INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS “DR. SERAFÍN RUIZ DE ZÁRATE”, VILLACLARA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “DR. RAÚL DORTICÓS TORRADO” HOSPITAL UNIVERSITARIO”DR. GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA”
SERVICIO DE GERIATRÍA CIENFUEGOS
TEMAS PARA LA ASISTENCIA CLÍNICA AL
ADULTO MAYOR
Tesis presentada en opción al grado científico de Doctor en Ciencias Médicas.
Autor: Dr. Ángel Julio Romero Cabrera
Tutor: Prof. Tit., Dr. Alfredo Darío Espinosa Brito, Dr C
Cienfuegos 2007
SÍNTESIS
El reto del envejecimiento demográfico y los complejos y peculiares problemas clínicos de los adultos mayores justifican la formación y capacitación de los profesionales para la asistencia médica a estas personas. El resultado consiste en un libro con información sistematizada sobre temas básicos para ofrecer una adecuada atención clínica a los ancianos, conjugando los elementos del método clínico con los de la evaluación geriátrica, a lo que se añade un instrumento evaluativo para retroalimentar al lector de lo aprendido. Se utilizó información científica actualizada, la que se complementó con la experiencia de la práctica clínica del autor en este campo, para la transmisión de nuevos conocimientos a alumnos, médicos, especialistas noveles y profesionales dedicados a la atención médica de los adultos mayores. La obra está estructurada en tres partes principales: generalidades sobre el envejecimiento y la evaluación geriátrica, los grandes síndromes geriátricos y peculiaridades de las enfermedades en los ancianos, que abordan, de manera progresiva y armónica, los elementos necesarios para la asistencia clínica geriátrica. Gran parte de la información está didácticamente expuesta y ordenada en cuadros, figuras, árboles de decisión y puntos clave a recordar, con el propósito de facilitar el aprendizaje de los contenidos, para ser utilizada como material de estudio en actividades de pregrado y postgrado de las especialidades básicas involucradas (Medicina General Integral, Medicina Interna y Geriatría). Se incluye un epígrafe con la evolución de los conceptos tratados, después de finalizada la edición del libro.
TABLA DE CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN Pág. 1
1.1 Antecedentes Pág. 1
1.1.1 ¿Cómo enfrentar la asistencia clínica al adulto mayor? Pág. 5
1.2 Justificación Pág. 7 1.3 Problema de investigación Pág. 9 1.4 Aportes Pág. 9 1.5 Novedad Pág. 10 1.6 Objetivos Pág. 11 2. CAPÍTULO 1: MÉTODOS Pág. 12
2.1 Estructura y contenido del libro Pág. 13
2.2 Resumen de la información Pág. 14
2.3 Autoevaluación Pág. 15
2.4 Publicación y propiedad intelectual Pág. 15
3. CAPÍTULO 2: RESULTADO: EL LIBRO Pág. 16
4. CAPÍTULO 3: EVOLUCIÓN DE CONCEPTOS Pág. 17
4.1 Primera parte: Generalidades sobre el envejecimiento y la
evaluación geriátrica Pág. 17
4.2 Segunda parte: Síndromes geriátricos Pág. 20 4.3 Tercera parte: Aspectos peculiares de las enfermedades en los
adultos mayores Pág. 25
5. CONCLUSIONES Pág. 34
6. RECOMENDACIONES Pág. 35
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Pág. 36
1. INTRODUCCIÓN
Hombres y mujeres han tratado siempre de recuperar la juventud, de no envejecer o envejecer despacio (1). El envejecimiento se asocia a las enfermedades, pero por sí mismo no es una enfermedad ni un indicador de deterioro inevitable (2). Muchas personas mantienen buenas condiciones físicas en su vejez, lo que les permite realizar sus tareas cotidianas y desempeñar un papel activo en la vida comunitaria.
El mantenimiento del máximo de capacidad funcional es tan importante para las personas de edad avanzada como el verse libres de enfermedades (3). Una de las tareas a cumplir por la Medicina de nuestra época es lograr una atención integral y continuada de los adultos mayores que va desde la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación, con el propósito universal de mejorar su calidad de vida, término que, en el caso de las personas mayores está íntimamente relacionado con su capacidad funcional y su satisfacción con la vida (4, 5) .
1.1 Antecedentes
El envejecimiento es un proceso que se caracteriza por la progresiva pérdida de la capacidad de adaptación y de reserva del organismo, haciéndolo más frágil ante situaciones de estrés y, por tanto, más vulnerable ante la enfermedad (6, 7). Este proceso no es un fenómeno uniforme; existen diferencias interindividuales pues cada persona envejece de una manera diferente a otras, y también una gran diversidad intraindividual ya que los sistemas de órganos de un mismo individuo envejecen con ritmo e intensidad diferentes.
Las múltiples teorías enunciadas no son suficientes para explicar las causas del envejecer (8) y sólo reconocen que se trata de un proceso irreversible e inevitable y que la extensión de la vida resulta de la interacción entre el código genético que se posee y el ambiente en que se vive (9) .
Por este motivo resulta más práctico estudiar los factores y mecanismos del envejecimiento saludable y la forma de lograrlo, así como prevenir y minimizar los efectos de las enfermedades, que el inquirir en las causas específicas de un proceso que hoy sabemos que es continuo, progresivo, complejo y multicausal.
El envejecimiento demográfico es un fenómeno que ocurre en todos los países en mayor o menor grado, lo que provoca un incremento en el número y proporción de las personas ancianas. En el año 1975 había en el mundo 350 millones de personas mayores, de 60 años y más, esta cifra aumentó a 600 millones en el año 2000 y casi se volverá a duplicar en el 2025 cuando habrá 1100 millones (12). La gran mayoría de las personas mayores vivirán en los países en desarrollo, que comúnmente son los menos preparados para enfrentar este reto y se calcula que el envejecimiento de la población se producirá a un ritmo más acelerado que el crecimiento económico y social de estos países (13) .
Estos cambios demográficos tienen que ver con los avances ocurridos en el siglo XX, con la mejoría de las condiciones higiénico-sanitarias y de la nutrición, el control de las enfermedades transmisibles, la disminución de la mortalidad general y de las tasas de mortalidad infantil y de fertilidad, lo que trae como consecuencia, el aumento de la expectativa de vida de las personas (14).
Cuba es hoy un país envejecido con un 15,8 % de personas de 60 años y más en el total de su población. Para el año 2025, la cuarta parte de la población cubana será de adultos mayores (15).
El aspecto demográfico que más repercute en la asistencia médica es el llamado “envejecimiento del envejecimiento” pues el segmento de la población de crecimiento más rápido es el de 80 años y más(4, 14). Este grupo es el que demanda mayor atención por problemas de salud, están más discapacitados, son más dependientes y poseen más problemas sociales y económicos(16).
El aumento de enfermedades crónicas a medida que avanza la vida, unido a condicionantes psicosociales específicas hacen que el grupo poblacional más viejo
necesite y consuma más recursos en el orden de: medicamentos, atención médica y de enfermería, rehabilitación, asistencia social, instituciones para ancianos, etc. (17) .
Según Duthie (18) , en los Estados Unidos, los ancianos consumen el 30 % del tiempo de los internistas, el 24 % de las visitas a consulta, el 25 % de los medicamentos y el 25 % de los gastos totales de salud. En este país, el incremento en la atención médica del anciano desde 1960 hasta el 2000 se asoció con una elevación de los costos por año de vida ganado en la expectativa de vida(19) .
Dos ejemplos de enfermedades crónicas, típicas de los ancianos, que gravitan extraordinariamente sobre los costos son las fracturas óseas y la insuficiencia cardiaca. El costo anual del cuidado y apoyo social a los fracturados en el Reino Unido es de unos 2,4 billones de euros (20). La insuficiencia cardiaca representa una enorme carga pues consume un 2 % de todos los gastos de salud en los Estados Unidos (21) .
A medida que la población envejece, aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas y discapacitantes. Por lo general, las enfermedades diagnosticadas en los adultos mayores no son curables y, si no se tratan adecuada y oportunamente, tienden a provocar complicaciones y secuelas que dificultan la independencia y la autonomía de estas personas (22). Por otra parte, se conocen las dificultades para llegar a diagnósticos correctos y oportunos en ellos, lo que unido a la polimorbilidad que frecuentemente presentan, hacen compleja su caracterización epidemiológica.
La salud no puede ser medida sólo en términos de la presencia o ausencia de enfermedad y es necesario valorar también el grado de conservación de la capacidad funcional. Según el paradigma de “compresión de la morbilidad” enunciado por Fries (23) en 1980, de lo que se trata es de posponer el comienzo de las enfermedades crónicas hasta etapas tardías de la vida, disminuyendo la cantidad de años con discapacidad que vive una persona (24), o lo que es lo mismo, prolongar la vida activa aproximándola lo más cercana a la muerte.
Posponer el comienzo de la morbilidad es una de las metas de la atención médica lo que implica prevención primaria e intervenciones físicas y conductuales para adoptar estilos de vida saludables desde edades tempranas (25), continuándolos durante la vejez con el control de la progresión de las enfermedades crónicas y las discapacidades (26).
El término fragilidad ha sido empleado en épocas recientes para su aplicación en las personas ancianas, teniendo en cuenta su vulnerabilidad y su homeostasis precaria, que los hace estar en un equilibrio inestable con su medio y semejarse a un cristal, que ante cualquier noxa se rompe (27).
El estado frágil es aquel sobre el que debemos actuar para que el anciano no se discapacite, sea internado en una institución o muera; de aquí que el anciano frágil debe ser el foco, el principal beneficiario de la valoración y asistencia clínica del adulto mayor. La fragilidad, cuando no se reconoce ni se toman a tiempo las medidas necesarias para revertirla o detenerla, conduce a la discapacidad (28). Algunos autores han definido a la fragilidad como una discapacidad preclínica o subclínica, toda vez que esta puede presentarse en un número significativo de adultos mayores que aún no están discapacitados (29) .
Si se quiere lograr, desde el punto de vista sanitario y asistencial, un envejecimiento satisfactorio, es necesario, por tanto, prevenir e identificar tempranamente el estado frágil y actuar sobre él, con lo cual estaríamos contribuyendo a disminuir la discapacidad y a comprimir la morbilidad.
Los estudios realizados en nuestro país (30) y en nuestra provincia (31) demuestran que en el decenio 1990-99 el grupo de edad que más fallecidos aportó fue el de 80 a 84 años, como evidencia de un incremento en el proceso de envejecimiento poblacional en todo el país. Además, se encontró que las primeras cinco causas de muerte correspondieron a: enfermedades del corazón, tumores malignos, enfermedades cerebrovasculares, influenza y neumonía y accidentes, 4 de ellas, como se ve, enfermedades crónicas no transmisibles, y todas, azote de la ancianidad.
El diagnóstico de las enfermedades en los ancianos es más difícil y las decisiones terapéuticas requieren un especial cuidado en virtud de una clínica diferente o especial, manifestada en estas personas por los siguientes aspectos peculiares:
• Presentaciones atípicas o inusuales (32, 33, 34, 35) : infecciones sin fiebre, infarto cardiaco sin dolor, insuficiencia cardiaca sin disnea, etc.
• Confusión de los cambios propios del envejecimiento y la fragilidad con enfermedades como hipofunción tiroidea (36) , parkinsonismo, etc.
• Coexistencia de varias enfermedades crónicas en un mismo adulto mayor (polimorbilidad), que imbrican sus síntomas y signos, y la influencia de unos procesos en otros ya sea atenuando su expresión clínica o exacerbándola (37, 38) .
• La presentación de los síndromes geriátricos, muy raros a otras edades, como: la
inmovilización, las caídas, la incontinencia de esfínteres y el fallo mental (39) .
• La relación médico paciente, uno de los aspectos más sensibles y humanos de la
medicina (40) , cobra especial importancia en la atención clínica de los ancianos, por sus complejos problemas biomédicos, psicológicos, socioeconómicos y funcionales que necesitan ser escuchados y solventados.
• Dificultades en la obtención de la historia clínica (41), aspecto que se hace más laborioso y demorado por problemas de comunicación, trastornos de memoria, cambios anatomofisiológicos que dificultan el examen físico y la necesidad de detectar problemas ocultos, frecuentemente soslayados por el anciano, por sus familiares y por el médico poco entrenado en detectarlos (42) .
• Alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas propias de los adultos mayores
que hacen que su desconocimiento provoque una inapropiada prescripción y abuso de medicamentos que incrementan la presentación de reacciones adversas y disminuyen la calidad de vida de estas personas (43, 44) .
La práctica geriátrica no debe ser fragmentada ni subespecializada. Es un sistema exhaustivo de cuidados de los pacientes ancianos que incluye los principios de la medicina del adulto, modifica estos principios y los acomoda a los cambios asociados al envejecimiento, empleando por lo general una estrategia multidisciplinaria, un abordaje en equipo, o interdisciplinaria, un abordaje como sistema.
El método que constituye la piedra angular para conseguir estos propósitos es la valoración (o evaluación) geriátrica, definida como un proceso diagnóstico multidimensional, encaminado a determinar las capacidades y problemas biomédicos, psicológicos, socioeconómicos y funcionales de los adultos mayores con el objetivo de desarrollar un plan general de cuidados y de seguimiento a largo plazo (45). Es conveniente insistir en que el componente funcional de la evaluación es la medida resumen de las capacidades, de la independencia y del estado de salud general del anciano.
Ya desde 1984, diversos estudios (46, 47, 48) reportaron los beneficios de la evaluación geriátrica en el orden de mejoría funcional y calidad de vida, así como disminución de los riesgos de hospitalización y muerte.
La Geriatría, a pesar de ser una especialidad joven en el mundo, y en particular en nuestro país (49, 50) , se ha convertido ya en una disciplina de campo amplio, con contenido integral, de acción multidisciplinaria y coordinadora de la asistencia al adulto mayor, moviéndose desde la gerencia y la organización hasta la capacitación y el servicio. Pero está claro que la estrategia actual y futura para enfrentar el reto del envejecimiento no puede ser la de formar sólo geriatras, lo cual resultaría idílico, sino en dotar a las demás especialidades médicas de los atributos y enfoques de la Geriatría, con una actitud coherente ante los problemas asistenciales de las personas de edad avanzada y que este “enfoque geriátrico” se generalice y desarrolle en los servicios, en la docencia y en la investigación.
Este proceso, al que podemos llamar “geriatrización” de los servicios permite, a la vez que se va ganando tiempo a la carrera del envejecimiento demográfico, adecuar los recursos materiales y humanos a las necesidades de este proceso, lo que de por sí resulta más económico, en comparación con la formación de nuevos recursos, lo cual consume tiempo y dinero.
De todo esto se desprende que la formación de recursos humanos para la asistencia clínica al adulto mayor, desde el pregrado hasta el postgrado, y la capacitación continuada de los ya existentes es trascendental para enfrentar y resolver este importante problema de salud.
1.2 Justificación
Conceptualmente, la enseñanza de la Geriatría – y de su método – puede ser contemplada a nivel de pregrado, de postgrado inmediato y de formación continuada o reciclaje.
Los problemas de salud específicos de los ancianos y la manera de resolverlos están poco contemplados en los programas de formación de pregrado en países como España (51) donde la Geriatría no ha tomado carta efectiva en sus facultades de medicina. Algo similar ocurre en nuestro país, donde no existe una asignatura específica para la enseñanza de la Geriatría, y los pocos temas de esta disciplina contemplados en el programa de formación del médico general básico están dispersos en asignaturas como Medicina Interna, Medicina General Integral y otras, por lo que podemos afirmar que no existe una adecuada correspondencia entre la formación y el futuro desempeño de los graduados, pues como médicos de familia son los principales asistentes de los ancianos, son los geriatras naturales de la comunidad, al tener que dar cobertura asistencial a una población cada día más envejecida.
La formación de postgrado se ha nutrido en los últimos años de la apertura de Servicios de Geriatría con acreditación docente que tienen la encomienda de formar geriatras, pero estos son todavía insuficientes para desarrollar ampliamente el Programa Nacional de
Atención al Adulto Mayor, existente en nuestro país desde hace más de una década. Actualmente en el mundo existe la tendencia progresiva hacia un modelo integrado en el que todo enfermo que precise ingreso hospitalario, independiente de su edad, es manejado en salascompartidas por médicos internistas y geriatras (52) .
El Servicio de Geriatría del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, se nutrió desde sus comienzos en 1988 de especialistas de medicina interna, los que nos dedicamos a formar geriatras con el acopio de las relativamente pocas experiencias nacionales en este campo y de la búsqueda y arduo estudio de la literatura extranjera que nos llegaba. En esta época surge un pequeño manual titulado “Temas de Gerontogeriatría”, que trató de aliviar esta necesidad imperiosa de bibliografía (53) .
A finales de la década de los 90, se desarrollaron en el país actividades de postgrado que se denominaron “Diplomados en Gerontología Comunitaria” motivo por el cual se elaboró por la Sociedad Cubana de Gerontología y Geriatría y el Centro Iberoamericano para la Tercera Edad (CITED) un manual titulado “Temas de Gerontología” (54) que sirvió como texto básico a estos Diplomados, y constituyó un esfuerzo loable y aportó un material valioso para el desarrollo del Programa de Atención al Adulto Mayor. Este manual, muy bien logrado, abordó fundamentalmente aspectos gerontológicos y de organización de los servicios pero muy poco los aspectos de la clínica geriátrica.
El área clínica constituye la esencia de la Geriatría propiamente dicha (55) : se ocupa de todos aquellos aspectos que pueden considerarse más o menos específicos en relación con la enfermedad de la persona mayor. Abarca desde cuestiones epidemiológicas hasta consideraciones diagnósticas y terapéuticas relacionadas con la mayor parte de las enfermedades y síndromes geriátricos, incluyendo igualmente cuestiones relativas a la funcionalidad física o psíquica. Su marco de actuación abarca la atención primaria, los servicios de hospitalización y otros centros sanitarios como los centros diurnos, las casas de abuelos y el hogar de ancianos.
En nuestro país se carece de un texto autóctono con temas básicos que aborde los problemas clínicos de los ancianos desde la perspectiva de la evaluación geriátrica y teniendo en cuenta sus peculiaridades. Esto se ratifica en los momentos actuales, en que en todo el país – y también en otros dónde los médicos prestan colaboración internacionalista – se está desarrollando la maestría en Longevidad Satisfactoria.
De todo lo expuesto hasta aquí queremos reforzar dos ideas básicas:
1. Se justifica la formación de recursos humanos y la capacitación continuada de los mismos para la asistencia clínica al adulto mayor.
2. Se justifica disponer de un texto que recoja los temas básicos para propiciar esta capacitación en el contexto médico asistencial cubano actual.
1.3 Problema de investigación
No se dispone de un texto con temas básicos que reúna información ordenada, resumida y actualizada, centrada en la integración de la asistencia clínica, para resolver los principales problemas de salud de los adultos mayores en la sociedad cubana actual, por lo que trataremos de responder la siguiente interrogante:
¿Es posible elaborar y aportar un texto autóctono sobre temas básicos para la asistencia clínica de los adultos mayores que brinde información sistematizada para resolver sus principales problemas de salud en la sociedad cubana actual, basado en las mejores evidencias disponibles a nivel nacional e internacional, que incluya también la experiencia acumulada en nuestro medio en este campo, y que se fundamente en los principios que rigen nuestra Salud Pública cubana?
1.4 Aportes
Aporta un resultado científico concreto al vincular el método clínico con la evaluación geriátrica en la atención a las personas de edad avanzada. La información brindada reúne las mejores evidencias científicas de los temas más importantes y necesarios para la práctica clínica diaria con los resultados de la experiencia del autor en este terreno,
útiles para el manejo de los principales problemas asistenciales de los adultos mayores tanto a nivel comunitario como hospitalario.
Es un aporte directo a la docencia y a la formación y capacitación continuada de los recursos humanos de la salud, que puede ser utilizado como libro de texto o material de consulta en la formación médica de pregrado (programa de estudios de las carreras de medicina y enfermería, cursos electivos) y de postgrado (cursos, diplomados y maestrías).
Tiene un aporte económico indirecto al no tener que importar libros similares de procedencia extranjera, que pudiera ser directo si el libro se comercializa.
1.5 Novedad
La novedad de este libro se expresa en su contenido y en su forma.
El contenido es novedoso pues su idea básica está dada en el acercamiento y complementación de dos especialidades que han marchado muy unidas siempre, cuyos métodos tienen mucho en común, pero con algunas particularidades, que son la Medicina Interna - cuya herramienta fundamental es el método clínico – y la Geriatría – cuyo instrumento básico es la evaluación geriátrica -. Por primera vez en nuestro país se abordan los problemas clínicos de los adultos mayores con sus peculiaridades utilizando el enfoque geriátrico desde las perspectivas y las experiencias de la Medicina Interna, mediante un manual de temas básicos.
Lo nuevo en la forma es la utilización de información científica actualizada, que combina aspectos de la medicina basada en evidencias con las emanadas de la experiencia y la práctica clínica, además de facilitar la comprensión de lo expuesto para que sirva a sus propósitos, es decir, a la adquisición de nuevos conocimientos a alumnos, médicos, especialistas noveles y profesionales dedicados a la atención médica de los adultos mayores para los que está dirigida la obra. En este sentido se aporta lo siguiente:
1. Resumen de gran parte de la información en cuadros que facilitan la comprensión del texto.
2. Al final de cada capítulo se agregan las ideas básicas del mismo, para una mejor asimilación del contenido.
3. El lector dispone de un autotest con 100 preguntas y respuestas, lo que facilita el aprendizaje y comprueba lo aprendido.
1.6 Objetivos
Objetivo general:
Aportar un texto original con temas básicos para mejorar la asistencia clínica a los adultos mayores en nuestro país.
Objetivos específicos:
1. Actualizar e integrar la información disponible con las experiencias del autor sobre la atención clínica de los ancianos.
2. Vincular los elementos del método clínico con los de la evaluación geriátrica en los temas tratados.
3. Proporcionar un instrumento evaluativo para retroalimentar el aprendizaje de los contenidos.
2.CAPÍTULO 1: MÉTODOS
El cuerpo de la tesis se elaboró en formato de un libro.
Los métodos utilizados incluyeron el de la revisión bibliográfica de libros de texto, revistas médicas, publicaciones electrónicas y revisiones de bases de datos informativas como Medline, Medline-plus, Cochrane, Ebsco, Hinari, Scielo, y otras, a lo que se añaden los elementos aportados por la experiencia de casi 20 años del autor y sus investigaciones y publicaciones en este campo.
El libro terminó de escribirse en Diciembre de 2005 (lo que explica que se haya añadido posteriormente a la tesis, un capítulo de Evolución de conceptos, dirigido a actualizar algunos contenidos) y se incluyeron en él 397 referencias bibliográficas, de las cuáles 292 (75,5 %) fueron de los últimos 5 años (2001-2005). Algunas citas de antes de esta fecha fueron referencias obligadas que incluyeron conceptos gerontológicos establecidos durante décadas, aspectos históricos y estudios epidemiológicos que sentaron pautas en la década de los 90, y que fue imprescindible consignar.
Los aspectos clínicos fueron los principales elementos tomados en cuenta al revisar la literatura, de aquí que la mayor cantidad de referencias comprendieron las revisiones clínicas que aparecen en las principales revistas (219 – 55,1 %) y, los editoriales, artículos de opinión, estudios epidemiológicos y capítulos de libros (144 – 36,3 %) que condensan lo más actual en la incidencia, prevalencia, clasificación, patogenia, cuadro clínico, evaluación, diagnóstico y tratamiento de los fundamentales problemas clínicos del adulto mayor.
Los libros de texto revisados incluyeron los clásicos de ambas especialidades; por Medicina Interna, los tratados de Cecil, Harrison, Farreras – Rozman y Rodés y, por Geriatría, el Manual Merck, el Salgado – Guillén, y de nuestro país, el Rocabruno, el Prieto – Vega y el Espinosa – Romero (Ver Anexo 1).
También se revisaron los aspectos relacionados con el tratamiento de las enfermedades de los ancianos, incluyendo los recomendados por los preceptos de la Medicina Basada en Evidencias en forma de revisiones sistemáticas y metaanálisis (8 – 2 %), ensayos clínicos (6 – 1,5 %) y protocolos y guías de buenas prácticas clínicas (14 – 4,3 %).
Se revisaron e incluyeron 106 títulos de revistas, de las cuales 20 son específicas para la especialidad de Gerontología y Geriatría, como: Journal of the American Geriatric Society, Journal of Gerontology, Clinical Geriatrics, Age and Ageing, Clinics in Geriatric Medicine, Archives of Gerontology and Geriatrics, Geriatrics, Revista Española de Geriatría y Gerontología, Geriátrika, y otras. Se incluyeron las revistas más importantes de Medicina Interna con temas y artículos relacionados con la atención a los adultos mayores, entre las que se destacan: British Medical Journal, New England Journal of Medicine, The Lancet, JAMA, Annals of Internal Medicine, Medical Clinics of North America, Revista Clínica Española, Medicina Clínica (Barcelona), y otras. Se revisaron también publicaciones de diversas especialidades que reflejaron en sus artículos problemas de atención clínica a los ancianos (Ver Anexo 2).
Las experiencias del autor y sus investigaciones y publicaciones en este tema se reflejaron en 28 citas (6,6 %) e incluyeron artículos de revisión y estudios clínico – epidemiológicos. Los resultados fundamentales de trabajos de terminación de la especialidad tutoreados por él se incluyeron también en el texto donde se señalan oportunamente. (Ver Anexo 3).
2.1 Estructura y contenido del libro
El libro fue estructurado en 20 capítulos y, de forma general, pueden considerarse en él tres grandes apartados:
• Los primeros 6 capítulos introducen al lector en los aspectos generales y conceptuales del proceso de envejecimiento, sus aspectos demográficos, epidemiológicos y bioéticos, puntualizando en los cambios anátomo – fisiológicos que se producen y en las características especiales de presentación de las enfermedades en los adultos mayores y su abordaje fármaco – terapéutico. En esta primera parte se incluye como aspecto medular la metodología de la Evaluación Geriátrica como tecnología y herramienta imprescindible para dar respuesta a la gran diversidad de problemas clínicos y sanitarios que afectan a las personas ancianas. Aquí se distinguen también los aspectos más importantes de la valoración nutricional y perioperatoria de estos pacientes.
• Los capítulos del 7 al 11 enfocan los llamados grandes síndromes geriátricos, que
constituyen una forma de expresión muy común de los problemas clínicos de los ancianos frágiles y que incluyó a la inmovilidad, las caídas, la incontinencia urinaria y el fallo mental (delirium y demencia). Se insistió en las causas y consecuencias de estos síndromes, su prevalencia / incidencia, los aspectos de la Evaluación Geriátrica concernientes a ellos (en particular, las escalas evaluativas y su forma de utilización), el diagnóstico, la prevención y el tratamiento. Las escalas evaluativas incluidas son las recomendadas y validadas internacionalmente por diferentes autores de la literatura revisada (Ver Anexo 4).
• Los capítulos del 12 al 20 se refieren a las peculiaridades de las enfermedades más
prevalentes en el anciano divididas por aparatos y sistemas: cardiovascular, respiratorio, locomotor, nervioso, endocrino, infeccioso, digestivo, hematopoyético y génitourinario. No se hace una descripción minuciosa de las mismas como las que suelen aparecer en los tratados, sino que se hace énfasis en los aspectos que distinguen la forma de presentación, sus manifestaciones clínicas, la valoración y abordaje diagnóstico y las peculiaridades del tratamiento de las mismas, teniendo en cuenta las características especiales de los pacientes geriátricos.
2.2 Resumen de la información
El libro contiene 78 cuadros, 5 figuras y 2 árboles de decisión que resumen gran parte de la información de cada capítulo, con el propósito de favorecer su lectura y la fijación de los principios básicos de la atención clínica a los adultos mayores, facilitando el aprendizaje. Asimismo, cada capítulo incluye al terminar un recuadro con las ideas básicas en forma de “Puntos Clave a Recordar”, a manera de generalización de lo tratado y que puede ayudar al lector a un ordenamiento de lo aprendido.
2.3 Autoevaluación
Como material anexo al libro se incluyó un Autotest de preguntas y respuestas con el propósito de retroalimentar al lector de lo aprendido. Las preguntas elaboradas son del tipo selección múltiple ( “la mejor respuesta”), para favorecer el proceso y economizar tiempo. Las respuestas comprenden el párrafo del libro o el cuadro dónde aparece en el texto y remiten al lector a la página donde se encuentra el aspecto tratado.
2.4 Publicación y propiedad intelectual.
El libro fue editado y publicado en Septiembre de 2007 por la Editorial Universo Sur de la Universidad “ Carlos Rafael Rodríguez” de Cienfuegos con número de ISBN 959–257– 111-2 .
Los derechos de autor fueron tramitados y otorgados por el Centro Nacional de Derecho de Autor (CENDA) con número de registro 1692-2007 (Anexo 5).
3. CAPÍTULO 2:
4.CAPÍTULO 3. EVOLUCIÓN DE CONCEPTOS.
Después de terminado el libro han aparecido publicados distintos aspectos – algunos nuevos y otros interesantes – sobre la atención clínica a los adultos mayores, los que resulta necesario reflejar en esta tesis, reforzando las palabras finales de la introducción del libro de que las obras nunca finalizan sino que son un punto de partida para la investigación en la búsqueda de un conocimiento más amplio. Además, debe quedar sentado que el libro recoge las invariantes como el método (clínico y evaluación geriátrica), pero muchos tópicos pueden variar especialmente los que se refieren a la etiopatogenia, las pruebas diagnósticas y el tratamiento.
4.1 Primera Parte: Generalidades sobre el envejecimiento y la evaluación geriátrica.
En el momento actual se continúa estudiando el proceso de envejecimiento y sus determinantes, sobre todo la asociación de la duración de la vida con factores de riesgo. Así, por ejemplo, un estudio de cohorte (56, 57) que incluyó japoneses-americanos reclutados entre 1965-1968, encontró que los que sobreviven hasta la fecha en comparación con los fallecidos, son más delgados, con mejor educación, fuman y beben menos y tenían menos factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, hiperglicemia e hipertrigliceridemia. El estudio concluye que los hombres sin factores de riesgo tuvieron un 55 % mayor de probabilidades de estar bien después de los 85 años. Continúa despertando interés el papel de las hormonas en el envejecimiento. La secreción de hormona del crecimiento cae alrededor de un 12 % por década después de la edad media, pero la mayor atención se centra en los sexoesteroides, planteándose que la secreción de estrógenos cae abruptamente en la mujer después de la menopausia y los niveles de testosterona en el hombre caen con la edad, aunque más gradualmente. Los niveles del sexoesteroide adrenal dehidroepiandrosterona (DHEA) caen progresivamente en ambos sexos después de los 30 años. Sin embargo, los ensayos
recientes (58, 59, 60) no demuestran efectos beneficiosos con la administración de andrógenos o DHEA sobre el envejecimiento, en particular, sobre la composición corporal, el rendimiento físico o la sensibilidad a la insulina.
Las investigaciones del envejecimiento a nivel celular y molecular continúan aportando datos acerca de la influencia del estrés oxidativo y el acúmulo de proteínas anormales en la génesis de enfermedades neurodegenerativas asociadas al envejecimiento como la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson. Las mutaciones genéticas pueden originar oligómeros y otros agregados tóxicos como el péptido β amiloide y la α sinucleina asociadas respectivamente a estas enfermedades (61) .
Por otra parte, aparecen estudios que sugieren que el gasto energético puede influir en la supervivencia y a las influencias beneficiosas del ejercicio sobre la mortalidad. Un estudio (62) que midió el gasto energético en las actividades de vida libre (GEAVL) en 302 ancianos con edades entre 70 y 82 años y un seguimiento de 6,15 años, encontró que un incremento de una desviación estándar en el GEAVL (287 cal/día) se asoció con un 32 % de disminución del riesgo de mortalidad, concluyendo que el ejercicio y el gasto energético pueden influir en la supervivencia.
Al menos dos artículos de revisión reconocen los efectos de una buena nutrición en el envejecimiento satisfactorio (63, 64) . Aquí se insiste en el aporte de aminoácidos esenciales, en el papel protector de los ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, en el aporte de más de 30 gramos diarios de fibra dietética en forma de vegetales, granos, legumbres y frutas, y de vitaminas (A, C, D, B12) y oligoelementos, como calcio, hierro y zinc. Se plantea que la pérdida acelerada de proteínas del músculo esquelético después de los 65 años puede originar un proceso llamado sarcopenia que aumenta el riesgo de fragilidad, discapacidad y lesiones. Se están investigando estrategias nutricionales como la utilización de leucina y programas de ejercicios para mejorar este estado.
En cuanto a la fragilidad, Morley y cols (65) en un artículo de revisión proponen algunas estrategias para revertirla o evitar que progrese, entre las cuales se encuentran: tratar la causa subyacente como la anemia, la diabetes mellitus y la insuficiencia cardiaca, ejercicios de fortaleza, resistencia y balance, suplementos de Vitamina D, y suplementos de testosterona en el hombre.
Los estudios epidemiológicos continúan reportando los problemas de farmacoterapia en los ancianos. Steinman y cols (43) , en un estudio de 196 ancianos frágiles encontraron que la media del número de fármacos consumidos por cada uno fue de 8,1 y que existió una prescripción inadecuada en el 65 % y un subuso en el 64 % de estos pacientes. Varios artículos se han referido a la evaluación geriátrica como metodología e instrumento de trabajo, uno de los cuales, escrito por enfermeras, reclama la necesidad de instrumentos prácticos, holísticos, costo-efectivos y abreviados que sirvan para la práctica clínica de la enfermera especializada (66) .
Un ensayo evaluó el impacto de la evaluación geriátrica exhaustiva (67) comparándola con el cuidado usual en 1300 participantes de 11 centros geriátricos con seguimiento durante un año, no encontrando diferencias en la mortalidad pero sí una reducción de los ingresos en hogares de ancianos en los que se evaluaron.
Un estudio japonés (68) se refiere a las ventajas de introducir la evaluación geriátrica exhaustiva para la detección de problemas ocultos como el deterioro cognitivo, la depresión y los problemas auditivos o visuales.
Dos artículos de revisión (69, 70) consideran la evaluación y el manejo preoperatorio de los adultos mayores desde la prespectiva del cirujano. En ellos se ratifica la Clasificación de la American Society of Anesthesiology (ASA) como instrumento útil para evaluar el riesgo operatorio, aunque ahora agregan una nueva clase: la clase VI referida a pacientes con muerte cerebral candidato a donante de órganos para trasplante. Insisten en utilizar además de la evaluación clínica, la evaluación nutricional, la evaluación
cognitiva y la evaluación funcional. Esto nos da una medida de cómo se va interiorizando la necesidad de la valoración geriátrica integral por las distintas especialidades.
Dentro de los problemas éticos el abuso y maltrato a los ancianos es uno de los más importantes y frecuentes, aunque todavía poco reconocido y poco reportado. En un artículo de revisión sobre este tema (71) se plantea que alrededor de un 4 % de las personas mayores de 65 años son víctimas de abuso o maltrato, y las que están más en riesgo son las ancianas mayores de 75 años que viven solas, y los ancianos frágiles que sufren confusión o depresión. Por otra parte, un libro recientemente publicado (72) refiere que el mayor riesgo de malos tratos se produce en los pacientes que más carga de trabajo generan, es decir, cuánto más inválida y dependiente es una persona, mayor es el riesgo de que sufra malos tratos. Una evaluación que se precie sobre un supuesto caso de maltrato debe incluir además de la víctima, al cuidador y al ambiente en que se da el maltrato.
Los cuidados al final de la vida están en el foco de atención de la medicina clínica actual y una revisión pormenorizada del tema apareció en las Clínicas Médicas de Norte América de septiembre del 2006 (73) . En ella se puntualiza en los aspectos básicos de los cuidados paliativos ya reflejados en el libro, como son: la comunicación, el manejo sintomático, la atención a las necesidades psicosociales y espirituales del paciente y su familia, y la atención al duelo.
4.2 Segunda Parte: Síndromes Geriátricos.
La detección de los llamados síndromes geriátricos está teniendo interés no sólo para los geriatras y los clínicos sino también para otras especialidades médicas. Un estudio de caracterización de 119 pacientes ancianos ingresados en una unidad oncológica (74) encontró una alta prevalencia de deterioro cognitivo (demencia y/o delirium) y depresión y una baja frecuencia de inmovilización, úlceras por presión y caídas.
Una de las consecuencias catastróficas de la inmovilización son las úlceras por presión, las que fueron objeto de varias revisiones en el 2006. Una revisión sistemática (75) que
evaluó las intervenciones para prevenir las úlceras por presión concluyó que dadas las evidencias actuales el uso de superficies de apoyo, los cambios de posición del paciente, la optimización del estado nutricional y la lubricación de las zonas sacras son estrategias apropiadas para este fin. Una revisión clínica (76) analizó extensamente el tema y relaciona los siguientes factores de riesgo señalados por las Guías NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) para las úlceras por presión:
• Enfermedad aguda.
• Edad avanzada.
• Inmovilidad o movilidad limitada.
• Deterioro de la sensibilidad.
• Enfermedad crónica severa o terminal.
• Enfermedad vascular.
• Malnutrición o deshidratación.
• Historia de daño por presión.
Esta y otra revisión extensa (77) señalan nuevos elementos en la cura de las úlceras por presión, en forma de apósitos para cubrir y curar las mismas según su grado. De esta forma, para los grados 1-2 con mínimo exudado recomiendan películas semipermeables, en los grados 2-3-4 con poco o moderado exudado usar apósitos con espumas, hidrogeles o hidrocoloides, y en los grados 2-4 con moderado o mucho exudado, alginatos o hidrofibras. Se señala además que la mayoría de los colchones y superficies “antiescaras” reducen la presión, pero no por debajo de la presión de cierre de los capilares (32 mmHg), por lo que hay que continuar cambiando de posición frecuentemente al paciente.
En el tema de las caídas, una revisión sistemática (78) de 14 ensayos clínicos concluye que las evidencias indican que el uso de protectores de cadera son inefectivos para prevenir las fracturas en los ancianos domiciliarios y los resultados son inciertos para los que viven en instituciones (significación estadística marginal).
Aunque existe consenso de que las intervenciones multifactoriales y los programas de ejercicios previenen las caídas en los ancianos a nivel comunitario, no hay evidencias suficientes de lo mismo en hospitales y hogares de ancianos (79) . Nuestra opinión es que los resultados no pueden ser los mismos pues los ancianos institucionalizados son generalmente más viejos, sufren más enfermedades crónicas, tienen mayor prevalencia de fragilidad y discapacidad y mayor frecuencia de otros síndromes geriátricos como inmovilidad, incontinencia, depresión, deterioro cognitivo y polifarmacia solos o en combinación que son factores de riesgo y de mal pronóstico para las caídas (80) .
A pesar de su alta prevalencia, la incontinencia urinaria (IU) en los ancianos sigue siendo un problema oculto: subrreportado y subdiagnosticado. Así lo considera una encuesta realizada a los beneficiarios del Medicare (81) que encontró una incidencia de IU de 37,3 %, sólo el 55,5 % la había reportado a sus médicos y, de éstos, sólo recibían tratamiento el 56,5 %.
Han aparecido nuevos agentes anticolinérgicos para tratamiento de la IU de urgencia (82) que son igual de efectivos que los ya existentes (tolterodina y oxibutinina) pero con menos efectos adversos muscarínicos. Estos son el trospium, que no entra al cerebro por ser hidrosoluble, y la solifenacina y darifenacina, que son más selectivas a la vejiga. El delirium ha sido estudiado en servicios de Medicina Interna como revela un estudio realizado (83) sobre este síndrome el día de admisión, en 400 pacientes consecutivos de 70 años o más, y que encontró una ocurrencia de esta situación en el 31,3 % de los mismos. El delirium se asoció a los siguientes factores: edad avanzada, fiebre el día del ingreso, tratamiento con neurolépticos, deterioro visual, sexo masculino e infarto cerebral previo. Los pacientes con delirium tuvieron una mayor mortalidad y estadía hospitalaria durante la hospitalización y un año después que los que no presentaron esta condición. El delirium representa uno de los eventos adversos prevenibles entre los ancianos y cumple los criterios de Williamson como indicador de calidad en el cuidado de la salud: es
una condición común, frecuentemente iatrogénica e integralmente ligada al proceso del cuidado (84) .
En abril de 2007 se publicó una revisión clínica sobre delirium (85) que motivó una respuesta rápida de nuestra parte (86) . En la revisión se comunica el alto costo de esta condición, su alta incidencia, sus características clínicas de presentación y se alerta que su no detección en el departamento de emergencias se asocia con un riesgo 7 veces mayor de mortalidad. En nuestra respuesta enfatizamos que el delirium es frecuentemente mal diagnosticado y mal tratado por los médicos, y señalamos como principales causas de errores: ignorar que el delirium puede ser la única manifestación clínica de una enfermedad grave, confundir delirium con demencia, creer que el cuadro clínico siempre comporta agitación motora ignorando el tipo hipoactivo y no tener en cuenta su evolución fluctuante que implica obviar el diagnóstico durante los períodos lúcidos.
En el tratamiento farmacológico se recomienda evitar el uso de los llamados antipsicóticos atípicos (risperidona y olanzapina) en pacientes con delirium que tienen de base una demencia debido a su asociación con infarto cerebral (85) y a un riesgo incrementado de mortalidad (87) .
Actualmente se ha identificado una situación denominada disfunción cognitiva recuperable (DCR) que no cumple los criterios definitorios del delirium ni de la demencia. Este estado es definido por Inouye y cols (88) como un Examen Minimental al ingreso que mejora en 3 puntos o más al alta. En un estudio prospectivo de cohorte de 460 adultos mayores hospitalizados se identificó la DCR en 179 (39%) y en un análisis multivariado se encontraron 3 factores predictivos: el nivel educacional alto, el deterioro funcional preadmisión y la severidad de la enfermedad al ingreso.
La demencia es probablemente el aspecto más estudiado en el momento actual. La demencia con cuerpos de Lewy se plantea ya como la segunda forma más común de demencia de la que representa 1 de cada 5 casos según una revisión del tema (89) . Se
caracteriza por manifestaciones demenciales acompañadas de delirium, alucinaciones visuales y parkinsonismo. Otros síntomas incluyen síncope, caídas, trastornos del sueño y depresión. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y en la exclusión de otros diagnósticos, en particular, la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson. Las investigaciones que utilizan el Test Minimental (Mini Mental State Examination) como pesquisaje de las demencias sugieren que los pacientes con demencia “cortical” (ej. enfermedad de Alzheimer) desarrollan mayores dificultades en las pruebas de memoria y lenguaje, mientras que los pacientes con demencia “subcortical” (ej. demencia vascular) tienen más dificultades en las pruebas de control ejecutivo (obedecer órdenes) y en la construcción visuomotora (dibujar pentágonos intersectados) (90) .
En el tratamiento de las demencias, la terapia ocupacional está ganando espacio. Un ensayo clínico (91, 92) analizó sus resultados en 135 enfermos con demencia ligera – moderada encontrando mejoría en la funcionalidad del paciente y disminución de la carga del cuidador. La desventaja es que hay que dedicar mucho tiempo a esta tarea: 18 horas por cada paciente y cuidador, como promedio.
Una revisión sistemática (93) analizó además la efectividad de las intervenciones no farmacológicas en el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos de los pacientes con demencia. Estas incluyen intervenciones conductuales, intervenciones en los cuidadores, fototerapia e intervenciones sobre necesidades inapropiadas. Aunque se necesitan estudios de mayor calidad, ya que sólo existen 3 ensayos clínicos controlados y aleatorizados y 6 series de casos, la revisión concluye que estas intervenciones son eficaces.
La conducta desafiante en los pacientes con demencia que incluye gritos, agresividad, agitación, cólera, tirar objetos, morder, lenguaje repetitivo, etc., constituye un agobiante problema para los cuidadores y la familia. Un ensayo reportó (94) que la intervención psicosocial que incluye un programa de educación y apoyo por una enfermera en el
hogar resultó beneficiosa y provee una alternativa al uso de neurolépticos para tratar estas conductas.
Las revisiones clínicas (95) y sistemáticas (96) continúan enfocando el tema del uso de los fármacos anticolinesterásicos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. De 6 revisiones sistemáticas, 5 han demostrado efectos clínicos favorables en la función cognitiva y en la funcionalidad física de estos pacientes, aunque estos beneficios son modestos en relación al costo del tratamiento. Cuando se analizaron el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina no se encontraron diferencias entre ellos en cuanto a efectividad.
4.3 Tercera Parte: Aspectos peculiares de las enfermedades en los adultos mayores.
Una excelente y extensa revisión clínica (97) detalló los aspectos concernientes a las
enfermedades cardiovasculares en los ancianos. La prevalencia de hipertensión
arterial es alta en la población de edad geriátrica con cifras reportadas de 57 % en hombres y 60 % en mujeres. La prevalencia de disfunción diastólica se reporta en un 51 %, mayor en mujeres que en hombres, y la de enfermedad de arterias coronarias a la edad promedio de 81 años es de 43 % para las mujeres. Se reporta que la disnea de esfuerzo es más común que la angina como manifestación clínica de la cardiopatía isquémica en los adultos mayores y que muchos ancianos con infartos Q documentados por un electrocardiograma de rutina no tienen historia clínica de infarto. Las personas ancianas son más propensas a los infartos no-Q que a los Q.
Otra revisión (98) analizó el manejo de la angina en el anciano refiriéndose a los resultados del ensayo TIME (Trial of Invasive and Medical therapy in the Elderly) que comparó los resultados de la angiografía más revascularización con los del tratamiento médico óptimo. Al año de seguimiento no hubo diferencias en la mortalidad, por lo que se sugiere en el anciano con angina comenzar con el tratamiento médico y si éste falla utilizar entonces la revascularización coronaria.
Una revisión clínica sobre insuficiencia cardiaca (IC) en el adulto mayor (99) señala como hallazgo importante que la distingue de la que se presenta en los pacientes de mediana edad el aumento en la proporción de casos con función sistólica normal o disfunción “diastólica” (10 % en menores de 60 años vs 50 % en mayores de 75 años). Después de los 80 años se incrementan los síntomas atípicos como confusión, somnolencia, irritabilidad, fatiga, anorexia e inactividad. Por otra parte se ha demostrado que los costos de la IC con fracción de eyección normal son similares a los de la IC con fracción de eyección reducida, durante un período de seguimiento de 5 años (100) .
La inmunoprofilaxis con vacunas es hoy la estrategia más eficaz para prevenir la
influenza en los ancianos (101) . Las disponibles son vacunas trivalentes que incluyen antígenos para influenza A (H1N1 y H3N2) y B. Se recomienda utilizar sólo vacunas inactivadas, no atenuadas, en las personas de edad. La primera prioridad la tienen los ancianos con comorbilidad y los residentes de hogares de ancianos; segunda prioridad para ancianos sin comorbilidad y tercera prioridad para el personal de salud que atiende adultos mayores.
Entre los factores pronósticos de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se encuentran la comorbilidad, la alteración de la función renal, el shock, la frecuencia respiratoria elevada y la alteración del estado mental pero, sin dudas, es la edad el factor de mayor peso según se demuestra en un estudio (102) que incluyó 1191 adultos mayores con NAC donde se constató una mortalidad a los 30 días de 11,9 % en los de 65-84 años de edad con respecto a un 20,7 % en los mayores de 84 años (p < 0.001). En el caso de las personas con enfermedad severa, las guías internacionales recomiendan tratamiento temprano (antes de las 48 horas de iniciado el cuadro) con antibióticos de amplio espectro que cubran además los patógenos atípicos como Mycoplasma y Legionella (103) . No obstante, en lo que a las NAC se refiere quedan aspectos importantes por investigar pues se carece de modelos predictivos para los adultos mayores que incluyan variables geriátricas como la capacidad funcional, la alteración cognitiva, el estado nutricional y el
soporte social (104) . Como estrategias futuras se señalan mejorar la toma de decisiones de acuerdo a modelos predictivos para población anciana, y mejorar la prevención generalizando el uso de vacunas, el control de enfermedades crónicas, promover hábitos saludables y un entorno social idóneo.
Una serie de artículos de revisión clínica (105 - 113) abordó de forma amplia la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En ella se señala que la EPOC es
prácticamente una enfermedad de los adultos mayores con una edad media en el momento del diagnóstico de 67 años en el Reino Unido. La mortalidad aumenta con la edad, la severidad de la enfermedad y el bajo nivel socioeconómico. La clasificación por estadíos según diferentes guías clínicas en ligera, moderada, severa y muy severa, se asocia indudablemente al pronóstico y a distintos esquemas progresivos de tratamiento. El tratamiento no farmacológico incluye la educación para promover el abandono del hábito de fumar, el consejo nutricional, la rehabilitación pulmonar mediante ejercicios, la inmunización para influenza y neumococo, la atención al estado mental (ansiedad y depresión) y la cirugía en casos seleccionados (bulectomía, cirugía de reducción de volumen pulmonar, trasplante pulmonar).
La corriente actual de la farmacoterapia de las EPOC son los broncodilatadores ß 2 agonistas de acción prolongada (salmeterol y formoterol) y los anticolinérgicos de acción prolongada (tiotropium). Un ensayo reciente (114) reporta que la combinación de agentes β agonistas de acción prolongada y esteroides por vía inhalatoria (salmeterol y propionato de fluticasona) redujo la incidencia de exacerbaciones, mejoró los síntomas y los valores de la espirometría y disminuyó el riesgo de muerte en 17,5 % durante 3 años de seguimiento.
Por otra parte, en los pacientes con exhacerbaciones agudas e insuficiencia respiratoria de tipo 2 (hipóxicos-hipercápnicos) la ventilación no invasiva ha revolucionado el manejo y la supervivencia de estos pacientes, con un proceder que elimina los riesgos de una intubación endotraqueal y permite que el paciente hable y se alimente.
En los pacientes domiciliarios dos grandes ensayos han demostrado que el uso de oxígeno por al menos 15 horas al día mejora la supervivencia de los pacientes hipoxémicos con EPOC (110) .
Una revisión clínica sobre osteoporosis (115) aporta una nueva clasificación de los factores de riesgo dividiéndolos en: independientes de la densidad mineral ósea (DMO) y dependientes de la DMO. Entre los primeros señala la edad, fracturas previas por fragilidad, historia materna de fractura de cadera, tratamiento con glucocorticoides orales, el hábito de fumar, alcohol > 3 unidades por día, la artritis reumatoidea, el índice de masa corporal < 19 y las caídas y, entre los segundos el hipogonadismo no tratado, la malabsorción intestinal, las enfermedades endocrinas, la enfermedad renal crónica, la hepatopatía crónica, la EPOC, la inmovilidad y los medicamentos.
Una revisión sistemática (116) señala que en 4 ensayos clínicos un nuevo medicamento, el ranelato de estroncio, ha sido efectivo para prevención y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. También se reporta la utilidad del fitoestrógeno genisteína en mejorar la densidad de masa ósea en mujeres con osteopenia postmenopaúsica durante un seguimiento de 24 meses, aunque sus efectos clínicos están aún por demostrar (117) . La polimialgia reumática (PMR) y la arteritis de células gigantes (ACG) constituyen la causa más común de vasculitis en el adulto mayor que a menudo coexisten y, si no se tratan a tiempo pueden ser causa de discapacidad y ceguera. Una revisión clínica (118) insiste en el diagnóstico temprano y el tratamiento con corticoesteroides aún antes de tener el resultado de la biopsia de arteria temporal, proceder que asegura el diagnóstico definitivo de ACG. Las dosis recomendadas son de 10-20 mg/día para la PMR y de 40-60 mg/día para la ACG, las cuales deben disminuirse gradualmente en el curso de 6 meses hasta 7,5 – 10 mg/día.
En cuanto a lo que a la enfermedad de Parkinson (EP) se refiere, una revisión clínica
(119) aporta elementos para la evaluación del paciente y señala reglas sencillas para
Durante la entrevista observar si el paciente:
• ¿Tiene disminución del parpadeo o hipomimia?
• ¿La voz es anormal?.
• ¿Tiene temblor en alguna parte del cuerpo?.
• ¿Es un temblor de reposo?
Durante el examen físico enfatizar en: • Movimientos oculares.
• Observación del inicio de los movimientos.
• Exploración del tono muscular. ¿Existe rigidez?
• Observación de la postura y la estabilidad.
• Evaluación de los movimientos rápidos.
• Observación de la marcha.
Se continúa reconociendo a la levodopa como el tratamiento farmacológico inicial de la
EP (120) , no obstante, su uso prolongado está limitado por complicaciones motoras y
discinesias inducidas por el medicamento. Los agonistas de la dopamina son opciones para el tratamiento inicial y demoran el inicio de las complicaciones motoras, pero son inferiores a la levodopa para controlar los síntomas. Cuando aparecen complicaciones relacionadas con la levodopa se recomienda tratamiento adyuvante con agonistas de la dopamina, inhibidores de la catecol-orto-metiltransferasa o inhibidores de la monoaminooxidasa-B. Un nuevo agente agonista de la dopamina, la rogitotina, se ha utilizado por vía transdérmica con mejoría de la actividad motora, de las actividades de vida diaria y reducción del tiempo de fluctuación de los síntomas (fenómeno on-off) (121) . Han aparecido nuevas recomendaciones para prevención y tratamiento de la
enfermedad cerebrovascular isquémica en las Guías Clínicas Nacionales del Reino
Unido (122) , de las que resumimos a continuación, las más importantes:
• La presión alta persistente por más de 2 semanas debe tratarse (no diabéticos > 140 / 85, diabéticos > 130 / 80).
• Para reducir la presión arterial debe usarse una tiazida, un IECA o preferiblemente una combinación de ambos, a menos que existan complicaciones.
• Todos los pacientes con ictus isquémico o ataque transitorio de isquemia (ATI) que no están anticoagulados, deben recibir un agente antiplaqueta (aspirina – 50-300 mg/día) o clopidrogel, o combinación de bajas dosis de aspirina y dipiridamol.
• Debe comenzarse anticoagulación en todos los pacientes con fibrilación auricular persistente o paroxística a menos que esté contraindicada.
• Tratamiento con estatinas a todos los pacientes con ictus o ATI y colesterol > 3,5 mmol/l a menos que estén contraindicadas.
• Todo paciente con ictus carotídeo, sin discapacidad severa, debe ser considerado para endarterectomía.
El reconocimiento de que el estricto control metabólico puede reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 ha hecho del tratamiento efectivo de la hiperglicemia una prioridad. Además, reduciendo la glicemia disminuye el riesgo cardiovascular. El nivel de control deseado según la American Diabetes Association / European Association of Diabetes es una HbA1C por debajo de 7 % (cuyo límite superior normal se considera en 6,1 %) (123) .
Se proponen actualmente dos estrategias para reducir el inicio de la diabetes en obesos y en pacientes con glicemia en ayunas alterada: las intervenciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio) y medicamentos como el metformin. Este medicamento, en un estudio de seguimiento durante 2,8 años redujo la incidencia de diabetes en 31 % (124) .
Para el tratamiento actual de la DM tipo 2 se recomienda comenzar con modificaciones del estilo de vida y metformin, añadiendo, cuando este esquema falla, sulfonilureas, tiazolindenodionas, insulina basal o los nuevos análogos de la insulina. Se sigue recomendando que no deben usarse las dietas terapéuticas estrictas en el anciano por el riesgo de malnutrición (125) . En las personas mayores la prevención de las complicaciones macrovasculares mediante el control de la hipertensión y la hiperlipidemia es una meta
alcanzable en más corto tiempo que la prevención de las complicaciones microvasculares mediante un control intensivo de la glicemia (126) .
Especial interés ha mostrado durante los últimos años el llamado síndrome metabólico (SM) definido como la presencia de tres o más de las siguientes condiciones: 1) obesidad abdominal, 2) intolerancia a la glucosa, 3) LDL colesterol elevado, 4) triglicéridos elevados y 5) HDL colesterol bajo. Un estudio actual (127) demuestra que el SM es común en los ancianos con una prevalencia de 16,2 % y alta correlación con eventos coronarios y cerebrovasculares.
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad que continúa cambiando en respuesta a los cambios de las condiciones del huésped – ahora con mayor proporción de ancianos – y otros factores. Un estudio finlandés (128) que reunió una serie de 326 episodios de EI desde 1980 hasta el 2004 reveló que no ha cambiado la incidencia y la mortalidad continúa elevada, que en la actualidad hay una mayor proporción de ancianos con EI, que asienta sobre daño valvular degenerativo más que reumático y que, el Staphylococcus aureus sobrepasó a Streptococcus viridans como primera causa después de 1995.
Los criterios de Duke para el diagnóstico de la EI continúan vigentes (129) , señalándose como la prueba de oro la ecocardiografía transesofágica que detecta el 90 % de las vegetaciones y tiene una sensibilidad del 95 % para detectar los abscesos.
Se continúa reportando una alta prevalencia de bacteriuria asintomática (BA) en los ancianos. Un artículo señala (130) que para mujeres ancianas frágiles en la comunidad es mayor de un 15 % y para los hombres ancianos frágiles entre 3,6 – 19 %. En residencias de ancianos estas cifras aumentan hasta 25-50 % en mujeres y 15-40 % en hombres. Ya hoy se sabe que el tratamiento de la BA en ancianos, en diabéticos, y en pacientes con sondaje o lesiones medulares no ha mostrado mejoría de los resultados, por lo que se aconseja no tratarlos. El tratamiento no reduce la ocurrencia de infección del tracto urinario, no modifica la función renal ni la mortalidad en los ancianos (131) .
La enfermedad ácido péptica (EAP) continúa reportándose como una de las más prevalentes dentro de las patologías digestivas del adulto mayor. En un estudio (132) de 1119 pacientes geriátricos ambulatorios de 15 servicios de geriatría españoles se encontró una prevalencia de EAP de 41 %, el 23 % por reflujo gastroesofágico, un 90 % de estos pacientes tenían comorbilidad (2 ó más afecciones) y un 15 % consumían antiinflamatorios no esteroideos.
La enfermedad biliar, en particular la colecistitis aguda en los ancianos fue analizada en una revisión (133) que enfatiza en que un número significativo de estos pacientes no presentan los síntomas clásicos. De esta forma señalan que un estudio retrospectivo de 168 pacientes mayores de 65 años con colecistitis aguda encontró que el 60 % no tuvieron dolor en espalda ni flanco y que el 5 % no tuvieron dolor alguno, el 40 % no tuvieron náuseas, más de la mitad estuvieron afebriles y el 41 % tuvieron un conteo de leucocitos normal.
En el tratamiento del mieloma múltiple se han introducido 3 nuevos fármacos para mejorar el pronóstico de esta enfermedad: la talidomida, la lenalidomida y el bortezomid. Los avances del tratamiento de soporte también han contribuido a mejorar la supervivencia y la calidad de vida: diálisis, eritropoyetina, bifosfonatos y nuevos abordajes quirúrgicos como la vertebroplastia y la cifoplastia (134) .
Siguen apareciendo estudios de prevalencia de la gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI). Un estudio realizado en el Condado de Olmsted, Minnesota (135) que incluyó 21 436 personas mayores de 50 años encontró una prevalencia de GMSI de un 3,2 %, la que se eleva a medida que aumenta la edad: 5,3 % en mayores de 70 años y 7,5 % en mayores de 85 años. La prevalencia general fue mayor en mujeres (4,2 %) que en hombres (2,7 %).
Por último, en el año 2006 aparecieron 2 revisiones importantes sobre cáncer de
próstata (136, 137) que abordaron el pesquisaje, el diagnóstico y el tratamiento de esta afección propia de los adultos mayores masculinos. Los hombres con una expectativa de
vida menor de 10 años es poco probable que se beneficien con las pruebas de pesquisaje ni con el tratamiento quirúrgico o radiante. Las cifras de antígeno prostático específico (PSA) recomendadas para el pesquisaje son: bajo riesgo: < 10 ng/ml ; riesgo intermedio: entre 10 y 20 ng/ml ; alto riesgo > 20 ng/ml.
5.CONCLUSIONES
1. A partir de una revisión de la literatura disponible y de la experiencia acumulada en nuestro país en el tema, se presenta una obra que aborda de manera sistemática, actualizada y didáctica, las condiciones clínicas más frecuentes en la atención de los adultos mayores -con presentaciones a menudo muy diferentes a las de las personas jóvenes y matizadas por problemas psicológicos y socioeconómicos-, como aporte concreto a la imperiosa necesidad de la formación y capacitación de los recursos humanos en Geriatría.
2. En consonancia con la mejor tradición clínica cubana, se han combinado armónicamente, en el abordaje de cada uno de los aspectos tratados en este trabajo, dos fortalezas de la asistencia médica: el método clínico y la evaluación geriátrica.
3. La inclusión al final de esta obra de un instrumento evaluativo, favorece el logro de los propósitos de la misma como auxiliar en el aprendizaje de nuevos conocimientos adquiridos durante su estudio.
4. Debido a que se considera que el objetivo principal para el cual fue diseñado este libro -la compilación e integración de los conocimientos actuales sobre la atención clínica al adulto mayor-, se ha alcanzado, entonces se puede afirmar que es posible su utilización en unidades docentes del Sistema Nacional de Salud como material de estudio en actividades de pregrado y postgrado de las especialidades básicas involucradas .
6. RECOMENDACIONES
De acuerdo con la política actual de la Dirección de Ciencia y Técnica del Ministerio de Salud Pública se recomienda la utilización y generalización de esta obra en las unidades docentes y asistenciales de los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional de Salud.
