Stradiotto-Parker N, Allum J. Reflex excitability and isometric force production in cerebral palsy: the effect of serial casting. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 168-75.
7. Otis JC, Root L, Kroll MA. Measurement of plantar flexor spasticity during treatment with tone-reducing casts. J Pediatr Orthop 1985; 5: 682-6.
8. Tardieu G, Tardieu C, Colbeau-Justin P, Lespargot A. Muscle hypoextensibility in children with cerebral pal-sy: II. Therapeutic implications. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63: 103-7.
9. Cottalorda J, Gautheron V, Metton G, Charmet E, Cha-vrier Y. Toe-walking in children younger than six years with cerebral palsy. The contribution of serial corrective casts. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 541-4.
10. Cameron ME, Drummond SJ. Measurements to quantify improvement following a serial casting program for equinus deformity in children with cerebral palsy: a case study. New Zealand J Physiotherapy 1998; 26: 28-32. 11. Bertoti DB. Effect of short leg casting on ambulation in
children with cerebral palsy. Phys Ther 1986; 66: 1522-9.
12. Corry IS, Cosgrove AP, Duffy CM, McNeill S, Taylor TC, Graham HK. Botulinum toxin A compared with stretching casts in the treatment of spastic equinus: a randomised prospective trial. J Pediatr Orthop 1998; 18: 304-11.
13. Blackmore AM, Boettcher-Hunt E, Jordan M, Chan MD. A systematic review of the effects of casting on equinus in children with cerebral palsy: an evidence report of the AACPDM. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 781-90. 14. Kay RM, Rethlefsen SA, Fern-Buneo A, Wren TA,
Skaggs DL. Botulinum toxin as an adjunct to serial casting treatment in children with cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am 2004; 86: 2377-84.
15. Ackman JD, Russman BS, Thomas SS, Buckon CE, Sussman MD, Masso P, et al; Shriners Hospitals BTX-A Study Group. Comparing botulinum toxin A with cas-ting for treatment of dynamic equinus in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2005; 47: 620-7. 16. Glanzman AM, Kim H, Swaminathan K, Beck T. Effica-cy of botulinum toxin A, serial casting, and combined treatment for spastic equinus: a retrospective analysis. Dev Med Child Neurol 2004; 46: 807-11.
17. Park ES, Rha DW, Yoo JK, Kim SM, Chang WH, Song SH. Short-term effects of combined serial casting and botulinum toxin injection for spastic equinus in ambu-latory children with cerebral palsy. Yonsei Med J 2010; 51: 579-84.
18. Gowland C, Boyce WF, Wright V, Russell DJ, Goldsmith CH, Rosenbaum PL. Reliability of the gross motor per-formance measure. Phys Ther 1995; 75: 597-602. 19. Guía Clínica. Infiltraciones locales en el tratamiento
de la espasticidad de niños con parálisis cerebral en los Institutos de Rehabilitación Infantil Teletón. Sociedad Pro Ayuda del Niño Lisiado Teletón, Chile 2007, p 67. 20. Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L,
Morton N, et al. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Dev Med Child Neurol 2013; 55: 885-910.
21. Knox V, Evans AL. Evaluation of the functional effects of a course of Bobath therapy in children with cerebral palsy: a preliminary study. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 447-60.
