DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en su sesión de 16 de febrero de 2021, aprobado por unanimidad, sobre la consulta formulada por el consejero de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por Dña. …… (en adelante, “la reclamante” o “la paciente”) por la deficiente asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario de Móstoles, pues transcurridos tres meses de una sutura del tendón del 4º dedo de la mano derecha se detectó un granuloma de cuerpo extraño.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El 7 de noviembre de 2017 se presentó en el Hospital Universitario de Móstoles escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por la interesada, en el que solicita una indemnización por las lesiones y daños sufridos, pues transcurridos tres meses desde la intervención llevada a cabo en el referido hospital el 30 de diciembre de 2016, la herida no había cicatrizado y, tras cada roce en el 4º dedo de la mano derecha, “sentía como una punción en el pecho debido al dolor”.
La reclamación relata que, ante el dolor, la reacción de la interesada Dictamen nº: 83/21
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial Aprobación: 16.02.21
fue la de acudir al hospital donde, tras la realización de diversas pruebas, se le diagnosticó un cuerpo extraño, que obligó a una nueva intervención quirúrgica para su extracción.
Afirma la reclamante que, ante dicha negligencia, solicita por todos los conceptos una indemnización de 20.000 euros.
Se dice acompañar a la reclamación la documentación médica de la paciente, pruebas de la próxima intervención y fotografía del dedo afectado, pero aquella no se aporta, ni siquiera tras el requerimiento a tal efecto realizado por el órgano instructor el 18 de enero de 2018.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes hechos de interés para la emisión del dictamen:
La paciente, de 44 años de edad en la fecha de los hechos, acudió el 30 de diciembre de 2016 al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Móstoles al presentar una herida en el 4º dedo de la mano derecha, que refiere haberse producido al coger un vaso. Tras exploración se aprecia una herida de 1.5 cm en dorso del 4º dedo de la mano derecha a nivel de la segunda falange con sección parcial del tendón extensor. Se lleva a cabo lavado abundante y, tras anestesia troncular, se realiza por Traumatología sutura del tendón con 3 puntos prolene 3-0 y se coloca fleje en extensión en el tercer y cuarto dedo y vendaje, que ha de mantenerse al menos durante 3 semanas. Se pauta colocar la mano en alto y mover dedos, curas cada 2 ó 3 días, actualización de vacuna antitetánica y revisión en consulta en aproximadamente 10 días, salvo complicación o dolor, en cuyo caso la paciente debía regresar a Urgencias.
El 10 de enero de 2017 la paciente acude a revisión tras dos curas en su centro de salud. Se le retiran inmovilización y suturas y se le revisa la herida, apreciando buen aspecto. Se realiza cura y se coloca de nuevo inmovilización. El 20 de enero acude de nuevo a revisión. Tras 22 días de evolución, la herida sigue bien por lo que se da el alta clínica.
Sin embargo, el 8 de mayo de 2017, la paciente acude de nuevo a Urgencias y refiere bultoma en el 4º dedo de la mano derecha. En la exploración se aprecia tumefacción, no se visualiza ni palpa cuerpo extraño ni se objetiva infección, aunque el juicio clínico es de probable reacción a cuerpo extraño Por ello, se prescribe reposo funcional según dolor y revisión en consultas con ecografía. La ecografía realizada el 5 de junio de 2017 muestra un probable granuloma de cuerpo extraño a nivel de articulación interfalángica proximal del cuarto dedo derecho. El informe radiológico señala que “dorsal al tensor exterior del cuarto dedo, a nivel de articulación interfalángica proximal y de la falange proximal se aprecia una tumoración heterogénea, avascular, de bordes relativamente definidos, apreciándose en su centro una imagen puntiforme ecogénica que podría corresponder a un cuerpo extraño (cristal, según refiere la paciente)”.
El 2 de agosto de 2017, en el Servicio de Urgencias, tras los resultados de la ecografía, la interesada refiere que le duele a la palpación y que quiere quitarse el cuerpo extraño, de modo que se le explica la intervención quirúrgica y los riesgos y se solicita consentimiento informado. El 3 de noviembre de 2017, bajo anestesia local, se realiza exéresis con un postoperatorio inmediato sin incidencias y alta hospitalaria, remitiendo a cura en 3-4 días y revisión en 3-4 semanas.
TERCERO.- Recibido el referido escrito por el Servicio Madrileño de Salud el 23 de noviembre de 2017, se acordó la instrucción del expediente, conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (en adelante LPAC), rogando a la parte actora que aportara la documentación que afirmó aportar, y no hizo, con su reclamación.
Se incorporó al expediente la historia clínica y, en cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 79 y 81.1 de la LPAC, se aportó también el informe del jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del
hospital de 24 de enero de 2018, que se limitó a ser una transcripción de la historia clínica.
Para la Inspección Sanitaria, cuyo informe fue requerido en la instrucción del expediente, la asistencia prestada fue correcta y adecuada a la lex artis y a la lex artis ad hoc, si bien “es cierto que no se localizó cuerpo extraño alguno en diciembre de 2016 a consecuencia muy posible del pequeño tamaño y a pesar del lavado abundante que se realizó”.
Además, señala la Inspección Médica que “algunos cuerpos extraños no son visibles en estudios radiográficos o ecográficos de forma que el paciente debe ser informado de esta posibilidad y recibir instrucciones apropiadas al momento del alta…en el caso de la paciente parece que la herida se produjo con un vaso roto aunque no se especifica, siendo importante ya que los trozos de cristal pueden ser de tamaño minúsculo que hacen muy difícil su detección”.
Concluida la instrucción del procedimiento, se confirió trámite de audiencia a la reclamante mediante oficio de 23 de septiembre de 2018, sin que conste la presentación de alegaciones.
El 11 de noviembre de 2019 la viceconsejera de Asistencia Sanitaria formuló propuesta de resolución que desestimó la reclamación al considerar que la asistencia sanitaria había sido correcta y adecuada a la lex artis al haberse seguido las directrices de las guías diagnósticas y protocolos estandarizados en cuanto a la indicación de las técnicas diagnósticas pertinentes.
Elevada consulta a esta Comisión Jurídica Asesora el 21 de noviembre de 2019, se emite con fecha 12 de diciembre de 2019 el Dictamen 541/19, en el que se concluye que “procede retrotraer el procedimiento para que se emita nuevo informe por parte del servicio al que se le imputa la atención sanitaria presuntamente negligente, del que se dará traslado a la Inspección Médica para que emita su parecer, con audiencia a
la reclamante y nueva propuesta de resolución de la presente reclamación”, al estimarse por esta Comisión Jurídica Asesora que el informe del jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario de Móstoles, de 24 de enero de 2018, es una mera transcripción de la historia clínica de la paciente, sin que el facultativo realice ninguna valoración ni aporte información o elementos de juicio que permitan colegir si la atención sanitaria que recibió la paciente el día 30 de diciembre de 2016 fue o no conforme a la lex artis y si, en su caso, le fueron realizadas las pruebas oportunas para evitar el posterior resultado, la aparición de un cuerpo extraño en la herida suturada.
CUARTO.- En consecuencia, y con fecha 7 de febrero de 2020, se emite informe por el jefe de Sección de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario de Móstoles, en el que se señala que “el protagonismo del cuadro clínico es la sección tendinosa. La sutura se debe realizar con un monofilamento (menor reacción cicatricial) y no es raro, dadas las características de este hilo quirúrgico, que moleste el nudo, que con el tiempo haga un granuloma a cuerpo extraño y que estemos obligados a intervenir a estos pacientes por este motivo y el resultado sigue siendo plenamente satisfactorio, para el paciente y para el traumatólogo”.
Consta en el expediente ampliación de informe por parte de la Inspección Sanitaria, de fecha 16 de octubre de 2020, en el que, a la luz del nuevo informe del servicio implicado, se reitera que la actuación sanitaria reprochada fue conforme a la lex artis.
Concluida la instrucción del procedimiento, se confirió nuevo trámite de audiencia a la reclamante, mediante oficio notificado el 1 de diciembre de 2020, sin que conste la presentación de alegaciones.
Finalmente, el 15 de enero de 2021 el viceconsejero de Asistencia Sanitaria formuló propuesta de resolución que desestimó la reclamación,
al no haberse demostrado una mala praxis, ni nexo causal en sentido jurídico entre la actuación facultativa y el daño reclamado.
CUARTO.- El consejero de Sanidad formula preceptiva consulta por trámite ordinario, que ha tenido entrada en el registro de la Comisión Jurídica Asesora el 22 de enero de 2021, correspondiendo su estudio, por reparto de asuntos, al letrado vocal D. Francisco Javier Izquierdo Fabre, que formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen, siendo deliberada y aprobada, por unanimidad, en el Pleno de la Comisión en su sesión de 16 de febrero de 2021.
El escrito de solicitud de dictamen preceptivo está acompañado de documentación que se consideró suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial de cuantía superior a 15.000 euros y por solicitud delegada del consejero de Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo dispuesto en el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y Funcionamiento de
la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por el
Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante, ROFCJA).
El presente dictamen ha sido evacuado dentro del plazo ordinario establecido en el artículo 23.1 del ROFCJA.
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada según consta en los antecedentes, está regulada en la LPAC, según establece su artículo 1.1.
La reclamante, que actúa en su propio nombre, está legitimada activamente al amparo del artículo 4 de la LPAC, por cuanto es la persona a la que se le ha prestado la asistencia sanitaria que considera negligente.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid por ser la titular del servicio a cuyo funcionamiento se vincula el daño.
El plazo para el ejercicio del derecho a reclamar es de un año, contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la indemnización, o de manifestarse su efecto lesivo (ex artículo 67 LPAC). En el presente caso, la reclamación ha sido interpuesta en plazo legal, pues se presentó el 7 de noviembre de 2017 y la propia sutura o intervención presuntamente negligente tuvo lugar el 30 de diciembre de 2016.
En cuanto a la tramitación del procedimiento, se ha recabado el informe del servicio al que se imputa el daño, de acuerdo con los artículos 79 y 81 de la LPAC, y consta que el instructor del procedimiento solicitó también un informe a la Inspección Sanitaria. Tras la retroacción del expediente, se ha emitido nuevo informe por el servicio cuya actuación es objeto de reproche, del que se ha dado de nuevo traslado a la Inspección.
Tras la incorporación de los anteriores informes, se dio audiencia a la reclamante, de conformidad con el artículo 82 de la LPAC, sin que conste la formulación de alegaciones.
Y finalmente, se dictó la propuesta de resolución según lo exigido en el artículo 91 de la LPAC.
En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la instrucción del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido ningún trámite que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible para resolver.
TERCERA.- Como es sabido, la responsabilidad patrimonial de la Administración se rige por el artículo 106.2 de la Constitución Española a cuyo tenor: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. El desarrollo legal de este precepto se encuentra contenido actualmente en los artículos 32 y siguientes de la LRJSP, completado con lo dispuesto en materia de procedimiento en la ya citada LPAC.
La Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de mayo de 2016 (recurso 2396/2014) recoge lo siguiente a propósito de las características del sistema de responsabilidad patrimonial:
“(...) el art. 139 de la LRJAP y PAC, establece, en sintonía con el art. 106.2 de la CE , un sistema de responsabilidad patrimonial : a) unitario: rige para todas las Administraciones; b) general: abarca toda la actividad -por acción u omisión- derivada del funcionamiento de los servicios públicos, tanto si éstos incumben a los poderes públicos, como si son los particulares los que llevan a cabo actividades públicas que el ordenamiento jurídico considera de interés general; c) de responsabilidad directa: la Administración responde directamente, sin perjuicio de una eventual y posterior acción de regreso contra quienes hubieran incurrido en dolo, culpa, o negligencia grave; d) objetiva, prescinde de la idea de culpa, por lo que, además de erigirse la causalidad en pilar esencial del sistema, es preciso que el daño sea la materialización de un riesgo jurídicamente relevante creado por el servicio público; y, e) tiende a la reparación integral”.
Según abundante y reiterada jurisprudencia, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran alterar dicho nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor, y d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, siendo imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.
En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este sentido la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 18 de septiembre de 2017 (recurso 787/2015), recuerda que, según consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, “en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis, que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo
en el caso de que se produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado”.
Tampoco puede cuestionarse la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, mediante una regresión a partir de la evolución posterior de la enfermedad de los pacientes.
Así lo ha manifestado el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en Sentencia de 28 de marzo de 2016 (recurso 45/2014) según la cual:
“No es correcto realizar una interpretación de lo acontecido conociendo el resultado final. La calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio "ex post", sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente”.
CUARTA.- Como hemos visto en los antecedentes de este dictamen, el daño que alega la reclamante deriva de una supuesta mala praxis en la sutura del tendón del 4º dedo de la mano derecha realizada el día 30 de diciembre de 2016 pues, practicada aquella, siguió presentando dolor y, tras la realización de diversas pruebas, se le diagnosticó un cuerpo extraño que obligó a una nueva intervención quirúrgica para su extracción.
Partiendo de la existencia de un daño, vamos a analizar el reproche de la reclamante, a partir de lo que constituye la regla general y es que la prueba de los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la Administración corresponde a quien formula la reclamación. En este sentido se ha pronunciado, entre otras, la Sentencia del Tribunal Superior
de Justicia de Madrid de 12 de noviembre de 2018 (recurso 309/2017), con cita de la jurisprudencia del Tribunal Supremo. Además, como añade la citada sentencia, “las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica”.
En tal sentido, conviene señalar que la reclamante no ha aportado prueba alguna de la supuesta mala praxis en la sutura practicada de modo que ni siquiera, a requerimiento del órganos instructor, ha
acompañado la correspondiente documentación médica, pruebas de la
próxima intervención y fotografía del dedo afectado, tal y como anunció en su propio escrito de interposición.
No obstante, conviene también recordar que la carga de la prueba se puede modular en virtud del principio de facilidad probatoria, y así, la doctrina jurisprudencial ha sentado la inversión de la carga de la prueba en aquellos supuestos en que su práctica es sencilla para la Administración y complicada para el reclamante y requiere una explicación adecuada del evento dañoso para excluir la responsabilidad (sentencias del Tribunal Supremo de 23 de octubre -recurso no 3071/03- de 2 de noviembre de 2007 -recurso no 9309/03- de 7 de julio de 2008 -recurso no 3800/04-, y de 27 de junio de 2008 -recurso no 3768/04-).
Así, el informe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario de Móstoles, corroborado como veremos por el emitido por la Inspección Sanitaria, explica de modo coherente el devenir clínico de la paciente y las circunstancias que obligan a la realización de una nueva intervención para la extracción del cuerpo extraño, respondiendo a las cuestiones planteadas en el escrito de reclamación.
En efecto, señala el referido informe que “la sutura se debe realizar con un monofilamento (menor reacción cicatricial) y no es raro, dadas las
haga un granuloma a cuerpo extraño y que estemos obligados a intervenir a estos pacientes por este motivo y el resultado sigue siendo plenamente satisfactorio, para el paciente y para el traumatólogo….Es más fácil quitar un granuloma como reacción a un cuerpo extraño que buscar y, muchas veces no conseguir, extraer un cuerpo extraño en un órgano tan delicado como la mano (primun non nocere)”.
La paciente alega en su escrito que transcurridos tres meses desde la intervención la herida no había cicatrizado y, tras cada roce en el 4º dedo de la mano derecha, “sentía como una punción en el pecho debido al dolor”. Al respecto, refiere la Inspección Sanitaria que “la inflamación transitoria es parte integral de la cicatrización normal de las heridas. Una pequeña cantidad de cuerpos extraños en una herida causa una respuesta inflamatoria en un esfuerzo por eliminar o contener a la sustancia invasora. Cuando en el interior de la herida se encuentran grandes cantidades de tejido desvitalizado, cuerpos extraños, bacterias y otros irritantes, esta respuesta protectora se intensifica. La inflamación excesiva o prolongada puede retrasar la cicatrización de la herida o destruir las partes blandas y hueso subyacentes, dando origen a reacciones periósticas, lesiones osteolíticas, sinovitis y artritis. Si un cuerpo extraño no se disuelve o se expulsa, se encapsula y crea una cápsula fibrosa. Una vez que se encapsula un cuerpo extraño retenido, cede la inflamación”.
Es preciso recordar que, tal y como consta en la historia clínica, la paciente acude a Urgencias por herida en el 4° dedo mano derecha al coger un vaso, de lo que se presume que el corte en el tendón se ha producido con sus cristales. Por ello, la propia Inspección Sanitaria señala que “en el caso de la paciente, parece que la herida se produjo con un vaso roto aunque no se especifica, siendo importante ya que los trozos de cristal pueden ser de tamaño minúsculo que hacen muy difícil su detección” y el servicio afectado refiere que “no es infrecuente atender pacientes con heridas que presentan cuerpos extraños. Se extraen todos los que se
pueden, pero aquellos que por su especial localización o pequeño tamaño son difíciles de extraer, se dejan y sólo se valora su extracción si molestan”.
En consonancia con todo lo señalado, la Inspección Sanitaria, en su informe ampliatorio, concluye que “de lo anteriormente expuesto puede concluirse, que la asistencia sanitaria dispensada a Dª …… por el Servicio de Traumatología del Hospital de Móstoles fue adecuada:
En la primera asistencia, se suturó el tendón y se extrajeron los cuerpos extraños.
Posteriormente la paciente hizo un granuloma como reacción a cuerpo extraño.
Que el cuerpo extraño fueran restos del cristal que produjo la lesión o los nudos del hilo de sutura, es indiferente para el tratamiento, que fue correcto y sin secuelas”.
Conclusiones a las que debemos atenernos dado que el informe de la Inspección Sanitaria obedece a criterios de imparcialidad, objetividad y profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el 22 de junio de 2017 (recurso 1405/2012):
“…sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes que han de informar la actuación del médico inspector, y de la coherencia y motivación de su informe”.
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación presentada al no haberse acreditado infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria dispensada a la reclamante en el Hospital Universitario de Móstoles.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 16 de febrero de 2021
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 83/21
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid