VIRILIZACIÓN POR TUMOR OVÁRICO DE LEYDIG EN PACIENTE POSTMENOPÁUSICA TRATADA CON TAMOXIFENO

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CASO CLÍNICO.

VIRILIZACIÓN POR TUMOR OVÁRICO DE LEYDIG EN PACIENTE POSTMENOPÁUSICA TRATADA CON TAMOXIFENO

DRA. MILVANA SALOMONE

Ex Asistente Clínica Ginecotológica "B" DR. HERNAN WAPNIARSKY

Residente Clínica Ginecotológica "B" PROF. DR. RAUL MEDINA MILANESI Profesor Director Clínica Ginecotológica "B"

HOSPITAL DE CLÍNICAS FACULTAD DE MEDICINA MONTEVIDEO URUGUAY

OCTUBRE 2001.

Correspondencia: milvanas@adinet.com.uy Resumen

Se describe el caso de una paciente de 57 años, portadora de cáncer de mama en tratamiento adyuvante con tamoxifeno durante 5 meses, que desarrolló un progresivo y rápido síndrome de virilización, clínicamente evidenciado por alopecía androide, cambio de la voz (gravedad), hirsutismo severo e hipertrofia de órganos genitales externos, acompañado de testosterona libre elevada sin otros cambios hormonales. La tomografía computada (TAC) evidenció un tumor a nivel del ovario derecho, sólido de 55x30x30mm y la ecografía transvaginal (ETV) mostró el ovario derecho aumentado de tamaño de 56x29mm de ecogenicidad inhomogénea con aumento de la vascularización en el doppler. Se realizó histerectomía total más anexectomía bilateral, diagnosticándose a nivel del ovario derecho un tumor de células de Leydig.

La paciente ha tenido una clara regresión clínica de su virilización, con normalización de los niveles de testosterona, luego del mes del tratamiento quirúrgico.

Summary

A 57 years old patient with breast cancer under tamoxifen adjuvant treatment who developed a progressive and fast virilization syndrome is described, clinically evidenced by alopecia, deepening voice and hypertrophy of extern genital organs with elevated free serum testosterone without others hormonal changes. The computerized tomographic scan (TAC) evidenced a solid tumor in right ovary with a maximum diameter of 55mm and transvaginal ultrasound (ETV) revealed a 56x29mm right ovary size with inhomogen echogenicity and rise in blood flow. A hysterectomy with bilateral ooforectomy was performed and a Leydig cell tumor was diagnosed in the right ovary. The virilization has regressed with normal serum testosterone levels by the first month after treatment.

Palabras clave:

Tumor de Leydig , virilización, postmenopáusica, tamoxifeno Keywords:

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Leydig cell tumor, virilization, postmenopausic, tamoxifen. Introducción

Los síndromes de hiperandrogenización son relativamente frecuentes en la práctica clínica ginecológica, teniendo diferente significado patológico.

Todos son resultado de una producción elevada de andrógenos ya sea origen ovárico o suprarrenal.

El interés del caso radica en la edad de aparición, en su forma de instalación y por la magnitud de signos clínicos y biológicos.

El 1% de los tumores del ovario son tumores productores de andrógenos, éstos representan el 10% de los tumores endocrinos del ovario.

Se describe un caso de tumoración de ovario, en una paciente postmenopáusica con síndrome de androgenización severa, atípico por presentarse en una paciente portadora de cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno.

Caso clínico

Paciente de 57 años, nuligesta, postmenopáusica, con antecedentes personales de hipertensión arterial, accidente vascular encefálico hemorrágico en septiembre de 2000 En febrero de 2001 se le realiza una mastectomía radical modificada a izquierda por carcinoma ductal infiltrante de mama, T1NoMo, a la que siguió un tratamiento adyuvante con tamoxifeno 20 mg v/o día.

La paciente consulta a los cinco meses post mastectomía por signos claros de virilización de 2 meses de evolución de instalación súbita. Al examen clínico se comprueba la presencia de una alopecía androide con regresión de línea de implantación frontal, cambios en tono de voz, seborrea, acné moderado, hirsutismo severo, (15 puntos en escala de Ferriman y Gallwey, en la cual 8 es el límite superior normal) e hipertrofia de órganos genitales (labios mayores y clítoris).

Examen genital: cuello sano, de tamaño y consistencia normal, útero aumentado de tamaño, miomatoso, ovario izquierdo acorde a la edad, ovario derecho aumentado de tamaño discretamente irregular.

La dosificación hormonal mostró una testosterona libre anormalmente aumentada, de 58,2 pmol/l (valor ref. 0-6,3 pmol/ml), hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) elevadas, estradiol indetectable (acorde al status menopáusico),

Dihidroxiepiandrostenedriona-sulfato (DHEAS), 17 hidroxiprogesterona (17 OHP) y prolactina normal. La ETV que muestra: útero globuloso con contornos deformados observándose dos imágenes nodulares en fondo y cuerpo compatibles con miomas. Endocervix sin alteraciones. Ovario derecho aumentado de tamaño de: 56 x 29 mm de ecogenicidad inhomogénea presentando pequeñas calcificaciones. Ovario izquierdo normal. Escasa cantidad de líquido en fondo de saco de Douglas.

Doppler: aumento de vascularización a nivel de la arteria ovárica derecha (resistencias disminuidas). TAC abdominopélvica: tumoración ovárica derecha, sólida de densidad inhomogénea de 55 x 30 x 30. Ovario izquierdo de tamaño y densidad habitual. Útero aumentado de tamaño, de contornos lobulados, densidad inhomogénea de aspecto miomatoso.

Escasa cantidad de líquido en fondo de saco de Douglas.

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Hígado, bazo, páncreas y riñones sin alteraciones.

Con la hipótesis diagnóstica de tumoración maligna de ovario derecho funcionante, se realiza una para laparotomía, con el objetivo de realizar una histerectomía total abdominal con anexectomía bilateral, omentectomía y apendicectomía.

Los hallazgos quirúrgicos fueron: superficies peritoneales lisas, no se constata líquido, hígado de superficie lisa. Útero y anexo izquierdo sanos. Anexo derecho aumentado de tamaño a expensas de tumoración sólida, de 50 x 60 mm, irregular, firme, sin adherencias ni excrecencias.

La anatomía patológica reveló una proliferación celular que sustituye al ovario derecho, constituida por células alargadas de aspecto fusiforme con citoplasma eosinófilo, las que se disponen en haces junto con otras células dispuestas en nidos con citoplasma eosinófilo amplio micro-vacuolado y núcleos redondeados con cromatina laxa y membrana nuclear marcada. Con objetivo de inmersión se destacan células eosinófilas vacuoladas con cristales de Reinke.

Trompas sin alteraciones, ovario izquierdo con cuerpo albicans.

Útero pólipo endometrial débilmente proliferativo leiomioma intramural y focos de adenomiosis. Cuello uterino libre de lesión.

Epiplón y apéndice sin lesión.

En suma: tumor ovárico de células de Leydig limitado al ovario derecho (EIA de FIGO). Postoperatorio favorable con alta al 5º día.

Actualmente la paciente se encuentra en control ambulatorio en policlínica de oncología ginecológica con franca regresión de sus signos virilizantes. (grado de virilización actual 10 puntos ) No se realizó tratamiento coadyuvante dado que no existe indicación en éste tipo de tumores. La paciente continúa con el tamoxifeno indicado para su patología mamaria.

Dosificación hormonal postoperatoria: testosterona libre de 0,19 pmol/l, resto de hormonas en niveles normales.

Discusión

Por su extrema rareza no existe uniformidad en cuanto a la terminología ni al comportamiento biológico de éstos tumores, por lo tanto el tratamiento óptimo continúa siendo controversial (1).

La categoría de tumores derivados del estroma gonadal incluye todos aquellos tumores que contienen células derivadas del cordón sexual o mesénquima de la gónada embriogénica y puede contener células de la granulosa, de la teca, derivados luteinizadas, de Sertoli, y de Leydig.

Los tumores del estroma cordonal sexual dan cuenta del 5% aproximadamente de todos los tumores ováricos, pero los verdaderamente funcionantes sólo son el 1- 2%. La mayoría corresponden a tumores de la granulosa (70%) (2).

Los tumores de Sertoli-Leydig pueden contener ambos tipos celulares en proporción variable y en diferente grado de diferenciación. Estos tumores pueden originarse en el estroma gonadal específico. Estas células son capaces de diferenciarse en cualesquiera de las estructuras derivadas del mesénquima gonadal embrionario. Como los neoplasmas menos diferenciados dentro de ésta categoría pueden recapitular el desarrollo testicular. Los términos androblastoma y arrenoblastoma han sido utilizados como sinónimos de los tumores de Sertoli-Leydig.

Sin embargo su connotación de masculinización asociada no es constante, dado que algunos de éstos tumores pueden no tener manifestaciones endócrinas e incluso algunos pueden estar acompañados de

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síndromes estrogénicos.

La OMS ha aceptado arrenoblastoma como término alternativo de Sertoli-Leydig.

Si bien éstos neoplasmas dan cuenta de un mínimo porcentaje de los tumores ováricos, son los más interesantes desde el punto de vista clínico y patológico. En cuanto a la edad de presentación, pueden ocurrir a cualquier edad, tanto en jóvenes como en postmenopáusicas las que frecuentemente se virilizan. En estudios de inmunocitoquímica la testosterona parece estar localizada predominantemente dentro de las células de Leydig.

Macroscópicamente son tumores sólidos, de color gris amarillento que miden entre 5 y 15 cm de diámetro, y en algunos casos sólo se diagnostican por examen patológico.

Clásicamente existe una virilización progresiva presente en el 70% de los tumores, liderada por hirsutismo, alopecía, cambios en la voz e hipertrofia de genitales externos (clítoris y labios mayores). Menos frecuentes son los tumores de Sertoli-Leydig que contienen elementos heterólogos con diferentes tipos celulares inusuales y de peor pronóstico (2).

El grado de diferenciación es probablemente el mayor determinante del pronóstico.

Se han descrito 4 tipos diferentes: a) bien diferenciado (adenoma testicular de Pick) b) intermedio o moderadamente diferenciado, c) indiferenciado o sarcomatoso y d) heterólogo o carcinoide.

En un reporte de Young y Scully sólo 29 de 220 tumores de éste tipo han sido clínicamente malignos. Ninguno de los 27 bien diferenciados y sólo 4 de 100 de diferenciación moderada fueron clínicamente malignos (3).

Zaloudek y Norris reportaron 64 tumores indiferenciados y moderadamente diferenciados, sólo 3 de 50 pacientes con EI desarrollaron recurrencia. La sobrevida a 5 años en todas fue del 92% (4).

El promedio de sobrevida a 5 años reportado según diferentes series varía de 70 a 90%.

Igual que los tumores de la granulosa, los de Sertoli-Leydig se consideran de bajo potencial de malignidad.

Los tratamientos contemporáneos se han desarrollado basados en observaciones de pequeños grupos de pacientes y sobre la extrapolación de los manejos clínicos y obúKqPvqM Ð °VLmi3ÐòesWVð€.V Ðba

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Dada la rareza de los tumores de Sertoli-Leydig así como los infrecuentes hallazgos de enfermedad avanzada o recurrente existe poca experiencia con los tratamientos quimioterápicos y menos aún con la radioterapia (9).

En caso de lesiones avanzadas o recurrentes (inusuales) se aconseja régimen de quimio basadas en platino (VAC) aunque la experiencia es limitada.

La combinación bleomicina-vinblastina también parece ser efectiva (1)(2)(5).

En el presente caso clínico dado que resultó un tumor puro de células de Leydig limitado a un ovario concluimos que la cirugía realizada es el tratamiento adecuado.

Figura 1. Crecimiento de vello en bozo

Figura 2. Implantación androide del vello pubiano

Figura 3. Hipertrofia del clítoris

Figura 4. TC masa parauterina derecha (flechas)

Figura 5. Aspecto macroscópico del ovario derecho durante la cirugía Bibliografía

1) En: Shingleton HM., Fowler WC., Jordan JA. Gynecologic Oncology. Current Diagnosis and treatment. Saunders Company Ltd. 1996;224-233.

2) En: Gesherson D., Mc Guire W. Ovarian Cancer Controversies in Management. Churchill Livingstone, 1998:417-424.

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3) Young RH., Scully RE. Ovarian Sertoli Leydig cell tumors: a clinicopathologic analysis of 207 cases. Am J Surg Pathol 1985;9:543.

4) Zaloudek C., Norris HJ. Sertoli Leydig tumors of the ovary: a clinicopathologic study of 64 intermediate and poorly differentiated neoplasms. Am J Surgical Pathologic.

1984;8:409.

5) En: Di Saia- Creasman . Clinical Gynecologic Oncology. Mosby Editorial. 1997;351-374.

6) Ayhan A., Tuncer ZS., Hakverdi AU. Sertoli Leydig cell tumor of the ovary: a clinicopathologic study of 10 cases. Eur J Gynaecol Oncol 1996;17(1):75-8.

7) Honore LH., Chari R., Mueller HD. Postmenopausal hyperandrogenism of ovarian origin. A clinicopatologic study of four cases of four cases. Gynaecol Obstet Invest 1992;34(1):52-6.

8) Silva PD., Sorensen ML., Reynertson R., Virata RL. Laparoscopic removal of virilizing hilar cell tumor in a postmenopausal patient. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4(4): 499-502.

9) Baiocci G., Manci N., Angeletti G., Celleno R. Pure Leydig cell tumor of the ovary: a rare case of virilization after menopause. Gynecol Obstet Invest 1997;44(2):141-4.

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